1. Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание; бронхиальное дыхание; смешанное (бронховезикулярное) дыхание.

2. Добавочные (побочные) дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные); крепитация; шум трения плевры; плевроперикардиальный шум.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких. Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство на 2-3-м уровнях и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий. По окончании аускультации оценивают результаты исследования: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их) локализации.

Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха); б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание – выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание – в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха.

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания – различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание.

У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет – пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное – равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику.

У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Аускультацией можно выявить бронхофонию – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе ( проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в сидячем положении задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет – 16 сек., 7 лет – 26 сек., 8 лет – 32 сек., 9 лет – 34 сек., 10 лет – 37 сек., 11 лет – 39 сек., 12 лет – 42 сек.

• Техника подсчета пульса и частоты дыхания, ЧСС.

Подсчет пульса и определение его качества

Пульс (Р) – это периодические толчкообразные колебания стенок периферических артерий, обусловленные сокращениями сердца.

Параметры пульса: частота, ритм, наполнение, напряжение и величина.

Исследовать свойства пульса необходимо на разных артериях, сравнивая их на артериях симметричных участков. Для этого последовательно или одновременно (двумя руками) определять пульс на правой и левой лучевых артериях, затем на локтевых, плечевых, сонных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы.

Показания:

1) определение основных свойств пульса.

Оснащение рабочего места:

1) часы или секундомер;

2) температурный лист;.

I. ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:

подсчет пульса с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

II. ПОКАЗАНИЯ:

назначение врача.

III .СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ: нет.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: беспокойство ребенка.

IV. ОСНАЩЕНИЕ:

секундомер или часы с секундной стрелкой, температурный лист.

V. Алгоритм выполнения простой медицинской услуги.

Подготовка к процедуре:

Представиться маме, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие на ее проведение.

Обработать руки гигиеническим способом, осушить их.

Придать ребенку удобное положение (лежа, сидя).

Выполнение процедуры:

2-м, 3-м, 4-м пальцами нащупать лучевую артерию, 1-ый палец расположить на тыльной стороне предплечья. Прижать артерию к лучевой кости и прощупать пульс.

Определите: симметричность пульса, ритмичность, частоту, наполнение и напряжение Частота пульса подсчитывается в течение минуты.

Окончание процедуры:

Обработать руки гигиеническим способом, осушить их.

Сделать запись о манипуляции в медицинской документации.

Сравнить пульс с возрастной нормой:

 Возраст________ Частота пульса. Возраст________ Частота пульса.

Новорожденный 140-160 в мин. Новорожденный 140-160 в мин.

I год_______ ___120-125_______                   4-7 пят_______ __90-110

1 –2года ________110-115_______                8-12 лет 75-8O_______

2-3 года___ _____105-110_______                 > 12 лет_______ 70-75

ПРИМЕЧАНИЕ: места исследования пульса у детей до 2-х лет: височная артерия, сонная артерия, бедренная артерия, подколенная артерия, артерии тыла стопы, незакрытый большой родничок.

ТИПЫ ПУЛЬСА:

Учащение пульса – тахикардия; Замедление пульса – брадикардия.

У маленьких детей — пульс частый, поверхностный, аритмичный.

Подсчет дыхательных движений

ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:

подсчет дыхательных движений с целью оценки состояния дыхательной системы.

II. ПОКАЗАНИЯ:

назначение врача.

III .СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ: нет.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: беспокойство ребенка.

IV. ОСНАЩЕНИЕ:

секундомер или часы с секундной стрелкой, температурный лист.

V. Алгоритм выполнения простой медицинской услуги.

Подготовка к процедуре:

Представиться маме, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие на ее проведение.

Обработать руки гигиеническим способом, осушить их.

Придать ребенку удобное положение (лежа, сидя).

Выполнение процедуры:

Положить руку на живот или грудную клетку, не фиксировать внимание ребенка на производимом подсчете

Подсчитать число дыхательных движений грудной клетки за 1 минуту.

Определить тип дыхания.

Окончание процедуры:

Обработать руки гигиеническим способом, осушить их.

Сделать запись о манипуляции в медицинской документации.

ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ СРАВНИТЬ С ВОЗРАСТНОЙ НОРМОЙ:Возраст     Число дыхательных движений в 1 минуту.

новорожденный          40-60

6 месяцев 35-40

1 год        35-40

2-3 года  25- 30

5-6 лет     25

10-15 лет 20

взрослый 16-18

ПРИМЕЧАНИЕ:

Частое дыхание- тахипноэ; редкое дыхание — брадипноэ; отсутствие дыхания — апноэ ТИПЫ ДЫХАНИЯ: грудное, брюшное, смешанное.

• Правила осмотра зева.

Осматривая ротовую полость у детей, обращают внимание на цвет слизистой оболочки щек, десен, твердого и мягкого неба, миндалин, языка. При стоматитах отмечается гиперемия слизистой оболочки, герпетические пузырьки, афты, язвы. При поражении десен (гингивит) заметна рыхлость, гиперемия, отечность, кровоточивость слизистой оболочки, могут быть признаки альвеолярной пиореи, молочницы.

 Во время ангины возникают различные воспалительные изменения на слизистой оболочке миндалин (катаральная, лакунарная, фолликулярная, герпетическая ангины). Для фарингитов характерно появление гиперемии и лимфоидных гранул на слизистой оболочке задней стенки глотки.

 На слизистой оболочке твердого и мягкого неба желтуха появляется раньше, чем на коже. В продромальный период кори на слизистой оболочке щек образуются крупнокапельные налеты (симптом Филатова-Коплика), при скарлатине характерна четко ограниченная гиперемия слизистой оболочки неба.

 Для осмотра языка ребенка просят широко открыть рот и высунуть язык. Если ребенок маленький, язык осматривают с использованием шпателя, при этом оценивается не только верхняя поверхность, но и боковые и нижняя.

 Обложенный язык (белый или коричневый налет) свидетельствует о воспалительных заболеваниях желудка и кишечника. При этом часто чувствуется плохой запах изо рта. Отмечают, полностью или частично обложен язык, есть ли трещины, ссадины, язвы. Поверхностные язвы языка и слизистой оболочки рта называют афтами.

 Поверхность языка при экссудативном диатезе напоминает географическую карту («географический язык»). Если сосочки языка гиперплазированные, то язык шершавый («кошачий»). При атрофии сосочков поверхность языка гладкая, ярко-красного цвета, «лакированный», что бывает при тяжелых формах полигиповитаминозов, анемии Аддисона-Бирмера.

 Значительное увеличение размеров языка (макроглоссия) характерно при микседеме, акромегалии, кретинизме, болезни Дауна, часто при этом кончик языка высовывается изо рта.

 Осматривая твердое небо, обращают внимание на его форму, симметричность сводов, целостность. Оценивается состояние мягкого неба: подвижность, цвет, не спаянный ли язычок с окружающими тканями, нет ли на слизистой оболочке петехий и элементов молочницы

 Выражение, которое часто употребляется, - «гиперемия зева» - неверное, потому что зев - это пространство, ограниченное сверху мягким небом, по бокам - небными дужками и снизу - корнем языка. Следует описывать результаты осмотра неба, под небных дужек, миндалин.

 Осматривая миндалины, следует оценить их форму и размер, состояние поверхности, консистенцию, цвет слизистой оболочек, наличие гнойных пробок, секрета в криптах, налетов (отметить их локализацию, распространенность, отделение от подлежащих тканей).

 Здоровые миндалины не отличаются по цвету от окружающей слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковые по размерам.

 Осматривая ротовую полость, следует внимательно обследовать зубы - их форму, цвет, целостность, количество, расположение (верное, неверное), прикус.

 Осмотр позволяет выявить признаки заболевания околоушных слюнных желез: увеличение желез при воспалительных процессах, состояние их выводных протоков, вокруг которых при воспалении на слизистой оболочке рта появляется покраснение и отечность.

 Обычным методом обследовать пищевод нельзя, но сделать заключение о его состоянии позволяет асимметрия лица и шеи, деформация позвоночника, движения при глотании слюны, запах изо рта.

• Техника забора мазков из зева и носа на бактериологическое исследование.