Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

Поставить в бикс на пеленку, смоченную дезинфицирующим раствором, штатив с пробирками и флаконы с исследуемым материалом. Бланк-направление положить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет.

Временно, до отправки в лабораторию, поместить бикс в холодильник.

Транспортировать взятый материал в биксе в бактериологическую лабораторию

Примечание: если одно предложение, то в одну строку

1) забор кала производят в стерильные флаконы (пробирки) с консервантом (раствор глицерина 30% в растворе натрия хлорида 0,9%) и до отправки в лабораторию хранят в холодильнике.

2) срок доставки материала в лабораторию — не позднее 2 ч после забора. При невозможности своевременной доставки он помещается в холодильник при темпе­ратуре +4 °С и направляется на исследование не позднее 12 ч после забора. Окончательный результат посева получают на 4—5-е сутки.

• Методика определения толщины подкожно-жирового слоя.

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.

Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:

• на лицевой области щек (норма 2-2,5 см);

• на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

• на туловище-под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

• на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 12 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.

• над бицепсом (норма 0,5 -1 см);

• над трицепсом (норма 1 см);

• над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);

• над лопаткой - горизонтальная складка (норма 1,5 см).

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.

Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отека может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости.

Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича. Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет - 40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.

Примеры формулировки заключения.

* Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий. - Норма.

* Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. - Дистрофия I степени.

• Расчет дефицита или избытка массы тела.

ИМТ= Вес (кг)/ квадрат РОСТа(м) .

Также вы можете определить ваш ИМТ по таблице.

По рекомендациям ВОЗ разработаны следующие оценки показателей:

- (16 и менее) - значительный недостаток массы тел

-(16 - 18,5) – недостаток веса

-(18,5 - 25)- вес в пределах нормы ( для мужчин 25-27)

-(25-30) - есть избыточный вес

-(30-35) - первая ст. ожирения

-( 35-40)- вторая ст. ожирения

- ( 40 и более) – третья ст. ожирения.

• Правила осмотра, пальпации, перкуссии грудной клетки.

Осмотр: Цианоз (нарушение газообмена в легких), изменение ногтевых фаланг в форме “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стекол” (хронические заболевания легких и бронхов). Форма грудной клетки: обычный или патологический вариант. Патологические варианты: эмфизематозная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая или “килевидная”, воронкообразная). Изменение симметричности грудной клетки. Характеристика дыхания: грудной или брюшной тип дыхания, неравномерность участия в акте дыхания, особенно при форсированном вдохе и выдохе (поражение плевры, спадение – ателектаз легкого). Частота дыхания 16-20 в минуту. Варианты аритмичного дыхания: Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота и Грокка (характер, причины, когда встречаются).

Пальпация

 Пальпацию как метод исследования применяют для уточнения некоторых данных, отмеченных при осмотре (форма грудной клетки, ее размеры, дыхательные движения), выявления локальной или разлитой болезненности грудной клетки, исследования ее эластичности (резистентное), определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости.Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки. При таком положении рук можно проследить и дыхательную экскурсию, и отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Пальпацией определяют и шиpину эпигастрального угла. При этом ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток. Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке и ее распространение. При переломе ребер, например, боль локализуется на ограниченном участке, только в месте перелома. Смещение отломков в таких случаях дает хруст. Воспаление межреберных нервов и мышц также вызывает боль, но она при пальпации может ощущаться по всему межреберному промежутку. Такие боли называют поверхностными. Они усиливаются при глубоком дыхании, при наклоне туловища в больную сторону, в положении больного на больном боку. Резистентность, или эластичность, грудной клетки определяют сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков. Пальпация грудной клетки и межреберных промежутков здорового человека дает ощущение их эластичности, податливости.При наличии выпот-ного плеврита, опухоли плевры межреберные промежутки над пораженным участком становятся ригидными. Повышение ригидности грудной клетки в целом наблюдается у лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, развития у них эмфиземы легких, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью. В таких случаях при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и боковых направлениях ощущается повышенное сопротивление.Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки — голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis). С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат звук ≪р≫ и дают наибольшую вибрацию голоса: ≪раз, два, три≫ или ≪сорок три, сорок четыре≫. При этом голос по возможности должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку.Голосовое дрожание можно определять и одной рукой, накладывая ладонь симметрично сначала на одну сторону грудной клетки, затем на другую.В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в нижних —слабее.Кроме того, оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих тонкую грудную клетку, слабее —у женщин, детей с высоким тембром голоса и у лиц с повышенным раз-витием подкожной жировой клетчатки.При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным,ослабленным и даже совсем не ощущаться. При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симметричными участками легких.Усиление голосового дрожания наблюдается в тех случаях, когда часть доли легкого или целая доля вследствие развития патологического процесса становится безвоздушной, более однородной,уплотненной. По законам физики плотные и однородные тела звук проводят лучше, чем менее плотные, неоднородные.Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, инфаркт легкого,туберкулез, поджатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости. Голосовое дрожание также усиливается при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом,полости, сообщающейся с бронхом.Ослабление голосового дрожания происходит: 1) при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают распространяющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания; 2) при полной закупорке просвета бронхов опухолью, препятствующей нормальному распространению звуковых колебаний к грудной стенке; 3) у слабых, истощенных больных вследствие значительного ослабления у них силы голоса; 4) при значительном утолщении грудной стенки, например вследствие ожирения.Пальпация позволяет иногда также определять вибрации грудной стенки, соответствующие низкочастотным звуковым колебаниям шума трения плевры при сухом плеврите, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе легких, вибрации грудной стенки при сухих низкого тона (басовых, жужжащих) хрипах.

Перкуссия Ясный звук (легочный) – низкий, громкий, продолжительный. Тупой (бедренный) звук – высокий, тихий, короткий. Тимпанит – громкий, продолжительный, музыкальный

Топографическая – для определения границ органов, и сравнительная – для определения физического состояния легочной ткани.

 Для исследования легких в зависимости от поставленной цели применяют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают со сравнительной перкуссии.

^ Сравнительная перкуссия

 Сравнительную перкуссию проводят в определенной последовательности.Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палецплессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцемолоточком наносят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам (рис. 15). При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной легочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса—с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространствоТраубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с ≪воздушного пузыря≫ желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

^ Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

• Правила проведения аускультации легких.

Аускультация – это метод исследования, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или иных его элементов, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии органов.

Виды аускультации

1. Непосредственная аускультация – производится путем прикладывания уха к телу больного.

 2. Посредственная (опосредованная) аускультация – производится посредством стетоскопа (фонендоскопа).

Общие правила аускультации

В помещении, где производится выслушивание, должно быть возможно более тихо.

В помещении, где производят выслушивание, должно быть тепло.

Выслушиваемые части тела должны быть обнажены.

Волосяной покров в выслушиваемой части тела в случае необходимости следует сбрить, смочить маслом, мыльным раствором или водой.

Раструб стетоскопа должен быть теплым (его следует согреть).

Раструб стетоскопа должен быть приложен к телу больного всем его краем.

Фиксировать стетоскоп к телу больного следует, не прикасаясь к трубкам.

Стетоскоп нельзя прижимать плотно к телу больного.

Оливы стетоскопа должны плотно прилегать к стенкам наружного слухового прохода, но не должны вызывать боли.

Целесообразно пользоваться одним и тем же стетоскопом.

Положение больного и врача должно быть удобным.

Следует руководить больным, его дыханием, другими действиями, целесообразными в плане выслушивания.

Выслушивая больного, следует научиться отвлекаться от других посторонних, происходящих из вне шумов.

Правила аускультации легких

1. Легкие выслушиваются лучше всего в положении больного сидя или стоя.

2. Необходимо соблюдать последовательность в выслушивании (передняя поверхность грудной клетки, боковые отделы, задняя поверхность).

3. Следует использовать приемы, улучшающие проведение звука:

– при выслушивании в подмышечных областях больной должен занести руки за голову;

– при выслушивании по лопаточным и околопозвоночным линиям больной должен скрестить руки на груди и слегка наклонить голову вперед.

4. Больной должен дышать глубоко, равномерно, медленно, через полуоткрытый рот.

5. Следует руководить дыханием больного.

6. Первоначально целесообразно провести сравнительную аускультацию, а затем детально выслушать те участки, где были замечены патологические изменения.