Опухоли и кисты средостения: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Анатомия. Комплекс органов, которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками средостения являются листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры. Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы. Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Условно средостение делят на 4 квадранта с помощью 2-х плоскостей: 1-я – фронтальная, проходящая по задней стенки трахеи; 2 –я – горизонтальная, проходящая от нижнего края 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи и сочленение между рукояткой и телом грудины. 

Анатомия: Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задние отделы. Средний отдел содержит: перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Опухоли и кисты средостения: 1. Первичные опухоли и кисты средостения (из тканей собственносредостения и тканей дистопированных в средостение). 2. Опухоли и кисты органов средостения (соединительно – тканевые, лимфогенные, нейрогенные и тимусные). 3. Опухоли и кисты из тканей, ограничивающих средостение (перикардиальные, бронхогенные, гастрогенные). 4. Метастазы рака других органов. 5. Псевдоопухолевые заболевания (поражения лимфатических узлов при туберкулезе, эхинококкозе,лимфатические, менингеальные и другие образования)

Клиника: три периода течения: бессимптомный; клинических проявлений; период осложнений.

Синдромы: Невралогический: боли с иррадиацией, осиплость голоса (поражение возвратного нерва); Высокое стояние диафрагмы (поражение диафрагмального нерва); Симптом Горнера (поражение пограничного симпатического узла); Расстройство функции спинного мозга (парезы, параличи, нарушение мочеиспускания и дефекации. С-м сдавления трахеи, главных бронхов, пищевода. С-м верхней полой вены чаще при при опухолях передне-верхнего средостения. Нарушение общего состояния: слабость, разбитость, понижение аппетиты, исхудание, повышение температуры тела, потливость, угнетенное сознание. С-м поражения грудной клетки: асимметрия и деформация грудной клетки, деформация и узурпация ребер, грудины и позвоночника Прочие: тахикардия, выпот в плевральной полости и перикарде, узурация ребер и т.п.

Диагностика: У больных злокачественными опухолями начало заболевания чаще острое с бурным нарастанием клинических проявлений, бессимптомный период гораздо короче. При доброкачественных поражениях наблюдаются длительное нарастание симптоматики. При этом успевают развиться ассиметрия грудной клетки, деформация позвоночника, узурация ребер, позвонков, грудины. Бессимптомный период длится месяцы, годы, десятилетия.

Методы инструментальной диагностики:

рентгеновские – скрининговый методы – флюорография. Обнаружение объема, даже без симптомов, определяет необходимость многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии, электрорентгенография, томография; УЗИ, КТ, МРТ, СКТ; пункция образований под контролем УЗИ, КТ; ФБС с биопсией, бронхография; медиастиноскопия, торакоскопия с биопсией; радиоизотопные методы; прескаленная биопсия, биопсия через грудную стенку, пункция бифуркационных л/у, парастернальная пункция; диагностическая медиастинотомия; пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмоперикардиум; рентгеноскопия пищевода, ФГДС; ангиография, медиастинальная флебография, каваграфия, лимфография.

Лечение: Противопоказания к операции: отдаленные метастазы, геморрагический плеврит,обширное распространение опухоли на трахею, пищевод, крупные сосуды средостения, обширные прорастания опухоли в грудную клетку, позвоночник; декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, полиорганная недостаточность.

Операционные доступы: чрезплевральные, внеплевральные, чрездвуплевральные с поперечным рассечением грудины. В настоящее время все шире используются торакоскопические вмешательства с использованием видеоэндоскопической техники.

Методы операций: радикальное удаление опухолей и кист; паллиативные операции – из-за тяжелого состояния больного, выраженного спаечного процесса при инфильтративном росте. Выполняются: вскрытие и опорожнение кист с частичным иссечением ее стенок; резекция опухоли; декомпрессионная медиастинотомия; пробная торакотомия с биопсией; комбинированные операции (радикальные и нерадикальные с резекцией других органов)

Осложнения: пневмонии, нагноение операционной раны, остеомиелиты, острая сердечная и острая дыхательная недостаточность, перикардиты, медиастиниты.

Комбинированное лечение: опер лечение + химиотерапия + лучевая терапия (лимфогранулематоз)

Дермоидные кисты – образуются из эктодермы и состоят из соединительной ткани, эпителия, сальных желез – это органоидные образования, изнутри покрыты кожей, грануляциями, содержат бурую сальниковую жидкость и волосы. В 30% случаев прорываются в бронхи; тератомы – возникают из второго и третьего зародышевых листков (экто-эндо-мезодермы). Состоят из различных тканей и органов. Чаще всего вызывают синдром сдавления органов средостения. Лечение: Радикальное удаление дермоидных кист и тератом нередко затруднительно. Используют резекцию кисты с электрокоагуляцией внутренней поверхности образования.

Неврогенные опухоли : из оболочек нервов: невриномы, неврофибриномы, неврогенные саркомы. Чаще исходят из симпатических нервных стволов, межреберных нервов, нервных корешков спинного мозга; из нервных клеток: а) ганглионевромы, ганглионевробластом – из симпатических ганглиев; б) симпатогониомы – из симпатической нервной системы; в) параганглионевромы (феохромоцитома) – из хромофитной ткани не выделяет адреналин; г) хемодектомы – из клеток хеморецепторов и локализуются чаще вокруг дуги аорты. В основном неврогенные опухоли располагаются в заднем средостении. Характеризуются гомогенной овальной или округлой тенью, тесно прилегающей к позвоночнику. Симптомы – в основном неврологический синдром, но возможны: синдром сдавления трахеи, бронхов, пищевода, деформация грудной клетки.

Опухоли мезенхимальных тканей – из соединительной, жировой, мышечной ткани (липомы, липосаркомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, фибросаркомы, остеомы, хондромы, лейомиомы, рабдомиомы, синовиомы, мезенхимомы).

Опухоли лимфоретикулярной ткани – ЛГМ, лимфосаркома, гигантофолликулярная лимфома (болезнь Брилля-Симмерса), ретиколосаркома. Лечение комбинированное.

Опухоли вилочковой железы. От истинных тимом необходимо отличать гиперплазию вилочковой железы, не требующей лечения. У взрослых часто в сочетании с миастенией. Чаще молодые женщины. Симптомы – патологическая мышечная утомляемость, глазодвигательные расстройства, расстройства жевания, глотания, речи, афония, поражение мышц туловища, конечностей, дыхательных мышц, маскообразное лицо, слюнотечение. В распознавании помогает прозериновая проба – улучшение состояния после инъекции 1,0 – 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Действует 2 – 3 часа. Лечение – комплексная терапия. Ведущее - тимэктомия + кортикостероидная терапия, детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Кисты – чаще встречаются у детей (врожденные, воспалительные, опухолевидные).

1 – гастрогенные - развиваются из зачатков эпителия первичной кишки. Делят на пищеводные, желудочные, кишечные. Чаще располагаютсяв задне-нижнем средостении;

2 – перикардиальные - возникают из целома перикарда – целомические кисты перикарда. Тонкостенные и возникают в результате нарушения процесса его развития. Обычно доброкачественные. Проявляются нарастающей болью;

3 – бронхогенные (смещаются в связи с наличием ножки, связывающей кисту с трахеей или бронхом. Могут иметь уровень жидкости, а при бронхоскопии в просвет кисты может попасть контраст. Лечение – удаление кисты или пункция ее под контролем УЗИ).

Все врожденные кисты средостения являются истинными и располагаются в заднем средостении.

Опухоли эктопированных тканей – загрудинный зоб – пальпируется верхний полюс железы; внутригрудной зоб – пальпаторно не выявляется. Возможно сдавление трахеи, пищевода, крупных венозных сосудов, малигнизация. Диагностика – УЗИ, сцинтиграфия йод -131. Лечение – обязательное удаление из шейного доступа или через стернотомию.        

Паразитарные кисты (эхинококк). Редкие (внутригруд менингоцеле, хорионэпителиома)

71). Синдром Золлингера-Эллисона: определение, клиника, диагностика, лечение .

Основной характеристикой синдрома является гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная гипергастринемией. В происхождении решающую роль отводят гипофизу, выделяющему в кровь гормоны, тропные по отношению к желудку, поджелудочной железе и другим органам с клетками APUD-системы. APUD — сокращенное английское название клеток, имеющих специфические биохимические и гистохимические свойства захватывать и декарбоксилировать различные амины (ДОПА и 5-гидрокситриптофан). Эти амины превращаются в биогенные амины, способные влиять на секрецию других гормонов, или могут быть использованы для синтеза более сложных полипептидных гормонов.

При синдроме Золлингера—Эллисона гипергастринемия может быть связана с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома Золлингера—Эллисона) или с развитием опухоли из D-клеток панкреатических островков, продуцирующих гастрин (II тип синдрома Золлингера—Эллисона — гастринома).

У 25% больных с синдромом Золлингера—Эллисона обнаруживают аденомы других эндокринных органов (паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников).

Изъязвления слизистой оболочки могут локализоваться на любом участке пищеварительного тракта, начиная от пищевода и кончая подвздошной кишкой. Наиболее часто язву обнаруживают в луковице двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы наблюдают у 10% больных.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками являются боль в животе, диарея – обильный водянистый жирный стул, изжога, отрыжка кислым. Боли сходны с болями, возникающими при язвенной болезни, однако во многих случаях они более интенсивны и резистентны к антацидной терапии. С-м Менделя – локальная болезненность. Язвы не лечатся.

Отмечается агрессивное течение заболевания с осложнением язв кровотечением, перфорацией. Характерны рецидивы изъязвлений, возникающие после операции, по поводу предполагаемой ЯБ.

Диагностическое значение имеет определение желудочной секреции соляной кислотой:

1) за 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл, так как фундальные железы желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином;

2) уровень базальной секреции соляной кислоты высокий (свыше 15 ммоль/ч). После введения максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции. Показатель базальной продукции соляной кислоты может составлять более 60% показателя стимулированной продукции соляной кислоты.

Радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50—200 пг гастрина (1 пг-10-12 г). У больных с синдромом Золлингера—Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование выявляют язву, которая не отличается от язвы при обычной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Относительными лабораторными критериями синдрома Золлингера-Эллисона являются:

• гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, при обычной язвенной болезни она не превышает верхней границы нормы - 100 пг/мл);

• кислотность основного секрета более 100 ммоль/ч.

Выявление самой опухоли производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии. Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.

Лечение. При I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе — гастрэктомия, которая ликвидирует возможность образования повторных язв. Прогноз после гастрэктомии относительно благо­приятный. После удаления опухоли поджелудочной железы уровень гастрина снижается до нормальных показателей, отмечается регресс отдаленных метастазов.

Получены обнадеживающие данные при лечении больных антихолинергическими препаратами в сочетании с блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, тагамет и др.)

 

 

БИЛЕТ№24

 

24) Доброкачественные опухоли (эпителиальные, неэпителиальные) и полипоз ободочной кишки.

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела (Баугиниевой заслонки) и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее – 1,75 – 2 м. Различают два отдела: ободочная кишка – 1,5 -1,7м, прямая кишка – 15 – 20 см.

Поперечные размеры отделов кишки, расположенных выше сигмы 5,5 – 6см, а самой сигмы 3,5 – 4см. Отделы кишки: слепая, восходящая, правый изгиб (печеночный угол), поперечная ободочная кишка, левый изгиб (селезеночный угол), нисходящая, сигмовидная кишка.

Функция: транспортная с формированием каловых масс, резорбция воды и желчных кислот, вит.

По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой наличием: 1) продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae (вдоль свободной и сальниковой лент), содержащих жир. Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum. Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocоlica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки; 3) tenia omentalis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника. Haustra coli способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать.

Слизистая оболочка в связи с ослаблением процесса всасывания не имеет ворсинок, гладкая. Круговые складки разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий. Расширяющая продольная мускулатура распадается на три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Полное проктологическое исследование: Положение литотомическое, Внешний осмотр, Пальцевое исследование, Исследование на ректальных зеркалах, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия (ФКС), Биопсия и цитология

Доброкачественные опухоли ободочной кишки чаще всего протекают бессимптомно. Основное соц и клиническое значение их определяется большой вероятностью малигнизации.

Классификация:

Эпителиальные доброкачественные опухоли.

1.    Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы); гиперпластические полипы; железисто-ворсинчатые полипы

2. Ворсинчатые опухоли

3. Диффузный полипоз: семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтца – Егерса; синдром Тюрко; синдром Гарднера; синдром Вернера; синдром Кронкайта – Кэнэде.

4. Воспалительные псевдополипы: воспалительный полип; поствоспалительный полип (фиброзный)

Неэпителиальные доброкачественные опухоли. Лейомиома, Миома, Невринома, Гемангиома, Доброкачественная лимфома, Карциноиды

Характеристика полипов ободочной кишки    чаще у мужчин

Ювенильные - преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с неизмененной слизистой. Они являются железисто-кистозными образованиями с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило не малигнизируются.

Гиперпластические полипы - чаще до 0,5 см, конус, мягкой консистенции и обычного цвета, Сохраняется нормальное строение слизистой с правильной ориентацией желез при значительном увеличении их числа, создается впечатление об утолщении слизистой в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

 Аденоматозные полипы – более 0,5 см до 2 – 3 см, имеют ножку или широкое основание, окраска близка к окружающей слизистой, но более плотные, редко изъязвляются и кровоточат. Представляет собой участок гиперплазии слизистой, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Часто малигнизируются (более 2 см малигнизируются в 50% случаев).

Аденопапилломатозные (железисто-ворсинчатые) – более 1см, имеют бархатистую поверхность с матовым оттенком. Могут эрозироваться и изъязвляться, в дне часто фибрин, из под которого выделяется в небольшом количестве кровь.

 Ворсинчатые (виллезные) полипы и опухоли – от 2 до 5 – 6 см в диаметре с толстой ножкой (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), характерна бархатистость и матовый оттенок поверхности. Наличие эрозий и изъязвлений – признаки малигнизации (30%), могут приводит к сужению кишки. Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

Ворсинчатая опухоль — дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одна из разновидностей - стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. При этом процесс распространяется по слизистой, по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей 1,5—5,0 см. Малигнизация до 90%. Среди всех новообразований толстой кишки - 5%. Локализуются в прямой и сигме.

Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1,0—1,5 л в сутки, что приводит к водно-злектролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. Боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

Диффузный полипоз:

1 форма – диффузный полипоз с преобладанием в полипах пролиферации

2 форма – ювенильный диф полипоз с преобладанием в полипах секретирующего эпителия желез

3 форма – гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса)

   Множественный полипоз - врожденный, семейный и вторичный (как результат колита). Малигнизация 70 - 100%, облигатный предрак. Врожденный передается по наследству, поражая несколько членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Малигнизация почти 100%. Сочетание множественного полипоза с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей - синдром Гарднера. Сочетание полипоза с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней - синдром Пейтца—Джигерса; в детском возрасте он протекает бессимптомно. Характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.

Диагностика – полное проктологическое обследование.

Хирургическое лечение:

1 – полипэктомия с помощью ректороманоскопа, фиброколоноскопа через электроэксцизию

2 – трансанальное иссечение полипов с ушиванием раны

3 – удаление опухоли путем колотомии или резекции кишки чрезбрюшинным доступом

При врожденном семейном полипозе - субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илео-сигмовидного анастомоза.

Карциноиды возникают из клеток Кульчицкого, вырабатывают серотонин в глубоких слоях слизистой оболочки, размеры 1 – 1,5см, растут медленно, плотные с гладкой поверхностью, покрыты железистым эпителием. Клинически обычно бессимптомны, но иногда вызывают карциноидный синдром с выраженными сосудистыми кризами, обусловленными выбросом серотонина. Редко имеют злокачественное течение с метастазами.

ЛЕЧЕНИЕ – хирургическое как при полипах ободочной кишки, иногда как при раках прямой и ободочной кишки.

48). Стеноз и недостаточность большого дуоденального сосочка .

Стеноз большого дуоденального сосочка - рубцовое сужение места впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и общего панкреатического протока. В настоящее время доброкачественные стенозы фатерова соска делят на первичный (папиллит) и вторичный (травмы камнем).

Этиология: камень – травма – рана – заживление вторичным натяжением – рубец.

Заболевание возникает, как правило, при желчекаменной болезни, однако, в ряде случаев развивается при бескаменном холецистите. Проявляется заболевание приступами болей в правом подреберье, эпигастральной области, сопровождающимися ознобами и повышением температуры тела. После приступа может кратковременно появиться желтушная окраска склер и кожных покровов. Клиника: боль в правом подреберье, нарушен пассаж, механическая желтуха (всё время нарастает), явления холангита.

Диагностика: Интраоперационное определение степени стеноза фатерова соска по О.Б.Минолову:

 I ст. - зонд 4 мм не проходит через папиллу, а зонд в 3 мм проходит с трудом.  II ст. – зонд 3 мм не проходит через папиллу.  III ст. – зонд 2 мм не проходит через папиллу

Для диагностики стеноза большого дуоденального сосочка выполняются УЗИ, а также эндоскопические исследования (гастродуоденоскопия и ретроградная холангиопанкреатография), возможно МРТ.

Лечение. Для устранения стеноза большого дуоденального сосочка применяются как эндоскопические (ЭРПХГ), так и хирургические методы лечения, направленные на создание нормального оттока желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник.

эндоскопическая папиллотомия с пластикой, бужирование, дегистивные анастамозы: холедоходуоденоанастамоз, холедохогепатикодуодено анастамоз, холедохоеюноанастамоз.

Около 5% больных с синдромом постхолецистэктомии страдают от недостаточности большого дуоденального сосочка. Из-за гипотонии сфинктера одди, после сфинктеротомии – запрос желчи – холангит.

Различают первичную и вторичную недостаточность большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Первичная недостаточность встречается редко и причины ее изучены мало. Вторичная недостаточность фатерова сосочка часто возникает после прохождения камней, при деформации сосочка в условиях дуоденостаза, низкой локализации дуоденальных язв, хроническом панкреатите, а также после операции эндоскопической папиллотомии. Если зараженный дуоденальный химус попадает в желчные и панкреатические протоки, то он является главной причиной развития у этих больных хронического рецидивирующего холангита и панкреатита.
В клиническом течении недостаточности большого дуоденального сосочка у больных, ранее прооперированных на желчных путях, преобладают боль в эпигастрии, диспепсические явления в виде тошноты, чувства тяжести и наполненности в верхней половине живота, отрыжка, рвота, чередование поносов и запоров.

Диагностика гипотонической дискинезии, или недостаточности большого дуоденального сосочка, базируется на клинических симптомах, результатах контрастного рентгеновского исследования, эндоскопических, манометрических и электрофизиологических исследованиях желудка и двенадцатиперстной кишки. Во время рентгеновского исследования обнаруживают рефлюкс бария или воздух в желчных протоках. При фибродуоденоскопии заметен фатеров сосочек или его ригидные склерозированные стенки, что свидетельствует о сочетании недостаточности и стенозе большого дуоденального сосочка.

Лечение: оперативное на чревных нервах: пересечение веточки справа, спиртовая блокада сплетения, либо диссоциация протоков по Ру.

72). Острый медиастинит .

Анатомия. Комплекс органов, которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками средостения являются листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры. Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы. Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Условно средостение делят на 4 квадранта с помощью 2-х плоскостей: 1-я – фронтальная, проходящая по задней стенки трахеи; 2 –я – горизонтальная, проходящая от нижнего края 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи и сочленение между рукояткой и телом грудины. 

Анатомия: Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задние отделы. Средний отдел содержит: перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Медиастенит - серозное или гнойное воспаление средостения. В большинстве случаев развивается вторично: инфекция попадает по лимфатическим путям из воспалительных очагов в соседних органах (абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, остеомиелиты ребер, язвы и распадающиеся опухоли пищевода и др.). Часто причиной медиастинита является прободение пищевода инородными телами или повреждение его при инструментальном исследовании или операциях. Инфицирование происходит – контактно, гематогенно, лимфогенно.

1 – первичный (ранения); 2 – вторичный (инфекция из глубоких флегмон шеи, остеомиелитах, гнойные заболевания л/у, пищевода)

Воспаление протекает чаще диффузно, реже в виде абсцессов.

Клиника – тяжелое общее состояние, септические явления, положение больного вынужденное, полусидячее, боли усиливаются при запрокидывании головы назад, осиплость голоса и потеря голоса, температура более 39 гр., озноб, одышка, цианоз, тахикардия, отек, расширение вен плеч и лица, нарушение психики, токсические изменения в крови, перкуторно притупление, аускультативно шум трения перикарда.

Рентгенологически – расширение тени средостения, уровень жидкости, смещение трахеи, пищевода, может быть плеврит.

Лечение - массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, экстракорпоральная детоксикация. Экстренная операция для устранения источника медиастинита и дренирование средостения:

 чрезшейным доступом (Разумовского);

 чрезбрюшинным (Савиных-Розанова);

   Заканчивать операцию – герметичным дренированием средостения 2-х просветным силиконовым дренажом для промывания и аспирации.

Дата: 2019-02-02, просмотров: 196.