Острый период, Бессимптомное течение. Признаки сформировавшейся грыжи, Период ущемления

Грыжи слабых зон диафрагмы: Моргуньи, Ларрея , Богдалека. Грыжи атипичной локализации. Послеоперационные

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их раз­деляют на врожденные и приобретенные. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.

Возникают в месте проведенной операции. Когда в диафрагме делают искусственное отверстие органы из брюшной полости перемещают в грудную. Например: при операции на сердечной мышце – шунтрование желудочно-сальниковой артерией ч/з диафрагму – искусственное отверстие-грыжа. Грыжи всегда ложные, т к не имеют грыжевого мешка. Клиника зависит от органа, который выходит в отверстие.

Клиника: тяжесть, тошнота, боль, одышка, серцебиение, шум плеска, аускультативные шумы.

Задачи операции: формирование нормального пищеводного отверстия; восстановление замыкательного механизма кардии; фиксация пищеводно-желудочного перехода

1 – операция Берема – гастропексия – низведение кардии и натяжение пищевода путем подшивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке

2 – операция Белси – восстановление угла Гиса путем сближения пищевода со стенкой желудка швами и фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы

3 – операция Ниссена – фундопликация в виде муфты из дна желудка шириной 4 - 5 см вокруг пищевода

4 – операция Каншина – модификация о. Ниссена – муфта вокруг пищевода на ¾ его окружности

5 – операция Петровского – модификация о. Ниссена – вершина муфты подшивается к стенке пищевода и диафрагмы

6 – крурорафия – ушивание ножек диафрагмы: передняя, задняя, передне-задняя

7 – операция Петровского – создание дополнительной опоры путем выкраивания мышечного лоскута из диафрагмы, фиксируемого вокруг терминального отдела пищевода

8 – операции с применением при пластике грыжевых ворот аллопластических материалов (нейлона, капрона, дактрона, тефлона)

10 – при стриктурах пищевода – бужирование, дилатация, резекция пищевода с наложением клапанного эзофагогастроанастомоза

Виды операций:1 – резекция диафрагмы; 2 – рассечение диафрагмы с формированием дубликатуры (наиболее эффективный); 3 – френопликация; 4 – аутопластика (кожный или мышечные лоскуты, мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом); 5 – аллопластика (сетки из тантала, нейлона, капрона).

БИЛЕТ№18

18) Хирургические заболевания (инфаркт, абсцесс, заворот) и повреждения селезенки.

Селезенка, lien, представляет собой богато васкуляризован-ный лимфоидный орган. В селезенке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienis — ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastrica находится facies renalis. Близ заднего конца селезенки — facies colica. Строение селезенки. Кроме серозного покрова, обладает собственной соединительнотканной капсулой, tunica fibrosa, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки. В пульпе видны более светло окрашенные узелки — folliculi lymphatici lienales (белая пульпа). Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани (красная пульпа), петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами.

Величина селезенки может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3 — 4 см, масса около 170 г (100 — 200 г).

Связочный аппарат: диафрагм-селез св, сел-почечная, сел-толстокиш, желудочно-сел связки.

Кровоснабжение – селезёночная арт (от чревного ствола). Отток по сел вене в воротную вену. Иннервация – чревное сплетение.

Функции селезенки: участие в кроветворении – кроверазрушении, гормональная (угнетение функции костного мозга), в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный), играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами), участвует в выработке иммунных тел

       Классификация заболеваний селезенки

I . Пороки развития (отсутствие, дольчатая, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II . Травматические повреждения:      А – открытые – закрытые Б – изолированные - сочетанные

III . Острые заболевания селезенки (заворот, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)

IV . Новообразования селезенки

Диагностика: осмотр, пальпация, перкусия, УЗИ, КТ, МРТ, СКТ, сцинтиграфия, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций.

Травматические повреждения селезенки:

При тупой травме живота: - Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы), - Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)

Выделяют открытые (трансабдоминальными и трансторакальными) и закрытые повреждения, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колоторезаными и т. п.

Клиника одномоментного разрыва: 1- явления острой кровопотери; 2 – обморочное состояние; 3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо; 4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки» (кровь под диафрагмой); 5 – постгеморрагическая нарастающая анемия; 6 – при перкуссии притупление в отлогих местах; 7 - + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

Клиника двухмоментного разрыва: «первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, от нескольких часов до 3 – 4 недель. «Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: срочное УЗИ, диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» - лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Лечение: без кровотечения - наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии. Шов селезёнки, клей, фибриноген.

Заворот, перекрут селезенки:

При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется

Лечение - хирургическое

Инфаркт селезенки – эмболия или тромбоз селезеночной артерии или ее ветвей. Чаще как осложнение при эндокардитах, портальной гипертензии, тифах (возвратный, брюшной, сыпной).

Клиника – внезапное начало с резкими болями в левом подреберье, рвота, температура 38 гр., напряжение брюшной стенки в левом подреберье, пульс до 120 в 1 мин., отсутствует лейкоцитоз, может быть даже лейкопения. Небольшие инфаркты протекают латентно, возможно самоизлечение.

Абсцесс селезенки – возникают после травм, септикопиемия, нагноение инфаркта или гематомы.

Клиника: боли с иррадиацией в левое плечо, увеличенная селезенка, болезненность при пальпации, резкое напряжение брюшной стенки, может быть серозный выпот в левой плевральной полости, температура 39, озноб, лейкоцитоз. Возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, в другие полые органы, сочувственный плеврит. С-м флюктуации.

Лечение – спленотомия, спленэктомия, дренирование гнойника под конт-ролем УЗИ

Осложнения спленэктомии

1.Постспленэктомический синдром – возникает в первые часы после спленэктомии и сопровождается высоким тромбоцитозом (более 300 000), что опасно развитием тромбоэмболических осложнений (инсульт, инфаркт, тромбоз брыжеечных сосудов и т.д.)

2.Аспленический синдром (OPSI) – постспленэктомическая непреодолимая инфекция

42). Зоб Хашимото и Риделя .

Щ.ж. впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу. Боковые доли и перешеек. От перешейка кверху тонкий отросток, lobus pyramidaiis, до подъязычной кости. Верхней своей частью боковые доли заходят на наружную поверхность щитовидного хряща, книзу они доходят до 5-6 кольца трахеи; перешеек прилежит ко 2 и 3 кольцам трахеи, доходя иногда своим верхним краем до перстневидного хряща. Задней поверхностью доли соприкасаются со стенками глотки и пищевода. Спереди щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, фасцией шеи, дающей железе наружную капсулу, capcula fibrosa, и мышцами: mm. sternohyoideus, sternothyroideus et omohyoideus. Капсула посылает в ткань железы отростки, которые делят ее на дольки состоящие из фолликулов, folliculi gl. thyroideae, содержащих коллоид (в его составе тироидин).  В поперечнике железа имеет около 50 — 60 мм, в переднезаднем направлении в области боковых долей 18 — 20 мм, а на уровне перешейка 6 — 8 мм. Масса 30 — 40 г, Щ. Ж. получает две верхние щитовидные артерии (от a. carotis externa), две нижние (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia) и пятую непарную (непостоянно) — a. thyroidea ima, которая может отходить от truncus brachiocephalicus, a. subclavia или от дуги аорты. Вены образуют сплетения, располагающиеся под наружной капсулой; сплетения эти изливаются в три вены на каждой стороне: vv. thyroideae superior, mediae et inferior (две первые изливаются в v. jugularis interna, нижняя впадает в v. brachiocephalica sinistra). Лимфатические сосуды многочисленны и образуют богатое сплетение; по ним отводится коллоид; отводящие лимфатические сосуды идут по ходу артерий и оканчиваются в nodi lymphatici paratracheales, cervicales profundi et mediastinales. Нервы идут от tr. sympathicus (главным образом от среднего шейного узла, отчасти от верхнего или нижнего), от n. vagus (через nn. laryngei superior et inferior) и, возможно, от n. glossopharyngeus.

А – клетка (тиреоцит) синтезирует тиреоглобулин: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3)

С –продуцирует кальцитонин, тормозящий выделение «Са» из костей и увеличивающий отложение его в них, в результате чего понижается уровень «Са» в крови.

В – клетки Ашкенази (онкоциты, оксифильные клетки) в нормальной ткани ЩЖ отсутствуют, появляются при некоторых заболеваниях (аутоиммунном тиреоидите, тиреотоксикозе, доброкачественных и злокачественных опухолях из В-клеток).

Функция ЩЖ регулируется количеством поступающего йода, рефлекторными влияниями, а также гипофизом и гипоталамусом. Нейроэндокринная система: гипоталамус– гипофиз – ЩЖ. Основная функция ЩЖ – регуляция основного обмена. В норме – эутиреоидное состояние.

Зоб Хасимото - хронический аутоиммунной природы. чаще у женщин в 40—50 лет (соотношение мужчин и женщин 1:10—15). Этиология. В генезе заболевания значение имеет врожденное нару­шение в системе иммунологического контроля. У больных часто наблюдаются другие аутоиммунные болезни (миастения, ревматоидный артрит, НЯК, инсулинзависимый СД и др.). При гистологическом исследовании обнаруживают инфильтрацию же­лезы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолли­кулов с последующим замещением их соединительной тканью.

Клиника и д-ка. Заболевание раз­вивается медленно, сопровождается явлениями гипотиреоза, иногда симптомами токсического зоба. При гипертрофической форме железа увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию с гладкой либо узловатой поверхностью, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регио­нарные лимфатические узлы не увеличены. Симптомы давления ор­ганов шеи наблюдаются редко. Выявление органоспецифических антител подтверждает диагноз. При атрофических формах заболевания отмечается снижение уровня Тз, Т4 и БСЙ, повышение содержания ТТГ. Важное значение для диагностики имеет пункционная биопсия, особенно узловых образо­ваний.

Лечение. Консер: назначают препараты щит железы и ГКС. средняя суточная доза ти­реоидина 0,1—0,3 г, левотироксина-натриума 150—200 мкг. Суточная доза преднизалона 30—60 мг в течение 2—4 мес с последующим уменьшением. Хирургическое лечение: при подозрении на злокачественное пере­рождение или при сдавлении органов шеи большим зобом— субтотальная резекция щитовидной железы. После опе­рации продолжают лечение тиреоидином вследствие неизбежного гипотиреоза.

Зоб Риделя (фиброзный тиреоидит). Заболевание характеризуется разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замеща­ющей ее паренхиму, и вовлечением в процесс окружающих тканей — мышц, сосудов, нервов. Этиология заболевания не уста­новлена.Клиническая картина и диагностика. Щитовидная же­леза диффузно увеличена, каменистой плотности, спаяна с окружаю­щими тканями. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечаются уме­ренные признаки гипотиреоза. При сдавлении железой пищевода, тра­хеи, сосудов и нервов появляется соответствующая симптоматика. Титр антитиреоидных антител обычно не повышен.

Лечение. До операции практически невозможно исключить зло­качественную опухоль щитовидной железы, поэтому при струме Риделя показано хирургическое вмешательство — субтотальная резекция же­лезы с последующей заместительной терапией.