Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Желчные свищи — патологические сообщения желчных протоков с внешней средой или внутренними органами.

Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) вся желчь выделяется наружу. При неполных свищах основная часть желчи оттекает естественным путем в ДПК и только часть отделяется по свищу.

По этиологии: Спонтанные (самопроизвольные), Посттравматические, Послеоперационные, При непроходимости общего желчного протока (камни, стеноз, БДС, стриктура, панкреатит), Лечебные.

По хар-ру: Простые (острые, подострые, хронические), Рецидивирующие, Комбинированные.

По локализации: Высокие (из внутрипеченочных желчных протоков), Низкие (жечлнопузырные свищи, внепеченочных желчных протоков).

По выраженности: Полные (вся желчь теряется наружу), неполные. Сформированные, несформированные. Неосложненные (чистая желчь), осложненные (воспалительные-желчь+гной, с потерей желчи "ахолическая болезнь”).

Степени ахолического состояния: Легкая степень – диспепсические расстройства, Средняя степень – авитаминоз, электролитные нарушения, Тяжелая степень – дистрофия, истощение.

По течению: Постоянные (6 - 8 дней), Непостоянные

По времени возникновения: Ранние (первые 10 дней после ранения, операций и т.д.), Рецидивирующие, Поздние (больше 10 дней).

По связи с др органами: Изолированные – выделяется только желчь, Смешанные (желчно-бронхиальные, желчно-желудочные, желчно-панкреатические, желчно-кишечные и т.д.).

По кол-ву: одиночные, множественные.

Этиология. Наружные часто возникают после открытой травмы живота или после операции на печени и протоках, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние являются следствием деструктивных изменений в печени и протоках, переходящих на стенку соседнего органа.

Свищи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком. В месте формирования свища обнаруживают различые морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиника. Для наружных свищей характерно выделение желчи через их наружное отверстие. Количество зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 4 л желчи, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений выделяется либо чистая желчь, либо с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения большого количества очень быстро развивается мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря желчи приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии.

Диагностика. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища желчных ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет желчные протоки, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консерв лечения в течение неск мес. (улучшение общего состояния, ликвидацию истощения и обезвоживания организма, снижение секреторной активности - цитостатические и спазмолитические средства, диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение желчи). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ для инактивации ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом отдела.

 

 

БИЛЕТ№19

19) Хронический панкреатит: определение, классификация, этиопатогенез, клиника, течение, диагностика, лечение.

Поджелудочная железа, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, забрюшинно, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Делится на головку, с крючковидным отростком, на тело и хвост. Головка охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II пояс позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: margo superior, anterior и inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края селезеночная артерия. Капсулы pancreas не имеет, бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина 12-15 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, масса 70-90 г. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее поверхность лишена брюшины. Выводной проток (Вирсунгов) соединившись с ductus choledochus, открывается общим отверстием с последним на papilla duodeni major. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, который открывается на papilla diodeni minor.

Кровоснабжение: панкреатодуоденальная арт (головка), верх брыжеечная (головка и тело), селезёночная (тело и хвост). Вены впадают в верх брыжеечную и селез вены, потом в воротную.

Иннервация: чревное, печеночное, селезёночное и верхнебрыжеечное сплетения, блуждающие нервы

Островки Лангерганса: альфа, бета, гамма, дельта клетки. Инкрет (инсулин, глюкагон).

Выделение сока стимулируется и регулируется нейрогуморальным путем: а/ блуждающим и симпатическим нервами, б/ гуморально- I/ соляной кислотой желудочного сока, 2/ химическими медиаторами – секретином и панкреозимином, вырабатываемыми в кишечнике. Панкреатический сок содержит ряд ферментов: I/ амилазы– выделяются в активном состоянии, расщепляют углеводы, вызывают гидролиз крахмала и переход его в мальтозу, 2/ Липаза (стеапсин) – выделяется в полуактивном состоянии, активатором являются желч к-ты и соли кальция – расщепляет жиры. 3/ Протеазы – расщепляющие белки, а/ Трипсиноген – выделяется в недеятельном состоянии, активизируется в кишечнике эндопептидазой, энтерокиназой и переходит в трипсин , б/ карбопептидаза, в/ коллагеназа. г/ дезнуклеаза, химотрипсин.

 

Хронический панкреатит (ХП) – это воспалительно–дегенеративный процесс, протекающий с фазами обострения и ремиссии, характеризующийся в конечном итоге замещением функционирующей ткани железы соединительной и развитием панкреатопатии.

Этиопатогенез: в 70 – 80% случаев является следствием острого панкреатита:

В связи с этим различают:

1 – первичный ХП, 2 – рецидивирующий, 3 – резидуальный

4 – осложненный (диабет, кисты, свищи, холецистит, камни протоков железы)

Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская 1988)

1) Кальцифицированный (калькулёзный), 2) Обструктивный

3) Фиброзно-индуративный,                       4) Кисты и псевдокисты ПЖ

       Классификация по Панциреву:

1) Хронический холецистохолангиопанкреатит, 2) Хронический индуративный панкреатит

3) Хр фиброзно-кистозный панкреатит 4) Хр панкреатит, обусловленный наруш оттока панкр сока

5) Хронический паренхиматозно-фибриозный панкреатит

       Классификация по Кузину: патогенетические типы

1) Первичный: -Алкогольный, -На почве нарушения питания, -"Лекарственный панкреатит", -На почве обменных нарушений. -Неустановленной этиологии

2) Вторичный:

-Холангиогенный, в т.ч.: лимфоген холецистопанкреатит, при холедохолитиазе, при папиллостенозе.

-При заболеваниях ЖКТ, при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите

-При окклюзии ветвей брюшной аорты, -При эндокринопатиях, -На почве др факторов

3) Посттравматический: -На почве открытой травмы поджелудочной железы, -На почве тупой травмы, -После интраоперационных повреждений, -На почве ЭРПХГ

Патогенез:

Причины --- Нарушение обмена веществ в ацинарных клетках --- Первично - ацинарная недостаточность --- Нарушение внешней секреции ---

1. Атрофия и склероз ацинарных клеток, метаплазия эпителия протоков --- обострение панкреатита

2. Деформация протоков – вирсунголитиаз ---- внутрипротоковая гипертензия

3. Повышение вязкости панкр сока --- затруднение оттока секрета --- Внутрипротоковый стаз

Стадии

1) стадия – легкой степени (начальная) - обострения 1 – 2 раза в год; без нарушения функции

2) стадия – средней тяжести - обострения 3 – 4 раза в год; вторичный сахарный диабет

3) стадия – тяжелой степени (терминальная, кахектическая), частые и длительные обострения, упорные поносы,  прогрессирующее истощение, полигипоавитаминозы

       Клиника:

Боль (92 – 95%). в эпигастрии, подреберье – сильные, постоянные, сверлящие, колющие, схваткообразные, опоясывающие, усиливающиеся после приема жирной, обильной холодной или горячей пищи, при длительном лежании на спине

Диспептические расстройства (30 – 40%) – тошнота, рвота, метеоризм, чередование запоров и поносов, отсутствие аппетита.

Диарея – стеаторея (выделение жира с калом), реже креаторея ( выделение с калом непереваренных мышечных волокон), потеря массы тела, слабость, похудание, астенизация.

Сахарный диабет (25 – 40%) – при выраженном ХП часто в латентной форме, потребность в больших дозах инсулина, редкость кетоацидоза

В анамнезе - частые приступы о. панкреатита, заболевания желчных путей или 12-ти перстной кишки, перемежающаяся иктеричность склер или явная желтуха

При осмотре – болезненность и резистентность при пальпации поджелудочной железы, при обследовании лабораторно улавливается уклонение ферментов (гиперамилазурия, гиперамилаземия, гиперлипаземия)

Исследуется внешняя и внутренняя функция поджелудочной железы 

       Инструментальные методы исследования:

обзорная рентг брюш полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова протока;

рентгеноскопия желудка и ДПК с гипотонией: выправление подковы 12-ти перстной кишки, дивертикулы, рефлюкс контраста в протоки, расширение позадидиафрагмального пространства, симптом Фройберга – перевернутой «3»

ирригоскопия: опущение ободочной кишки; УЗИ, МРТ, СКТ, ФГДС, ЭРХПГ, ЧПХГ, фистулография, Селективная ангиография с артериосканированием с селенометионином, лапароскопия с оментобурсоскопией и биопсией железы

Дифференцировать: рак хр. абдом ишемию, «солярный» синдром (солярит), хр. колит и др.

Осложнения:

1) Образование кист (истинных и ложных)

2) Заболевания ЖКТ

3) Серозиты (плеврит, перикардит)

4) Суставной синдром (боли в суставах, костях, моно – или полиартриты, в связи с локализацией жировых некрозов в костях, синовиальных оболочках и отложением солей кальция)

Основные показания к оперативному лечению: выраженные болевой синдром, неэффективность консервативной терапии, наличие осложнений

Цель оперативного вмешательства:

1 – устранение болевого синдрома

2 – коррекция осложнений панкреатита

3 – возможно максимальное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата

4 – устранение первоначальной причины ХП

       Операции на ПЖЖ:

-Резекция всей или части железы: тотальная панкреатэктомия; панкреато-дуоденальная резекция; левосторонняя резекция железы с энтероанастомозом или без него

-Панкреато-дигестивные анастомозы (при расширении вирсунгова протока до 15 – 20 мм)

-Дренаж кисты: наружный или внутренний

-Литотомия

-Перевязка главного панкреатического протока

-Пломбировка протоков поджелудочной железы силиконовым эластомером через устье панкреатического протока

       Операции на желчной системе:

-Холецистэктомия

-Наружный дренаж желчных путей: холецистостомия и холедохостомия

-Внутренний дренаж желчных путей: холедоходуоденоанастомоз, холидехоеюноанастомоз, холецисто-еюноанастомоз, гепатохолангиоеюноанастомоз, диссоциация протоков по В.А.Тарасову

-Операции на большом дуоденальном сосочке: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная сфинктеропластика, транспапиллярный дренаж

       Операции на ЖКТ:

-Гастроэнтероанастомоз

-Гастроэктомия

-Выключение привратника

-Резекция желудка с анастомозом по Ру, для выключения двенадцатиперстной кишки

       Операции на вегетативной нервной систем (при паренхиматозно – фиброзной форме ХП)

1. Симпатэктомия: -Тораколюмбальная, -Резекция чревных нервов, -Резекция полулунных узлов (двусторонняя или односторонняя), -Спланхникэктомия с резекцией полулунного узла, -Постганглионарная невротомия по Joshioka – Wakabayashi, -Периартериальная невротомия печеночного ствола по Lataryet, -Маргинальная невротомия

2. Ваготомия

3. Лапароскопическая лазеротерапия

В период обострения подавление внешнесекреторной функции: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибито­ры протеаз (октреотид, контрикал), спазмолитики, антигистаминные препараты (квамател), инфузионная терапия, ингибиторы протонной помпы (омез), ан­тибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики (5-фторурацил), противовосп лучевая терапия.

В период ремиссии диету, панкреатин, панзинорм, метионин, фестал, витаминотер, санатор лечение.