Цель вмешательства – создание искусственной полной блокады АВ с развитием желудочковой брадикардией с последующей имплантацией ЭКС с водителем ритма 70уд. в1 минуту. Раньше выполняли на открытом сердце – инцизия узла, прошивание лигатурой, электрокоагуляция в проекции п. Гиса, криодеструкция, резекция синусового узла, радиочастотная деструкция, лазерное воздействие, ультразвуковым скальпелем. В настоящее время предложена чрезвенная катетерная электродеструкция п. Гиса обычно через правую бедренную вену, в правое предсердие вводятся электроды в проекции п. Гиса и наносится высокоамплитудный импульс от стандартного дефибрилатора в 200 - 400 джоулей.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (врожденная особенность проводящей системы с наличием дополнительных проводящих путей, разновидность наджелудочковой тахикардии) – производится ликвидация проводимости по дополнительным атрио-вентрикулярным соединениям (пучки Кента) с применением криогена, ультразвука, электро – и лазерной техники. Операция выполняется с использованием АИК, ультразвукового скальпеля.

Узловая тахикардия из серии наджелудочковых тахикардий – анатомическим субстратом являются два пути проведения в самом АВ соединении. Разрушение одного из путей или паранодально проходящих дополнительных связей. Это достигается паранодальной криодеструкцией, паранод электрокоагуляцией, инцизией. В ряде случаев - поперечная блокада, что требует имплантации ЭКС.

Желудочковая тахикардия – у больных с аневризмой левого желудочка после аневризмэктомии в условиях искусственного кровообращения ликвидируется или изолируется аритмогенная зона путем эндокардиальной резекции в сочетании с криодеструкцией.

Желудочковая аритмия – при неэффективности консервативной терапии прибегают к имплантации антитахикардического стимулятора или кардиодефибрилятора.

Предсердная тахикардия – методы лечения те же.

Пароксизмальная тахикардия – патогенез объясняется наличием двух путей проведения в АВ узле (a-b). Ликвидация этой связи устраняет тахикардию при полном сохранении функции узла.

). Наружные желчные свищи: опр, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Желчные свищи — патологические сообщения желчных протоков с внешней средой или внутренними органами.

Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) вся желчь выделяется наружу. При неполных свищах основная часть желчи оттекает естественным путем в ДПК и только часть отделяется по свищу.

По этиологии: Спонтанные (самопроизвольные), Посттравматические, Послеоперационные, При непроходимости общего желчного протока (камни, стеноз, БДС, стриктура, панкреатит), Лечебные.

По хар-ру: Простые (острые, подострые, хронические), Рецидивирующие, Комбинированные.

По локализации: Высокие (из внутрипеченочных желчных протоков), Низкие (жечлнопузырные свищи, внепеченочных желчных протоков).

По выраженности: Полные (вся желчь теряется наружу), неполные. Сформированные, несформированные. Неосложненные (чистая желчь), осложненные (воспалительные-желчь+гной, с потерей желчи "ахолическая болезнь”).

Степени ахолического состояния: Легкая степень – диспепсические расстройства, Средняя степень – авитаминоз, электролитные нарушения, Тяжелая степень – дистрофия, истощение.

По течению: Постоянные (6 - 8 дней), Непостоянные

По времени возникновения: Ранние (первые 10 дней после ранения, операций и т.д.), Рецидивирующие, Поздние (больше 10 дней).

По связи с др органами: Изолированные – выделяется только желчь, Смешанные (желчно-бронхиальные, желчно-желудочные, желчно-панкреатические, желчно-кишечные и т.д.).

По кол-ву: одиночные, множественные.

Этиология. Наружные часто возникают после открытой травмы живота или после операции на печени и протоках, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние являются следствием деструктивных изменений в печени и протоках, переходящих на стенку соседнего органа.

Свищи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком. В месте формирования свища обнаруживают различые морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиника. Для наружных свищей характерно выделение желчи через их наружное отверстие. Количество зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 4 л желчи, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений выделяется либо чистая желчь, либо с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения большого количества очень быстро развивается мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря желчи приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии.

Диагностика. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища желчных ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет желчные протоки, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консерв лечения в течение неск мес. (улучшение общего состояния, ликвидацию истощения и обезвоживания организма, снижение секреторной активности - цитостатические и спазмолитические средства, диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение желчи). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ для инактивации ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом отдела.

БИЛЕТ№22

.22) Постниссеновский синдром определение, общая характеристика, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Болезни оперированного желудка - это симптомокомплекс, возникающий сразу или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой, существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями.

Классификация болезней оперированного желудка:

 А) Постгастрорезекционные синдромы

I . Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Синдром приводящей петли, Пострезекционная астения, ГЭРБ, Рефлюкс – гастрит, Пищевая аллергия

II . Органические поражения: Рецидив ЯБ, Пептическая язва анастомоза, Синдром приводящей петли (механического генеза), Рубцовые деформации и сужения анастомоза, Анастомозиты, Желудочно-ободочно-кишечный свищ, Рак культи желудка, Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и другие)

III . Смешанные расстройства

Б) Постваготомические синдромы

I . Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Постваготомическая диарея, Доуденогастральный рефлюкс, Рефлюкс – гастрит, Дуоденостаз

• Органические поражения: Рецидив язвы, Стеноз привратника и соустья, Рефлюкс-эзофагит, Постниссеновский синдром, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, Хронический панкреатит, Колит, Гепатит

III . Смешанные расстройства

Основой патогенеза пат синдромов является разрушение, вследствие выполненных на желудке и 12-ти перстной кишке операций, стройной системы нейрогуморально-гормональных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания, всасывания пищевых веществ, их утилизации в органах и тканях, но и на взаимодействие ряда внутренних органов и систем, которые проявляются специфической клинической картиной.

Суть фундопликации по Nissen заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360 градусов окутывающей пищевод.

Постниссеновский с-м - Органическое расстройство отн-ся к постваготоническому симптому; возникает после эзофагофундопластики по Ниссену.

Характеризуется:

-гиперфункцией эзофагофундопликационной манжеты – дисфагия;

-гиперфункцией кардии – увеличение газового пузыря и сдавление пищевода, чувство переполнения желудка, вздутие живота, при невозможности отрыжки после еды;

-феномен телескопа – выскакивание пищевода из манжетки и чувство тяжести

-параэзофагальная грыжа

-пептическая стриктура пищевода в форме песочных часов

-гастростаз

-дисфагия

-недостаточность кардии

-свищи пищевода и желудка

-рецидив язвы

Диагностика: Rtg сужение кардиоэзофагального перехода и расширение нижней 1/3 пищевода, песочные часы. Барий, ФГДС.

Лечение: необходимо убрать муфту в желудке помощью операции по Каншину. По Петровскому – фиксация мцфты к диафрагме.

Профилактика: при пластике по Ниссену обязательное предварительное введение в просвет пищевода толстого желудочного зонда.