Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Анатомия. Комплекс органов, которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками средостения являются листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры. Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы. Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Условно средостение делят на 4 квадранта с помощью 2-х плоскостей: 1-я – фронтальная, проходящая по задней стенки трахеи; 2 –я – горизонтальная, проходящая от нижнего края 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи и сочленение между рукояткой и телом грудины.
Неврогенные опухоли занимают 2 место, встречаются в 20 – 30% случаев опухолей и кист средостения. Возникают: 1 – из оболочек нервов: невриномы, неврофибриномы, неврогенные саркомы. Чаще исходят из симпатических нервных стволов, межреберных нервов, нервных корешков спинного мозга; 2 – нервных клеток: а) ганглионевромы, ганглионевробластом – из симпатических ганглиев; б) симпатогониомы – из симпатической нервной системы; в) параганглионевромы (феохромоцитома) – из хромофиной ткани выделяет адреналин; г) хемодектомы – из клеток хеморецепторов и локализуются чаще вокруг дуги аорты.
В основном неврогенные опухоли располагаются в заднем средостении.
Симптомы – неврологический с-м (осиплость голоса, Высокое стояние диафрагмы, Симптом Горнера (поражение пограничного симпат узла), Расстройство функции СМ - парезы, параличи, нарушение мочеиспускания и дефекации), синдром сдавления трахеи, бронхов, пищевода, деформация грудной клетки, кава-с-м при опухоли в передне-верзнем средостении, наруш общ состояния. В половине случаев злокачественные. Боли в спине, симптомы сдавления спинного мозга при росте части опухоли в позвоночный канал (по типу «песочных часов»). Рентгенологически нейрогенные опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка.
Диагностика. рентгеновские – скрининговый методы – флюорография.; УЗИ, КТ, МРТ, СКТ; пункция образований под контролем УЗИ, КТ; ФБС с биопсией, бронхография; медиастиноскопия, торакоскопия с биопсией; радиоизотопные методы; прескаленная биопсия, биопсия через грудную стенку, пункция бифуркационных л/у, парастернальная пункция; диагностическая медиастинотомия; пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмоперикардиум; рентгеноскопия пищевода, ФГДС; ангиография, медиастинальная флебография, каваграфия, лимфография. Лечение – хирургическое через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу «песочных часов» дополнительно резецируют дуги нескольких позвонков (ламинэктомия) и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала. Противопоказания к операции: отдаленные метастазы, геморрагический плеврит,обширное распространение опухоли на трахею, пищевод, крупные сосуды средостения, обширные прорастания опухоли в грудную клетку, позвоночник; декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, полиорганная недостаточность. Доступы: чрезплевральные, внеплевральные, чрездвуплевральные с поперечным рассечением грудины. В настоящее время все шире используются торакоскопические вмешательства с использованием видеоэндоскопической техники.
Методы: радикальное удаление, паллиативные, пробная торакотомия с биопсией, комбинир методы
67). Болезнь Крона: этиопатогенез, клас, клиника, диагностика, лечение .
Гранулематозный колит (ГК) - сравнительно недавно стал нозологически очерченной формой. Реже, чем НЯК, чаще у женщин.
Этиопатогенез – единой теории нет. Существуют: вирусная, поражение лимфатической системы, травматическая. Более современное понимание патогенеза - триада патогенетических факторов:
1 – нервно-психические. 2 – иммулогические. 3 – дисбиотические
В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения, к ним относят также некоторые жиры, повышенное потребление сахара.
Патантомия – патологический процесс может распространяться от пищевода до ануса, может в виде очага либо в виде множественных, либо носить тотальный характер. В отличие от НЯК воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя кишки, поэтому язвы на слизистой не носят сливного характера, не занимают большой поверхности, чаще в виде трещин, щелей, проникая глубоко, порой на всю глубину стенки, в ряде случаев значительно суживается просвет. Язвы- трещины обычно имеют продольную и поперечную направленность, а при взаимном перекрещивании создают картину «булыжной мостовой».
Микроскопия – характерные гранулемы, содержащие клетки Пирогова-Лангханса. Трудно дифференцировать с саркоидозом и туберкулезом. При ГК гранулемы небольших размеров, при саркоидозе – более крупные, при туберкулезне имеют зону казеозного распада в центре.
Классификация болезни Крона
Ø Клинические стадии течения: 1 – Острая, 2 - Язвенная (энтерит), 3 - Стенозирование (кишечная непроходимость), 4 – инфильтративно – фистулезная.
Ø Клинические формы: 1 – Молниеносная, 2 –Острая, 3 -Первично-хроническая, 4 -Хроническая рецидивирующая
Ø Анатомические формы: 1 – язвенная, 2 – склеротическая, 3 – свищевая
Клиника болезни Крона схожа с клиникой НЯК – расстройство стула, кал с примесью крови, боли в животе. Отдеффиренцировать от других колитов на основании жалоб практически невозможно. Более важные признаки: анальные трещины, свищи прямой кишки, инфильтраты в брюшной полости, наличие различных внутренних свищей (межкишечных, кишечно-пузырных, желудочно – кишечных) и наружных, исходящих из различных участков ЖКТ. В отличие от НЯК течение более торпидное хроническое, редко острое.
Внешние проявления ГК:
1 – осложнения, связанные с активностью процесса: артрит, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема, эписклерит;
2 – осложнения, несвязанные с активностью процесса: сакроилеит, анкилозирующий спондилит;
3 – осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки: нефролитиаз, амилоидоз органов.
Полное проктологическое исследование: Положение литотомическое, Внешний осмотр, Пальцевое исследование, Исследование на ректальных зеркалах, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия (ФКС), Биопсия и цитология
ЛЕЧЕНИЕ – 6 направлений: 1 – антибактериальный; 2 – стероидные препараты; 3 – антидиарейные; 4 – трансфузионные среды; 5 – общеукрепляющая терапия 6 – иммуномодуляторы.
Показания к операции:
1 – абсолютные – перфорация, острая токсич дилатация, не купирующаяся в течение 6 – 24 часов, профузные киш кровотечения, инфильтраты, стриктуры, вызывающие непроходимость, рак, острые формы без +эффекта от консерв терапии в течение 7 – 10 дней, тяжелая рецидивирующая форма без положительной динамики в течение 3 – 4 недель
2 – относительные – хрон тяжелое течение с многолетним анамнезом (более 10 лет), без тенденции к нормализации со стороны слизистой оболочки толстой кишки с выраженными клин проявлениями.
3 группы операций при НЯК:
1 – паллиативные – операции на отключение (илео-колостомы)
2 – радикальные – субтотальное, тотальное удаление ободоч кишки с демуконизацией прямой кишки
3 – восстановительно-реконструктивные (закрытие колостом с восстановлением пассажа)
БИЛЕТ№20
20) Наружные свищи поджелудочной железы: классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.
Поджелудочная железа, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, забрюшинно, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Делится на головку, с крючковидным отростком, на тело и хвост. Головка охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II пояс позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: margo superior, anterior и inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края селезеночная артерия. Капсулы pancreas не имеет, бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина 12-15 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, масса 70-90 г. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее поверхность лишена брюшины. Выводной проток (Вирсунгов) соединившись с ductus choledochus, открывается общим отверстием с последним на papilla duodeni major. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, который открывается на papilla diodeni minor.
Кровоснабжение: панкреатодуоденальная арт (головка), верх брыжеечная (головка и тело), селезёночная (тело и хвост). Вены впадают в верх брыжеечную и селез вены, потом в воротную.
Иннервация: чревное, печеночное, селезёночное и верхнебрыжеечное сплетения, блуждающие нервы
Островки Лангерганса: альфа, бета, гамма, дельта клетки. Инкрет (инсулин, глюкагон).
Выделение сока стимулируется и регулируется нейрогуморальным путем: а/ блуждающим и симпатическим нервами, б/ гуморально- I/ соляной кислотой желудочного сока, 2/ химическими медиаторами – секретином и панкреозимином, вырабатываемыми в кишечнике. Панкреатический сок содержит ряд ферментов: I/ амилазы– выделяются в активном состоянии, расщепляют углеводы, вызывают гидролиз крахмала и переход его в мальтозу, 2/ Липаза (стеапсин) – выделяется в полуактивном состоянии, активатором являются желч к-ты и соли кальция – расщепляет жиры. 3/ Протеазы – расщепляющие белки, а/ Трипсиноген – выделяется в недеятельном состоянии, активизируется в кишечнике эндопептидазой, энтерокиназой и переходит в трипсин , б/ карбопептидаза, в/ коллагеназа. г/ дезнуклеаза, химотрипсин.
Свищи поджелудочной железы, являются осложнением воспалительного процесса в поджелудочной железе или травмы этого органа. Образованию свищей способствуют: затруднение оттока панкр сока и непрекращающаяся соковыделительная функция железы. Вследствие потерь панкреатических ферментов развиваются анемия, гипопротеинемия, инсулиновая недостаточность, хроническая интоксикация больного вплоть до развития амилоидоза почек и других органов.
ДИАГНОСТИКА: фистулография, ЭРХПГ, ФГДС УЗИ, КТ, лабораторные исследования содержимого, выделяющегося по свищу
Классификация:
1) По этиологии: после деструктивного панкреатита, травмы, наружного дренирования.
2) По связи с протоковой системой железы: а) имеется связь свища с протоком (панкреатические),
б) проходимость протока нарушена; свищ не связан с протоком (парапанкреатические)
3) По локализации: исходящие из головки, тела, хвоста поджелудочной железы, смешанные
4) По сообщению с внешней средой: 1 - наружные; 2. - внутренние; 3. - наружно-внутренние
5) По сочетанию: желчными, кишеч 6) Неосложнённые, осложнён 7) Первичные, рецидивирующие
Консервативной терапии подлежат неполные и неосложненные свищи:
-диета (исключить жирную пищу); -секретопонижающие препараты (атропин, квамател, октриатид);
-ингибиторы протеаз ( контрикал, гордокс); -местно – введение р. йода, ляписа, рентгенотерапия, облучение радием, -окклюзия свища РАБРОМ – рассасывающийся, антибактериальный, биологический рентгеноконтрастный окклюзионный материал, создан на основе белков плазмы крови с регулируемым временем отвердения и рассасывания. Длительность лечения более 10 суток.
Оперативное лечение: -анастомоз свища с ЖКТ (панкреатоеюно -, фистулогастро -, фистуло-еюноанастомозы); -панкератофистулотомия; -резекция поджелудочной железы со свищем; -коррекция с помощью ЭПСТ, -пластика протока железы
44). Опухоли и кисты вилочковой железы .
Вилочковая железа, thymus, расположена позади рукоятки и части тела грудины. Она состоит из двух долей: lobus dexter и lobus sinister, соединенных друг с другом посредством рыхлой соединительной ткани. Верхние, более узкие, концы долей обычно выходят за пределы грудной полости, выступая над верхним краем рукоятки грудины и иногда достигая щитовидной железы. Расширяясь книзу, вилочковая железа ложится впереди больших сосудов, сердца и части перикарда. Величина железы изменяется с возрастом. 14—15 лет начинается процесс инволюции. При инволюции элементы железы в значительной степени замещаются жировой тканью.
Скелетотопически железа у детей проецируется вверху на 1 — 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV, а иногда и V ребра. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует, ее верхний край находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной вырезки. Нижний же край соответствует второму межреберью или III ребру. Спереди железа покрыта листками соединительной ткани, которые как бы продолжая шейные фасции, соединяются внизу с перикардом. Вилочковая железа покрыта капсулой, которая отдает внутрь железы междольковые перегородки, разделяя ее на дольки. Каждая долька состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано сетью эпителиальных клеток, в петлях которой лежат лимфоциты вилочковой железы (тимоциты). В мозговом веществе эпителиальные клетки уплощаются и ороговевают, образуя так называемые тельца вилочковой железы.
Тимомы — один из наиболее частых видов опухолей верхнего и переднего средостения. Составляют 5 – 17% новообразований средостения. Все они потенциально злокачественные. От истинных тимом необходимо отличать гиперплазию вилочковой железы, не требующей лечения.
У взрослых часто в сочетании с миастенией – тяжелое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением иммунных механизмов и характеризуется поражением нейроэндокринных и мышечных систем. Чаще страдают молодые женщины.
Термин «тимома» является собирательным понятием и включает несколько разных типов опухолей — лимфоэпителиальные, лимфоидные, эпителиальные тимомы, тимолипомы и т. п. По степени дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными и злокачественными. Понятие «доброкачественная тимома» не всегда соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего роста доброкачественных тимом с врастанием их в соседние органы. В клинической картине заболевания, кроме «компрессионного синдрома», иногда выявляют кушингоидный синдром, симптомы коллагенозов. У 2—3% больных тимомами выявляют симптомы миастении: резкую слабость скелетной мускулатуры с преобладанием нарушений жевания, глотания, речи, дыхания, исчезающих после введения больному антихолинэстеразных препаратов, а также развитием мышечной гипотрофии.
Симптомы – патологическая мышечная утомляемость, глазодвигательные расстройства, расстройства жевания, глотания, речи, афония, поражение мышц туловища, конечностей, дыхательных мышц, маскообразное лицо, слюнотечение.
Диагностика. В распознавании помогает прозериновая проба – улучшение состояния после инъекции 1,0 – 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Действует 2 – 3 часа.
Наиболее информативным методом диагностики считают компьютерную томографию и пневмомедиастинографию, при которой выявляют опухолевый узел, исходящий из вилочковой железы. При лабораторных исследованиях крови определяют гипопластическую анемию, агаммаглобулинемию.
Лечение – комплексная терапия. Ведущее - тимэктомия + кортикостероидная терапия, детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). 70% - выздоровление
Кисты – чаще встречаются у детей (врожденные, воспалительные, опухолевидные). Обычно бессимптомные. Патогенез неизвестен. Подлежать возможно раннему удалению. В настоящее время возможно с помощью видеоэндохирургических вмешательств.
68). Гангрена легкого .
Гнойные заболевания легких (по А. В. Куприянову):
Абсцессы и гангрена легких: 1) Гнойные абсцессы: а) острые, б) хронические: одиночные, множественные; 2)Гангренозные абсцессы, 3)Распространенная гангрена
Гангрена легких – это тяжело протекающий нагноительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся явлениями некроза и расплавления ткани с образованием полостей. + отсутствие отграничения измененной легочной ткани от здоровой. Бывает ограниченная и распространённая.
Острые гангренозные абсцессы легкого (ограниченная гангрена):
а) по течению: острые и хронические (в стадии обострения, в стадии ремиссии)
б) по локализации: - центральные и периферические (кортикальные); - одиночные, множественные, двусторонние (с указанием сегмента и доли);
в) по наличию осложнений: - без осложнений; - осложненные: эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, легочным кровотечением, метастатическими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, аспирацией гноя в здоровое легкое, сепсисом.
По патогенетическим признакам:
1 -Бронхогенные гангрены легких: а) постпневмонические; б) аспирационные; в) обтурационные.
2 – Тромбоэмболические: а) асептические; б) инфицированные.
3 – Посттравматические.
По стадиям деструктивного процесса:
1 –Ателектаз – пневмония.
2 – Некроз и распад некротической легочной ткани.
3 - Секвестрация некротических участков и образование пиогенной капсулы.
4 – Гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или, при отсутствии отграничения, – гангрены.
В зависимости от общего состояния организма: а)Без выраженной интоксикации. б)С выраженной интоксикацией. вС достаточной компенсацией. г)С неустойчивой компенсацией. д)С недостаточной компенсацией
По клиническому течению: а)Со склонностью к излечению. б)Со склонностью к хроническому течению. в)Прогрессирующие
По тяжести течения:1 – Легкие; 2 - Средней тяжести; 3 – Тяжелые.
Обусловлено воспалением легочной ткани с последующим ее некрозом и гнойным расплавлением; безвоздушностью легочной ткани вследствие обтурации бронха и ателектаза; расстройством кровообращения в ней, усиливающимся под влиянием токсинов на безвоздушную легочную ткань.
Различают аспирационный (бронхолегочный), гематогенно-эмболический, лимфогенный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.
Клиника: В клинической картине острого абсцесса легкого различают 3 периода или фазы:
1 период - закрытая стадия формирования легочного гнойника – гнойная инфильтрация с расплавлением легочной ткани до вскрытия абсцесса в бронх;
2 период - открытая стадия легочного гнойника, после его полного формирования, вскрытия абсцесса в бронх и его последующее течение;
3 период - стадия заживления или перехода в хронический процесс.
После развития 2 периода – открытой стадии – разворачивается типичная клиника острого легочного нагноения. Наблюдаются 3 варианта дальнейшего течения острого процесса в легком:
1 – при сохранении проходимости дренирующих абсцесс бронхов и адекватной терапии состояние и самочувствие больных быстро улучшается;
2 – при плохом бронхиальном дренаже – держится лихорадка, мокроты до 100 – 150 мл с неприятным запахом, изменения в крови нарастают, нарастает анемия;
3 – при блокированном абсцессе особенно тяжелая клиническая картина – на первый план выступает тяжелая интоксикация: лихорадка, ознобы, похудание, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, уменьшается количество мокроты, изнуряющий часто болезненный кашель.
При гангрене заболевание характеризуется еще более тяжелыми общими токсическими проявлениями и бурным течением: гектическая лихорадка, выраженная одышка, постоянная тахикардия, тенденция к гипотонии, обильная зловонная мокрота, которая имеет грязно – серый или шоколадный цвет, жидкой консистенции, при отстаивании 3-х слойная, при микроскопическом исследовании в мокроте выявляются обрывки некротизированной ткани легкого. В крови выраженная анемия, лейкоцитоз, токсическая зернистость. Присоединяются осложнения в виде кровотечений, гнилостной эмпиемы плевры.
Диагностика. укорочения перкуторного звука над пораженным легким; при аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически - обширное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем. Интенсивное затемнение на стороне поражения с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку. Вскоре на этом месте формируется гигантская полость с уровнем жидкости, содержащая секвестры омертвевшей легочной ткани. При распространенной гангрене отмечается сплошное затемнение пораженного легкого с последующим формированием множественных плохо дренирующихся гнойников.
В качестве дополнительных методов диагностики острых абсцессов легких используются ультразвуковое исследование легких, фибробронхоскопия при необходимости с биопсией, бронхография, компьютерная томография и сканирование легких.
Лечение.
Основные направления лечения: меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза, — режим, уход, высококалорийная пища, богатая белками и витаминами; меры по коррекции иммунологической реактивности больных; меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов (антибиотики, химиопрепараты); меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком, — респираторная терапия; обучение пациента постуральному дренажу; санационные бронхоскопии с катетеризацией гнойных полостей; микротрахеостомия (чрескожная катетеризация трахеи); радикальное оперативное лечение.
«Малые» хирургические вмешательства:
1. Внутрилегочное трансторакальное ежедневное введение антибиотиков путем:
а - пункции (микроторакоцентез) через грудную стенку. Показаниями к ней являются:
- любые формы нагноительного процесса в периферических отделах легких; наличие вокруг абсцесса обширной зоны перифокального воспаления;абсцессы легких, осложненные гнойным плевритом.
б – дренирование абсцесса толстым дренажом, введенным через специальный троакар Мональди; в – торакоабсцессоскопия – осмотр полости гнойника с помощью торакоскопа
Санация трахеобронхиального дерева посредством: а. - катетера, введенного в трахею через нос; б. - гортанного шприца;в. – ингаляций;г. - путем прокола трахеи; д. - микротрахеостомии (чрескожная катетеризация трахеи); е. - эндоскопической санации трахеобронхиального дерева.
2. Метод чрескожной катетеризации трахеи. Эта методика позволяет вводить в просвет трахеи санационные растворы (однократно или медленно капельно), стимулировать кашлевой рефлекс. При наличии управляемых рентгеноконтрастных катетеров через микротрахеостому можно под рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразователем (ЭОПом) дренировать полость абсцесса, не прибегая к бронхоскопии
3. Методы инфузионной терапии для введения антибиотиков
путем: а. Регионарной инфузии в легочную артерию через вену локтевого сгиба (высокая концентрация антибиотиков) б. Использования окклюзии легочной артерии через катетер с баллоном.в. Инфузии в бронхиальную артерию.
Хирургическое лечение. Все виды хирургического лечения деструктивных заболеваний легких делятся на неотложные и плановые.
К неотложным операциям относят: дренирование плевральных полостей; видеоторакоскопическая санация плевральной полости; пневмоабсцессотомия; торакостомия; перевязка легочной артерии; резекция легких (лоб-, билобэктомия, пневмонэктомия).
При гангрене обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмонэтомию или лобэктомию.
БИЛЕТ№21
21) Кисты поджелудочной железы: определение, клиника, течение (стадии), диагностика, лечение.
Поджелудочная железа, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, забрюшинно, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Делится на головку, с крючковидным отростком, на тело и хвост. Головка охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II пояс позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: margo superior, anterior и inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края селезеночная артерия. Капсулы pancreas не имеет, бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина 12-15 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, масса 70-90 г. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее поверхность лишена брюшины. Выводной проток (Вирсунгов) соединившись с ductus choledochus, открывается общим отверстием с последним на papilla duodeni major. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, который открывается на papilla diodeni minor.
Кровоснабжение: панкреатодуоденальная арт (головка), верх брыжеечная (головка и тело), селезёночная (тело и хвост). Вены впадают в верх брыжеечную и селез вены, потом в воротную.
Иннервация: чревное, печеночное, селезёночное и верхнебрыжеечное сплетения, блуждающие нервы
Островки Лангерганса: альфа, бета, гамма, дельта клетки. Инкрет (инсулин, глюкагон).
Выделение сока стимулируется и регулируется нейрогуморальным путем: а/ блуждающим и симпатическим нервами, б/ гуморально- I/ соляной кислотой желудочного сока, 2/ химическими медиаторами – секретином и панкреозимином, вырабатываемыми в кишечнике. Панкреатический сок содержит ряд ферментов: I/ амилазы– выделяются в активном состоянии, расщепляют углеводы, вызывают гидролиз крахмала и переход его в мальтозу, 2/ Липаза (стеапсин) – выделяется в полуактивном состоянии, активатором являются желч к-ты и соли кальция – расщепляет жиры. 3/ Протеазы – расщепляющие белки, а/ Трипсиноген – выделяется в недеятельном состоянии, активизируется в кишечнике эндопептидазой, энтерокиназой и переходит в трипсин , б/ карбопептидаза, в/ коллагеназа. г/ дезнуклеаза, химотрипсин.
Кисты поджелудочной железы – это ограниченные организованными стенками скопления жидкости, образующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей. Классификация:
1) Врожденные кисты (чаще истинные, стенка из плотного слоя фиброзной соединительной ткани с кровеносными сосудами и эпителиальной выстилкой): Дермоидные, Тератомные, Фиброкистозная дегенерация, Врожденные аденомы, Поликистозная дегенерация
2) Воспалительные кисты: -Псевдокисты в результате перенесенного деструктивного панкреатита,
- Ретенционные кисты: при ХП, при закупорке протока, при сдавливании ПЖЖ извне.
3) Травматические: непосредственное или индиректное повреждение.
4) Паразитарные: Эхинококкоз железы, Цистицеркоз железы
5) Неопластические: Кистаденомы, истаденокарциномы, Кавернозные гемангиомы, Саркома, Кистозные эпителиомы, Лимфангиомы
6) По клиническому течению: Острые ( до 2 – 3 месяцев), Подострые ( от 3 до 6 месяцев), Хронические ( от 6 месяцев до нескольких лет)
7) По тяжести течения: -Простые, -Осложненные (нагноением, перфорацией с перитонитом, кровотечение, свищи, злокачественное перерождение)
Клиника и диагностика:
Болевой синдром (80%) – сначала неопределенные, потом постоянные, тянущие, давящие в эпигастральной области, правом и левом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку, колики.
Диспептические явления (20 – 30%) – нарушение функции кишечника, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, запор или понос
Изменение общего состояния (40 – 60%) – слабость, утомляемость, похудание, лихорадка Симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости
Наличие пальпируемой опухоли (60%) –имеет четкие границы, форма округлая или овоидная, гладкая поверхность, может быть плотной и бугристой, может быть зыбление, перкуторно – наличие тупости, окруженной зоной тимпанита
Признаки осложненного течения кисты:
Перфорация – внезапные острые боли, коллапс, раздражение брюшины, исчезновение опухоли
Образование внутренних свищей – боли уменьшаются, температура снижается, киста уменьшается в размерах, возможно самоизлечение или формирование гнойников в брюшной полости, перитонит
Нагноение – боли усиливаются, температура нарастает, опухоль увеличивается, интоксикация
Кровотечение в полость кисты – сильные боли, явления внутреннего кровотечения, быстрое увеличение кисты, может быть прорыв в брюшную полость
Кишечной непроходимости – возникает в результате сдавления кишечника кистой, спайками
Злокачественное перерождение – ухудшение общего состояния, рост инфильтрата, свищи
Диагностика:
обзорная рентг брюш полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова протока;
рентгеноскопия желудка и ДПК с гипотонией: выправление подковы 12-ти перстной кишки, дивертикулы, рефлюкс контраста в протоки, расширение позадидиафрагмального пространства, симптом Фройберга – перевернутой «3»
ирригоскопия: опущение ободочной кишки; УЗИ, МРТ, СКТ, ФГДС, ЭРХПГ, ЧПХГ, фистулография, Селективная ангиография с артериосканированием с селенометионином, лапароскопия с оментобурсоскопией и биопсией.
Незначительное повышения кол-ва ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом ДПК. При Rtg оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. КТ и УЗ сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.
Необходимо исключить опухоли, аневризму аорты, опухоли забрюшинных ЛУ, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки.
Лечение кист:
1) Полное удаление кист: а – экстирпация; б – резекция части железы с кистой; в – панкреатодуоденальная резекция (ПДР)
2) Неполное удаление кист: а – вскрытие и ушивание полости кисты; б – цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся части поджелудочной железы; в - внутренне дренирование кисты: цистоеюноанастомоз, цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз
3) Наружное дренирование при нагноении или несформировавшейся стенке кисты, что в 35 – 40% случаев приводит к формированию свища: а – лапаротомия, опорожнение и дренирование; б – наружное дренирование с тампонированием кисты по А.В.Вишневскому; в – внебрюшинное дренирование кисты через люмботомию; г – марсупиализация – подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке
4) Чрезкожное, трансперитонеальное дренирование кисты под контролем УЗИ, КТ, возможно со склерозированием кисты 96% этиловым спиртом
Дата: 2019-02-02, просмотров: 248.