3. Врожденные

4. Приобретенные: 1 – нетравматические, 2 – травматические, 3 - послеоперационные

Классификация диафрагмальных грыж

· Грыжи естественных отверстий диафрагмы: пищеводного отверстия диафрагмы, аорты, нижней полой вены, проходящих через диафрагму нервов

• Травматические диафрагмальные грыжи

Классификация по Петровскому – Кашину – Николаеву

Острая стадия          Хроническая стадия           Стадия ущемления

Клинические стадии по Петрову

1. Острый период
2. Бессимптомное течение
3. Признаки сформировавшейся грыжи
4. Период ущемления

· Грыжи слабых зон диафрагмы: Моргуньи, Ларрея , Богдалека

· Грыжи атипичной локализации

· Послеоперационные

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их раз­деляют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образу­ются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбрио­нальном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее часто встречающиеся среди грыж естественных отверстий диафрагмы. ГПОД часто сочетаются с другими заболеваниями ЖКТ: ЖКБ , ЯБ, дивертикулами, раком эзофагокардиальной зоны, парастернальными липомами и т.д.

Классификация ГПОД

А.Скользящие (аксиальные) – 70%: 1 – пищеводные;2 – кардиальные (наиболее часто);

3 – кардиофундальные; 4 – субтотальная желудочная; 5 – тотальная желудочная

6 – пролабирование слизистой кардии в пищевод

Б. Параэзофагеальные – 10%: 1 – фундальные (наиболее часто); 2 – антральные (гр. Харрингтона); 3 – кишечная; 4 – кишечно-желудочные; 5 – сальниковая

В. Короткий пищевод – 10%: 1 – врожденный (грудной желудок); 2 – приобретенный

Г. Комбинированные

        Скользящая ГПОД – при этом типе грыж имеет место перемещение кардии по оси пищевода выше диафрагмы. При этом кардиальный отдел желудка принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Грыжа может быть фиксированной и нефиксированной: врожденной и приобретенной.

I. Предрасполагающие факторы:1 – аномалии эмбрионального развития пищеварительного тракта «грудной желудок» и короткий пищевод. 2 – врожденные аномалии развития самого пищеводного отверстия диафрагмы или полное отсутствие мышечных волокон между пищеводом и аортальным отверстием диафрагмы. 3 – возрастная генерализованная слабость соединительной ткани (нарастающая слабость фиксации пищевода в диафрагмальном отверстии).

II. Производящие факторы: 1 – факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (перенапряжение, ожирение, беременность, роды, травмы, запоры, асцит, неукротимые рвоты, гигантские опухоли брюшной полости и т.п.). 2 – факторы, повышающие внутрижелудочное давление (язвенная болезнь, пилороспазм, стенозы выходного отд. желудка и т.п.)

В зависимости от этих факторов скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными. Особенность скользящих грыж - при них создаются условия для формирования недостаточности кардии пищевода, что обусловливает порочный круг: недостаточность кардии приводит к желудочно-пище-водному рефлюксу с развитием рефлюкс-эзофагита и его осложнений, что, в свою очередь, приводит к увеличению размеров хиатусной грыжи.

        Клиника: часто бессимптомно. Боль связана с пищей, нагрузкой, в горизонтал положении, могут быть постоянными или ночными, иррадиируют в область сердца, лопатку, левое плечо. Изжога, отрыжка воздухом, кислая, горькая, пищей, жгучие боли за грудиной, срыгивание, пищеводная рвота, руминация, дисфагия, рвота, тошнота, икота, слюнотечение, жжение языка, кровотечение.

5 клинических форм рефлюкс – эзофагита: 1 – диспептическая (изжога, отрыжка, срыгивание), 2 – болевая, 3 – дисфагическая, 4 – смешанная, 5 – бессимптомная

Степени тяжести рефлюкс-эзофагита:

Легкая – симптомы выражены слабо или умеренно, или бессимптомно, подтверждаются лишь рентгенологически или эндоскопически

Средняя – симптомы более выражены, ухудшается самочувствие больного, снижается трудоспособность, в пищеводе наблюдаются эрозии, изъязвления слизистой оболочки

Тяжелая – выраженный воспалительно-язвенный процесс, на фоне которого явления формирующейся пептической стриктуры или рубцовое укорочение пищевода

Прямые рентген признаки – отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отд. пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода «танец глотка», выпадение слизистой оболочки пищевода в желудок, редко инвагинация пищевода в желудок, проявляющегося в виде «кольца инвагинации», так называемые «кольца Сатурна».

Различают: грыжи до 3 см в диаметре – малые, и от 3 до 8 см – средние, более 8 см – крупные.

Положения: а/ положение Квинке (ноги выше головы), б/ положение Тренделенбурга (таз выше головы),  в/ + с компрессией живота

3 – метод фармакорентгеноскопии ( в условиях искусственной гипотонии)

4 – метод Горбашко – первично двойного контрастирования: одновременное введение в желудок контрастного средства и воздуха на фоне искусственной гипотонии (информативность 97,5%)

5 – тракционная рентгенбаллонография – осуществляется дозированное вытягивание раздутого в желудке баллона диаметром 3 см под рентгенологическим контролем. При грыже раздутый баллон свободно проходит в грудную клетку, увлекая за собой контурированное барием дно желудка.

Косвенные рентгенологические признаки грыжи – добавочная тень в заднем средостении с просветлением или уровнем жидкости, один или два газовых пузыря на фоне сердца, расширение средостения с четким наружным контуром, изменение формы, размеров и положения газового пузыря

II . Эндоскопические методы: 1 – уменьшение расстояния от передних резцов до кардии; 2 – наличие грыжевой полости. 3 – наличие «второго» входа в желудок; 4 – зияние или не полное смыкание кардии; 5 – транскардиальная миграция слизистой; 6 – гастродуоденальный рефлюкс; 7 – биопсия

III . Пищеводная ph –метрия – как внутрижелудочная, так и внутрипищеводная позволяют выявить рефлюкс. В норме ph пищевода от 6 до 7,0, снижение ph ниже 4,0 подтверждает кислотный рефлюкс. Клиренс очищения пищевода от кислого 400 сек, при 800 сек - патология. Суточный ph-мониторинг.

IV . Изучение функции пищеводно-желудочного перехода, который состоит из 2-х компонентов: клапанного и сфинктерного: 1 – эзофагоманометрия; 2 – манометрия

V . Радионуклеидный метод – введение РФП в желудок, регитрирующая камера на уровне пищевода

VI . Сонографический – визуализация пищеводного отверстия при УЗИ становится возможной при диаметре его более 16 мм.

VII . Зондирование пищевода - зонд в пищевод на 30 см от зубов, в/м гистамин, отсасывают содержимое, если HCL, то есть рефлюкс.