1. ОЧАГОВЫЕ: Нагноительные, Спец хрон воспалит заболевания, Непаразитарные кисты, Паразитарные кисты и опухолеподобные заболевания, Новообразования доброкачественные и злокачественные

2. ДИФФУЗНЫЕ: Цирроз печени с портальной гипертензией, Болезни, связанные с нарушением кровообращения в печени (тромбоз портальных сосудов, ветвей печеночной артерии, собственных печеночных вен)

Паразитарные кисты печени

К объемным поражениям печени относят эхинококкоз и альвеококкоз. Первый протекает с формированием кист, второй – опухолевидных образований.

Эхинококкоз - распространен: Австралия, Новая Зеландия, Южная Америка, Северная Африка. В России - Закавказье, Якутия, Западная Сибирь, Саратовская область.

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидную) и альвеолярную. В основном поражаются лёгкие и печень. Распространение по крови и лимфе. Мех фек-оральный.

Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. хозяином является собака, промежуточным — человек, крупный рогатый скот.

Стенка кисты эхинококка состоит из 2-х слоев:

А – наружного хитинового (кутикула). Б – внутреннего зародышевого (герминативная).

Вокруг эхинококкового пузыря образуется фиброзная капсула.

Зародышевая часть продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, а внутри их формируются внучатые пузыри. Кисты могут быть одно- или многокамерные.

В патогенезе эхинококковой болезни значение имеет сенсибилизация человека продуктами обмена паразита, что проявляется зудом, крапивницей, эозинофилией, при прорыве в брюшную полость возможен анафилактический шок с одновременным обсеменением брюшной полости сколексами с образованием новых пузырей. Вторичная бактериальная инфекция приводит к нагноению пузыря. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок. Кисты растут медленно, достигая огромных размеров, до 10 л жидкости. Локализуются чаще в правой доле печени.

Клиника – эхинококковая болезнь имеет 3 периода течения (3 стадии) :

I. Бессимптомный (начальная стадия) – протекает медленно, человек заражается в детстве, а проявления заболевания появляются в среднем возрасте. Общее состояние не страдает, жалоб нет.

II. Период клинических проявлений – появляется болезненность, тяжесть в правом подреберье, слабость, общее недомогание, снижается аппетит, быстрая утомляемость, одышка, крапивница, поносы, тошнота, рвота, увеличивается печень, возможно выпячивание передней брюшной стенки, деформация реберной дуги. Пальпаторно можно определить опухолевидное образование безболезненное с гладкой поверхностью, эластичное, при этом определяется с-м «дрожание гидатид». При обызвествлении образование плотное или каменистой плотности.

III. Период осложнений – нагноение (15 – 34%); разрыв кисты; прорыв кисты в брюшную полость, во внутренние протоки печени; обтурационная желтуха; асцит.

При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непрохо­димости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.

Диагностика – реакция Казони (аллерг внутрикож проба, достоверность 80-98%); р-я латексагглютинации (97-98%); р-я непрямой гемагглютинации (89%); проба Анфилогова – при пальпации живых кист увеличивается количество эозинофилов. Симптом Одьене-Лиана – при перкуссии области кисты определяется звук, напоминающий ЭХО. При рентгеновском исследовании можно обнаружить обызвествленную кисту, высокое стояние диафрагмы, смещение желудка и петель кишечника. При селективной ангиографии выявляется дугообразное оттеснение сосудов печени. УЗИ имеет специфическую картину паразитарной кисты. Применяют радиоизотопные методы, лапароскопию.

Лечение эхинококкоза

1.Радикальные операции (резекция печени в пределах здоровых тканей, вылущивание экскохлеация)

2.Условно – радикальные операции (резекции, когда после удаления большей части паразитарной опухоли оставляют участки паразитарной ткани в области ворот печени, нижней полой или воротной вены, которые инфильтрируют антипаразитарными средствами

3.Паллиативные операции (частичное удаление - кускование узла, опорожнение и дренирование полости распада - марсупиализация, криодеструкция узла)

4.Ликвидация осложнений (холангиоеюноанастомозы, каверноеюноанастомозы, транспеченочное дренирование, гепатостомия)

5.Лапароскопическое дренирование паразитарных кист с введением или гипертонического раствора, или 2% формалина, или глицерина

6.Пересадка печени

ИСХОДЫ: при эхинококкозе летальность 3 - 4%. Отдаленные результаты – рецидив от 2 – 3% – до 30%. При альвеококкозе, при котором чаще выполняются условно-радикальные резекции печени, летальность 11 – 30%.

Альвеококкоз (альвеолярный, многокамерный эхинококкоз) — тениидоз. Вызывается ленточным глистом (Alveococcus multilocularis). Сибири и на Дальнем Востоке. Ленточный глист в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути те же.

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухолеобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Между паразитом и тканью печени фиброзная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. Поэтому вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка и др.).

Клиника похожа на злокачественной опухоли печени. тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость; гепатомегалия, желтуха. прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, а также полые органы. обтурационная желтуха

Диагностика та же Лечение резекция печени (атипичная или анатомическая). При невозможности: удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов, криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом. Химиотерапия мебендазолом.

40). Диффузный токсический зоб: опр, этиопатогенез, клас, клиника, течение, лечение .

Щ.ж. впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу. Боковые доли и перешеек. От перешейка кверху тонкий отросток, lobus pyramidaiis, до подъязычной кости. Верхней своей частью боковые доли заходят на наружную поверхность щитовидного хряща, книзу они доходят до 5-6 кольца трахеи; перешеек прилежит ко 2 и 3 кольцам трахеи, доходя иногда своим верхним краем до перстневидного хряща. Задней поверхностью доли соприкасаются со стенками глотки и пищевода. Спереди щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, фасцией шеи, дающей железе наружную капсулу, capcula fibrosa, и мышцами: mm. sternohyoideus, sternothyroideus et omohyoideus. Капсула посылает в ткань железы отростки, которые делят ее на дольки состоящие из фолликулов, folliculi gl. thyroideae, содержащих коллоид (в его составе тироидин).  В поперечнике железа имеет около 50 — 60 мм, в переднезаднем направлении в области боковых долей 18 — 20 мм, а на уровне перешейка 6 — 8 мм. Масса 30 — 40 г, Щ. Ж. получает две верхние щитовидные артерии (от a. carotis externa), две нижние (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia) и пятую непарную (непостоянно) — a. thyroidea ima, которая может отходить от truncus brachiocephalicus, a. subclavia или от дуги аорты. Вены образуют сплетения, располагающиеся под наружной капсулой; сплетения эти изливаются в три вены на каждой стороне: vv. thyroideae superior, mediae et inferior (две первые изливаются в v. jugularis interna, нижняя впадает в v. brachiocephalica sinistra). Лимфатические сосуды многочисленны и образуют богатое сплетение; по ним отводится коллоид; отводящие лимфатические сосуды идут по ходу артерий и оканчиваются в nodi lymphatici paratracheales, cervicales profundi et mediastinales. Нервы идут от tr. sympathicus (главным образом от среднего шейного узла, отчасти от верхнего или нижнего), от n. vagus (через nn. laryngei superior et inferior) и, возможно, от n. glossopharyngeus.

А – клетка (тиреоцит) синтезирует тиреоглобулин: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3)

С –продуцирует кальцитонин, тормозящий выделение «Са» из костей и увеличивающий отложение его в них, в результате чего понижается уровень «Са» в крови.

В – клетки Ашкенази (онкоциты, оксифильные клетки) в нормальной ткани ЩЖ отсутствуют, появляются при некоторых заболеваниях (аутоиммунном тиреоидите, тиреотоксикозе, доброкачественных и злокачественных опухолях из В-клеток).

Функция ЩЖ регулируется количеством поступающего йода, рефлекторными влияниями, а также гипофизом и гипоталамусом. Нейроэндокринная система: гипоталамус– гипофиз – ЩЖ. Основная функция ЩЖ – регуляция основного обмена. В норме – эутиреоидное состояние.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной ЩЖ с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы и ЦНС.

В классическом своем проявлении характеризуется наличием: зоба, экзофтальма, сердцебиения и тремора. Тиреотоксикоз вызывает нарушения обменных процессов. Это своеобразный пожар обменных процессов, вызывающий в начале дистрофические, а затем глубокие необратимые дегенеративные и склеротические изменения жизненно важных органов.

Классификация тиреотоксикоза: первичный; вторичный; зоб

Начало: Острое, медленное. Течение: лёгкое, средне тяж, тяжёлое. Формы: Типичная; Нервно-психическая; Сердечно-сосудистая; Кахектическая; Дистрофическая; Желуд-кишечная; Токсическая

Стадии (по В.И.Русакову): Первая функциональная (консервативная т-я); Вторая функциональная (оперативное лечение); 3. Органические из-я внутренних органов (операция). 4. Глубокие необратимые изменения (противопоказана)

Глазные симптомы тиреотоксикоза: Грефе - отставание верхнего века от радужки при     взгляде вверх; Кохера - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз; Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии; Жоффруа - отсутствие наморщивание лба при взгляде вверх; Штельвага - редкое моргание; Дальримпля - расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком; Розенбаха - мелкий тремор закрытых глаз.

Основные методы лечения ДТЗ – 1)-использование антитиреоидных препаратов (бетазин, дийодтирозин, йод радиоактивный, мерказолил, метилтиоурацил, перхлорат калия); 2)-хирур лечение с предшествующей подготовкой тиреостатиками; 3)- терапия радиоактивным йодом 131.

Показания для оперативного лечения: большие размеры зоба; непереносимость тиреостатиков; рецидивы заболевания после тиреостатической терапии; загрудинное расположение зоба; наличие пальпируемого узла в толще железы.

Абсолютные противопоказания к операции: инфаркт миокарда (перенесенный менее 2 месяцев назад), инсульт, сочетание ДТЗ с лимфопролиферативными и онкологическими вне-тиреоидными заболеваниями. Операция противопоказана в течение месяца после различных перенесенных воспалительных и вирусных заболеваний.

Операция выбора - субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ .

     Считается целесообразным оставлять около 5 г ( 2 - 9 г ) ткани железы. Где не удается при подготовке к операции полностью ликвидировать тиреотоксикоз, оставляют меньше ткани железы. В большинстве же случаев подготовка к операции значительно подавляет функцию железы и для профилактики гипотиреоза следует оставлять больше ткани железы. При этом используется субфасциальная или даже субкортикальная методика резекции железы, что снижает опасность удаления паращитовидных желез и повреждение возвратного гортанного нерва. При резекции сохраняют верхние полюса (по Е. С. Драчинской) или задне-медиальные пластинки железы (по О. В. Николаеву). Реже выполняются операция Микулича-Мартынова-Мелихова (сохра-нение нижних полюсов ЩЖ) и операция Зудека (полное удаление железы).

  Высокоэффективным методом лечения ДТЗ является терапия радиоактивным йодом 131. Лечение радиоактивным йодом показано пациентам с послеоперационным рецидивом заболевания, когда повторная операция имеет значительный риск осложнений, а также показана пожилым пациентам или больным с тяжелой сопутствующей патологией, или при отказе от операции. 

Осложнения - тиреотоксический криз (ТК). ТК возникает у больных, плохо подготовленных к операции. В основе ТК лежит увеличение чувствительности к катехоламинам под влиянием триггерного механизма (инфекция, хирургический стресс, острое заболевание). Клинические проявления ТК: редчайшее утяжеление симптомов тиреотоксикоза, проявление признаков надпочечниковой и печеночной недостаточности, отека легких. В начале криза больные возбуждены, мечутся в постели, бред, галлюцинации, тошнота, рвота, поносы, потливость, гипертермия до 40 гр. Больные принимают "позу лягушки” - с резко разведенными бедрами и согнутыми коленями. Развивается мышечная слабость, нарушается артикуляция речи. Кожа горячая, влажная на ощупь, пигментированная, иногда с желтушным оттенком. Нередко отмечается мерцательная аритмия. Легкая степень тяжести ТК- PS-120, t - 38гр., АД-N, средняя - PS-120-140, t - 39гр., АД-150/80, тяжелая - PS-150-160, t > 39 гр., АД > 150/80.

      Лечение ТК: тиреостатики, b-адреноблокаторы, ГКС, дезинтоксикация, плазмаферез.

64). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы .

ГРЫЖА – это перемещение органов брюшной полости и малого таза за их пределы через врожденные или искусственные слабые места при условии целостности наружных покровов.

В связи с этим различают два вида грыж: истинные (имеющие грыжевой мешок) и ложные (не имеющие грыжевого мешка), т.е.: - hernia diaphragmatica vera (чаще врожденные, приобретенные),                                                      - hernia diaphragmatica spuria (чаще посттравматические)