Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Ограничивается прием поваренной соли независи­мо от того, имеет ли подросток артериальную гипер-тензию или нет.

При легком течении заболевания на фоне диеты на­значают поливитамины, глютаминовую кислоту.

При среднетяжелом течении проводят дегидрата-ционное лечение (алъдактон, верошпирон или три-ампур, а при симптомах внутричерепной гипертен-зии— диакарб или фонурит). Спиронолактоны оказывают антиандрогенное действие, что особенно важно для страдающих ожирением с розовыми стрия­ми девушек.

При нормальной пробе на толерантность к глюкозе можно назначать бигуаниды (метформин, глифор-мин, сиофор) в небольших дозах (по 125-250 мг 2 раза в день во время еды), которые у подростков с гипота-ламическим синдромом пубертатного периода не толь­ко уменьшают массу тела, но и устраняют булимию, по­давляя избыточную продукцию инсулина, а также нормализуют повышенное артериальное давление.

При наличии признаков гипофункции щитовидной железы и при выраженной степени ожирения показа­но лечение синтетическими гормонами щитовид­ной железы (левотироксин, эутирокс, старшим под-

8

росткам можно при необходимости назначать тире-отом), которые рекомендуется давать в максималь­но переносимых дозах под контролем уровней свобод­ных Т₃ и Т₄, ТТГ, пролактина и кортизона.

Эффективны балънеолечение (циркулярный душ, солено-хвойные ванны), дарсонвализация. Показаны лечебное плавание в бассейне и водная аэробика.

Лечение повторяют каждые 2-3 месяца в первый год и каждые 6 месяцев — в последующие годы.

Тяжелое течение заболевания лечат длительно и не­прерывно.

Аноректики применяют под строгим контролем лишь в исключительных случаях, при ожирении III и IV степени {амфетамин, дезопимон, фепранон, реге-нон, мирапронт, теронак, мизандол, пондерал). Если аноректики не дают эффекта в течение 3-6 недель, то ле­чение ими следует прекратить как бесполезное и вред­ное. Многие аноректики обладают свойством вызывать эйфорию, а при длительном приеме — наркотическую зависимость.

Есть положительные отзывы на использование ин­ гибиторов желудочно-кишечных липаз, которые подавляют всасывание пищевых жиров (ксеникал, ор- листат).

Помимо строгой диеты, назначают давно хорошо известный в неврологии препарат дифенин в таблет­ках, содержащих 100 мг препарата. Дифенин норма­лизует нейромедиаторный обмен, синтез дофамина и тормозит продукцию кортиколиберина в гипотала­мусе и соответственно АКТГ— в гипофизе, что вы­зывает уменьшение секреции кортизола и андроге-нов в надпочечниках и способствует регрессу розовых стрий. Начинать лечение следует с малых доз дифе-нина — по 1/2 таблетки 2-3 раза во время еды, посте­пенно повышая дозу до 1 таблетки 3 раза в день. Ле­чение обычно переносится хорошо. Дифенином лечат 2-3 месяца. При стойких розовых стриях лече­ние повторяют.

При гиперпролактинемии показан прием бромо-криптина (парлодела, абергина, каберголина или достинекса). Эти препараты могут оказать положи­тельный эффект и при гиперандрогении, в частности, в борьбе с гирсутизмом и вульгарными угрями у де­вушек. Они эффективно снимают боли в молочных железах во время месячных, на которые нередко жа­луются девушки, уменьшают проявления фиброаде-номатоза молочных желез.

При наличии легкого снижения толерантности к глюкозе бывает достаточно диеты № 9.

При признаках постпрандиальной гипергликемии, кроме диеты № 9, назначают бигуаниды в небольших

86

дозах, ксеникал (орлистат). В целях подавления вса-сывания углеводов можно назначать акарбозу, глю-кобай. К пероральных противодиабетическим суль-фаниламидам приходится прибегать крайне редко Потребности в инсулинотерапии у таких подростка в мы вообще не наблюдали.

Девушки с этой патологией не должны пользо ваться гормональными контрацептивами.

Артериальную гипертензию лечат на фоне низкосо-левой или даже бессолевой диеты блокаторами каль- циевых каналов, салуретиками, калийсберегающи-ми средствами. Показано назначение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (капо-тен, каптоприл, энап, эднит, лизиноприл и др.в не-больших дозах).

Коррекция нарушений вегетативных функций дос-тигается с помощью обычных средств — барбиту- ратов, эрготамина, алкалоидов красавки (белло-ид, беллатаминал, бекарбон), настоек валерианы, пустырника, пиона, боярышника. Можно назначать ново-пассит, гомеопатическое средство из зверо-боя — негрустин.

Больным подросткам рекомендуется прием препа ратов, улучшающих микроциркуляцию, трофику и обмен веществ в головном мозге — ноотропила (пирацета- ма), кавинтона (винпоцетина), аминалона, пиками- лона, глицина, фитина, глютаминовой кислоты, це- ребролизина.

Показана санация очагов латентной инфекции.

Нежелательны поездки на курорты с тропическим и субтропическим климатом, после которых могут на­ступать выраженные обострения болезни (увеличива­ются количество, распространенность и выраженность стрий, что свидетельствует о нарастании продукции кортизола).

Обследование подростков с гипоталамическим син­дромом пубертатного периода должно проводиться в эндокринологическом стационаре.

Профилактика. Нужно оберегать детей и подро­стков от переедания, травм головы, инфекций и стрес­сов. Нежелательны ранняя половая жизнь, беременно­сти и аборты.

Противопоказаны тяжелые виды спорта.

Категорически запрещаются анаболики, допинги и наркотики.

Нельзя чрезмерно загорать, нежелательны поезд-ки летом в жаркие края.

Очень важны ранние диагностика заболевания и его лечение, почему родители подростков не должны быть равнодушными к избыточному весу своих чад.

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-2.

Подростки с гипоталамическим синдромом пубер­татного периода наблюдаются эндокринологом и дру­гими специалистами до выздоровления.

По нормализации веса и артериального давления они с учета снимаются, но при условии нормального уровня всех по возможности определяемых гормонов крови.

При тяжелом течении синдрома показаны регуляр­ные госпитализации в эндокринологический стацио­нар.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 4 или 3.

К первой степени ожирения относят превышение должной массы на 10-29 %, ко II—на 30-49 %, к III — на 50-99 %, к IV — на 100 % и более.

Показаны ЛФК и регулярные занятия легкими ви­дами спорта. Категорически запрещена простая аэро­бика (провоцирует обострение!), но показана аэроби­ка водная. По этой же причине запрещено участие в спортивных состязаниях, в кроссах. При выраженном ожирении желательно посещение групп здоровья.

Показаны все виды интеллектуального труда, а также работа лаборантом, чертежником, слесарем. Нельзя ра­ботать в горячих цехах, с профвредностями (шум и виб­рация), с предписанными темпами работы (конвеер), не показана работа в вынужденных позах, в ночные сме­ны.

Противопоказана работа, связанная со стрессами и командировками.

При повышенном артериальном давлении нужно ос­вобождать больного подростка не только от переводных экзаменов, но даже от экзаменов на аттестат зрелости, что решает специальная комиссия по заявлению роди­телей подростка.

При желании подростков с этим синдромом всту­пить в брак им не следует это запрещать категори­чески во избежание психотравмы. Практика показы­вает, что ранние браки у таких подростков обычно прочные, но ранние беременность и аборты нежела­тельны, так как в дальнейшем может наступить бес­плодие.

При III и IV степенях ожирения подростку дают от­срочку от призыва в армию. При меньшей степени ожи­рения вопрос о призыве решается индивидуально с уче­том состояния гемодинамики, толерантности к глюкозе, к нагрузкам и стрессам. В каждом случае при призы­ве в армию проводится медицинское освидетельство­вание в эндокринологическом стационаре с привлече­нием кардиолога, офтальмолога, невропатолога и других специалистов.

СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Определение. Гиперпролактинемический синд­ром — клинический симптомокомплекс, возникающий в результате избыточной продукции пролактина. Эта нозологическая единица прежде считалась редким рас­стройством и дробилась на три синдрома — синдром Форбса-Олбрайта, синдром Хиари-Фроммеля и синдром Арагона-делъ-Кастильо. Ныне эти состо­яния объединены в один синдром.

Синонимы: синдром персистирующей галактореи-аменореи, пролактинома, гиперпролактинемический синдром, синдром гиперпролактинемии, лактация вне-послеродового периода, патологическая лактация.

Распространение. Синдром гиперпролактине­мии — одно из самых частых гормональных рас­стройств, которое наблюдается при различных патоло­гических состояниях нейроэндокринной системы. Частота гиперпролактинемии в популяции—17:1000. У мужчин встречается реже (1: 6-10). Синдром гипер­пролактинемии —в основном патология молодого воз­раста. Его частоту оценивают по меньшей мере как 1:1050—у женщин и 1:2800—у мужчин, причем более часто он диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет, но не является редкостью и у подростков, особенно у деву­шек. Каждый третий случай женского бесплодия сопро­вождается гиперпролактинемией (Дзеранова Л.К., 1999). Гиперпролактинемия у детей и подростков с ал­лергическими заболеваниями обнаружена в 30 % слу­чаев против 5 % в общей популяции (Цветкова Н.И., 2001).

При обследовании в 1986 году 10500 здоровых жителей Японии было обнаружено 5 пролактином (0,048%). Пролактинсекретирующие аденомы гипо­физа составляют до 40 % всех его гормонообразую-щих опухолей. Есть сведения, что микропролактино-мы, судя по данным аутопсий случайно погибших лиц, имеются у 2-9% людей.

Этиология и патогенез. У подростков (как у юно­шей, так и у девушек), а также у взрослых пролактин играет важную роль в становлении и регуляции репро­дуктивной функции.

Пролактин — физиологический ингибитор осво­бождения гонадолиберина, он снижает продукцию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а в больших дозах — и половых стерои­дов. Поэтому после родов на период грудного вскар­мливания у женщин с высоким уровнем пролактина в крови обеспечивается временный гипогонадизм и ес­тественный противозачаточный эффект. Очевидно, это способствует регуляции частоты беременностей и более полноценному раннему уходу за потомством.

8

Пролактин — стимулятор роста и лактации мо­лочной железы. При половом созревании усиленный рост железы в основном регулируется эстрогенами, затем — эстрогенами и прогестинами. Во время беременности высокий уровень эстрогенов стиму­лирует гиперплазию и гиперфункцию лактотрофов аде-ногипофиза у матери и у плода. Плацентарный лак-тоген и в меньшей мере пролактин готовят молочные железы матери к грудному кормлению, но высокий уровень эстрогенов пермиссивно ингибиру-ет действие пролактина на лактацию. Поэтому про­дукция молока наступает только после родов, на фоне быстрого снижения выработки эстрогенов. Гиперп-ролактинемия у плода и матери важна для предохра­нения от негативных эффектов родового стресса и им-муностимуляции.

Гормон синтезируется лактотрофами аденогипофи-за, составляющими 15-20% его массы. При беремен­ности эта доля может возрасти до 70%!

Пролактин — это аденогипофизарный тропный гормон, периферическими мишенями которого в ос­новном служат экзокринная молочная железа, а так­же, по новым данным, — макрофаги и лимфоциты.

Пролактин вырабатыватся не только в пролакто-трофах аденогипофиза. Он может секретироваться клет­ками иммунной системы. Как анаболический регулятор пролактин адресует своё действие и иммун­ной системе. Рецепторы пролактина обнаружены на макрофагах и лимфоцитах, поэтому пролактин счита­ется активатором иммунитета. Имеются основания полагать что пролактиновый дефицит вызывает некото­рое понижение иммунитета, особенно что касается про­дукции секреторного иммуноглобулина А. По крайней мере, накопление соответствующих лимфоцитов в лак-тирующей молочной железе и секреция IgA в молозиво и молоко, как и некоторые функции макрофагов, являются пролактинзависимыми.

Пролактин — один из регуляторов пролиферации клеток печени. Так, печень женщин отличается весь­ма высоким содержанием рецепторов пролактина (Смыслова B . C . с соавт., 2003). У многих животных рецепторы пролактина распространены в организме более широко. Рецепторы пролактина относятся к соматомаммотрофному типу и опосредуют своё дей­ствие через белковые внутриклеточные и аутокрин-ные посредники. Получены блокирующие и имитиру­ющие эффекты пролактина антитела к его рецептору, что обосновывает гипотезу о возможности аутоим­мунной резистентности к пролактину или аутоиммун­ной «псевдогиперпролактинемии».

88

Максимальная концентрация пролактина в крови появляется вскоре после засыпания. У здоровых лиц со­держание пролактина начинает повышаться через 2 часа сна (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). Максимум его суточной секреции также приходится на период сна — она в 5-7 раз выше, чем во время бодрствова­ния. Таким образом, сон является основной причиной повышения концентрации пролактина в крови в ноч­ное время.

После родов при начале грудного вскармливания продукция пролактина дополнительно стимулирует­ся при сосании груди. Во время сосания прирост про­дукции пролактина зависит от рефлекторно мобили­зуемых серотонинергических воздействий. Гормон считается также стимулятором секреторной актив­ности жёлтого тела, откуда его старое название —лю- теотропный гормон, лютеотропин. Эта функция про­ лактина имеет большое значение при беременности. Гипофизэктомия у беременных самок не приводит, однако, к прерыванию беременности, так как функции пролактина матери дублируются плацентарным лактогеном и пролактином плода.

У млекопитающих анаболические эффекты про­лактина включают синергизм с соматотропином в стимуляции роста, особенно — внутренних органов, с половыми гормонами — в индукции вторичных вне­шних половых признаков, эритропоэтическое дей­ствие, липогенетическое действие на жировую ткань. Пролактин способствует гипергликемии и оказыва­ет ренотропный эффект. Он стимулирует также рост волос, рост сальных желёз и их секрецию. Действие пролактина на центральную нервную систему у всех позвоночных индуцирует стереотипы материнского поведения. У нелактирующих женщин и у мужчин дефицит пролактина обнаружить трудно.

Хроническая внутричерепная гипертензия являет­ся фактором высокого риска развития патологической гиперпролактинемии в подростковом возрасте. Стой­кое повышение уровня пролактина наблюдается по­чти у трети подростков с головными болями. Частота транзиторной гиперпролактинемии среди девушек с жалобами на частые головные боли втрое превышает таковую среди юношей с такими же жалобами (Цвет- кова Н.И. с соавт., 2001).

Многочисленные препараты, применяемые в пси­хоневрологии (нейролептики, транквилизаторы), уве­личивают секрецию пролактина, что нередко наблю­дается в психиатрических стационарах как у женщин, так и у мужчин при хроническом лечении высокими дозами этих препаратов. В настоящее время в мире

невиданными темпами нарастает частота депрессив­ных состояний, которые приводят к перманентному употреблению антидепрессантов и прочих психотроп­ных препаратов, в частности, подростками. Но боль­шинство антидепрессантов вызывают гиперпролак-тинемию, в том числе широко используемые в психоневрологической практике амитриптилин, ре-ла ниум, галоперидол и др. Известно, что опиаты, кокаин приводят к гиперсекреции пролактина (Бала-болкин М.И., 1998). Гиперпролактинемия возникает при наркозе. У подростков в происхождении гиперпро-лактинемии несомненна роль опиоидной наркомании. Опиаты потенцируют эффекты пролактина и стимули­руют его секрецию. Последние ускоряют рост лактот­рофов, и поэтому опиатные наркотики считаются фак­тором риска пролактином. Известно, что для опиатных наркоманок характерна аменорея.

Так, по данным С. В. Алексеева (1998), до 1 % подростков в возрасте 15-17 лет имеют диагнозы: нар­комания, токсикомания, алкоголизм. Статистические данные по Санкт-Петербургу за 1996 год свидетель­ствуют о том, что к выпускному школьному балу про­бовали наркотики 19 % юношей и 13 % девушек, а нар­козависимость выявлялась соответственно у 9 % и у 5 % выпускников. Среди юношей частота употребле­ния так называемых «легких» наркотиков (марихуа­на, гашиш) составляет 52%, в б % случаев имеет ме­сто опиатная наркомания. С 1995 по 1998 гг. каждый пятый подросток-наркоман, поступивший в Мариин-скую больницу Санкт-Петербурга, умер от ангиоген-ного сепсиса, причиной которого явились «грязные» наркотики, вводимые внутривенно. При обследовании солдат-дезертиров в 35 % случаев выявлены психи­ческие болезни, в 6 % случаев — опиатная наркома­ния (Левина Л.И. с соавт, 1997,1998). Число нарко­логических расстройств среди подростков в 90-х годах XX века возросло в 3,7 раза, наркомании — в 15 раз. Реальные цифры наркомании среди подростков — в 6-10 раз выше зарегистрированных (Баранов А.А., 1999).

Повышают продукцию пролактина блокаторы кальциевых каналов, в частности, верапамил, Н -бло­каторы, широко используемые в лечении язвенной бо­лезни (циметидин, ранитидин и их аналоги). Ускоряют рост лактотрофов эстрогены, поэтому гормональные контрацептивы, содержащие много эстрогенов, также являются фактором риска гиперпролактинемии. Но максимальный пролактинстимулирующий эффект дает безобидный на первый взгляд и весьма широко исполь­зуемый населением при диспепсических расстрой­ствах церукал (метоклопропамид).

В литературе описываются случаи опоясывающе­го лишая, ожогов в области 4-6 межреберных нервов, которые приводили к гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия подразделяется на физиологи­ческую (при беременности, лактации и у новорожден­ных) и патологическую.

Физиологическая гиперпролактинемия наблюдает­ся у беременных (она постепенно нарастает, повышая у беременной либидо и достигая максимума к родам), в процессе родов, при лактации, у новорожденных, при стимуляции сосков, во время полового акта. Она при­сутствует при гипогликемиях, при физических нагруз­ках, во время еды и особенно при стрессах. Пролак-тин вообще относится к гормонам стресса. Известно, что даже факт взятия крови из вены у подростка мо­жет в качестве стресса вызывать транзиторную гипер-пролактинемию.

При хронической почечной и печёночной недоста­точности гиперпролактинемия является внежелезис-той и вызвана замедлением инактивации данного гор­мона.

Гипоталамическая гиперпролактинемия может быть следствием разрушения дофаминергических ре­гуляторов в подбугорье. При гиперпродукции гипота- ламического тиролиберина развивается гиперпро­лактинемия в сочетании со вторичным гипертирозом. Избыток тиролиберина при первичном гипотиреозе также способен вызвать усиленный пролактиногенез. При травматическом обрыве ножки гипофиза он про­должает функционировать, причем пролактогенез уси­ливается.

У детей и подростков синдром гиперпролактине­мии изучен еще недостаточно. Нормальный уровень пролактина для возраста 12,8 ± 0,5 года — 14,1 ± 0,7 мкг/л. Дети с гиперпролактинемией чаще рожда­ются от медикаментозно индуцированной беремен­ности (в 2 раза чаще, чем в контрольной группе), ко­торая протекает с явлениями фетоплацентарной недостаточности и угрозой прерывания во второй по­ловине. По-видимому, имеет значение острая гипок­сия в родах.

Динамика концентрации пролактина в крови мальчиков и девочек до начала полового созревания существенно не отличается. Во время пубертата уро­вень гормона у девушек резко возрастает, в то время как у юношей в зависимости от стадий полового со­зревания выраженных изменений секреции пролакти­ на не отмечается (Скородок Л.М., Савченко О.Н., 1984).

У подростков с гиперпролактинемией постнаталь-ный период бывает отягощен гипоксически-травма-

89

тическои энцефалопатией с гипертензивно-гидроце-фальным синдромом, нервно-рефлекторной гипервоз­будимостью. В их младенчестве отмечена высокая распространенность синдрома малой мозговой дис­функции и хронической внутричерепной гипертензии. Обращает внимание высокая частота функциональ­ных нарушений сердечно-сосудистой системы, желу­дочно-кишечного тракта и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Таким образом, комплекс выявлен­ных отклонений пренатального, перинатального и по-стнатального периодов определяют пестрый «пей­заж» клинических проявлений у детей и подростков с гиперпролактинемией (Цветкова Н.И., Ши-линД.Е., 2001).

Более или менее перманентная гиперпролактине-мия в результате подавления ею (по принципу обрат­ной связи) продукции гипоталамического гонадолибе-рина снижает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостиму-лирующего). На это реагируют половые железы, фун­кция которых снижается. В результате возникает ги-погонадизм.

Следует подчеркнуть, что гиперпролактинемия и ги-перпролактинемический гипогонадизм не являются си­нонимами.

Синдром гипогонадизма, как известно, является со­ставной частью гиперпролактинемического синдрома. Уровень пролактина в сыворотке, по сути, является диагностическим маркером первичного гипогонадиз­ма (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992).

Таким образом, гиперпролактинемия как у муж­чин, так и у женщин часто служит причиной вто­ричного гипогонадизма, аменореи и бесплодия. Кстати, об этом упоминал еще Гиппократ — «Если небеременная женщина лактирует, у нее прекра­щаются менструации». По-видимому, с древних времен, наблюдая за млекопитающими домашними животными (коровы, козы, овцы), женщины уяснили, что наступление последующей беременности мало­вероятно, если продолжать кормление ребенка от пре­дыдущей. Поэтому в старые времена, когда не было надежных контрацептивов, их у женщин в известной мере заменяла непрерывно продолжавшаяся лакта­ция.

У мужчин гиперпролактинемический гипогона­дизм проявляется гипоандрогенизмом. Клетки Лей-дига становятся гипофункциональными и могут даже атрофироваться. Семенные канальцы сохраняются. Пациенты теряют половое влечение, имеют гинеко­мастию, у них уменьшается сперматогенез. Однако

90

не более 15 % мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом имеют настолько выраженные рас­стройства, что обращаются к врачу. Тем не менее, до 8 % случаев импотенции и до 5 % случаев мужского бесплодия вызваны именно пролактиномами или пе-риферическими формами гиперпролактинемии. Одна­ко в некоторых случаях синдром гиперпролактинемии может сопровождаться гиперандрогенизмом (про-лактин стимулирует продукцию дегидроэпиандро-стерона в коре надпочечников), ожирением с перла-мутровыми стриями, наклонностью к депрессивным состояниям.

Все эти проявления не обязательны и зависят oт сопутствующих гипоталамо-гипофизарных наруше-ний. Например, первое описание данного синдрома вообще сделано у женщины с галактореей и кахекси-ей («молочная сухотка»). Для гиперпролактинемии ха-рактерна склонность к депрессиям, эмоционально-личностным расстройствам и даже к суицидам, что связывают с изменением у больных уровня биоген-ных аминов.

Гораздо ярче клиника женского гиперпролактине-мического синдрома. Угнетение пролактином секре-ции лютеинизирующего гормона в середине менстру-ального цикла приводит к ановуляторным циклам и к гипоэстрогении. У женщин даже умеренная гиперпро-лактинемия может укорачивать лютеиновую фазу ова-риального цикла и вести к нерегулярным месячным и к бесплодию. При выраженной гиперпролактинемии может наблюдаться клссический синдром персис-тирующей галакторей-аменореи.

Галактореей следует называть патологическое выделение молока, а лактореей — естественное, во время нормальной лактации.

Однако галакторея как первый симптом гиперпро-лактинемии бывает только у 1/5 больных девушек. Степень галактореи—от нескольких капель при надав­ливании на сосок до спонтанного обильного выделения молока.

Неконтролируемая повышенная продукция про-лактина является причиной развития гипепролакти-немического синдрома и чаще всего наблюдается при продуцирующих в избытке пролактин доброкаче­ственных аденомах — пролактиномах (реже — при соматотропиномах и адренокортикотропиномах). Сви­детельством гормональной активности пролактино-мы являются нарушения менструального цикла, га­лакторея и бесплодие.

Пролактиномы чаще имеют небольшие размеры— не более 2-3 мм (микроаденомы), но макроаденомы могут достигать больших размеров — более 1 см.

В большинстве случаев причину пролактином выяснить не удается. Так, в этиологии макропролакти-ном могут играть роль само начало половой жизни (особенно раннее), беременность, роды, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, психоэмоциональное перенапряжение. Изредка пролактинома является следствием приема нейролептиков (ятрогенная).

Пролактиномы — самые распространённые гормо-нообразующие аденомы гипофиза, они составляют более трети опухолей этой подгруппы. В 90% случаев больные с микропролактиномами — женщины. Мак-ропролактиномы более редки, но у мужчин встречают­ся чаще.

Наконец, существуют соматотропиномы и адрено-кортикотропиномы, секретирующие пролактин наря­ду с основным гормоном, а также псевдопролактино-мы, клиника которых проявляется только сиптомами внутричерепной компресии. По-видимому, это можно объяснить тем, что пролактин у человека выраба­тывается в различных молекулярных формах. Есть люди, у которых отмечается так называемая big-npo-лактинемия, когда вырабатывается избыток биологи­чески неактивного гормона с большой молекулярной массой. Поэтому big-пролактинемия не считается па­тологической и не имеет клиники гиперпролактинемии (Мельниченко Г.А., 2000).

Опухоли, ранее квалифицировавшиеся как хромо- фобные аденомы, при современных исследованиях оказались пролактиномами. В 1968 г. в Мариинской больнице Санкт-Петербурга мы наблюдали пожи­ лую женщину с диагнозом «хромофобная аденома гипофиза», установленным на основании рентге­ нограмм турецкого седла и клиники внутричереп­ной гипертензии. Больная вообще никогда в жиз-'ни не имела месячных, что, впрочем, не мешало ей несколько раз быть замужем. В то время в больни­це еще не было возможности определять уровень пролактина в крови. Но, по всем клиническим дан­ным, хромофобная аденома была, по-видимому, пролактиномой.

Наступление месячных у многих девушек с про­лактиномой запаздывает (14-15 лет). У каждой пятой больной месячные нерегулярные с самого начала болезни. В дальнейшем месячные нарушения всегда связаны со стрессами. Отмечено, что небольшое повышение уровня пролактина может быть причи­ной недостаточности желтого тела, ановуляторного цикла и бесплодия.

Клиника. Одной из самых частых жалоб при про-лактиномах является жалоба на головные боли, что

почти у половины пациентов является поводом к посещению врача. Эти головные боли обычными анальгетиками практически не снимаются. Частыми являются также жалобы на изменение веса тела, по­вышение артериального давления, выраженную сла­бость, вегетативные кризы, боли в костях, расстрой­ства сна, нарушение зрения, изменения психики и настроения (в 1/3 случаев наблюдаются выраженные депрессии), снижение памяти.

Каждая вторая женщина с пролактиномой (чаще с макропролактиномой) жалуется как на первичное, так и на вторичное бесплодие, что служит основным предлогом обращения к гинекологу или к гинекологу-эндокринологу Именно у молодых женщин одна из ос­новных жалоб — бесплодие. Их беспокоит гирсутизм, который выражен довольно умеренно, скорее легкий. Либидо нередко снижается, появляется фригидность, отсутствует оргазм, нарастает сухость влагалища. Нередко женщины жалуются на выкидыши — на не­вынашивание на раних сроках беременности.

В табл. 3 приводятся жалобы больных при микро-пролактиномах в порядке убывания их частоты.

У большинства больных с макропролактиномой на­блюдается галакторея с молокоподобным характером выделений.

Расстройства менструального цикла достаточно пестрые. Могут быть отсутствие или задержка ме­нархе, ановуляторный цикл, гипофункция желтого тела, укорочение лютеиновой фазы, олигоменорея, опсоме-норея, альгоменорея, аменорея, изредка—обильные маточные кровотечения. Аменорея чаще наблюдает­ся именно при макропролактиномах. Первичная аме­норея при пролактиноме может возникать в случаях, когда пролактинома функционирует до наступления полового созревания. В других случаях аменорея — вторичная.

Для пролактиномы характерны гипоплазия матки, отсутствие симптома «зрачка» и симптома «натяже­ния» слизи. Более чем у половины больных с пролак­тиномой наблюдается гипоплазия матки, могут выяв­ляться миомы. У половины женщин яичники вообще не определяются, у 14 % они увеличенные и болезнен- . ные, а у 7 % они могут быть мелкокистозно изменен­ными.

Если заболевание возникло до пубертата, то у девушек-подростков может наблюдаться гипоплазия клитора и малых половых губ. При раннем развитии гиперпролактинемического синдрома молочные же­лезы остаются ювенильного типа с бледными плос­кими или втянутыми сосками. Гигантомастия и акро-

91

мастия практически не встречаются, воспалительных изменений ареолы сосков у подростков также не на­блюдается. В молочных железах в каждом третьем случае наблюдается фиброзно-кистозная мастопатия. В каждом пятом случае развивается их инволюция.

Таблица 3

Частота различных жалоб у больных

с микропролактиномами (по И.И. Дедову и В.И. Дедову,

1992)

 

	Частота ,
Жалобы	% от числа
	больных
Галакторея	100
Аменорея	83
Бесплодие	71
Ожирение	44
Головная боль	36
Слабость, утомляемость	20
Избыточный рост волос	20
Нарушение менструального цикла	17
Сексуальные расстройства	17
Кардиалгии	14
Отечность	8
Абдоминальный синдром	5
Артериальная гипертензия	4
Головокружение	3
Выпадение волос на голове	3
Нарушение зрения	0

Как видно из таблицы, женщины с микропролакти-номами практически не предъявляют жалобы на нару­шения зрения.

У мужчин, для которых типичны макропролакти-номы, чаще наблюдаются симптомы повышения внутричерепного давления (что проявляется как раз нарушениями зрения, снижением зрения на один глаз, головными болями), брадикардия и склонность к ги-потензии. Может развиться гидроцефалия. Из нару­шений зрения чаще выявляется битемпоральная ге-мианопсия. Может быть двоение в глазах, нарастающее падение зрения на один глаз, паралич экстраокулярных мышц. Крупные пролактиномы мо­гут приводить к судорожному синдрому, эпилепсии, а при разрушении опухолью основной кости — к назо-ликворее (Дзеранова Л.К., 1999).

Галакторея у мужчин встречается гораздо реже, так как мужские железы не подготовлены к галакто-рее предварительной эстрогенизацией. В связи с этим пролактиномы у мужчин диагностируются гораздо позже, когда появляются признаки выраженной внут­ричерепной гипертензии, и формируется клиника явно­го гипогонадизма. У юношей с пролактиномой появля­ются акне, гинекомастия, снижение сексуального

92

влечения, импотенция, а в дальнейшем — бесплодие из-за олигоспермии.

Медикаментозная гиперпролактинемия долгое вре-мя остается вообще бессимптомной, хотя ее проявле-ния могут варьировать от минимальных расстройся менструального цикла до типичного синдрома галак-тореи-аменореи (Мельниченко Г.А., 2000).

Классификация. Различают эссенциальную (пер-вичную) патологическую гиперпролактинемию как са-мостоятельное гипоталамо-гипофизарное заболевание и симптоматическую (вторичную) как симптом дру-гих сотояний и заболеваний. Исходя из этого, разрабо-тана этиологическая классификация гиперпролактине-мического синдрома, приводимая ниже.

I. Первичная гиперпролактинемия:

а) микропролактинома;

б) макропролактинома.

II. Гиперпролактинемия на фоне анатомических де-
фектов, опухолей и системных поражений гипо-
физа:

а) синдром «пустого» турецкого седла;

б) «псевдоопухоли» мозга (хроническая
внутричерепная гипертензия);

в) гормонально-неактивные аденомы;

г) объемные образования супраселлярной обла-
сти

(краниофарингиомы, глиомы, пинеаломы, хон-дромы);

д)    гистиоцитоз X, саркоидоз;

е) аутоиммуный гипофизит; перерезка ножки ги-
пофиза.

III. Вторичная (симптоматическая) гиперпролакти-
немия на фоне различных заболеваний и приема
лекарств.

Степень галактореи оценивают по специальной шка­ле:

I (±) — галакторея непостоянная;

II (+) — единичные капли при сильном надавлива-нии на сосок;

III (++) — струйно или обильные капли при

несильном надавливании на сосок;

IV (+++) — спонтанное отделение молока.
Диагностика. В диагностике пролактиномы необ-

ходимо подробно анализировать анамнез жизни подро-стков с изучением приема ими каких-либо лекарств или средств (наркотики!), влияющих на выработку пролак-тина. Нужно тщательно оценивать клинические син-дромы и симптомы, проводить обследование подрост-ков офтальмологом, невропатологом, гинекологом,

исследовать, по возможности, уровни всех тропных гормонов гипофиза, включая проведение специальных тестов на их угнетение или стимуляцию, а также МРТ гипофиза (Бондарь И.А., Рогова ИЛ., 2003).

Важнейшее диагностическое значение имеет оп­ределение уровня пролактина в сыворотке крови. Но однократного обнаружения повышенного уровня про-ла ктина еще недостаточно для диагноза пролакти-номы без специальных методов инструментальной диагностики. В целях подтверждения преходящей (транзиторной) гиперпролактинемии необходимо ис­следовать уровень пролактина в разное время суток, а у девушек-подростков — и в разные фазы менстру­ального цикла.

Принято считать, что диагноз пролактиномы ста­новится достоверным при персистирующем повыше­нии уровня пролактина в сыворотке более 200 мкг/л, причем даже в отсутствие рентгеновских изменений формы турецкого седла. У здоровых женщин уровень пролактина не превышает 20 нг/мл (600 мкЕд/л), а у мужчин— 13-15 нг/мл (450 мкЕд/л). Диагноз можно считать вероятным при спонтанном повышении уров­ня пролактина до 3000 мкЕд/л, когда даже однократ­ное его определение практически патогномонично для диагноза пролактиномы (Дзеранова Л.К., 1999). Су­щественную помощь в диагностике пролактиномы ока­зывают функциональные пробы.

Чаще всего используются пробы с церукалом (ме-токлопрамидом) и тиролиберином (Балаболкин М.И. с соавт., 1990).

Проба с тиролиберином. Утром натощак у под­ростка производят забор венозной крови для опреде­ления пролактина, а затем внутривенно вводят 200-500 мкг тиролиберина, после чего на 15,30,60и 120-й минутах заборы крови повторяют. У здоровых под­ростков пик секреции пролактина после пробы насту­пает на 15-30-й минуте, при этом он в 4-10 раза превы­шает исходные его значения. При гиперпролактинемии после пробы с тиролиберином уровень пролактина сохраняется исходным или становится даже понижен­ным. При истинной пролактиноме ответная реакция пролактина после пробы или незначительная, или вообще отсутствует.

Проба с церукалом (метоклопрамидом). Церу-кал является антагонистом дофамина центрального действия и оказывает выраженное стимулирующее вли­яние на продукцию пролактина. Забор венозной кро­ви при пробе с церукалом проводится примерно так же, как и при пробе с тиролиберином. Церукал вводится внутривенно в дозе 2 мл (10 мг).

При пероральной пробе (доза церукала при этом — 120 мг) забор крови осуществляется каждые 30 ми­нут в течение 4 часов. В норме после церукала пик сек­реции пролактина повышается в 10-15 раз в сравне­нии с исходным. При пролактиноме после церукала продукция пролактина практически не изменяется, в то время как при функциональной пролактинемии может отмечаться дальнейшее повышение уровня пролактина, но оно несравненно ниже, чем при пролак­тиноме.

При подозрении на пролактиному обязательно фи-зикальное исследование молочных желез с попыткой выявить скрытую галакторею путем надавливания на соски. Необходимо определять степень увеличения молочных желез по Дж. М. Таннеру (см. Приложе­ние 5).

Даже при незначительной гиперпролактинемии не­обходимо обязательно включать в обследование таких подростков цветную периметрию и осмотр глазного дна.

Обязательно ультразвуковое исследование малого таза, желательно врачом ультрасонографистом-гине-кологом.

Ренгенография гипофиза—обязательный метод ис­следования подростков с подозрением на гиперпролак-тинемию, но он позволяет лишь ориентировочно судить о форме гиперпролактинемии.

Использование КТ в диагностике пролактином у под­ростков чревато большими лучевыми нагрузками на гипоталамо-гипофизарную зону, чего следует по воз­можности избегать, тем более что метод КТ без спе­циального контрастирования обладает малой разреша­ющей способностью в выявлении пролактином, так как их ткань по плотности мало отличается от здоровой тка­ни гипофиза.

Наиболее информативным методом выявления про-лактйномы служит МРТ. При этом на краниограммах выявляются косвенные признаки объемного образова­ния в области турецкого седла: остеопороз спинки ту­рецкого седла, ее истончение, усиление пальцевых вдавлений и пневматизации основной пазухи, иногда— обызвествление мозговых оболочек.

Использование МРТ гипоталамо-гипофизарной об­ласти с контрастированием практически во всех слу­чаях позволяет выявлять микроаденомы, которые не видны при использовании всех прочих методов иссле­дования.

Критерии диагноза. Основными признаками за­болевания (по Г.А. Мельниченко, 2000) являются: — клиническая картина — галакторея и/или на­рушение менструального цикла и бесплодие у

93

девушек, бесплодие и /или снижение потенции у юношей;

— стойкая гиперпролактинемия, сниженное вы­деление пролактина при стимулирующих про­бах;

— исключение симптоматической гиперпролак-тинемии, прежде всего при гипотирозе;

— обнаружение тех или иных изменений (мик­ро- и макроаденома, «пустое» турецкое седло) при КТ и МРТ головного мозга.

Пример диагноза. Первичная гиперпролактине­мия. Микропролактинома гипофиза. Аменорея. Галак-торея (+). Гирсутный синдром, умеренно выраженный. Нейроциркуляторная дистония.

Дифференциальная диагностика. Гиперпролакти­немия является клиническим проявлением значитель­ного числа эндокринных и неэндокринных расстройств. Так, при хронических болезнях печени, а также более чем у половины лиц с хронической почечной недостаточн-стью, систематически подвергающихся гемодиализу, нередко выявляется гиперпролактинемия.

Ложная галакторея может быть симптомом рака молочной железы, наблюдаться при папилломатозе мо­лочных протоков, а также у девушек, часто стимули­рующих свои молочные железы.

Особенно сложна дифференциальная диагностика между стертыми и симптоматическими формами гипер-пролактинемического синдрома, а также нечетко очер­ченными и малоизвестными клиническими синдрома­ми. При них галакторея может развиваться даже на фоне нормальной продукции пролактина, а ее коррекция не изменяет течения основного заболевания и не улучша­ет состояние больных (Мельниченко Г.А., 2000).

Причиной галактореи могут быть различные супра-селлярные опухоли (краниофарингиома, глиома и пр.), базальный туберозный менингит, саркоидоз, болезнь Хенда-Крисчена-Шюллера, травмы основания чере­па с эмболией гипоталамической области, прием гор­мональных контрацептивов, которые содержат избы­ток эстрогенов (более 35 мкг этинил-эстрадиола).

Нередко гиперпролактинемия является симптомом «пустого турецкого седла». Для него характерны сле­дующие признаки (в порядке убывания их частоты): га­лакторея (характерно ее непостоянство), относитель­ная редкость вторичного бесплодия (фертильность обычно сохранена), аменорея, первичное бесплодие, го­ловная боль, сексуальные расстройства, слабость, утомляемость, головокружения, повышение артериаль­ного давления, кардиалгии, отеки, выпадение волос, могут быть желудочно-кишечные расстройства (Де­дов И.И., Дедов В.И., 1992).

94

Само исследование уровня пролактина в сыворотке крови имеет дифференциально-диагностическое значе-ние. Значительное повышение уровня пролактина в крови (более 200 мкг/л) наблюдается чаще всего при пролак-тиномах. Во всех случаях дифференциальной диагностики пролактиномы важно определять суточную секрецию про-лактина, так как повышенная его секреция при пролакти-номе в течение суток наблюдается постоянно.

Сочетание ожирения с ускоренным ростом у под-ростков служит основанием для поиска гиперпролак-тинемии. У детей и подростков с патологической триадой — «гиперпролактинемия, ожирение и/или ускоренный рост» — органические изменения гипо-физа (аденомы) выявляются в каждом шестом случае (Цветкова Н.И. с соавт., 2001).

Гиперпролактинемия нередко (до 40 %) наблюдает ся и у девушек с ожирением с розовыми стриями (Ку ликова Л.В. с соавт., 1992). Проведенное нами, совме-стно с М.Ю. Сабельниковой (2002), исследований девушек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода также выявило у них значитель ные колебания уровня пролактина в крови — от 144 до 850 мкМе/л. Более высоким значения пролактина со-ответствовали более высокие показатели тиротропно- го гормона, свидетельствующие о гипофункции щито-видной железы. Удалось отметить, что нарушения менструальной функции у таких девушек-подростков на-блюдались не только при повышении, но и при пониже-нии уровня пролактина в крови относительно средних его значений. Однако более высоким уровням пролак- тина соответствовали более частые нарушения менст-руального цикла (Строев Ю.И. с соавт., 2003).

Во всех случаях аутоиммунного тироидита у под-ростков возникает гиперпролактинемия, обусловлен-ная закономерно наступающим гипотирозом (Цветки ва Н.И. с соавт., 2001).

Синдром поликистозных яичников сопровождается гиперпродукцией надпочечникового тестостерона, что сочетается с повышением в крови дегидроэпиан- дростерона и сопровождается гиперпролактинемией.

Изредка гиперпролактинемия с галактореей наблю-дается у лиц с первичным гипокортицизмом.

У больных с другими опухолями гипофиза, а также при опухолях гипоталамической области (краниофарин-гиомах) отсутствует ночной пик подъема уровня про- лактина в крови.

При других опухолях гипофизарно-гипоталамичес-кой области внутривенное введение тиролиберина не повышает концентрации пролактина, как в норме или у подростков с пролактиномой.

Наконец, дифференциально-диагностическое значе-ние имеет лекарственная терапия гиперпролактинемия

с помощью агонистов дофамина. Так, уменьшение раз­меров аденомы при лечении этими препаратами наблю­дается только при пролактиноме.

Исходы заболевания и прогноз. Буквально до се­редины XX века пролактинома считалась неизлечимой. Моноголетние (более 5 лет) наблюдения показали, что при современных методах лечения пролактином прогноз для жизни подростков относительно благоприятный. Симптомы внутричерепной компрессии при этом разви­ваются редко. Обычно восстанавливается и сохраняется фертильность. Восстанавливается и суточный ритм секреции пролактина. Эффект может наступить уже через 1-1,5 месяца от начала лечения. Но регресс раз­меров опухоли происходит гораздо позже. Полная ста­билизация патологического процесса наблюдается всего у5-10 % больных. Однако у некоторых больных эффект терапии с нормализацией продукции пролактина насту­пает лишь спустя годы упорного лечения.

Вследствие больших размеров пролактином муж­чины с таким заболеванием лечению агонистами до­фамина поддаются плохо. Поэтому их принято лечить хирургическим или лучевым методами. При макропро-лактиномах постоянно существует риск их роста с вов­лечение в процесс параселлярных структур (Дзерано-ваЛ.К., 1999). Примерно в 1/5 случаев в пролактиному происходит кровоизлияние (апоплексия пролактиномы), при этом может внезапно ухудшаться зрение, так как наступает усиление симптомов внутричерепной комп­рессии с неврологической симптоматикой. При макро-пролактиноме вследствие недостаточности кровоснаб­жения ее центральной части может развится инфаркт опухоли с некрозом.

Микроаденомы менее 10 мм в диаметре иногда спо­собны к спонтанному уменьшению. Рост их неинвазив-ный.

Самопроизвольные выкидыши наблюдаются почти у каждой пятой женщины с микропролактиномой.

При длительном гиперпролактинемическом анам­незе у мужчин и женщин может развиваться остеопо-роз с остеоалгиями.

У части больных подростков при лечении агониста­ми дофамина возникают тошнота, рвота, головокруже­ние, ортостатические коллапсы, сонливость, головные боли, запоры, двигательное возбуждение, сухость во рту, дискинезия желчевыводящитх путей. Возможны аллергические кожные реакции. Изредка наблюдает­ся синдром Рейно.

После операции — аденомэктомии — прогноз ги-перпролактинемического синдрома зависит от объема хирургического вмешательства. При макроаденомах тотальная гипофизэтомия приводит к пангипопитуита-ризму с последующей пожизненной заместительной

коррекцией наступающих гормональных расстройств тироидными гормонами, глюкокортикоидами, по­ловыми гормонами.

При использовании современных методов микрохи­рургии под контролем МРТ появилась возможность бо­лее экономных операций на гипофизе, что значительно улучшает послеоперационный прогноз. Обычно после удаления микропролактиномы нормализация продукции пролактина восстанавливается у 60-90 % оперирован­ных, а после удаление макропролактиномы — лишь у 2-40 %. У девушек через 6-8 недель может восстановить­ся менструальный цикл. В дальнейшем нарушения менструального цикла бывают связаны, как правило, со стрессами.

Лечение. Лечение определяется причиной гипер-пролактинемии. Цель лечения заключается в снижении и в нормализации продукции пролактина и в устране­нии проявлений гипогонадизма.

Необходимо стремиться к уменьшению размеров аденомы и к восстановлению функции черепно-мозго­вых нервов (особенно зрительного нерва).

На сегодня медикаментозное лечение синдрома агонистами дофамина является методом выбора. Используются леводопа (допар) по 0,5 г в сутки, пар- лодел (бромокриптин) по 2,5 мг 2-3 раза в сутки, ли-зурид — по 0,2-1,6 мг в сутки, лерготил — 6 мг в сут­ки, антагонист гистамина и серотонина — перитол (ципрогептадин) — от 6 до 10-12 мг в сутки и др.

Лучшим препаратом из перечисленных считается алкалоид спорыньи — парлодел. Однако у части больных к нему возникает резистентность.Увеличе­ние доз парлодела приводит к нежелательным побоч­ным эффектам — болям в животе, запорам, головным болям, возможны галлюцинации, нарушения перифе­рического кровообращения (вазоспазм по типу синд­рома Рейно).

Лечение парлоделом приводит к замедлению рос­та пролактиномы и к ее регрессу, в том числе при син­дроме «пустого турецкого седла». В последние годы получен пролонгированный парлодел, который при­меняется внутримышечно по 50-200 мг 1 раз в месяц.

Опыт показывает, что парлодел может восстанав­ливать репродуктивную функцию даже у больным с макропролактиномами.

При непереносимости парлодела используют дру­гие алкалоиды спорыньи — достинекс (каберголин), метэрголин, лисенил и др.

Новые селективные агонисты дофамина суще­ственно расширили возможности консервативной тера­пии микропролактином (Каширина Е.П., Брызгали- на СМ., 2003).

Достинекс (каберголин) обладает выраженным и длительным гипопролактинемическим эффектом. Сниже-

95

ние уровня пролактина после его приема начинается через 3 часа и может продолжаться в течение 7-28 дней. Поэтому его можно применять 1-2 раза в неде­лю или даже реже. Прием пищи не влияет на усвоение пре­парата. На фоне достинекса галакторея исчезает прак­тически у всех пациентов. Значительно уменьшаются размеры пролактиномы. Устойчивое подавление продук­ции пролактина сохраняется на протяжении 3-6 месяцев после его отмены. Нельзя назначать достинекс одновре­менно с психотропными средствами, а также при после­родовых психозах. Если после лечения достинексом вос­станавливается нормальный менструальный цикл, то за месяц до предполагаемого зачатия препарат не принима­ется. Перед назначением достинекса желательно про­вести тест на беременность. Если на фоне лечения достинексом возникает беременность, то лечение дос­ тинексом необходимо прекратить.

В России получен новый препарат — абергин, состоящий из двух изомеров бромокриптина. Он об­ладает более длительной способностью подавлять продукцию пролактина, а также выраженной нейро-тропной активностью. Препарат лучше переносится, чем парлодел, и почти не обладает гипотензивным дей­ствием. Он эффективен не только при изолированых пролактиномах, но и при смешанных опухолях гипофи­за — соматотропиномах-пролактиномах, при склеро-кистозе яичников, при ановуляторных циклах, а также для подавления лактации и ее профилактики в целях уменьшения болей в молочных железах, которые воз­никают у некоторых девушек во время месячных.

В последние годы используется препарат, не имею­щий отношения к алкалоидам спорыньи, который отно­сится к дофаминовым D 2-агонистам, — норпролак. Он используется в дозах 0,05-0,175 мг в день однократ­но. Норпролак подавляет в основном продукцию про­лактина, не оказывая особого влияния на продукцию других гормонов аденогипофиза. Но он может также нор­мализовать секрецию гонадотропинов.

Если гиперсекреция пролактина связана с гипоти-розом различного происхождения, то часто для норма­лизации его секреции бывает достаточно терапии гипо-тироза тироидными гормонами (левотироксин, эутирокс, тиреотом). Терапия тироидными гормона­ми гипотироза не только нормализует секрецию пролак­ тина, но и ликвидирует галакторею (в том случае, если пролактинемия была функциональной). Обыкновенно это приводит к нормализации продукции гонадотропинов и к восстановлению менструального цикла, а также — фертильности. При наличии пролактиномы лечение толь­ко тироидными гормонами, по нашему впечатлению, эффекта не дает. Поэтому в таких случаях приходится параллельно применять агонисты дофамина — бро- мокриптин, достинекс и др. в адекватных дозах.

96

При наступлении беременности лечение a г o ни-стами дофамина необходимо прекратить. При бе-ременности пролактиномы не отличаются выражен-ным ростом. При макропролактиномах размером 7-10 мм лечение парлоделом проводится перед плани-руемым зачатием в течение 1 года.

Если у беременных женщин с пролактиномой возни-кает нарушение зрения (хиазмальный синдром), то при по-ложительном эффекте парлодела или бромокриптина лечение ими следует продолжать до наступления родов.

При консервативном лечении синдрома гиперпролак-тинемии каждые 2-3 года на 2-3 месяца следует под кон-тролем уровня пролактина в сыворотке крови прерывать лечение для получения представления о стабилизации про-цесса и для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Если макропролактинома разрушает турецкое седло (что доказывается рентгенологически), если при ее суп-раселлярном росте возникает компрессия на хиазму с про-грессирующим нарушением зрения, а также при неэффек-тивности консервативной терапии возникают показания к хирургическому или лучевому удалению пролактиномы. Хирургическое удаление макропролактиномы произво-дится путем транссфеноидального доступа.

В настоящее время разработаны методы хирурги-ческого лечения гиперпролактинемии даже на стадии только гиперфункции клеток-пролактотрофов адноги-пофиза.

Радиотерапия в виде протонового пучка или гам-матерапии используется при недостаточной эффектив-ности агонистов дофамина, а также в качестве до-полнительного метода после гипофизэктомии.

М.И. Балаболкин и Э.И. Кандель (1998) получа-ли эффект от деструкции пролактиномы с помощью криохирургии.

При ятрогенной гиперпролактинемии, связанной с приемом каких-либо препаратов, лечение этими пpeпa-ратами необходимо срочно прекратить. Обыкновенно при лекарственной гиперпролактинемии через 1-1,5 месяца галакторея исчезает, а нарушенный менстру-альный цикл восстанавливается.

Профилактика. Профилактика первичной идиопа-тической пролактиномы, как и других опухолей, пробле-матична. Детей и подростков необходимо оберегать от черепно-мозговых и прочих травм, в том числе от пси-хотравм (от стрессов). Следует избегать злоупотреб-ления сотовыми телефонами, воздействий ионизирую-щих излучений, СВЧ-полей.

Раннее начало у подростков половой жизни нецеле-сообразно. Важна профилактика среди подростков нар-команий, особенно опиоидных. Не желательно подрост-кам злоупотребление лекарствами, способствующими повышению продукции пролактина (транквилизато- ры, антидепрессанты, нейролептики, Н2 -блокато-

ры, блокаторы кальциевых каналов), а также гормо­ нальными противозачаточными средствами.

Очень важна профилактика заболеваний щитовидной железы. Раннее выявление аутоиммунного тироидита и его лечение в целях предупреждения гипотироза способ­ствует предотвращению гипепролактинемии и ее послед­ствий. В связи с этим во всех случаях аутоиммунного тироидита необходимо обследование подростков на со­держание в сыворотке крови пролактина.

В связи с опасностью роста пролактиномы во вре­мя беременности зачатие можно допускать только после дительного (не менее года) лечения парлоделом.

Диспансерзация. Диспансерная группа — Д-3.

При пролактиноме показано постоянное наблюде­ние подростка эндокринологом, даже после успешно­го консервативного, оперативного или лучевого лече­ния. Кроме этого, их должны наблюдать офтальмолог (нейроофтальмолог), невропатолог и, конечно, гинеко­лог-эндокринолог.

С эндокринологического учета они не снимаются.

Перед каждым посещением эндокринолога необхо­димо, кроме пролактина, исследовать уровень других гипофизарных гормонов.

Если гиперпролактинемия обусловлена гипотирозом в исходе аутоиммунного тироидита, то в целях профилак­тики трансформации функциональной гиперпролактине-мии в органическую лечение синтетическими тиро- идными гормонами следует проводить пожизненно.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 5.

Подростков с гиперпролактинемическим синдро­мом необходимо оберегать от травм и психо-эмоцио-нальных перегрузок. Поэтому их необходимо освобож­дать от уроков физкультуры, от массовых мероприятий. Показана лечебная физкультура.

Вопрос об освобождении от переводных и выпуск­ных школьных экзаменов решается индивидуально, в зависимости от причины гиперпролактинемии (транзи-торная или стабильная, вследствие опухоли гипофи­за — пролактиномы).

Запрещается работа с профессиональными вредно­стями, вибрацией, ионизирующими излучениями, с то­ками высокой частоты.

Так как у юношей синдром гиперпролактинемии чаще обусловлен пролактиномой, то при подтвержде­нии диагноза пролактиномы к службе в армии они не годны. В других случаях вопрос службе в армии реша­ется индивидуально. К приему в военно-учебные заве­дения такие подростки не годны.

НЕЙРОГЕННЫЕ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ

Определение. Нейрогенная анорексия — гипотала-мическое расстройство, ведущее к нарушению пищевого

гомеостаза, патологическому пищевому поведению, к отказу от пищи и к уменьшению веса тела до состояния кахексии.

Синонимы: неврогенная анорексия, нервная анорек-сия, анорексия менталис, постпубертатное истощение, анорексия нервоза (anorexia nervosa).

По современным представлениям, нейрогенные ано­рексия и булимия могут быть фазами одной болезни.

В отличие от анорексии, при нейрогенной булимии вес держится в норме или слегка понижен. В отличие от других форм булимии, приступы повышенного аппетита чередуются с периодами отказа от еды и попытками «чи­сток».

Распространение. Нейрогенная анорексия — болезнь юных девушек и молодых женщин. 95 % больных нейрогенной анорексией — женского пола, и у 80% болезнь наступает в первые 7 лет после прихо­да месячных. Болеют, как правило, представительни­цы образованных слоев населения — в колледжах США частота недуга достигает 1 %, тогда как сред-непопуляционная встречаемость не превышает 3,27:100000.

Подростковые психологи отмечают тревожную тенденцию учащения заболевания по мере торжества в mass media нового идеала женской красоты и соци­альности, близкого к «типу будущего» по П. Матесу (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999,2001). В 80-х го­дах XX века за 10 лет частота нейрогенной анорексии выросла в 6,5 раза! Среди подростков анорексия наблю­дается в 0,5-1 % случаев, новые случаи заболевания в возрасте 15-19 лет составляют 5-10:100000 населения (Мукоз М.Т., Аргенте Н., 2002). Заболевание свой­ственно девочкам-подросткам, реже—юношам. Чаще оно встречается у девушек в возрасте от 14 до 17 лет. Отношение численности больных юношей и девушек, как 1: 7-25. Частота — 1 % от девушек 16-18 лет (Т.Е. Чазова, 1991). В России нейрогенная анорексия часто встречается среди учащихся балетных школ и среди студентов высших учебных заведений.

Нейрогенная булимия встречается в несколько раз чаще, чем нейрогенная анорексия. Оба расстройства протекают у мужчин тяжелее, чем у женщин. В разви­тых странах не менее 10 % населения испытывали хотя бы лёгкие формы нейрогенной булимии.

Этиология. Нейрогенная (психогенная) анорек­сия — одно из самых загадочных заболеваний, пора­жающее преимущественно подростков и провоцирую­щее эндогенное голодание.

Это — классическое психосоматическое (иногда — первично-психическое) заболевание с тяжелым наруше­нием аппетита (анорексия), резким истощением и вто­ричной соматической и эндокринной симптоматикой.

97

Случаи нейрогенной анорексии всегда привлекали не только медицинское, но и повышенное обществен­ное внимание. Несомненно, описанные в истории голо­довки духовных подвижниц, аскетов и столпников, от­казывавшихся от приема пищи, в ряде случаев представляли собой патологическое пищевое поведе­ние больных нейрогенной анорексией.

Впервые научное описание заболевания у 18-летней пациентки дал английский врач XVII века Мортон. Много позже Уильям Галл (1874) предложил термин «anorexia nervosa».

Фотография истощённой больной с нейрогенной ано­рексией, впервые опубликованная в 1913 г. М. Симмон-дсом, стала одной из самых часто воспроизводимых ме­дицинских иллюстраций (рис. 39). К несчастью, из-за редакционной ошибки, некритически воспроизведенной многими последующими руководствами, это фото фи­гурировало для десятков поколений студентов-медиков как пример совершенно другого заболевания—панги-попитуитаризма, при котором на деле нет истощения, если не присутствует параллельное поражение гипота­ламуса.

Нередко начало заболевания связано с конфликтны­ми ситуациями, иногда оно обусловлено повышенным весом больных, отношением его к пищи, модными по­ветриями. Так, известны случаи подражания эталону модной «красоты» — английской манекенщице Твиг-ги, прославившейся необычайной худобой, в результа­те чего медицина приобрела во всем мире сотни ты­сяч девушек-подростков, больных нейрогенной

Рис. 39. Нейрогенная анорексия (по М. Симмондсу, 1913) 98

анорексией, причем в ряде случаев с летальным исхо-дом от некупирующегося истощения.

В последнее время в связи с введением в практику таких методов исследования, как КТ и МРТ головного мозга, при нервной анорексии все чаще стали выявлять органические изменения гипоталамо-гипофизарной об-ласти, в частности, микроаденомы гипофиза, «пустое турецкое седло» и др. (Строев Ю.И., Карповская Е.Б. 1998).

Обычно болеют эмоционально неустойчивые под ростки с живым интеллектом, артистическими склон-ностями. Заболевание чаще вызывается конфликтами с окружающей средой и внутрисемейными неурядица-ми. Время проявления заболевания охватывает пери-од физического созревания и не обязательно совпадав ет с психическим и социальным созреванием.

Заболевание проявляется резким снижением мас­сы тела (не менее чем на 25 % от исходной), аменоре-ей, поведенческими нарушениями.

К нейрогенной анорексии существует полигенная на­следственная предрасположенность (среди однояйце-вых близнецов индекс конкордантности в 5 раз выше) Определённый модус воспитания, вырабатывающий по-вышенное чувство долга и ориентирующий больше на соответствие определённому внешнему стандарту или примеру, чем на самоактуализацию, способствует про-явлению заболевания. Фактором риска может явиться психоэмоциональный стресс, порождённый, в частности, исходно повышенной массой тела и подростковым кри-зисом самооценки.

Патогенез. Болезнь в большинстве случаев счи-тают следствием вторичных психических и первичных эндокринно-метаболических нарушений.

Основные проявления связаны с половым и физичес-ким созреванием. В основе патогенеза нейрогенной анорексии лежат нейроэндокринные нарушения. Столь са-моуничтожающая страсть к похуданию не может возник­нуть без участия гипоталамических механизмов. Ведь подбугорье — это отдел мозга, порождающий страсти. Подростки одинакового роста могут иметь разную массу тела. Массу тела можно изменять произвольно, что подвержено в значительной степени влиянию моды, У девочек во время максимального пубертатного ум корения роста прекращается отложение подкожного жира, что свойственно началу пубертата. Толщина под­кожного жирового слоя в большинстве случаев явля­ется более точным показателем, чем попытка выра­жать дефицит массы тела в стандартных отклонениях Широкий разброс индивидуальных показателей массы тела подростков одного возраста обусловлен прежде всего неодинаковым ожидаемым ростом (зависящим от роста родителей) и различием темпов развития (осо­бенно ко времени пубертатного ускорения роста).

Есть точка зрения, что полипептидный цитокин — интерлейкин-I, продуцируемый активированными клет­ками макрофагальной линии, включая элементы микро-глии, стимулирует освобождение гипоталамического кортиколиберина, который в свою очередь оказывает центральное действие на мозг, вызывая уменьшение по­глощения пищи. Это позволяет представить связь меж­ду иммунной и нейроэндокринной системами и механизм, приводящий к анорексии, посредством активации иммун­ной системы в результате иммунологических изменений при острых инфекциях. Инфекционный индекс при ней-рогенной анорексии значительно превышает таковой в контрольной группе. Однако в ткани мозга специфичес­ких изменений при этом не обнаруживают.

В формировании пищевого поведения известно учас­тие гипоталамуса, амигдалы и лимбических структур. Так, при разрушении амигдалы возникает исчезновение пищевых предпочтений, то есть еда теряет положитель­ные эмоциональные корреляты (Гайтон А., 1989). В.Ю. Шанин (1996) считает, что нейрогенная анорек-сия связана с застойным возбуждением, охватывающим вентромедиальное ядро гипоталамуса. Д.А. Дроуссмэн (1987) указывает при нейрогенной анорексии на измене­ние метаболизма андрогенов с избыточной продукцией зтиохолоналона вместо тестостерона. Этиохолона-л он известен как активатор катаболических процессов, ответа острой фазы и метаболической мобилизации при лихорадке.

При нейрогенной анорексии снижена продукция эстро­ генов, что со временем вызывает остеопороз (см. стр. 260).

Обнаруживается значительное повышение уровня натриуретического гормона предсердий, так как пред-сердный натрийуретический пептид вызывает посто­янную потерю натрия и, следовательно, воды, что яв­ляется одной из причин снижения массы тела. А это приводит к снижению активности системы «ренин-ан-гиотензин-альдостерон», что является причиной гипо­тонии. Однако предсердный натрийуретический гормон приводит к повышенной экскреции кальция.

Последнее является причиной судорог, которые ча­сто обнаруживаются у больных анорексией.

Наиболее интересной особенностью гормональной ре­гуляции при нейрогенной анорексии считается обнаружен­ная у значительного числа пациенток с этим диагнозом аномально высокая концентрация в крови кахексина. Счи­тается, что кахексии может вырабатываться мононук-леарами, адипоцитами и, возможно, опухолями глиально-го происхождения (см. клинический пример ниже).

Хотя при тяжелой нейрогенной анорексии наблюда­ется гиполептинемия, о роли лептина в патогенезе ней­рогенной анорексии пока нет единого мнения (Черни-хова Е.А., 2000; Каландра С. с соавт., 2003).

В спинномозговой жидкости больных нейрогенной анорексией отмечается повышенная концентрация ап-петитподавляющего гормона холецистокинина. Так или иначе, но история изучения патогенеза заболева­ния показывает, что за психическими симптомами сто­ят вполне материальные патохимические механизмы, связанные преимущественно с патологией гипотала­муса.

Для нейрогенной анорексии характерна аменорея, обусловленная снижением лютеинизирющего и фол- ликулостимулирующего гормонов с утратой пульсиру­ющего характера секреции лютеинизирующего гормо­на. Содержание тироксина незначительно снижено, содержание трийодтиронина резко снижено. Уровень кортизола повышен. Экскреция 17-КС снижена.

Изменения гипоталамуса при нервной анорексии вторичны по отношению к ней и к снижению массы тела. Несмотря на повышение уровня кортизола как обще­го, так и свободного, не бывает клиники гиперкортициз-ма. По-видимому, возникает тканевая резистентность к кортизолу. Избыток кортизола может играть роль в развитии остеопороза, при этом падает поглощение кальция и фосфатов (Коркина М.В., 1998). Повыше­ние продукции гормона роста обусловлено резким уменьшением подвоза белков.

Повышается уровень тестостерона надпочечни-кового происхождения, что связывают с уменьшением жировой подкожной ткани, в которой происходит пре­вращение андрогенов в эстрогены путем их арома­тизации.

Стройной системы объяснения механизмов заболе­вания до сих пор не существует. Предполагается корти-ко-висцеральный патогенез с основным звеном участия гипоталамуса. При депрессии уровня катехоламинов (в частности, дофамина) его количество в гипоталамусе падает, из-за чего возникают функциональные наруше­ния гипоталамических центров с потерей аппетита. Ан­тидепрессант амитриптилин повышает уровень норад- реналина в гипоталамусе и приводит больных с депрессией к повышению аппетита и веса.

Таким образом, причина нейрогенной анорексии— в нарушении гипоталамических центров регуляции ап­петита, центров регуляции АКТГ-функции гипофиза.

Переход от убежденной сознательной редукции массы тела с помощью диеты к патологическому пу­бертатному истощению осуществляется незаметно. При этом определить границу, за которой начинается патологический процесс, невозможно. После того, как появляются другие характерные симптомы нейроген­ной анорексии, психопатологическая ситуация настоль­ко фиксирована, что вряд ли приходится надеяться на спонтанную ремиссию.

99

Более мягкой формой того же расстройства, что и нейрогенная анорексия, считается нейрогенная були­мия. При булимии попытки сбросить вес не характери­зуются той степенью самоотречения и фанатизма, как при анорексии. Поэтому через некоторое время соблю­дения диеты следует эпизод «запойной еды», когда боль­ные поглощают огромное количество пищи, причём со­всем не относящейся к деликатесам. Рекордный уровень ежедневного потребления энергии при этом превышает 50 000 ккал в сутки! После такого пароксизма наступа­ют раскаяние и попытки «очиститься», в том числе с помощью искусственной рвоты и применения слаби­тельных средств и клизм.

Нейрогенная булимия была известна еще древне­римским авторам, оставившим нам описания симпоси-ев (в нынешнем звучании — симпозиумов), на кото­рых объевшиеся пирующие, щекоча себе глотки павлиньими перьями, вызывали искусственную рвоту, после чего пиршество возобновлялось! Интересно, что пировавшие лежа участники симпосиев периодически укладывались на левый бок, так как уже в древности было известно, что в таком положении замедляется про­дукция желудочного сока, и аппетит снижается.

Среди современных завсегдатаев фуршетов и пре­зентаций описан профессиональный синдром «социаль­ного едока», напоминающий мягкую форму булимии. Любил поесть небезызвестный шекспировский Фаль­стаф, в честь которого названа одна из форм мужского ожирения андроидного (яблочного) типа, которая воз­никает у кутил-мужчин зрелого возраста—ожирение Фальстафа.

С течением времени у больных нейрогенной булими-ей прогрессирует депрессия, при тяжелой булимии не ме­нее 5-6 % из них предпринимают суицидальные попытки.

Развитию нейрогенной булимии способствуют на­следственная предрасположенность и особенности се­мейного воспитания. В семьях, где существовал культ здоровой еды, а праздники содержали обильное засто­лье в качестве центрального момента, формируется от­ношение к еде как к источнику большого биологическо­го и психического удовлетворения, как к чему-то выходящему за рамки обычного насыщения. Статистика указывает на повышение частоты булимии при таком се­мейном анамнезе.

Нейрогенная булимия связана с особенностями продукции эндогенных опиатов после акта еды. Ука­зывается также на дефицит аппетитподавляющих регуляторов — серотонина и холецистокинина — в спинномозговой жидкости пациенток на высоте булими-ческого приступа. При нейрогенной булимии, в отличие от анорексии, продукция лютеинизирующего гормона в ответ на люлиберин и секреция пролактина повыше-

100

ны, половая функция более чем у половины больных cо-хранная. При нейрогенной булимии наиболее интересной особенностью гормональной регуляции может оказать-ся гиперпродукция нейропептида Y— стимулятора пи-щевого поведения (Фостер Д.У., 1994). В целом эта фор-ма расстройства пищевого поведения протекает более благоприятно, чем нейрогенная анорексия.

По-видимому, при нейрогенной анорексии пациента следуют избранной программе поведения, находясь в относительной гармонии с собой, а при нейрогенной бу-лимии — налицо конфликт поведенческих программ, порождающий психопатогенные последствия.

Клиника. Основные жалобы у больных нейрогенной анорексией — на слабость, обмороки.

Всегда присутствуют практически постоянные жа-лобы на боли в животе, зябкость. Нередко больные пред-почитают, чтобы пищу им готовил близкий родственник; Больные девушки часто страдают депрессией. Амено-рея—ведущий симптом, с которым девушки с анорек-сией чаще всего обращаются к врачу.

Симптоматика классическая: анорексия, падение массы тела, запоры, нарушения менструального цикла, рвота (обычно скрываемая). Она появляется тогда, когда масса тела снижается более чем на 25 % от исходной.

Клиника складывается из трех синдромов:

1) изменения психики с отказом от пищи;

2) изменения внутренних органов;

3) эндокринные и лабораторные изменения. Всегда налицо имеются вторичные проявления бел-

кового голодания — гипопротеинемия, анемия. Нара­стает гипотермия. Злоупотребление слабительными и искусственной рвотой (втайне от окружающих!) после каждого приема пищи приводит к нарастанию истоще­ния. Могут возникать голодные отеки, в основном — на нижних конечностях. Внешний вид таких больных представлен на рис. 40,41.

Практически всегда наблюдается желтушность кож­ных покровов, слизистых (кроме всегда голубых склер!), что обусловлено накоплением в организме растительных красителей — каротинов. Может наблюдаться тоталь­ная алопеция. На теле обычно имеются пушковые во­лосы («лануго»).

На ЭКГ выявляется снижение амплитуды зубцов. Развивается гипотония. Нередки ортостатические коллапсы, нарушения ритма сердца, иногда при ультра-сонографии сердца обнаруживается пролапс митраль­ного клапана, систолическая и диастолическая дис­функция желудочков. Сердечная недостаточность обусловлена в том числе дистрофией и деструкцией кар-диомиоцитов. В результате снижается толерантность к физической нагрузке, несмотря на явную внешнюю гиперреактивность.

У подавляющего большинства больных развивает­ся анацидный гастрит, уменьшается объем желудка, поэтому прием пищи вызывает боль и чувство тяжес­ти в животе. Практически у всех больных выявляют­ся признаки спастического колита, проявляющегося му­чительными запорами.

Повышается продукция алъдостерона, гормона  роста при нормальном или даже повышенном уров­не кортизола, при отсутствии нарушений со стороны оси «кортиколиберин-АКТГ-кортизол». Гипонатри-емия, гипокалиемия и гипохлоремия нарастают из-за рвоты и постоянного приема слабительных. Нередко появляется относительная гипогликемия.

Уменьшается продукция андрогенов и оволосение лобка. Значительной атрофии молочных желез не бывает.

Аменорея может быть как следствием гипотала-мических процессов, так и результатом недоедания. Гипоталамо-гипофизарные нарушения регуляции ова-риальной функции являются следствием первично-психического заболевания. Больные внешне напоми­нают картину вторичного гипогонадизма. Аменорея сохраняется все время, пока масса тела остается низ­кой. Иногда этому предшествует олигоменорея. Это сопровождается гипогонадизмом и гипогенитализ-мом. Яичники маленькие, гипотрофичные.

У юношей с нервной анорексией уменьшаются се­менники.

В то же время они физически весьма активны и обычно весьма резистентны к седативным средствам.

Осложнения. На фоне значительного истощения мо­жет развиться вторичный пангипопитуитаризм. Похуда­ние более чем на 50 % приводит к развитию кахексии. Возможен смертельный исход в коллапсе или в гипогли­кемии.

Внезапная смерть объясняется набуханием мозга и аритмией из-за электролитных изменений на уровне клеток. Несмотря на сокращение объема циркулиру­ющей крови по отношению к массе тела, наступает ги-перволемия.

Всегда развиваются нарушения репродуктивности. В наших наблюдениях (Строев Ю.И. с соавт., 1997) все девушки с нервной анорексией имели аменорею.

Вместе с тем эпизоды рвоты приводят к эзофагиту, фарингиту, аспирационным бронхо-лёгочным наруше­ниям и даже к синдрому Маллори-Вейсса и тяжелым сердечным аритмиям, которые сами по себе могут при­вести к смертельному исходу.

Тотальный выраженный остеопороз может быть при­чиной компрессии грудных позвонков, переломов костей таза и др.

Имеется высокая подверженность острым инфекци­ям и даже сепсису. Инфекционный индекс при нервной анорексии составляет 4,6, а в контрольной группе—3,2.

Рис.40. Нейроген-         Рис. 41. Нейрогенная анорексия

ная анорексия у юноши у 18-летней девушки (по А. Гроллма-
(по А. Попову, 1968)    ну, 1969)

Классификация. Выделяются следующие перио­ды нейрогенной анорексии: инициальный, аноректичес-кий, кахектический, реконвалесценции.

Первый период— это формирование дисморфома-нии (недовольство внешностью, стремление к коррек­ции недостатка). При втором периоде больные худеют на 20-50 %, что приводит их к настоящей кахексии с тяжелыми возможными последствиями. Изредка, при благоприятном исходе (выживание), наступает период реконвалесценции.

Диагностика. Основными диагностическими при­знаками нервной анорексии служат:

• Дизморфофобия, при которой больные восприни­мают собственный вес как повышенный, собствен­ные формы как неизящные и испытывают навязчи­вое стремление похудеть. Ощущение избыточной массы тела не проходит, а стремление похудеть не исчезает, несмотря на истощение.

• Аменорея (первичная или вторичная). Эндокрин­ной основой этого симптома при нейрогенной ано­рексии является понижение продукции гонадотро- пинов гипофиза и инфантильная неотвечаемость аденогипофиза на гипоталамический люлиберин.

101

• Несмотря на то, что больные хотят есть, они отри­цают или преуменьшают такие интерорецептивные ощущения, как голод, утомление, депрессию. Неред­ко это сопровождается ритуализованными упражне­ниями «for fitness». Характерной психологической особенностью жертв нервной анорексии является большая зависимость от мнений и оценок окружаю­щих, а также отсутствие уверенности в себе. Внешний вид больных нередко включает проявле­ния каротинемической ложной желтухи. На коже — пушковые волосы.

Все наблюдения отмечают значительное снижение концентрации Тз. Но при этом имеется нормальный уро­вень ТТГ. Реакция ТТГ на тиролиберин замедленная. В плазме крови повышен уровень холестерина, что объясняют снижением функции щитовидной железы. СТГ повышается, но симптомов гигантизма или ак­ромегалии не бывает. Очевидно, падает продукция со-матомединов — посредников анаболического влияния СТГ, что, возможно, вызвано повышением в крови боль­ных нейрогенной анорексией концентрации кортизола Критерии диагноза. Возникновение заболевания в периоде пубертата, достаточно высокий интеллект, де­монстративный постоянный отказ от еды, выраженная потеря веса, аменорея, низкий основной обмен при от­сутствии внешних признаков гипотироза или микседемы, нормальное оволосение лобка и подмышек, лануговид-ное оволосение преимущественно спины и лица являют­ся важными признаками подкрепления диагноза.

Дифференциальный диагноз. У подростков нет ни одного первичного заболевания желез внутренней сек­реции, при котором истощение было бы ведущим симп­томом. Поэтому, если у даже тучного подростка ката­строфически падает вес, это во вех случаях следует рассматривать как довольно серьезный симптом.

Возникающие вторичные изменения гипоталамуса дают повод диагностировать несуществующую эндок­ринную патологию. Так, уже в дебюте нервной анорек­сии нормальная продукция ГЗТсопровождается значи­тельным снижением в крови уровня трийодтиронина, что ведет к гиперлептинемии (Матарезе Дж. с соавт., 2003), повышается продукция СТГ, но без клиники гиган­тизма или акромегалии, нарастает продукция кортизо- ла и надпочечникового тестостерона, но без внешних признаков гиперкортицизма, что связано, по-видимому, с потерей чувствительности гормональных тканевых ре­цепторов к тройным гормонам.

Многие черты эндокринно-метаболической карти­ны нейрогенной анорексии совпадают с типовыми из­менениями, наблюдаемыми и при других формах голо­дания (в частности, нарушения тироидной и соматотропиновой регуляции). Однако при нейрогенной

102

анорексии продукция вазопрессина понижена, а не уве-личена, как при многих других формах голодания. Mо-лочные железы, даже если они атрофичные, все равно пальпаторно определяются. Нередко имеется аплас-тическая анемия.

При пангипопитуитаризме вес тела не падает так сильно, но работоспособность резко снижена, больные вялы, безынициативны. Кожа обычно алебастровой бледности, не загорает. Молочные железы пальпатор-но вообще не определяются. Нередко бывает аплас-тическая анемия.

Лица с анорексией обычно активны, оволосение при анорексии сохранено, при пангипопитуитаризме оно может исчезать. Высокая толерантность к инсулину при пангипопитуитаризме отсутствует.

При анорексии все эндокринные отклонения после восстановления веса нормализуются, а при пангипо-пититаризме требуется пожизненная заместительная гормональная терапия, отказ от которой приводит к смерти от вторичного хронического гипокортицизма.

Заболевание необходимо дифференцировать от ши-

зофрении с аноректическим синдромом, от депрес-сий, поэтому больных нейрогенной анорексией должен обязательно осматривать психиатр.

Лечение. Нейрогенная анорексия — прежде всего не только эндокринная, но и психиатрическая пробле­ма. Поэтому при лечении таких больных целесообраз­но придерживаться следующих принципов:

1) изоляция в стационарных условиях с необще чием с окружающими и в особенности с родствен н инами;

2) прогрессивное увеличение пищевого режима

3) психотерапия.

Проводится комплексная терапия, направленная на нормализацию жизнедеятельности организма. Диети ческое лечение проводится крайне осторожно, на чиная с легко усвояемых продуктов, не предъявляющих к организму высоких требований при их усвоении (соки) Лечение должно проводиться психиатрами или по согла-сованию с ними. Можно добавлять седативные сред- ства, витамины, амитриптилин (с осторожностью!)] Иногда приходится кормить больных через зонд.

На первом этапе основное внимание уделяется кор­рекции нарушений сердечно-сосудистой системы. Особая осторожность требуется при внутривенных инфузиях, так как от дизэлектролитических нарушений может наступить летальный исход.

Вопрос о целесообразности коррекции гормональ­ных сдвигов до сих пор не решен.

Инсулин, который традиционно, по старинке, вводи ся «для аппетита», нужно использовать крайне осторож­но ввиду опасности внезапного развития у больных ней-

 

 

рогеннои анорексиеи летальной гипогликемическои комы.

Исходы заболевания и прогноз. Прогноз остает­ся не вполне удовлетворительным.

Результаты лечения могут быть благоприятными, но они достигаются с большим трудом, в течение дли­тельного времени и требуют от врача большого («ан­гельского») терпения. Не редки рецидивы, особенно у девушек-подростков после завершения периода созре­вания. Интересно, что при нейрогенной анорексии про­цент суицидальных попыток невысок (до 1%). В даль­нейшем могут развиться тотальная гипофизарная недостаточность, а также шизофрения.

Длительные наблюдения показывают, что и нейро-генная анорексия, и нейрогенная булимия примерно в половине случаев упорно не поддаются терапии. Если и наступает выздоровление (у 64 % больных), то не ранее, чем через 10-12 лет после манифестации забо­левания (Чазова Т.Е., 2000). Наступление и полное вос­становление овуляций бывает всего у 36-84 % больных нейрогенной анорексиеи.

Число смертельных исходов колеблется от 2-3 % до 16-20 %. Причины летального исхода — сердечная и дыхательная недостаточность в результате тяжелой кахексии и дистрофии всех внутренних органов, инфек­ции, сепсиса, некроза кишечника, осложнений терапии. Примером может служить наше наблюдение. Больная Г., 19 лет (и/б № 2247), студентка III курса мединститута. Была обнаружена без созна­ния возле собственного дома. После внутривенно­го введения глюкозы пришла в себя и была достав­лена в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга. Больна с 11 лет. Наблюдалась с диагнозом «гипо-физарный нанизм». После нервного стресса (кон­фликты в семье) пропал аппетит, стала худеть. С диагнозом «нервная анорексия» в течение 2 лет лечилась в психиатрической клинике транквилиза­торами, самостоятельно принимала пищу. В 17-летнем возрасте (костный возраст соответство­вал 13 годам) обследовалась в эндокринологическом отделении ИАГ РАМН с диагнозом «гипофизарный нанизм», лечилась соматотропином.

Окончила школу, поступила в мединститут. Учи­лась хорошо, охотно. На занятия ходила с трудом из-за слабости, с помощью однокурсников поднималась по лестнице, постоянно зябла (на кафедре патофи­зиологии ее усаживали поблизости от горячего су­шильного шкафа). За 2 месяца до настоящей госпи­тализации вообще прекратила принимать обычную пищу, пила воду и всего полстакана сока в день.

Поступила в крайне тяжелом состоянии, затор­можена. На вопросы едва отвечает, веки опущены. Выраженное истощение на грани кахексии. Кожа

бледная, умеренно влажная. Волосяной покров со­хранен. Температура тела нормальная. Кожа и сли­зистые чистые. Явные признаки инфантилизма, но небольшие молочные железы с железистой тканью определяются. Коленные суставы несколько дефор­мированы. Атрофия мышц. Пульс не прощупывает­ся. АД— 60/20 мм рт.ст. Пульс — 110 уд./мин. Тоны сердца едва прослушиваются. Живот втянут, пе­чень слегка увеличена.

Больная направлена в реанимационное отделе­ние. Получала преднизолон, мезатон, сердечные гликозиды, витамины, аминокровин, препараты кальция. Пришла в себя, жаловалась на одышку.

В клиническом анализе крови: эр. — 4,0x10'²/л, гем. — 130 г/л, Ц.П. — 0,88, лейк. — 6,4x10⁹/л, п. — 23 %, с. — 57%,э. — 1 %, л. ~ 15 %, м. — 4, СОЭ — 10 мм/ч. Моча — без патологии. Билирубин кро­ви — 8,7 мМ/л, холестерин — 2,6 мМ/л, мочевина — 10, 3 мМ/л, креатинин — 66 мкМ/л, глюкоза — 2,8 мМ/л, кальций — 2,06 мМ/л, калий — 4,6 мМ/л.

В течение трех дней периодически впадала в за­бытье, пульс едва прощупывался. АД — 50/0 и 60/20 мм рт. ст. Состояние постепенно улучшалось, ста­ ла контактной. Жаловалась на головную боль, жаж­ ду, боли в животе. Пила кипяченую воду, разведен­ные виноградный и яблочный соки, затем — цельные в количестве 200-250 мл каждые 3 часа. Появились позывы на стул, который был скудным, но оформлен­ным. Диурез — 400 мл. Заключение психиатра — не­ рвная анорексия как реакция на ситуацию (развод ро­ дителей), кахексия.

Состояние продолжало улучшаться. Обмороки исчезли. Стала активной, садится в постели. Ге­модинамика стабилизировалась, но тоны сердца очень глухие, маятникообразные. Переведена в эн­докринное отделение. Масса тела — 33 кг при рос­те 146 см (ИМТ— 1,55). На второй день пребыва­ния в отделении внезапно потеряла сознание, появились признаки явной тетании («рука акушера», «конская стопа», «рыбий рот», напряжение брюш­ных мышц), которые купировались внутривенным введением 10 % кальция хлорида. В сознание не при­шла. Вновь переведена в реанимационное отделение, где состояние расценено как агональное. Пульс и АД не определялись. После кардиостимуляции на ЭКГ—редкие комплексы. Несмотря на реанимаци­онные мероприятия (ИВЛ, дефибрилляция и непря­мой массаж: сердца), наступила смерть.

На аутопсии после тщательного изучения много­численных препаратов гипофиза была выявлена опу­ холь, расцененная как микроаденома гипофиза, фа- рингиома. Обнаружены атрофия миокарда, печени и почек, гипоплазия матки, яичников и молочных же-

1

лез, нерезко выраженная узелковая гиперплазия коры надпочечников при явлениях умеренного гирсутизма. По заключению патологоанатома (доц. Ю.В. Мат­веев), весьма малые размеры опухоли делали диагноз микроаденомы гипофиза крайне затруднительным.

Таким образом, у подростков с диагнозом «нервная анорексия» необходимо тщательное обследование го­ловного мозга (КТ, МРТ), в частности, гипофиза, так как за этим диагнозом может скрываться серьезная орга­ническая патология гипоталамо-гипофизарной облас­ти— опухоли.

Дифференциальная диагностика. Частая тща­тельная диссимуляция больными своего состояния, что приводит к постановке самых разных диагнозов, появ­ление вторичных эндокринных нарушений дают повод для необоснованной терапии нейрогенной анорексии эн­докринными препаратами.

Следует дифференцировать нейрогенную анорек-сию от органических причин истощения.

Гипоталамические опухоли — очень редкая при­чина истощения. Истощение встречается всего в 18 % случаев гипоталамических заболеваний.

Выраженной потерей массы тела могут сопровож­даться болезнь Аддисона, гипертироз, гипопитуита- ризм, хронические интоксикации (фосфор, свинец, мышьях, окись углерода), хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, ВИЧ-инфекция), опухоли (в том числе при лечении цитостатиками), болезни желу­ дочно-кишечного тракта, клинические синдромы с ис­тощением (прогерия, парциальная прогрессирующая липодистрофия, например, с исчезновением жиро­вых комочков Бита при полной сохранности осталь­ной клетчатки), генерализованная липодистрофия и лепреконизм (синдром Донохью или «синдром эль­фа» — наследственная женская патология, харак­теризуется гипотрофией, маленьким лицом, увели­чением молочных желез, клитора и малых половых губ, гипоплазией яичников и островкового аппарата поджелудочной железы, накоплением гликогена и железа в печени).

Нейрогенная анорексия отличается от первичного пангипопитуитаризма следующим — отсутствием преждевременного старения, сохранением вторичных половых признаков, отсутствием астении даже на эта­пе значительного истощения.

Зябкость, запоры, брадикардия, гипотония, бледная, сухая и холодная кожа, чувствительность к низкой тем­пературе, потеря интереса к окружающему могут выз­вать подозрение на гипотироз. Но при нейрогенной ано­рексии сохраняется гиперактивность (возможно, это реакция защиты против голода), какой не бывает при гипотирозе.

104

При первичном гипотирозе также не бывает по­тери веса, а уровень ТТГ— повышается.

При нейрогенной анорексии сохранены функцио­нальные резервы гипофизарных гонадотропинов, чего не бывает при болезни Симмондса.

Профилактика. Если в процессе полового созре­вания масса подростка уменьшается, то это следует расценивать как симптом, внушающий опасение, даже если она вначале была увеличенной.

Многие полагают, что в происхождении нейроген­ной анорексии важную роль играет предшествующая психогения — колкие замечания сверстников, препо­давателей и родителей по поводу тучности подрост­ков, частые разговоры окружающих взрослых о же­лании похудеть и пр.

Желательно оберегать подростков от вовлечения их в сомнительные компании, в религиозные секты, изну­ряющие себя молитвами и постами и пр.

Нужно создавать в семье хороший моральный климат; взаимоуважение. Не следует посвящать подростка во все семейные неурядицы. Подростки тяжело переживают семейные раздоры, особенно развод родителей.

Не следует устраивать в доме культа еды и наобо­рот — культивировать бесконечные посты.

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3.

Нейрогенная анорексия требует длительного (года­ми) наблюдения и лечения.

Длительная диспансеризация во многом определя­ется склонностью подростков с нейрогенной анорекси-ей к рецидивам, также требующим продолжительного наблюдения за больными, к тяжелым психическим за­болеваниям (шизофрения), к суицидам.

Поэтому больные подростки нуждаются в постоян­ном наблюдении психоневрологом, психотерапевтом, эндокринологом, а также в периодических госпитализа­циях в эндокринологический стационар или в клинику не­врозов.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 4 или 5 в зависимости от состояния больного подростка и пер­спектив к выздоровлению.

Подростки с нейрогенной анорексией обычно сохра­няют умственную и физическую работоспособность. Они интеллектуально развиты, могут выполнять при­вычную работу. Поэтому им показаны различные виды не тяжелого интеллектуального труда. Запрещается работа в предписанном темпе, с профессиональными вредностями, в ночную смену.

Они нуждаются в освобождении от занятий физи­ческой культурой. Показана лечебная гимнастика.

К призыву в армию юноши с такой патологией не годны. В военно-учебные заведения не принимаются,

Патофизиология надпочечных желез

Надпочечники — источник почти 60 стероидных, катехоламиновых и пептидных гормонов. Это един­ственные производители глюко- и минералокортико- идов, главные продуценты андрогенов в женском opгa-низме, основные источники половых стероидов перед периодом полового созревания, важнейшие эффекторы стресса—типового неспецифического нейроэндокрин-ного ответа организма на повреждение и угрозу гоме-остазу.

Они участвуют также в поставке прогестинов и эс­ трогенов, опиатов, в конверсии тироидных гормо­ нов. Вся человеческая жизнь — от появления на свет до предсмертной агонии — проходит под знаком высо­чайшей активности этих небольших органов, суммар­ный вес которых составляет всего лишь около 8 грам­мов. Не удивительно, что именно их гормоны нашли самое широкое клинико-фармакологическое примене­ние.

Нарушения функций надпочечников очень распро­странены. Их суммарная частота превышает 1,5 % населения, а в некоторых регионах оказывается еще выше. Так, среди эскимосов Юпик одна только врож­денная гиперплазия коры надпочечников, редкая у представителей других этносов, достигает частоты 1:280.

Патология надпочечников включает не только пер­вичные приобретённые и наследственные нарушения, но и вторичные эндокринопатии вследствие рас­стройств регуляции роста и функций этих органов.

В данной книге подробное описание истории изу­чения, структуры и функции надпочечных желёз, а также спектра производимых ими гормонов, вопросы центральной регуляции функций надпочечников со стороны гипоталамо-гипофизарного нейросекретор-ного аппарата и вегетативной нервной системы, харак­теристика участия этих органов в стрессе — не осве­щаются. Они содержатся в ранее вышедшем руководстве (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999, 2001).

Ниже лишь кратко излагаются основные положения, существенные для клинической характеристики болез­ней надпочечников у подростков.

Надпочечники — органы, корковое вещество кото­рых у взрослых состоит из клубочковой (минералокор-тикоидной), пучковой (глюкокортикоидной) и сетчатой (андрогенпродуцирующей) зон. У плода и новорожден­ного существует особая фетальная зона коры надпо­чечников, исчезающая к подростковому периоду. Моз-

говое вещество надпочечных желёз — параганглии, состоящий из катехоламин-продуцирующих хромаф-финных клеток.

Установлено, что надпочечник растёт внутрь — с центрипетальной миграцией клеток от капсулы к моз­говому веществу. При этом его клетки видоизменяют свою функциональную программу и дифференцировоч-ные характеристики под действием секреторно-мито-генных стимуляторов.

Для клубочковой зоны такими основными стиму­ляторами служат ангиотензин //(частично возника­ющий в самом надпочечнике из печеночного ангио-тензиногена под влиянием местного и почечного ренина), а также АКТГ. Дополнительную роль игра­ют калий-натриевое соотношение, липотропин, ме-ланоцитостимулирующий гормон и продукты эпи­физа.

Для пучковой зоны эта роль безраздельно принад­лежит АКТГ (адренокортикотропину).

Клетки сетчатой зоны находятся под сочетанным контролем АКТГ и — в более слабой степени — гона- дотропинов, пролактина и нейротензина.

Секреция мозгового вещества усиливается в ответ на симпатический нервный сигнал (от Th₉-Th₁₀) и, воз­можно, на некоторые нейропептиды (нейропептид У). Определённую роль играют местные ростовые ци-токины, особенно — фактор роста фибробластов (Шрейбер В. 1987).

Таким образом, главными гипоталамическими ре­гуляторами надпочечников служат вазопрессин, кор- тиколиберин и ангиотензин, а аденогипофизарным — адренокортикотропин (АКТГ) (рис. 42).

Главный гипоталамо-гипофизарный путь стимуля­ции коры надпочечников предусматривает участие ад- ренокортикотропина (АКТГ), существование кото­рого доказал П.Э. Смит (1926), а выделил в чистом виде П. Белл (1953).

Это — хорошо изученный полипептид (рис. 42). Он не имеет существенных видовых различий в своей био­логически эссенциальной части (с 1 -го по 24-й амино­кислотный остаток), в связи с чем.АКТГ животного про­исхождения действует у человека не менее, а иногда — даже более эффективно, чем гомологичный.

Все видовые различия относятся к пептиду с 25-й по 39-ю аминокислоту, который для действия на рецептор не обязателен (Панков Ю.А., 1976; Клонофф Д.К., Карам Дж.Х., 1998).

АКТГ и его взаимоотношения с ПОМК, а также био­логические эффекты и основные закономерности сек­реции охарактеризованы во многих источниках (Зай­ чик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999, 2001).

10

Секреция АКТГ стимулируется кортиколибери-ном и вазопрессином, а также ангиотензином //ги­поталамуса, холинергическими и серотонинергичес-кими нейронами подбугорья, а ингибируется опиатами, ГАМК-эргическими нейронами, и— наи­более сильно — глюкокортикостероидами. После­дние подавляют и продукцию кортиколиберина. Эф­фект отрицательной обратной связи носит двухфазный характер — процессинг и секреция АКТГ подавляет­ся кортизолом через глюкокортикоидный рецептор I типа остро, в первые 10 минут, а затем наступает про­длённая фаза подавления продукции всего ПОМК, ра­стянутая на несколько часов и опосредованная через II тип глюкокортикоидных рецепторов.

АКТГ— короткоживущий гормон и уже через 10 ми-нут его концентрация в плазме снижается боле чем на-половину. Однако в кровь секретируется долгоживущий полипрогормон ПОМК, который может отщеплять АКТГ и другие пептиды впоследствии при его протео-лизе в надпочечниках.

Рецепторы АКТГ относятся к типичным представи-телям семейства, ассоциированого с G-белками. По Л.Д. Гаррену с соавт. (1971), немедленный пострецеп-торный механизм предусматривает активацию адени-латциклазы и спектра протеинкиназ А, фосфорилирую-щих белки — участники стероидогенеза.

Это позволяет достичь увеличения выброса и син­теза стероидных гормонов, обращаясь к трансляци-

Ala	Алании	Leu	лейцин
Arg	Аргинин	Lys	Лизин
Asn	Аспарагин	Met	Метионин
Asp	Аспаргиновая к - та	Phe	Фенилаланин
Cys	Цистеин	Pro	Пролин
Gin	Глутамин	Ser	Серин
Glu	Глутаминовая к - та	Thr	Треонин
Giy	Глицин	Trp	Триптофан
His	Гистидин	Tyr	Тирозин
lie	Изолейцин	Val	Валин

Рис. 42. Структура некоторых нсйрогормонов и нейропептидов, регулирующих функции надпочечников и других эндокринных клеток (по Ч. Наута с соавт.,1984)

106

онным и посттрансляционным механизмам в течение
нескольких минут после воздействия АКТГ на рецеп­
тор.                                                             

По Р. Фариси с соавт. (1981), важным моментом служит активация фосфатидил-инозитоловых посред­ников и протеинкиназы С, ответственных за митоген-ное действие на клетки-мишени.

Наконец, А. Дазо с соавт. (1983) показали, что АКТГ опосредует свои отсроченные эффекты (про­являющиеся 2-4 ч спустя после рецепции) через клю­чевые белки стероидогенеза, дерепрессирующие транскрипцию определенных ферментов в адренокор-тикоцитах.

АКТГ очень сильно стимулирует выработку глю- кокортикоидов и андрогенов, а также умеренно сти­мулирует продукцию минералокортикоидов, уступая в этом первые роли ренин-ангиотензиновой систе­ ме.

Ангиотензин II — пептидный гормон ренин-ангио­ тензиновой системы — служит главным митогенным и секреторным стимулятором для клубочковой зоны коры надпочечников и выработки минералокортикои­дов, Он может также стимулировать и продукцию глю-кокортикоидов, но гораздо слабее (Нассдорфер Г. Дж. с соавт. 1982).

Центральным звеном этой системы служит юкста-гло мерулярный аппарат почек (ЮГА) (рис. 43).

Ренин — гликопротеид, вырабатывается юкстагло-мерулярными клетками, лежащими вблизи плотного пятна (macula densa) в стенке афферентных и, в мень­шей степени, эфферентных артериол клубочков почек (Бэкстер Дж., 1987; Рейд Я.А., 1998).

Эти клетки тесно связаны с АПУД-системой. Не­посредственно они вырабатывают препроренин, который переходит в проренин, подвергающийся про-теолизу, вследствие чего в этих клетках и их паракрин-ном окружении, а также в плазме крови формируется ренин.

Переход проренина в ренин заторможен при ин-сулинозависимом сахарном диабете, что является ре­зультатом гликирования прогормона и приводит к на­рушению почечного кровотока, способствующему диабетической нефропатии. Проренин продуцируется также в печени и мозге. Переход в вертикальное по­ложение усиливает продукцию ренина. На этом ос­нована ортостатическая проба, которая использует­ся в дифференциальной диагностике артериальных гипертензий. Многие простагландины (в частности, Е₂) усиливают секрецию ренина и ведут к гиперпла­зии ренинпродуцирующих клеток (синдром Бартте-

Ангиотензиноген — продуцируемый печенью гли-копротеидный препрогормон. Его синтез стимулируют глюкокортикоиды, эстрогены, тироидные гормоны и ангиотензин II . Беременность, некоторые заболева­ния печени, тиротоксикоз и гиперкортицизм протекают с выраженной гиперангиотензиногенемией.

Под влиянием ренина формируется ангиотен­зин I — прогормон, лишенный собственной биологи­ческой активности (рис. 43).

Ангиотензин I служит субстратом для фермента ди-пептидил-карбоксипептидазы, известного под условным названием «ангиотензин-конвертаза». Этот фермент эндотелиоцитов и плазмы имеется повсеместно, но наи­более активен на сосудистом ложе лёгких — важный участник протеолиза пептидных прогормонов и гормо­нов. Он превращает ангиотензин I в октапептидный гор­мон плазмы крови — ангиотензин II , первый из изве­стных гормонов, не имеющий клетки-источника, а возникающий прямо в плазме.

Ингибиторы ангиотензинконвертазы (каптоприл и его многочисленные аналоги) вошли в широкую клини­ческую практику как средства против артериальной гипертензии.

Ангиотензин II— ключевой эффектор в рениновой системе.

Ангиотензин II— мощный вазоконстриктор (в де­сятки раз активнее нор адреналина. В почках анги­отензин II не только подавляет продукцию ренина, за­мыкая обратную связь, но и усиливает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах. Он вызывает су­жение почечных сосудов. Ангиотензин II в мозге сти­мулирует центр жажды и является прямым дипсоге-ном — провокатором питьевого поведения. Через ангиотензинергические нейроны он усиливает продук­цию вазопрессина в гипоталамусе, что способствует выработке АКТГ.

Ангиотензин II— служит тропным гормоном ми-нералокортикоидной зоны коры надпочечиков, что, как уже упоминалось, впервые доказано Г. Дж. Нассдор- фером с соавт. (1982).

Собственно ангиотензин //усиливает продукцию алъдостерона, действуя на несколько этапов: как ран­них — конверсия холестерина в прегненолон, так и по­здних — превращение кортикостерона в 18-гидро-ксикортикостерон (рис. 3). Кроме того, ангиотензин II способствует секреции минералокортикоидов, а для клеток клубочковой зоны он служит митогеном. В боль­ших концентрациях он стимулирует и синтез глюкокор- тикоидов. Интересно, что и на гладкие миоциты сосу­дов этот гормон оказывает митогенное действие, а в кардиомиоцитах—способствует внутриклеточной ги­пертрофии.

107

 

Рис. 43. Ренин-апгиотензин-альдостероновая система

Время жизни этого гормона в кровотоке достаточ­но короткое — до 2 минут. При последовательном про-теолизе он дает ряд дериватов.

Среди них — продукт отщепления аспарагинового остатка аминопептидазой — гептапептид ангиотен- зин III . Он обладает слабой, сходной с предшествен­ником, биологической активностью, также стимулируя и минералокортикоидный биосинтез, и чувство жажды. Его уровень у человека составляет до 20% от концен­трации ангиотензина II .

Работа ренин-ангиотензиновой системы in vivo не­отделима от регуляторных эффектов других вазоак-тивных пептидов — кининов и атриопептинов. Ки-ниновая система влияет на функции надпочечников незначительно, и ее эффект сводится к активации ос­вобождения катехоламинов из мозгового вещества.

108

Атриопептины — важные тормозные регулято­ры клубочковой зоны коры надпочечников. Они суще­ственно влияют на минералокортикоидные реакции и поэтому нуждаются в кратком описании.

Так называемые секреторные кардиомиоциты пред­сердий, которые относят к нейроэндокринным клеткам, концентрируются в ушках предсердий, но присутству­ют и в желудочках сердца. Эти клетки синтезируют пре-прогормон из 151 аминокислоты, из которого образуют­ся атриопептии А (28 аминокислот) и атриопептин В (32 аминокислоты). Оба пептида имеют сходную цик­лическую часть (17 аминокислот), а также отходящие от нее короткую и длинную ветви (рис. 44). Атриопеп­ тииы убиквитарны и продуцируются также клетками АПУД-системы лёгких и нейроэндокриноцитами цент­ральной нервной системы и вегетативных ганглиев.

В настоящее время считается (Кумар П., Кларк М.,

2002), что в предсердиях выделяется главным образом мозговой натрийуретический фактор (атриопеп­ тин В). Секреторные кардиомиоциты предсердий и желудочков способны также выделять предсердный натрийуретический фактор (атриопептин А) и не­большие количества атриопептина С, высокой продук­цией которого отличается головной мозг.

В мозге преобладает атриопептин С (22 амино­кислоты, цикл и одна нециклическая ветвь), но выде­ляется и атриопептин В. Тем не менее во многих ис­точниках атриопептины рассматриваются как гормоны сердца—воплощение его давно предполагавшихся и, наконец, описанных эндокринных функций.

Атриопептины блокируют действие ренин-ан-  гиотензиновой системы, увеличивают диурез, прес-сорную натрийуретическую реакцию почек и вызы­вают вазодилатацию, всем этим способствуя снижению нагрузки на сердце. Установлено повыше­ние секреции атриопептинов, особенно мозгового натрийуретического фактора, при перегрузке сер-щца, главным образом, дополнительным объемом крови. Перерастяжение предсердий наиболее сильно стимулирует секреторные кардиомиоциты.

Секреция атриопептинов возрастает при гиперво-лемии, при переходе в горизонтальное положение, при физических усилиях и при солевой нагрузке. Интерес­но, что механизм стимуляции атриопептиногенеза ра­стяжением миокарда не требует участия рефлексов (Нидлмен Ф., 1987).

Глюкокортикоиды, алъдостерон и вазопрессин усиливают секрецию атриопептинов. Их уровень растет также при сердечной и почечной недостаточ­ности. Атриопептины сильно подавляют функцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, умень­шая секрецию ренина и альдостерона, а также снижа­ют продукцию АДГ. Атриопептины действуют на особые рецепторы трех типов — ANP_A-С, представ­ляющие собой трансмембранную гуанилатциклазу (см. выше). Стимуляция этого энзима повышает уро­вень ц-ГМФ и снижает количество кальция в цитозо-ле клеток-мишеней. Затем гормоны подвергаются эндоцитозу. В минералокортикоидной зоне коры над­почечников представлены атриопептиновые рецепто­ры, непосредственно угнетающие продукцию альдо­ стерона.

 Атриопептины оказывают сосудорасширяющий и гипотензивный эффекты, снижают реабсорбцию и увеличивают фильтрацию натрия в почках. Поэтому они являются основными эффекторами при реализа-

Рис. 44. Структура атриопептинов у человека (но Я. А. Рейду. 1998)

ции важнейшего физиологического механизма — прессорного натрийуреза, предохраняющего от пе­рехода острых гипертензий в хронические. При повы­шении кровяного давления, как установлено А. Гай- тоном (1989), почки усиливают экскрецию натрия и воды, что обеспечивает мощную долговременную стабилизирующую реакцию в отношении артериаль­ного кровяного давления.

Данная реакция требует одновременно усиления дей­ствия атриопептинового и ослабления влияния ренин-ан-гиотензинового звена пептидной регуляции объёма вне­клеточной жидкости. На фоне высокого уровня активного ренина она осуществиться не может. Таким образом, данные гормоны предохраняют организм от пе­регрузки жидкостью и солью, препятствуют артериаль­ной гипертензий и развитию застойной сердечной недо­статочности.

109

Эффект атриопептинов — не только перифери­ческий. Обнаружены нейроны, чувствительные к ат риопептину, в гипоталамусе — в прилегающей ко дну III желудочка передневентральной части перивентри-кулярного ядра. Эта область гипоталамуса связана с регуляцией кровяного давления и водно-солевого го-меостаза (см. выше).

Есть указания на продукцию в наружной субкапсу-лярной части минералокортикоидной зоны коры надпо­чечников неидентифицированных натрийуретических стероидов антиальдостеронового действия, связанных с атриопептинами (ДеВарденер Х.Э., Кларк-сон Э.М., 1985). Ставится вопрос о существовании естественных лигандов уабаиновых и дигоксиновых ре­цепторов, которые обладали бы натрийуретическим дей­ствием за счет блокирования калий-натриевого насоса, либо антинаперстяночным действием (Шрайбер В., 1987). Этим гипотетическим соединениям отводят важ­ную роль даже в сенсибилизации сосудов к прессор-ным воздействиям при недостаточном прессорном натрийурезе, что свойственно эссенциальной ги-пертензии (Нидлмен Ф., 1987). Но их строение и источник неизвестны, хотя они отождествляются не­которыми авторами с предполагаемыми антиальдо-стероновыми кортикостероидами, а другими — с уже известными минералокортикоидами. Если такие на-трийуретические вазоконстрикторные агенты будут найдены, то речь пойдет еще об одном модуляторе эф­фектов ренин-ангиотензин-атриопептиновых взаимо­действий.

Повышение активности ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы и снижение эффективности ат-риопептиновых контррегуляторных механизмов счи­таются ключевыми в патогенезе всех видов системных отёков. Оно приводит к вторичному ги-пералъдостеронизму. Нарушениям регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновых механизмов и связан­ной с ними атриопептиновой и кининовой регуляции придают большое значение в патогенезе артериаль­ных гипертензий и сердечной недостаточности.

В дополнение к схеме стероидогенеза в надпочеч­никах, представленной выше, приводим краткую цитофизиологическую схему их продукции (рис. 45), отражающую локализацию и ферментативное обес­печение основных этапов биосинтеза кортикоидов.

Гормоны коры надпочечников выполняют разные, но частично перекрывающиеся биологические функ­ции. Удаление надпочечников смертельно, однако при введении минералокортикоидов адреналэктомиро-ванным животным последние избегают острой гибели

110

и живут в условиях глубоких метаболических рас стройств и пониженной стрессоустойчивости.

Минералокортикоиды — в основном альдосте- рон и дезоксикортикостерон — важнейшие регуля-торы калий-натриевого гомеостаза и объема внекле­точной жидкости. Их действие адресовано главным образом почкам и тесно увязано с функцией ренин-ан гиотензиновой и атриопептиновой систем.

Минералокортикоиды выраженно действуют так же на желудочно-кишечный тракт, на потовые и слюн ные железы.

Во всех клетках-мишенях они адресуют свое отсро­ченное действие цитозольному минералокрортикоид-ному рецептору (он же — глюкокортикоидный рецеп­тор I типа), который обеспечивает их проникновение в ядро и дерепрессию определённых генетических про­грамм. Этот рецептор связывает альдостерон в 100 раз активнее, чем кортизол.

Под действием этих эффекторов клетки собира-тельных трубок и соединительного сегмента нефро-на начинают активно захватывать натрий и обмени-вать его на калий и водород. Следовательно, при наличии натрия в фильтрате почек пропорционально его доступности альдостерон и его аналоги будут осу­ществлять задержку натрия и воды, способствовать экскреции калия и подкислению мочи. Если натрия в первичной моче мало, эффективность этих процессов минимальна.

Ренин и ангиотензин, делая натрий доступным для обменного транспорта, создают условия для эф­фективной альдостероновой регуляции, а не просто по­вышают концентрации алъдостерона. Атриопептин служит неконкурентным антагонистом алъдостеро­ на. Потеря калия и водорода и задержка натрия про­исходят под влиянием гормонов также в потовых и слюнных железах, в тонком и толстом кишечнике.

Большое значение имеют эффекты минералокор- тикоидов за пределами почек. Установлено, что у этих гормонов имеются быстрые эффекты, не связан­ные ни с цитозольным рецептором, ни с модуляцией транскрипции. Как и предсказывает принцип Г. Рас-муссена (см. выше), ранние эффекты минералокор- тикоидов связаны с их прямым действием на плаз­матические мембраны клеток, их водород-натриевый противопереносчик и фосфатидил-инозитоловые по­средники.

Даже минимальные концентрации алъдостерона на протяжении 1 -2 минут активируют данную транс­портную систему, что ведет к задержке ионов натрия и потере протонов и ионов калия всеми исследован­ными клетками, даже теми, где ядерные механизмы

 

Рис. 45. Цитофизиологическис перемещения и биохимические превращения при биосинтезе кортикостероидов (по В. И. Кандрору, 1991)

действия минералокортикоидов неактуальны (на­пример, лейкоцитами и миоцитами, мозгом и плацен­той). Эти эффекты влияют на объём клеток, на их чув­ствительность к другим гормонам, на системный водно-солевой и кислотно-основной обмены, на выде­ление и всасывание ионов в желудочно-кишечном тракте, потовых железах, на акклиматизацию к жаре и т.д.

Расстройства секреции минералокортикоидов из­вестны в форме гипоальдостеронизма и в форме ги- перальдостеронизма. И тот, и другой синдромы могут быть результатом надпочечниковых поражений (первич­ные формы) и нарушений экстранадпочечниковой регу­ляции (вторичные формы).

Глюкокортикоиды (у человека прежде всего кор- тизол, и в меньшей степени — кортикостерон и кор­ тизон) — гормоны универсального метаболического действия, основные эффекторы стресса и контринсу-лярные регуляторы, биорегуляторы, сдерживающие воспаление и иммунный ответ в рамках ортофлогоза и предупреждающие шок. В малых и средних количе­ствах они действую на глюкокортикоидный рецептор II типа, а в больших концентрациях — через рецептор I типа — оказывают и некоторый минералокортикоид-ный эффект.

Подчеркнем, что в большинстве тканей (кроме пе­чени) глюкокортикоиды способствуют катаболизму белков и липидов, понижают использование глюкозы в

111

тех клетках, которые имеют лишь инсулинзависимые глюкозные транспортёры. Этим определяется их дисси-миляторное действие. Одновременно в печени они сти­мулируют синтез глюкозы и гликогена, захват аминокис­лот, синтез ряда белков и использование жирных кислот. В органах с инсулиннезависимыми транспортёра­ми глюкозы (например, в центральной нервной систе­ме, сердце и диафрагмальной мышце) глюкокортико­ иды увеличивают потребление глюкозы (рис. 46). Глюкокортикоиды — пермиссивные регуляторы эк­спрессии рецепторов многих других гормонов. Они вли­яют на скорость апоптоза в лимфоидных и других клет­ках. При повышении продукции глюкокортикоидов раз­вивается гиперкортицизм. Он может быть как пер­вичным, надпочечниковым, так и вторичным — при аномалии регуляции глюкокортикостероидогенеза. Так как АКТГ и другие регуляторы совместно активируют продукцию глюко-иминералокортикоидов, при гипер-кортицизме нередко имеются и черты гипералъдосте- ронизма. Первичная недостаточность функций коры надпочечников или отсутствие должной стимуляции со

стороны ее регуляторов могут соответственно обусло-вить первичный или вторичный гипокортицизм.

После попадания в кровь и глюко- и минералокор-тикоиды связываются белком транскортином, а-гло-булиновым белком печёночого происхождения. Его продукция усиливается при гиперэстрогенизме, бере-менности, гипертирозе, при сахарном диабете. Суще­ствует наследственная аномалия, проявляющаяся в аутосомно-рецессивном усилении продукции транскор-тина.

Все эти состояния характеризуются повышенным свя-зыванием кортикостероидов. При подобных ситуациях происходит уменьшение фракции активного свободного кортизола, что влечёт за собой активацию продукции АКТГ. Нормокортицизм устанавливается при повышен­ном уровне неактивного связанного кортизола.

Гипотироз, печёночная недостаточность и нефроти-ческий синдром ведут к понижению уровня транскор-тина. Он понижен при миеломной болезни Рустицко- го-Калера и при семейном наследственном дефиците этого глобулина. За счет действия центрального cep-вомеханизма во всех этих случаях устанавливается нормокортицизм с пониженным резервом неактивно- го кортизола в крови.

Кортизол связывается транскортином актив­нее других глюкокортикоидов и имеет большее время полу выведения из плазмы крови — 1-1,51 часа, против 45 минут — у кортикостерона. Только 10% плазменных глюкокортикоидов сво-бодны и метаболически активны.

Минералокортикоиды связываются не толь-ко транскортином, но и альбумином менее актив-но, чем глюкокортикоиды. Поэтому более 30°/о общего их содержания в плазме представлено свободными гормонами. Понижение продукции альбумина и транскортина при печёночной недо-статочности и голодании, их потеря при нефро-тическом синдроме косвенно способствуют вто- ричному гиперальдостеронизму с системным отёчным синдромом.

Рис. 46. Биологические эффекты глюкокортикоидов (по Н. А. Юдаеву, 1976) 112

Время полувыведения алъдостерона — 20-30 минут. Как глюкокортикоиды, так и минерал локортикоиды инактивируются в печени путём образования водорастворимых парных соедине-ний — глюкуронидов и сульфатов, а затем экск-ретируются с мочой и желчью. Свободные кор-тикостероиды составляют не более 1% суточной экскреции. Печеночная недостаточность, голода-ние, кахексия различной этиологии и гипотироз за­медляют их инактивацию, что имеет значение при этих состояниях для поддержания гиперальдос- теронизма и относительного гиперкортициз- ма.

Андрогены сетчатой зоны (андростендион, де-гидроэпиандростендион и его сульфат, а также са­мый активный из них, хотя и секретируемый в наи­меньших количествах андроген — тестостерон) участвуют в регуляции половых функций, стрессе и контроле анаболических процессов. У мужчин их об­разование при стрессе существенно для наиболее эф­фективной психологической и метаболической адап­тации, а также для уменьшения негативных последствий дистресса. У лиц обоего пола они влия­ют на формирование либидо. К тому же у женщин над­почечники — это единственный источник андрогенов, необходимых для оптимального развития клитора, что связано с возможностью испытывать оргазм. Выше уже шла речь о механизмах стимуляции их продукции. Они секретируются в свободном виде и лишь незна­чительно связываются с альбумином. Конверсия этих гормонов идет не только путем образования парных соединений в печени, но и в тканях-мишенях, где они метаболизируются в более активные тестостерон и дегидротестостерон. Плацента и жировая ткань, особенно локализованная в гиноидных зонах, способ­ны превращать андрогены в эстрогены.

Нарушения секреции андрогенов могут сопровож­дать расстройства продукции других кортикостерои-дов (например, при тотальном гиперкортицизме, при синдроме Иценко-Кушинга). Однако возможны и изо­лированные нарушения их секреции, в частности, над-почечниковый гиперандрогенизм при некоторых опу­холях и врождённой гиперплазии коры надпочечников. Эти нарушения известны под собирательным назва­нием «адреногенитальные синдромы».

Катехоламины мозгового вещества — адрена­лин, норадреналин и дофамин — весьма существен­ные компоненты обеспечения острого ответа организ­ма на повреждение. Они — участники регуляции гемодинамики. Кроме того, путем процессирования проопиомеланокортина в корковом и мозговом веще­стве надпочечника образуются опиатные пептиды, прежде всего энкефалины, что необходимо в фазу фи­зиологического выхода из стресса (Зайчик А.Ш., Чу- рилов Л.П., 1999, 2001). Известны гормонообразую-щие опухоли мозгового вещества надпочечников, нарушающие баланс адреномедуллярных гормонов.

Таким образом, всё разнообразие патологии надпо­чечников можно условно подразделить на состояния, характеризующиеся гиперадренизмом и гипоадре-низмом. Оба синдрома могут быть тотальными, то есть предусматривающими уменьшение выработки гормонов всех функциональных частей надпочечников,

и парциальными — сводящимися к избирательной недостаточности функции какой-либо части. Термин «тотальный гиперадренизм» неупотребителен в ев­ропейских источниках, поскольку фактически этот син­дром представляет собой скорее гиперкортицизм и относится к гиперфункции только коры надпочеч­ников. Тотальный гипоадренизм, напротив, известен и в виде гипокортицизма, и в форме, затрагивающей секрецию как коркового, так и мозгового веществ (например, при апоплексии надпочечников — синдро­ ме Уотерхауза-Фридериксена). Отметим, что из-за универсальной роли АКТГ как стимулятора адренокор-тикоцитов всех трёх зон гиперкортицизм не является только гиперглюкокортицизмом. Тотальный гиперкор­ тицизм включает, как правило, более или менее вы­раженные симптомы как гипералъдостеронизма, так и гиперандрогенизма.

Парциальные формы гиперфункции коркового ве­щества надпочечников предусматривают резкое преоб­ладание гиперсекреции и эффектов какой-либо из групп кортикостероидов. Фактически чисто парциальных форм по существу нет, так как и эффекты гормонов, и действие стимуляторов их продукции перекрываются. Выше уже шла речь о глюкостеромах, вырабатывающих избыток глюкокортикоидов. Хотя формально это вызывает, ка­залось бы, парциальный гиперкортицизм, у больных на практике отмечаются, как правило, и минералокортико-идные, и андрогенные эффекты.

Тем не менее можно выделить состояния с преоб­ладанием гиперактивности тех или иных зон коры над­почечников или гиперсекреции какой-либо группы кор-тикоидов. Интерес среди них в первую очередь представляет гипералъдостеронизм.

Выделяют первичный альдостеронизм, вызванный избыточной, нерегулируемой секрецией минералокорти-коидов в коре надпочечников, а также вторичный, то есть вызванный чрезмерной ренин-ангиотензиновой стиму­ляцией.

Кроме истинного гипералъдостеронизма суще­ствует и ложный — псевдогипералъдостеронизм. Он развивается при употреблении в пищу избытка солодки (лакрицы), которая содержит ингибитор 11-в-гидрокси-лазы—глицирризиниевую кислоту. У лиц, жующих та­бак и употребляющих леденцы с лакрицей, а также у энтузиастов траволечения превращение кортизола в кортизон при передозировке солодки тормозится, и из­быток первого оказывает альдостероноподобное дей­ствие. Воспроизводятся клинические признаки альдос-теронизма.

Аналогичный ферментативный дефект бывает при гипертензивной форме врожденной наследственной ги-

113

перплазии коры надпочечников, вызванной дефектом 11-в-гидроксилазы.

Псевдогипералъдостеронизм также воспроизво­дится при синдроме Лиддля — первичной гиперчув­ствительности к альдостерону, когда при нормальном уровне минералокортикоидов наступают гипокали-емия, артериальная гипертензия и гипоренинемия.

Экзогенный альдостеронизм может быть также ятрогенным результатом введения минералокортико­ идов, которые иногда входят в состав некоторых на­зальных капель и аэрозолей.

При всех формах первичного альдостеронизма и при псевдоалъдостеронизме имеет место низкая активность ренина. Продукция ренина тормозит­ся за счет активации рецепторов растяжения избы­точным объёмом внеклеточной жидкости и повышен­ным давлением, создающимися при превышении (адекватного уровня альдостерона.

Вторичный гиперальдостеронизм, распространен­ный во много раз больше, чем первичный, протекает с высоким уровнм ренина (это иногда обозначают звуч­ным термином —ренинизм) и активной ренин-ангио-тензиновой стимуляцией минералокортикоидного стеро-идогенеза. Данная форма гиперальдостеронизма создается в нескольких ситуациях:

• При ишемии почек, вызванной атеросклерозом и артериосклерозом бассейна почечных артерий, что обычно связано с хроническими гипертензи-ями, диабетическим гломерулосклерозом (синд­ ром Киммельстиля-Уилсона) и т.д.

• При снижении объёма внутрисосудистой жидкости (застойная сердечная недостаточность, нефротичес-кий синдром, хроническая печёночная недостаточ­ность, голодание, другие гипопротеинемические со-стояния,передозировкамочегонных и слабительных).

• При гипонатриемии и усиленных потерях натрия (хроническая почечная недостаточность, почеч­ный канальцевый ацидоз).

• При первичной гиперплазии юкста-гломеруляр-ного аппарата (синдром Барттера, избыток про-стагландина Е₂).

• При рениномах — опухолях, секретирующих ре-нин автономно (юкстагломерулярной и редко — овариальной локализации). Эта форма иногда обо­значается как синдром первичного ренинизма (ШрайберВ., 1987).

• При беременности, так как эстрогены стиму­
лируют продукцию ангиотензиногена и ренина,
а прогестины снижают эффективность действия
альдостерона («физиологический вторичный
гиперальдостеронизм»).

114

При вторичном гипералъдостеронизме в адре-ногломерулокортикоцитах наблюдаются признаки ги-персекреции и гипертрофии-гиперплазии, однако опу-холь или проявления нодулярной гиперплазии отсутствуют. Уровень альдостерона при вторичном гипералъдостеронизме выше, чем при первичном Типичны выраженная задержка натрия и воды, сис-темные отёки.

В подростковом периоде актуален первичный аль- достеронизм, который проявляется достаточно ранее Ниже приводится его подробное обсуждение.

Вопросы вторичного гиперальдостеронизма как синдрома, широко распространенного в основном у взрослых и пожилых пациентов, в данной книге зат-ронуты только в дифференциально-диагностическим целях.

Основные заболевания

надпочечников в подростковом периоде

Ниже вначале рассматриваются заболевания, харак-теризующиеся нарушениями функций коры надпочечни ков, а затем — важнейшие заболевания мозговом вещества надпочечников у подростков. При этом забо­левания, протекающие с парциальной, мозаичной и то­тальной гиперпродукцией соответствующих гормонов. описаны в первую, а протекающие с их гипопродукци-ей — во вторую очередь.