Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

По критериям ВОЗ, подростком считается индивид в возрасте от 10 до 21 года, что примерно совпадает с моментом полного прекращения роста костей в длину. Само слово «подросток» указывает на характерней­шую особенность юности — быстрый рост. Не удиви­тельно, что нарушения ростовых и анаболических про­цессов часто встречаются в практике ювенильной эндокринологии.

Для более глубокого понимания патогенеза и клини­ческой картины подобных заболеваний у подростков не­обходимо напомнить современные данные о гормоне роста — СТГ и его действии в норме и при патологии.

Гормон роста открыт Г.М. Ивенсом и Дж.А. Лон­гом в 1921 году, но в чистом виде получен лишь через 35 лет. Из общего числа 160 аминокислот идентичны для СТГ, хорионического гонадотропина (ХГ) пла­центы и для термином человека. Таким образом, СТГ и ХГ, гены которых находятся в 17-й хромосоме, — близкие гомологи (83 % структуры). Известную го­мологию с ними проявляет и пролактин (16% струк­туры). В связи с этим у СТГ, кроме основной, имеет­ся также слабая лактогенная активность. Более того, ХГ имеет выраженную ростостимулирующую актив­ность, благодаря чему он широко применяется как пре­парат в лечении низкорослости. В плаценте экспреси-руется особый вариант СТГ—В-СТГ.

Гормон роста видоспецифичен. Так, у человека вы­сокоактивен лишь соматотропин обезьян. Гипофиз выделяет СТГ в виде мономера и димера. Есть осно­вания полагать, что плазминоподобные ферменты в организме должны активировать СТГ путём протеоли-за, вычленяя из него наиболее действенную часть. В таком случае гипофизарный СТГ можно рассматри­вать как прогормон.

Секреция СТГ сильно стимулируется гипоталами-ческим соматолиберином (он же — соматокринин), а также (в меньшей степени) — тиролиберином, в-эндорфином, допамином, серотонином, норадре-налином, ацетилхолином. Соматотропиногенез тор­мозится соматостатином (его нейроны в подбугорье реципрокно связаны с соматокрининовыми нейронами),

60

адреналином и неэтерифицированными жирными кис лотами.

Гормон роста выделяется импулъсно, причём в сутки бывает от 4 до 10 коротких периодов высокой сек реции, в том числе — при физических усилиях, стрес-се, гипогликемии, при приеме в пищу аминокислот (ocо-бенно аргинина, которым так богаты холодец и другие блюда, содержащие коллагеновые белки). Особенно любопытен научно доказанный пик секреции СТГ в медленноволновой фазе сна, когда возникают знакомые практически всем живущим на земле людям ощуще-ния «проваливания в бездну» или «падения с высоты), сопровождающиеся вздрагиванием всего тела. Xopо-шо известно народное поверье—«когда летаешь во сне, значит — растёшь», что, оказалось, действительно имеет отношение к пикам секреции соматотропина. Эстрогены, вазопрессин и глюкагон усиливают ос-вобождение СТГ, а прогестины — тормозят.

В клинике тесты на трансгипоталамическую прово-кацию секреции СГГосуществляются с помощью вве-дения тиролиберина, аргинина или индукции инсулино-вой гипогликемии. При беременности и кормлении соматотропиногенез резко возрастает, причём при бе-ременности большая часть СТГ— плацентарного про-исхождения. Время полужизни СТГ в плазме состав-ляет от 20 до 30 минут, а катаболизм гормона идет преимущественно в печени и в какой-то степени в поч-ках.

СТГ опосредует свое действие через рецепторы со-матомаммотрофного типа, которые стоят особняком от других ретрансляторов гормонального сигнала и име-ют, вероятно, пептидные внутриклеточные посредни-ки.

Метаболическое действие СТГ включает неболь-шое количество собственных и широкий спектр пептид-опосредованных эффектов этого гормона. Тканевыми аутокринными и паракринными посредниками, обяза-тельными для реализации большинства эффектов СТГ, служат инсулиноподобные факторы роста (сома-томедины).

Известно около семи соматомединов, но все они дей-ствуют путём понижения активности аденилатциклаз-ного механизма в различных клетках, но наибольшее физиологическое значение имеют соматомедин С (ин-сулиноподобный фактор роста I — ИФР- I ) и сома- томедин А (инсулиноподобный фактор роста II ИФР-11).

Соматомедин С (ИФР-1) — посредник всех основ-ных ростовых и метаболических эффектов СТГ в по-стнатальном периоде. Это — основной пептид из 70 аминокислот, кодируемый в 12-й хромосоме и напо-ловину гомологичный проинсулину ИФР- I может об-

разовываться всеми мезодермальными, многими эк-тодермальными и некоторыми энтодермальными клетками, но наиболее активно он продуцируется и вы­деляется в системный кровоток макрофагами пече­ни, вследствие чего может рассматриваться как пе­чёночный СТГ-зависимый гормон. Время полужизни ИФР-1 в плазме составляет до получаса, но он имеет белки-переносчики, продлевающие срок его суще­ствования в крови в 6-18 раз. Переносчик ИФР- I тре­тьего типа поступает в плазму пропорционально уров­ню СТГ.

Секрецию ИФР- I стимулирует и ХГ плаценты. Кро­ме печени, ИФР-1 для паракринных и аутокринных нужд вырабатывается в почках, костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте и даже в самом аденогипофизе. ИФР- I ингибирует продукцию соматокринина, замы­кая обратную связь в системе центральной регуляции ро­ста и анаболизма.

При ожирении уровень ИФР- I возрастает, вызывая снижение продукции СТГ. В то же время похудение и белковая недостаточность (включая начальные стадии алиментарной дистрофии, квашиоркор, нейрогеную ано-рексию и другие подобные состояния) понижают про­дукцию ИФР- I и растормаживают биосинтез СТГ. Кто из нас не помнит знаменитого родительского — «как ты похудел и вытянулся за время болезни!». Есть ос­нования полагать, что это — не чисто кажущееся впе­чатление.

Наши наблюдения (Строев Ю.И. с соавт., 2003)

 также показывают, что у подростков-призывников с ги­потрофией (трофологической недостаточностью), рост, наоборот, часто опережает средние должные показа­тели. Можно полагать, что и здесь сказывается ука­занный соматомедин-зависимый эффект.

В периоде внутриутробного развития рост тела не определяется СТГ. Это доказывается нижеследующи­ми наблюдениями: при наследственном дефиците СТГ матери рождают детей с дефицитом СТГ, но с нормаль­ной длиной тела. Нормального размера и младенцы у африканских пигмеев Заира и Бурунди, хотя у них со-матомедин С-опосредованный эффект СТГ в постна-гальном онтогенезе нарушен в силу доминантной му­тации. В дальнейшем их рост задерживается. Установлено, что количество ИФР- I y пигмеев сниже-но, хотя уровень СТГ у них выше, чем у здоровых ев­ропейцев.

Существуют этносы, у которых средний рост велик,

а  процент лиц, формально подпадающих под критерий

гигантизма, намного выше, чем у большинства наро-

дов. Таково, например, племя тутси, населяющее Ру-

 анду, Бурунди и Заир. Средний рост мужчин этого пле-

мени - 193 см, а средний рост женщин - 175 см, что

считается результатом генетической адаптации. Курь­ёзно, что тутси проживают территориально там же, где и пигмеи. Об удивительном соседстве племён гиган­тов и карликов писал еще Геродот! В определении роста это косвенно свидетельствует о преобладании генетических факторов над экологическими.

По имеющимся в литературе данным, среди досто­верных, медицински освидетельствованных случаев ги­гантизма, одним из самых высокорослых из когда-либо живших на Земле людей был наш соотечественник Фё­дор Махов (1880-1905), чей рост составлял 285 см (при весе 182 кг). Рост Джона Миддлтона из Ливерпуля (1578-1623) был 282 см. Человеком высокого документально зарегистрированного роста, страдавшим опухолью ги­пофиза, был Роберт Валдов (Штат Иллинойс, США). В 13 лет его рост составлял 214 см, а в в возрасте 22 лет, когда он умер (1940 г.), его рост достиг 286 см при массе тела 200 кг. Из хроник известны «ирландские ги­ганты» — Корнелиус Мегрэт (1742-1768) и Чарльз О'Брайен (1761-1783), у скелетов которых еще Дж. Хантер, поместивший один из них в музей Коро­левского Хирургического Колледжа в Лондоне, зафик­сировал выраженное увеличение турецкого седла и необычную толщину костей.

Читатель несомненно заметил, что век Корнелиу-са, Чарльза, Джона, Роберта и Фёдора был, увы, недо­лог —они едва преодолели подростковый возраст. Ана­логичный экспонат (скелет императорского слуги Буржуа, рост которого при жизни достигал 227 см) был включён в экспозицию петербургской Кунсткамеры Петром I Великим, который, впрочем, и сам был гиган­том не только в историко-политическом, но и в биоло­гическом смысле (204 см). Правда, император, по-ви­димому, не страдал гипофизарным гигантизмом. Вероятнее всего, у Петра Алексеевича Романова был синдром Марфана.

В истории зафиксированы случаи сверхгигантского роста (около 3 м), хотя эти исторические сведения мо­гут быть недостоверными. Имена многих гипофизар-ных гигантов хранит история медицины и .. .баскет­бола. Супергигант чеченец Увайс Ахтаев (рост—235 см, размер обуви — 58!) и латышский гигант-спорт­смен Ян Круминьш заработали немало очков на бас­кетбольных аренах 60-х годов прошлого века, защи­щая цвета сборной СССР. Из приведённых примеров ясно, что сверхвысокий рост так же, как и гипофизар-ный нанизм, вполне совместимы с социальной актив­ностью и интеллектуальной полноценностью. В насто­ящее время самым высокорослым представителем человечества, по-видимому, считается житель Мо­замбика Габриэль Э. Моньяне (245, 7 см — с утра).

61

В качестве ростового фактора тканей плода дей­ствует соматомедин А — ИФР-П, продукция которого хотя и требует минимального уровня гормона роста, но к надфизиологическим концентрациям СТГ прак­тически нечувствительна. ИФР-11 — нейтральный пептид из 67 аминокислот, закодированный в 11 -й хро­мосоме и гомологичный ИФР-1 почти на 70%. Сома­томедин А известен в двух формах. Как паракринный и аутокринный регулятор он вырабатывается в тех же клетках, что и ИФР-1. В постэмбриональном периоде ростовое действие ИФР-11 ослабевает на протяжении первого года жизни и является актуальным только для зубных зачатков. Интересно, что у пигмеев относи­тельный размер зубов крупнее, чем у представителей других народов, так как действие соматомедина А у них не нарушено. Вместе с тем у больных акромега­лией и гипофизарным гигантизмом, когда усилено ИФР-/-опосредованное действие СТГ, характерным симптомом является наличие больших межзубных промежутков (диастема), а относительный размер зубов снижен.

Соматомедин В, объединяющий 4 разных кислых пептида, охарактеризованный хуже других сомато-мединов, по-видимому, участвует в СТ-зависимом усилении роста глиальных клеток. Так как СТГ сам стимулирует продукцию инсулина в В-клетках, фор­мально инсулин вместе с сомтомединами тоже мо­жет быть причислен к кругу посредников действия СТГ, на рецепторы которых он способен влиять (Уил-сонДж., 1994).

Следует отметить, что соматомедины в свою оче­редь опосредуют те присущие им ростовые эффекты, которые связаны с ускорением деления клеток через стимуляцию клеточной орнитиндекарбоксилазы, ге­нерирующей активаторы клеточной пролиферации — полиамины.

СТГ непосредственно стимулирует рост хондроци-тов и сам оказывает острые контринсулярные эффек­ты на метаболизм: снижает синтез липидов в адипоци-тах и поглощение глюкозы печенью и жировой тканью, усиливает освобождение жирных кислот в кровь. В то же время он способствует синтезу инсулина и сома-томединов, что позволяет, правда, в несколько отсро­ченном и пролонгированном режиме запустить через эти посредники более широкий круг пролиферативных процессов и, главное, осуществить продлённое инсу-линоподобное действие. Например, и СТГ, и инсулин оба стимулируют поглощение аминокислот рядом тка­ней. Вышеописанное замечательное двухфазное при­способление позволяет усиливать рост и анаболизм и в то же время не расплачиваться за это гипогликемией

62

и снижением процессов катаболизма (Лингаппа В. I,

1997)!

Из-за своеобразия взаимоотношений СТГ и инсу
линовой регуляции нарушения продукции СТГ небез
различны для углеводного метаболизма. Так, при
гипофизарном нанизме больные подвержены гипогли
кемии между приёмами пищи. При гигантизме и aк
ромегалии развивается инсулинорезистентность.В
норме гипергликемия тормозит продукцию СТГ. Но при
инсулинзависимом сахарном диабете концентрации
СТГ парадоксально повышены, как полагают, в свя-
зи с инсулиноподобным действием соматомединов
и в попытке оказать инсулинотропный эффект на В-
клетки островков Лангерганса. У гипофизарных кар-
ликов и гигантов сахарный диабет протекает при peз-
ко пониженной скорости развития микроангиопатии,
что свидетельствует об участии СТГ и соматоме-
динов в ее патогенезе. СТГ ускоряет разрушение ин-
сулина, являясь одновременно его прямым антагони-
стом, так как через активацию фосфорилазы СТГ
нарушает синтез глюкозо-6-фосфата в анаэробном
пути Мейергофа-Эмбдена. Наконец, гиперпродукция
СТГ способствует синтезу контринсулярного сома
тостатина, а при депанкреатизации и на фоне инсу-
линзависимого сахарного диабета СТГ ростостиму
лирующего действия не оказывает.                       

Через соматомедины и инсулин СТГ вызывает сле-дующие эффекты (рис. 21): усиление включения амино-кислот, уридина, тимидина и сульфата в клетки хряща ускорение синтеза белка, нуклеиновых кислот и проли-ферации хондроцитов и клеток всех других тканей; ин-дукция положительного азотистого баланса; снижение производства мочевины; усиление использования липи-дов; начальное понижение и последующие нормализа-ция и повышение уровня глюкозы, свободных жирных кислот и аминокислот в крови; увеличение синтеза гли-когена в мышцах и печени. СТГ благоприятствует син-тезу кетоновых тел, в связи с чем сахарный диабет у лиц с соматотропиномами может осложняться кетоацидо

ЗОМ.                                                                                                 

СТГ также влияет на метаболизм других гормонов
ускоряет синтез ренина и альдостерона, активацию
кальциферола путём его гидроксилирования, которая
влечет за собой усиление всасывания и тканевого ис-
пользования кальция, а также повышает конверсию Т4
в ТЗ.                                                                   

Нарушения функционирования системы «СТГ—со матомедины» приводят к различным расстройствам ростовых и анаболических процессов, особенно ярко выраженным у подростков. Поэтому при постпубер- татном угнетении продукции СТГ у взрослых лиц

 

мерно в 5 раз чаще. Интересно, что среди гипофизар-ных гигантов соотношение мужчин и женщин — при­мерно равное, но среди пациентов с акромегалией жен­щины значительно преобладают. В подростковом возрасте заболевание чаще встречается у юношей, чем у девушек. Этиология и патогенез. С момента окостенения метаэпифизарных хрящей (примерно, к 21 -23 годам у юношей и к 23-25 — у девушек) кости более не растут в длину, хотя при периостальном росте могут продол­жать утолщаться. Таким образом, патогенез и проявления нарушений, связанных с СТГ, зависят от длительности и времени начала дисфункции аденогипофиза. 63

симптомов болезни может вообще не быть. Углубленное обследова­ние взрослых лиц со сниженной про­дукцией гормона роста выявляет несколько сниженную толерант­ность к физической нагрузке, тен­денцию к избыточной общей массе тела и к понижению соотношения массы мышц и жировой ткани. Смертность от сердечно-сосудис­тых заболеваний в этой группе уве­личена, но частота злокачествен­ных новообразований, напротив, снижена. В последнее время изуча­ется возможность использования СТГ при различных метаболичес­ких расстройствах — в остром пе­риоде травмы, после обширных хи­рургических вмешательств, при ожогах, для профилактики и лече­ния остеопороза, при сердечной деятельности вследствие идио-патической дилатационной кар-диомиопатии, в геронтологии (Де­дов И.И., Тюльпаков А.Н., Петер- коваВ.А., 1998).

ГИГАНТИЗМ И АКРОМЕГАЛИЯ

Рис. 21. Регуляция системы "СТГ — инсулиноподобные ростовые факторы" и биологи­ческое действие СТГ (ИФР-1 — инсулинонодобный фактор роста, SCr — соматокрииин, ST— соматотрофы, SS — соматостатин)

Определение. Гигантизм и ак­ромегалия — единое заболевание, возникающее при хронически избы­точной продукции клетками-сома-тотропами аденогипофиза гормона роста (соматотропного гормона, соматотропина, СТГ).

Если болезнь возникает рано, то есть при незакрытых зонах роста костей, то у подростков формируется чрезмерно высо­кий рост—гигантизм. Если болезнь развивается после закрытия зон роста костей в длину, то она проявляется толъко симптомами акромегалии.

Если же к моменту закрытия зон роста костей ги­персекреция СТГ не прекращается, то на гигантизм могут наслаиваться симптомы акромегалии. Такая со-четанная патология — гигантизм-акромегалия — может наблюдаться и у подростков.

Распространенность. Подавляющая часть боль­ных представляет собой спорадические случаи, хотя имеются семейные формы этого синдрома. . Частота акромегалии невелика—порядка 5-7 слу­чаев на 100000 населения. Гигантизм встречается при-

Как впервые показал К. Бенда (1900), в 99% случа­ев этиология болезни связана с соматотропиномой — опухолью из эозинофильных клеток, образующих СТГ. Соматотропиномы почти всегда доброкачественные, хотя изредка проявляют инвазивность. Аденогипофи-зарная локализация типична, хотя описаны эктопические соматотропиномы—в парафарингеальной области, си­нусах основной кости, желудочно-кишечном тракте, бронхах и даже в поджелудочной железе. В 1% случаев синдром гигантизма-акромегалии обусловлен гиперпро­дукцией соматокринина (соматолиберина) гипотала­муса и вторичной неопухолевой гиперплазией соматот-ропов. Фактором риска для гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза считается и беременность.

В 90 % случаев причиной гигантизма является макроаденома, а в 9 % — микроаденома аденоги-пофиза. Еще реже гигантизм возникает на фоне син­дрома «пустого турецкого седла». Как казуистика описана смешанная эозино-хромофобная аденома. В принципе гигантизму может способствовать повы­шенная чувствительность рецепторов тканей эпифи-зарных хрящей к СТГ (это отмечено в восстанови­тельный период после инфекций).

Хорошо известна генетическая модель гипофизарно-го гигантизма, полученная собаководами. В патогенезе гигантизма ключевую роль играют соматическая мута­ция в соматотрофах и вызванный ею неопластический процесс.

Наследственными гипофизарными гигантами яв­ляются представители двух пород — бульдоги и ир­ландские волкодавы. Интересно, что представители породы карликовых бульдогов — не гипофизарные карлики, а нормальные родоначальники своих более знаменитых гигантских сородичей. У всех собак-моделей гигантизма и примерно у 40% пациентов с ги­гантизмом или акромегалией на почве соматотропи­номы в клетках опухоли выявляется мутация а-субъединицы белка Gs, вследствие которой этот элемент пострецепторного ретранслятора сигнала со­ матокринина утрачивает способность к гидролизу ГТФ и «зависает» в хронически активном состоянии. Аденилатциклазный передаточный механизм пролон­гирование активируется и заставляет соматотрофы вырабатывать избыток СТГ и ускоренно пролифери-ровать. В остальных случаях природа трансформации клеток соматотропиномы иная и пока не ясна. Избы­ток СТГ ускоряет рост не одних лишь костей, но и всех других, способных к росту, тканей и органов.

Поэтому было бы совершенно неправильным трак­товать ростовые эффекты СТГ как ограниченные лишь соединительной тканью или опорно-двигательным ап-

64

паратом. СТГ также способствует росту практически всех мягких тканей. Достаточно указать на его лим-фопролиферативное (и иммуностимулирующее!) дей-ствие. Он способствует также гипертрофии миокарда и почек, эритропоэзу, заживлению ран (рис. 21). Харак-теризуя эффекты СТГ, А. Гайтон (1989) кратко и ёмко формулирует, что система «СТГ — соматомедины »

стимулирует рост «всего, что может расти».

ГИПОФИЗАРНЫЙ ГИГАНТИЗМ

Клиника. Подростки с гигантизмом жалуются на слабость, головокружения, почти постоянные головные боли, боли в конечностях, плохую память, сердцебие-ния. Девушек волнуют чрезмерные рост и размеры ноги, недоразвитие молочных желез, у юношей может быть гипосексуальность. Обращают на себя внимание высокий рост (выше 190 см у девушек и выше 200 см — у юношей, или превышающий среднепопуля-ционные значения на 2 и более сигмальных отклонения).

Иногда в клинике болезни на передний план высту-пают грубые черты лица при общей инфантильности У юношей может быть макрогенитализм. Масса тела обычно соответствует росту, конечности — относи-тельно длинные.

Несмотря на отдельные наблюдения гигантизма у ин-теллектуально выдающихся индивидов, следует отме-тить, что психика многих пациентов при этой патологии может быть недоразвитой: средние способности, peбя-чество, склонность к меланхолии, идеям преследования Подростки с гигантизмом все более обгоняют сверст-ников физически, что заметно при очередных профос-мотрах. Внутренние органы большие, но при высоком росте это не очень заметно. При отставании в скорости роста сердца от роста тела бывают головокружения, об-мороки.

Кроме ускоренного роста тела в длину, многие про-явления зависят от гиперплазии и гипертрофии мягких тканей. Как правило, имеются увеличение языка (глос-сомегалия, макроглоссия), гортани, диастема (редкие зубы). Все изменяет тембр голоса таких больных, и он становится низким, звучит как бы «из глубины».

Черты лица больных подростков грубеют, костные выступы подчёркиваются, имеется прогнатизм (ниж няя челюсть выступает вперед). Нос, губы и уши yве-личиваются. Из-за синусита и прогнатизма рот час-то полуоткрыт, периорбитальная гипертрофия мягких тканей, отмечаются выраженные кожные складки. Кожа маслянистая, влажная и тёплая. Бывают гипер-трихоз, акантоз, фиброзные кожные полипы, кисты сальных желёз. Увеличиваются стопы и кисти, раз-

меры головы. Нередко обнаруживается кифосколиоз. Кожа часто гиперпигментирована.

Все это делает внешний вид больных столь харак­терным, что, по выражению Дж. Дэниелса и Дж. Мар­тина (1994), они «похожи друг на друга больше, чем на членов собственных семей». Читатели, любители ки­ноискусства, несомненно помнят акромегалоидный тип лица выдающегося французского комика Фернанделя и характерный клишированный облик чикагских мафи­ози из классического голливудского комедийного филь­ма «В джазе — только девушки».

Функция органов обычно сохранена, однако акроме­галия-гигантизм, к сожалению, порождает иногда у па­циентов не только косметологические, но и метаболи­ческие проблемы.

Изредка у пациентов возникает эутироидный зоб, но могут быть и аутоиммунный тироидит, и токсичес­кий зоб (редко). Чаще отмечается пониженная толе­рантность к глюкозе по типу симптоматического сахарного диабета как скрытого, так и явного, с рези­стентностью к обычным методам лечения и к инсу-линотерапии, в частности. И при гигантизме, и при акромегалии секреция СТГ гипергликемией не подав­ляется.

До 30% юношей — носителей синдрома гигантиз­ма-акромегалии — имеют сниженные либидо и потен­цию, а девушки — нарушение месячных, так как у тех и у других параллельно развивается гиперпролактине-мия. В запущенных, плохо леченных случаях может раз­виваться вторичный гипогонадизм.

Описаны парциальные формы акромегалии и геми-ги гантизм, когда ускоренный рост касается только от­дельных частей тела или одной половины тела. Иногда увеличивается в размерах всего лишь один орган, напри­мер, сердце, печень и пр. Существуют спорадические и семейные формы этих состояний, связанные, предполо­жительно, с региональными особенностями паракринно-го опосредования активности гормона роста (Бала- болкин М.И., 1974).

Осложнения. Гигантизм может вызвать общую гипофункцию гипофиза (пангипопитуитаризм), разви­тие явной акромегалии, сахарного диабета, сексуаль­ных нарушений, дистрофии миокарда, артериальной гипертензии. В тяжелых случаях возможна потеря зрения. Соматотропинома может озлокачествляться (аденокарцинома гипофиза).

Классификация. Выделяют две формы гигантиз­ма: евнухоидную (инфантильную) и акромегалическую (при наличии признаков акромегалии). Выделяют так­же парциальный (частичный) гигантизм отдельных

частей тела или органов, стабильную и прогрессирую­щую стадии заболевания.

Диагностика. Считается, что труднее установить причину гигантизма, чем его диагностировать. Ана­лизы крови и мочи при гиперпродукции гормона рос­ та обычно нормальные. Выявляются гиперфосфате-мия, гиперкальцийурия, в крови и моче повышен уровень гидроксипролина. Рентгенограмма может обнаружить расширение, деформацию и остеопороз спинки турецкого седла, но нормальные размеры ту­рецкого седла не исключают наличия микроаденомы, которую можно лучше выявить при использовании МРТ- исследования области гипофиза. Давление аде­номы на оптическую хиазму может дать битемпо-ральную гемианопсию с признаками внутричерепной гипертензии. Гигантизм-акромегалия протекает с по­вышенным уровнем СТГ в крови и с отсутствием цир-кадного ритма (в норме СТГ выше ночью), иногда по­вышается уровень соматомединов. Проба на толерантность к глюкозе помогает выявить латент­ный сахарный диабет.

Критерии диагноза. Рост юношей более 200 см, а девушек — более 190 см, увеличивающийся размер обу­ви, постоянно повышенный уровень СТГ 'и соматоме­динов в крови, признаки объемного процесса в области гипофиза с характерными внешними акромегалоидны-ми симптомами — всё это весьма подозрительно на наличие у подростков гигантизма-акромегалии.

В сомнительных случаях показана проба с парло- делом (бромокриптином): после его приема при гиган­тизме уровень СТГ снижается, а в норме — повыша­ется (Балаболкин М.И., 1974; Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И., 1984). Для этого натощак за 30 ми­нут до пробы и перед пробой производят забор крови, а затем пациенту дают таблетку парлодела (0,0025 г). После этого через 2 и через 4 часа полного голодания вновь делают заборы крови. Тест на гигантизм-акро­мегалию считается положительным, если через 4 часа уровень гормона роста в крови падает на 50 % и бо­лее в сравнении с базальным уровнем. В норме после приема парлодела (бромокриптина) уровень СТГ по­вышается. То же наблюдается и при пробе с L -дофа.

Введение при гигантизме тиролиберина (500 мкг внутривенно) повышает продукцию СТГ в 2 и более раза, особенно на 30-60-й минутах теста.

При гигантизме-акромегалии имеется парадоксаль­ное повышение СТГ через 60-90 минут после нагруз­ки глюкозой (в норме ожидается падение).

В стационарных условиях (во избежание гипогли-кемического шока) можно использовать и пробу с

65

инсулином. Для этого внутривенно вводят простой инсулин в дозе 0,15-0,2 ЕД на 1 кг массы тела. Забор крови осуществляется за 15 минут до введения инсу­ лина, перед его введением и спустя 15, 30, 60, 90 и 120 минут после пробы. При гигантизме-акромегалии у большинства больных подростков может наблюдать­ся значительное повышение продукции СТГ. Однако проба с инсулином не отличается высокой специфич­ностью и используется редко.

Пример диагноза. Эозинофильная макроаденома гипофиза. Гигантизм (инфантильная форма) в стадии прогрессирования. Эутироидный зоб III ст.

Дифференциальный диагноз. В дифференциаль­но-диагностическом плане следует отметить, что вы­сокий рост — не всегда результат гипофизарной гиперфункции.

Он может быть последствием удлинённого росто­вого периода. В этом случае даже при нормальных концентрациях СГГ высокорослость достигается путём задержки полового созревания и окостенения метаэпи-физарных хрящей. Именно поэтому многие носители раннего и врождённого гипогонадизма высокорослы. Так, высокий рост характерен для синдрома Кляйн-фелыпера, а также для евнухоидов при ранней кастра­ции. Выше уже упоминалось об ускорении роста при ги­потрофии у подростков в связи с выпадением ингибирующего влияния ИФР-1 на центральные росто­вые регуляторы. Однако нужно подчеркнуть, что причи­ны высокорослости не так разнообразны, как карлико­вости (см. ниже), а гигантизм имеет исключительно гиперсоматотропное происхождение.

При диагностике гигантизма-акромегалии надо по­мнить о подростках-акселератах, когда уровень СТГ нормален. У некоторых высоких подростков в периоде полового созревания могут дурнеть черты лица, что мо­жет быть ошибочно расценено в качестве начальных проявлений гигантизма-акромегалии. Бывает наслед­ственно-конституциональный гигантизм.

При болезни Марфана (рис. 22) и в некоторых слу­чаях врожденной дисплазии соединительной ткани мар-фаноподобного фенотипа (за рубежом известной как MASS-фенотип) высокий рост сочетается с распрост­раненными соединительнотканными аномалиями, высо­ким уровнем гидроксипролина в крови и в моче. Определяются деформации грудной клетки (воронкооб­разная или килевидная грудная клетка), различные ско­лиозы, паукообразные пальцы, «готическое» твердое небо, плоскостопие и разболтанность суставов. При УЗИ брюшной полости нередко выявляются нефроптоз, де­формации желчного пузыря, при УЗИ сердца—пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка.

66

Рис. 22. Синдром Мар-фана (по Т. И. Кадуриной, 2000)

 

Часто бывают врожденная миопия с астигматизмом и амблиопией, реже — подвывих хрусталика. Больные с синдромом Марфана чаще высокоинтеллектуальны, та лантливы и работоспособны в силу гиперкатехоламине-мии (Эфроимсон В.П., 1982).

Рис. 23. Синдром Кляйнфельтера (по С. Зографски, 1973)

Синдром Кляйнфельтера (46XXY) отличается евнухоидностью, гипогонадизмом, из-за дефицита aн-дрогенов юноши не бреются. Половой хроматин от-сутствует (рис. 23).

При синдроме Сотоса высокий рост сочетается с большой головой от рождения, гипертелоризмом, ан­тимонголоидным разрезом глаз, умственной отстало­стью.

При евнухоидизме — несоразмерно длинные ниж­ние конечности, женский таз, гипогонадизм (рис. 24).

Пубертатно- юношеский диспитуитаризм (ги-поталамический синдром пубертатного периода, болезнь Симпсона-Пейджа) также отличается вы­соким ростом, особенно у юношей (рис. 25). Но при нем имеется гиноидное ожирение с розовыми стрия-ми, в крови — некоторое повышение уровня АКТГ и кортизола, характерны базальная и стимулированная гиперинсулинемия.

Большой вес при рождении, а в дальнейшем — большой язык, гиперплазия почек и поджелудочной железы, а также клеток Лейдига, ускоренный рост ко­стей, а еще позже — опухоли надпочечников и других органов говорят в пользу синдрома Бекуита-Виде- манна (Блунк В., 1981).

Но только при гигантизме-акромегалии выявля­ется повышенный уровень СТГ и соматомединов в крови, что является важнейшим критерием диагно­за при синдромосходных с этой патологией болез­нях.

Исходы заболевания и прогноз. Без радикального лечения прогноз при эозинофильной аденоме гипофиза (соматотропиноме) сомнительный, больные живут в среднем 20-21 год. Утяжеляет болезнь развитие аде-нокарциномы.

Больные могут погибать от обычных инфекций. Из-за развивающихся дефектов внешности (например, чрезмерно высокий рост, являющийся предметом на­смешек сверстников, акромегалоидность черт лица, асимметричность) могут возникать дисморфофоби-ческие психозы (до суицидов).

Если гиперпродукция СТГ носит очень выраженный характер, то уже при незаконченном росте тела в длину на фоне гигантизма появляются признаки увеличения мягких тканей и внутренних органов — акромегалия. Такая акромегалия дебютирует чаще в среднем возра­сте — в 40-45 лет, но может манифестировать и в по­зднем подростковом возрасте.

Хотя большинство пациентов компенсировано в отношении инсулиновой регуляции, у существенной их части со временем развивается явный сахарный диабет, нередко осложняемый кетоацидозом. ИФР-1 вызывает у пациентов гиперплазию щитовидной железы. От 3 до 7% имеют гипертироз, и гораздо большая часть боль­ных проявляет признаки относительной избыточности тироидной функции, вероятно, за счёт усиленной конвер­сии Т4 в Т₃ (повышение основного обмена, потливость,

непереносимость жары). Реп-родуктивность в редких слу­чаях возможна.

У больных ускорено раз­витие сердечно-сосудистых заболеваний, имеется гипер-тензия при низком уровне ре­нина, связанная с неальдосте-роновой задержкой натрия и воды. Имеется кардиомега-лия, осложняемая миокарди-одистрофией и застойной сер­дечной недостаточностью по левожелудочковому типу.

Почки характеризуются гипертрофией и гиперфункци­ей, но, по-видимому, менее ак­тивны в отношении прессор-ного натрийуреза.

Висцеромегалия повы­шает внутрибрюшное давле­ние и предрасполагает к гры­жам.

Имеется дегенеративный остеоартрит, связанный с ги­перплазией хрящей, синдром лучезапястного туннеля (карпалъный синдром), па­рестезии.

Повышена частота лим-фопролиферативных заболе­ваний, полипоза кишечника и карцином толстой кишки.

При большом размере и инвазивном росте соматотро-пиномы гипофиза, как и дру­гие неоплазмы района турец­кого седла, дают неврологи­ческие расстройства. Более значительные проявления включают ринорею (при рас­пространении опухоли вниз), дефекты полей зрения (при сдавлении хиазмы зрительных нервов), офтальмоплегию (при прорастании в пещеристый си­нус), гидроцефалию, изредка (при латеральном распрост­ранении) — височную эпи­лепсию.

Лечение. В диете ограни­чивают белки и калораж. Ле-

Рис. 24. Евнухоидизм (по В. Фальта, 1913)

Рис. 25. Внешний вид подростка с гипоталамиче-ским синдромом пубертатно­го периода (собств. набл.)

67

чение может быть лекарственным, хирургическим и лу­чевым. Блокада продукции СТГ достигается антагони­стами дофамина (бромокриптин, парлодел, дости-некс, метерголин, L -дофа, лерготрил, метисергид, лизургид) или аналогами соматостатина (сандоста- тин), которые должны применяться годами, возможно, пожизненно. При их отмене уровень СТГ опять возрас­тает, и заболевание вновь начинает прогрессировать.

Радикальная транссфеноидальная гипофизэк-томия или криогипофизэктомия жидким азотом по­казаны при аденокарциноме, угрозе слепоты, разруше­нии опухолью клиновидной кости.

Лучевое воздействие проводят пучком протонов, тяжелыми L-частицами, телегамматерапией, в пос­леднюю очередь — рентгенотерапией гипофиза. Эф­фект дает вживление в гипофиз радиоигл из иттрия, иридия, золота.

При гигантизме без аденомы гипофиза можно за­крыть зоны роста костей тестостероном. При разви­тии патологии щитовидной железы или сахарного диа­бета проводится соответствующая общепринятая терапия.

Профилактика. Первичная профилактика гиган­тизма-акромегалии неизвестна, хотя она была бы бо­лее важна, чем лечение этой патологии.

Избегают инфекций, травм черепа, использования анаболических стероидов и сомнительных по составу пи­щевых добавок при занятиях спортом, а также при ис­кусственном наращивании мышечной массы. Детям и подросткам нежелательно злоупотребление мобильной связью.

Важен постоянный антропометрический контроль развития детей и подростков, особенно в возрасте от 13 до 16 лет.

При допубертатном развитии заболевания в целях остановки чрезмерного роста показаны андрогены (тестостерон) при рентгеновском контроле за зона­ми роста костей.

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3. Показано постоянное наблюдение эндокринологом, не­врологом и окулистом, с эндокринологического учета больные гигантизмом-акромегалией никогда не снима­ются. С возрастом больные подростки передаются на диспансерный учет во взрослую поликлинику.

Беременным с гигантизмом-акромегалией делать аборты не рекомендуется. При развитии гигантизма и акромегалоидности во время первой беременности по­вторные беременности крайне нежелательны.

Важно подчеркнуть, что соматотропинома—это но­вообразование головного мозга. Она может спровоци­ровать внутричерепную компрессию. Так как любые

68

опухоли внутричерепной локализации прогностически неблагоприятны из-за опасности компрессионного син­дрома, к больным гигантизмом-акромегалией следует относиться как к онкологическим.

Вопросы экспертизы. Группы здоровья — 5, реже — 4. При стабильном течении заболевания пока­зана только ЛФК.

Субгиганты с умеренной дистрофией могут рабо­тать при малых нагрузках и без широких контактов с публикой (такие подростки особенно страдают от своей неполноценности). Нежелательна работа с по­стоянным использованием мобильной связи. Запре­щается работа с токами высокой частоты, с различ­ными ионизирующими излучениями, вибрацией и другими профвредностями.

При росте выше 200 см и при наличии аденомы ги­пофиза больные считаются инвалидами. К военной службе они не годны.

Подростки с данным заболеванием освобождают­ся от школьных экзаменов.

Впрочем, профессиональная карьера больных с ги­гантизмом-акромегалией может складываться дос­таточно успешно. Известны случаи, когда больные с этим заболеванием становились не только баскетбо­листами с мировыми именами, но и крупными учены­ми, артистами, общественными деятелями, бизнес­менами.

АКРОМЕГАЛИЯ

Определение. Акромегалия — заболевание с утол­щением костей, увеличением внутренних органов и на­рушением обмена веществ в результате гиперпродук­ции СТГ, когда уже закрыты зоны роста костей в длину

Синонимы: эозинофильная аденома гипофиза, со­матотропинома.

Распространенность. Акромегалия встречается реже гигантизма: 1 случай на 8-17 тыс. соматических больных. Подростки (чаще юноши) составляют до 7 % от всех больных акромегалией. Подростки заболева­ют акромегалией обычно после 18 лет. У них чаще бывает частичная, парциальная акромегалия.

Особенности этиологии и патогенеза. Название акромегалия происходит от греческого akron, которое переводится не только как «конечность», но и как «вер­шина» или «оконечность», то есть периферическая часть тела (выступающая или выдающаяся) — кисти, стопы, череп, затылочный бугор, надбровные дуги, нос, нижняя челюсть и т.д. При акромегалии эти перифери­ческие части тела становятся большими, так как они растут не только в длину, но и в ширину, а при гигантиз­ме — только удлиняются.

Причины и механизмы акромегалии и гигантизма однотипны (см. выше). Описано развитие акромега­лии после удара молнией, при врожденном сифилисе, во время беременности. Особенности патогенеза ак­ромегалии состоят в том, что она развивается при избытке СТГ, когда уже закрываются зоны удлинения костей. Если акромегалия течет с отрочества до зре­лости, то формируется гигантоакромегалия. Патоге­нез акромегалии обусловлен анаболическим влияни­ем на ткани избытка СТГ и соматомединов, а также повышенной к ним чувствительностью соответству­ющих рецепторов.

Клиника. Подростки с акромегалией жалуются на общую слабость, упорные, даже нестерпимые голов­ные боли, рвоту (не снимающую головную боль, как обычно бывает при мигрени).

Возникают нарушения бокового зрения, потливость ладоней, обилие юношеских угрей и сальность кожи, при­бавка веса, что чаще волнует девушек.

У юношей затягивается на годы физиологическая гинекомастия, ослабляются эрекции, исчезают поллю­ции, но наблюдаются признаки макрогенитализма. У девушек нарушаются месячные (до аменореи), их волнует явный гипертрихоз.

Нарушается прикус, что является поводом для по­сещения подростком врача-ортодонта. Родителей бес­покоят частые внеплановые расходы на приобретение своему больному ребенку новой обуви, размер которой прогрессивно нарастает в длину и особенно в ширину. Девушкам-подросткам, помимо обуви, становятся малы кольца, перстни, браслеты, перчатки.

Подростки с акромегалией обычно сонливы, иног­да слишком нервозны или даже безразличны, с легкой сменой настроения и даже эйфоричностью. Может из­вращаться обоняние. Внешне типичны диспропорции скелета, органов и мягких тканей с огрубением черт и угловатостью (крупные, грубые черты лица, большие нос и уши, прогнатизм, большой кадык).

Скелет раздается как бы в ширину: пальцы толстые. Из-за сдавления срединного нерва в карпальном тун­неле могут неметь пальцы рук. Появляются лордоз и кифоз, общая неуклюжесть.

Кожа плотнеет и грубеет, нижняя губа может отви­сать. Язык увеличивается в размерах, на нем появля­ются отпечатки от зубов. Зубы редкие (они остаются прежних размеров, а челюсти всё продолжают расти). Голос становится грубым, речь—невнятной. Часто уве­личиваются щитовидная железа, сердце, печень. Из-за нарушения проходимости трахеи и бронхов подростки с акромегалией часто храпят во сне. Во сне у них иногда наступает синдром апноэ.

Может возникать жажда с полиурией и булимией.

Осложнения. Церебральная компрессия с пораже­нием зрительной хиазмы дает сужение полей зрения и даже слепоту (особенно на красный цвет). Расстраи­вается обоняние. Могут развиться фронтальная или височная эпилепсия. Соматотропинома может озлока-чествляться (аденокарцинома).

Разрушение соматотропиномой основной кости и костей носа может приводить к назоликворее. Арте­риальное давление становится стойко повышенным. Нарушается психика. Часто развивается симптома­тический сахарный диабет с кетоацидозом. Из-за реактивной гиперфукнции паращитовидных желез появляется остеопороз. Не является редкостью гипо-гонадизм.

Классификация. Различают следующие стадии акромегалии:

• преакромегалическую (симптомы заболевания в большинстве случаев отсутствуют или мало вы­ражены);

• гипертрофическую (наблюдается усиленный рост скелета и мягких тканей);

• опухолевую (преобладают признаки повышения внутричерепного давления и нарушения зрения, связанные с ростом опухоли);

• кахектическую (терминальную).

Выделяют активную и стабильную фазы акроме­галии. Признаками активности являются:

• периодическая или постоянная головная боль;

• ухудшение картины глазного дна и полей зрения;

• прогрессивное увеличение конечностей;

• появление сахарного диабета или ухудшение его течения;

• повышение выделения кальция с мочой;

• повышение уровня неорганического фосфора в крови;

• нарастание уровня СТГ в крови.

Выделяют гипоталамическую и гипофизарную фор­мы. Последнюю отличает полная независимость от гипоталамуса, бесконтрольная гиперплазия и даже ма-лигнизация эозинофильных клеток аденогипофиза. Вы­деляется также парциальная (частичная) акромегалия. Половой инфантилизм при акромегалии порождает но­вую нозологическую форму болезни — инфантильный гигантизм.

Диагностика. Важную роль играет внешность больного подростка, но ее важно сравнивать с его пре­жними фотографиями.

В анализах периферической крови могут быть ане­мия, эозинофилия, моноцитоз, повышение уровней не­органического фосфора, свободных жирных кислот,

69

азота крови, а1-а2-глобулинов, фосфолипидов, в-липоп-ротеидов, щелочной фосфатазы и кальция.

Снижение утилизации глюкозы приводит к гиперг­ликемии. Основной обмен повышается.

Выявляются кардиомегалия и асимметричная ги­пертрофия межжелудочковой перегородки, определя­емая при ЭхоКГ-исследованиях. На ЭКГ обнаружива­ются признаки ранней реполяризации миокарда, депрессия интервала S-T (Левина Л.И., 1989), наклон­ность к брадикардии. Артериальное давление повыша­ется.

Рентгенография костей черепа выявляет его тол­стый свод, большой затылочный бугор, выраженные надбровные дуги, разрастание основной пазухи и, глав­ное, — увеличение турецкого седла вплоть до разру­шения основной кости и признаков компрессии мозга. Другие кости на рентгеновских снимках грубые, мас­сивные, с гиперостозами (шпоры), тела позвонков утолщаются, ногтевые фаланги имеют вид катушек (рис. 26).

Окулист обычно обнаруживает битемпоральную ге-мианопсию, особенно на красный цвет, что считается почти патогномоничным признаком акромегалии. Уль-трасонография щитовидной железы часто выявляет ее увеличение и нередко — узлы.

При частичной акромегалии чрезмерно растут ка­кая-либо часть тела или орган.

Мы наблюдали девушку-подростка, у которой парциальная форма акромегалии проявлялась лишь асимметричным ростом костей черепа (рис. 27), но с уровнем СТГ в крови, в 7 раз превышающим норму.

При характерных внешних признаках акромегалии диагноз подтверждает, как правило, повышенный уро­вень СТГв крови.

Критерии диагноза. Характерный внешний вид больного подростка в сочетании с инструментальны­ми (рентген, КТГ, МРТ) признаками объемного процесса гипоталамо-гипофизарной области и повы­шенным уровням СТГв течение всего времени суток позволяют поставить диагноз акромегалии. В сомни­тельных случаях прибегают к функциональным про­бам, которые аналогичны пробам, используемым в диагностике гигантизма (см. выше Гипофизарный ги­гантизм).

Пример диагноза. Эозинофильная аденома гипофи­за. Акромегалия в активной фазе, гипертрофическая стадия. Кардиомегалия. Акромегалическая дистро­фия миокарда. Битемпоральная гемианопсия. Амено­рея.

Дифференциальный диагноз. Акромегалию диф­ференцируют с генетической акромегалоидной вне-

70

Рис. 26. Рентгенограмма кисти больного акромегалией. Ногте­вые фаланги в виде катушек (по В. Фальта, 1913)

Рис. 27. Парциальная акромегалия. Томограмма костей черепа (собств. набл.)

шностъю. Для этого необходимо осмотреть родите-лей больного подростка.

Кроме того, при подозрении на акромегалию подростков следует проводить дифференциальную ди-агностику с карликовой акромегалоидностью, бо­лезнью Педжета, болезнью Крузона, гаргоилиз-мом Гурлер-Пфаундлера, периостозом Пьера Мари-Бамбергера, синдромом Турена-Соланта-Голе.

При карликовой акромегалоидности обязательно наличие признаков нанизма — карликовости, которой не бывает при акромегалии.

Болезнь Педжета (деформирующая остеодистро-фия, постнатальный дистрофический процесс) чаще встречается у взрослых, но некоторые клиницисты выделяют юношескую форму болезни — ювенильный Педжет (гиперфосфатазию). Она отличается уве­личением мозгового черепа при нормальном лицевом вследствие кортикального юношеского гиперостоза черепа, а также таза, позвоночника, спонтанными «ба­нановыми» переломами костей. У великого Людвига Ван Бетховена была внешность, характерная для бо- хезни Педжета., которая привела его к ранней глухо­те.

Болезнь Крузона может проявляться еще при рож­дении, но чаще формируется в первые два года жиз­ни, до семи лет прогрессирует, а затем стабилизиру­ется (рис. 28а). Основные симптомы болезни — деформации костей черепа (брахиоцефалия, гипопла­зия верхней челюсти, гипертелоризм, высокое и узкое небо, толстый нос, неправильные верхние зубы из-за прогнатизма), экзофтальм с нистагмом и прогресси­рующей слепотой, снижение слуха и обоняния вслед­ствие сужения черепных отверстий соответствующих нервов.

Для гаргоилизма Гурлер-Пфаундлера (мукополи- сахаридоза, полидистрофии Гурлер, липохондро- дистрофии Вашингтона) характерны карликовость с дорсолюмбальным кифозом или кифосколиозом, слегка согнутыми в локтевых суставах руками, корот­кими и толстыми ладонями; гротескные черты лица с гипертелоризмом, толстым носом, большими ушами, толстыми и выдающимися вперед губами; круглый, выдающийся вперед живот с большим пупком, грыжа­ми, гепатоспленомегалия; помутнение роговицы, про­грессирующая атрофия зрительных нервов, снижение слуха, психическое недоразвитие до степени полной идиотии (рис. 286).

Существуют напоминающие внешне акромегалию заболевания негипофизарной природы, при которых имеется гиперплазия мягких тканей конечностей и лица. Они, видимо, отражают аномалии паракринной со-матомединовой регуляции этих процессов и должны дифференцироваться с акромегалией по нормальному уровню и ритму секреции СТГ и отсутствию характер­ных для этого метаболических отклонений. Это, прежде всего, синдром Пьера Мари-Бамбергера — гиперт­рофическая пневмопатическая остеоартропатия. Хро­нические нагноительные заболевания лёгких и печени провоцируют у наследственно предрасположенных

Рис. 28. а — болезнь Крузона, б — синдром Гурлер-Пфаундлера (по Н.А. Пучковской, 1981)

пациентов крайне подчеркнутые гиппократовы симп­томы (толстые пальцы с «барабанными палочками», «часовыми стёклами»); отёк и артропатия дистальных отделов конечностей с артралгией по типу инфектарт-рита, гипергидроз и гипертрихоз.

При синдроме Турена-Соланта-Голе (пахидер-мопериостозе), который начинается обычно в пубер­татном возрасте, имеется массивное утолщение кожи

71

лица, кожи и костей дистальных отделов конечностей, гипергидроз и себорея. Также имеются симптомы «ба­рабанных палочек», «часовых стёкол» и остеоартри-ты. Этиология и патогенез этого страдания, которое бы­вает и спорадическим, и семейным и поражает в основном мужчин, не совсем ясны, но при нем обнару­жены дополнительная малая хромосома и трисомия по­ловых хромосом.

Исходы заболевания и прогноз. Прогноз при акро­мегалии зависит от своевременности удаления адено­мы гипофиза—соматотропиномы. Иногда кровоизли­яние в аденому приводит к самоизлечению.

Исходы заболевания зависят от направления роста аденомы и ее малигнизации. Могут нарушаться функ­ции разных органов, развиться зоб, сахарный диабет. Дистрофия миокарда может дать сердечную недоста­точность, особенно при стабильной артериальной ги-пертензии. Могут быть диплопия, птоз, даже слепота, снижение слуха, обоняния.

Подросткам свойственно злокачественное тече­ние акромегалии с нередким развитием эпилепсии и психозов.

Репродуктивность весьма сомнительна. Даже пос­ле излечения аденомы акромегалоидные черты все равно сохраняются, что травмирует психику больных подростков.

Лечение. Принципы лечения акромегалии практи­чески такие же, как и при гигантизме (см. стр. 67).

Терапия может дать стабилизацию болезненного процесса, однако костные изменения являются необра­тимыми. Иногда положительный эффект дает тради­ционное лечение выявленного при акромегалии сифи­лиса.

Профилактика. В целях профилактики акромега­лии у подростков важно предупреждение травм чере­па, острых и хронических инфекций, раннее выявление и лечение сифилиса.

Запрещен прием анаболических стероидов (ретабо-лил, метандростенолол, неробол и др.) без соответст­вующих показаний и тем более бесконтрольный.

Нежелательны непозволительно долгое пребывание детей и подростков у мониторов, злоупотребление мо­бильными телефонами, контакты с токами высокой ча­стоты, которые могут быть непредсказуемыми в отно­шении патологии гипофиза, в частности, акромегалии.

Диспансеризация. Подростки с акромегалией от­носятся к диспансерной группе Д-3 с постоянным (1 раз в месяц) наблюдением эндокринологом, а по пока­заниям — неврологом, окулистом, онкологом. С дис­пансерного учета эти подростки никогда не снимают­ся, даже после радикального лечения акромегалии.

72

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 5. Ухуд-шение зрения приводит к инвалидности с обучением в школе для слабовидящих. Все подростки с акромега­лией вследствие аденомы - соматотропиномы счита­ются инвалидами. На ранних стадиях акромегалии по­казано наблюдение ортодонтом. Во время лучевой терапии больные подростки освобождаются от учебы и от работы и являются нетрудоспособными.

Они не подлежат призыву в армию и снимаются с военного учета.

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ

Определение. Гипофизарный нанизм — заболева-ние, возникающее при отсутствии или снижении сома-тотропной активности аденогипофиза в результате про­дукции аномального СТГ или из-за снижения тканевой чувствительности к нему.

Синонимы: карликовость, микросомия, наносомия. С легкой руки английского писателя Джонатана Свиф­ та, обессмертившего свое имя «Путешествиями Гул­ливера», в быту гипофизарных карликов называют обычно лилипутами (от скандинавского lille—малень­кий).

Распространенность. Частота гипофизарного на­низма невелика. Низкорослость — частое явление. Однако не более чем 1 на 1000 лиц с задержкой роста, которые обращаются к врачу, является истинным гипо-физарным карликом. -

В популяции частота гипофизарного нанизма от 1:15 000-1:20 000 в России до 1:4000 в Америке, Африке и на Ближнем Востоке. Гипофизарный нанизм чаще встречается у мальчиков и юношей. Наиболее частая форма гипофизарного нанизма (65-75 %) — идиопати-ческая.

Этиология и патогенез. Критерием карликовости считается рост, отстающий от среднепопуляционного возрастного роста на два-три сигмальных отклонения (как правило, менее 130 см—у мужчинименее 120см — у женщин).

Конечный рост таких пациентов может быть в пре­делах 90-120 см. Имеются сообщения о гипофизар­ных карликах ростом менее 70 см. Самой низкорос­лой жительницей Земли среди всех медицински освидетельствованных гипофизарных карликов счи­талась голландская цирковая артистка Полин Мас­тере (род. в 1895 г.), ее рост был 59 см при весе 4 кг, Самый известный миниатюрный мужчина — амери­канец Кальвин Филиппе (1791-1812), чей рост не пре­вышал 67 см. Среди ныне живущих людей «Книга ре­кордов Гиннеса» (1989) числит самым миниатюрным

доминиканца Нельсона де ла Роса (род. в 1968 г.) ро­стом 72 см при весе 6,8 кг.

Причиной гипофизарного нанизма могут быть трав­ма черепа, инфекция или опухоль гипоталамо-гипофизар-ной области, синдром «пустого турецкого седла», гене­тический дефект СТГ, соматомединов и их рецепторов, дефицит соматолиберина (соматокринина).

Истинный гипофизарный нанизм всегда является гипосоматотропным. До половины больных имеют изо­лированную идиопатическую недостаточность СТГ, часто — вторичную по отношению к дефициту сома­ токринина.

До 35% имеют раннюю сочетанную недостаточ­ность гипофизарных гормонов вследствие опухолево­го разрушения аденогипофиза, аутоиммунного процес­са, а также — облучения.

Около 15 % подростков с гипофизарным нанизмом страдают от изолированного дефицита СТГ, вызванного ранним воздействием указанных выше причин. Счита­ется, что соматотропы аденогипофиза менее резистен­тны к ряду неблагоприятных факторов, чем другие его секреторные клетки.

Большинство форм гипофизарного нанизма являют­ся приобретенными. Имеется созданная собаковода­ми модель наследственного гипофизарного нанизма в виде карликовых пород декоративных собак. Существу­ет наследственный гипофизарный нанизм и у челове­ка, притом в аутосомно-рецессивной (дефект гена СТГ) ив сцепленной с Х-хромосомой разновидности.

Особая форма гипофизарного нанизма, сочетанно-го с гипогонадотропным гипогонадизмом, — «питуи- тарный инфантилизм» — вызывается краниофарин-гиомами или аутоиммунным процессом, разрушающим соответствующие клетки-регуляторы. Именно эта форма встречается у подростков весьма часто.

Патогенез гипофизарного нанизма связан с замед­ленным постнатальным ростом. Родившись нормаль­ными, больные с гипофизарным нанизмом до 3-4 лет хорошо развиваются, но затем их рост резко замед­ляется, и они на всю жизнь сохраняют детские про­порции. В случаях врожденной недостаточности СТГ задержка роста замечается буквально с первых ме­сяцев жизни, а для детей и подростков с дефицитом СТГ органического происхождения (при опухолях ги-поталамо-гипофизарной области, при травме мозга) характерны более поздние сроки симптоматики забо­левания. Одновременное снижение секреции адено-гипофизом и тиротропина (ТТГ) может вызывать гипотироз.

Если нет сопутствующего дефицита других гипофи­зарных гормонов, то гипостатура носит пропорциональ-

ный характер (голова, однако, может иметь слегка боль­ший относительный размер, а лоб — выступать). Ги­постатура сопровождается уменьшением внутренних органов (микроспланхнией) и чаще сопряжена с откло­нениями в психомоторном или половом развитии: ведь у многих пациентов имеется не только дефицит СТГ, но и относительная нехватка гонадотропинов.

Гипофизарный нанизм нередко сопровождается не­которым избытком жировых отложений (за счет де­фицита липотропина) и гипогликемиями натощак (вследствие недостаточности контринсулярных гор­монов).

Высокий, пронзительный голос многих гипофизар­ных карликов не должен восприниматься как симптом гипогонадизма, а связан с особенностями миниатюр­ной гортани как резонатора. Н.А. Зарубина (1985) ука­зывает на такой характерный признак, как удлинённые ресницы.

У гипофизарных карликов ускорено старение кожи (геродерма), что связано с замедлением её обновле­ния и иногда—вторичным гипотирозом. Но при гипо-физарном нанизме нет достоверных данных о скорос­ти общего старения.

Клиника. Задержка роста — ведущая жалоба боль­ных гипофизарным нанизмом, что рано приводит их к врачу. Главный признак — маленький рост с общей ми­ниатюрностью, мелкими чертами «кукольного» лица с западающим носом. Относительно большой лоб может вызвать подозрение на врожденную гидроцефалию. Ха­рактерны малые размеры кистей и стоп (акромикрия), иногда—с гипоплазией ногтей.

Тембр голоса — детский, что связывают не только с гипоплазией гортани, но и со слабостью мышц. Кожа бледноватая, нежная, тонкая, рано увядает, благодаря чему на лице карликов появляются морщинки, прида­ющие им вид сказочных старичков-гномов. В лобно-височной области может наблюдаться разрежение тонких волос. Общее ожирение встречается крайне редко, чаще наблюдается избыточное отложение жира на туловище.

Больные гипофизарным нанизмом быстро устают. Это отчасти связано с выраженной слабостью скелет­ной мускулатуры. Они замкнуты, негативны, пережи­вают свою неполноценность, плохо контактируют со сверстниками. Самооценка у них снижена. Появляет­ся повышенная потребность в постоянной родительс­кой опеке. Нередко отмечается плохая школьная успе­ваемость.

У них всегда обнаруживается относительный гипо-гонадизм со слабыми проявлениями или отсутствием вторичных половых признаков. У юношей с гипофизар-

ным нанизмом нередки крипторхизм, гипоплазия яичек, микропенис, а у девушек — нарушения месячных (до аменореи), при этом матка и яичники часто недоразви­ты. У большинства подростков с гипофизарным наниз­мом половое созревание наступает с большим опозда­нием. С возрастом они могут создавать семьи, но эти семьи обычно бездетны.

Они всегда обижаются на прозвище «лилипут» и предпочитают именоваться «маленькими». Им свой­ственно сочетание зрелости суждений с инфантильным поведением, резонерством, поучением окружающих. При этом они капризны, как дети. При генетических формах гипофизарного нанизма психика более устой­чива.

Больные одержимы в попытках подрасти любым путем.

Осложнения. При гипофизарном нанизме опухоль как его причина за счет компрессии мозга может обус­ловить серьезные осложнения, при этом может развить­ся даже идиотия. Иногда возникает гипотироз.

В головном мозге могут выявляться кальцинаты (что, возможно, связано с последствиями врожденно­го токсоплазмоза как причинного фактора нанизма).

Классификация. В клинике различают следующие формы карликовости:

• гипофизарный нанизм (при первичной патологии гипофиза);

• гипоталамический нанизм (при дефиците соматот-ропин-рилизинг-гормона гипоталамуса).

Существует клиническая форма нанизма в резуль­тате тканевой резистентности к СТГ при патологии его рецепторов в тканях-мишенях. Сюда относится нанизм Ларона с повышенной продукцией СТГ, но с низкой чувствительностью к нему.

Выделяют также питуитарный инфантилизм. Ред­ко наблюдается нанизм вследствие врожденного от­сутствия гипофиза.

Диагностика. Карликовостью считают отстава­ние роста на 20 % и более для соответствующего воз­раста (юноши — ниже 130 см, девушки — ниже 120 см). Задержка дифференцировки и окостенения скелета может дать отставание от паспортного возра­ста до 10 лет!

Диагноз не труден, сложнее уточнить форму гипо­физарного нанизма, что определяет индивидуальные подходы к его лечению.

Рутинные анализы обычно нормальные. АД чаще снижено, бывают функциональные шумы сердца. На ЭКГ — низкий вольтаж и склонность к брадикардии. ЭЭГ сохраняет черты, свойственные детскому возра-

74

сту. При развитии гипотироза возникают свойственные ему зябкость, запоры, гиперхолестеринемия, анемиза-ция.

Уровни СТГ и соматомединов крови явно снижа-ются. Для распознавания гипофизарного нанизма важ­ны внешний вид больных и наличие признаков гипого-надизма.

Критерии диагноза. В диагностике важен анам-нез страдающего низкорослостью подростка. При этом В.А. Петеркова и О.В. Фофанова (2000) обращают внимание на следующие признаки:

• сроки появления задержки роста;

• перинатальную патологию (асфиксия, фетальный дистресс, наложение щипцов, вакуум-экстракция, стремительные или длительный роды), типичный для идиопатического нанизма дефицита СТГ;

• эпизоды гипогликемии (они характерны для детей и подростков с врожденным дефицитом СТГ);

• семейный анамнез (у подростков с преходящим де-фицитом СТГв семейном анамнезе имеются слу­чаи низкорослости и задержек полового развития);

• наличие хронических заболеваний;

• предшествующий прием гормональных и других препаратов.

Окончательный диагноз гипофизарного нанизма ба­зируется на исследовании секреции СТГ.

Определяется его базальный уровень и циркадный ритм продукции, реакция на стимуляторы — инсулин, глюкагон, тиролиберин (Балаболкин М.И., Гаври-люк Л.И., 1984; Дедов И.И. с соавт., 1998).

В норме после стимуляции выброс СТГ составляет 7-10 нг/мл, а при гипофизарном нанизме — не выше 5 нг/мл. Положительная проба с тиролиберином гово­рит о первичной недостаточности гипоталамуса. От-рицательная проба с инсулином и тиролиберином ука­зывает на поражение аденогипофиза.

При нанизме Ларона снижен уровень соматоме­ динов при высокой продукции СТГ.

В диагностике необходимо обязательное исполь­зование рентгеновских снимков зон роста костей, вы-являющих при гипофизарном нанизме задержку окостенения. КТГ и МРТ-методики помогают обна­ружить объемные процессы гипоталамо-гипофизар-ной области. Окулист выявляет признаки компрессии мозга и внутричерепной гипертензии.

Пример диагноза. Краниофарингиома. Гипофизар­ный нанизм. Внутричерепная гипертензия. Гипотироз легкой степени. Гипогонадизм.

Дифференциальный диагноз. Задержка роста чаще всего имеет причины, не связанные с дефици-

том его гипоталамических и гипофизарных стимуля­торов.

Поскольку рост — аддитивно-полигенный признак с пороговым эффектом, определяемым комплексом эк­зогенных факторов, эти причины многочисленны. Не­которые руководства насчитывают до 60 разновидно­стей нанизма и гипостатуры.

Образно говоря, карликовость — проблема гигантс­кая. Поэтому эрудиция в вопросах нарушений ростовых и анаболических процессов у человека необходима под­ростковому врачу и эндокринологу для успешной диф­ференциальной диагностики гипофизарного нанизма.

Самая частая причина нанизма—конституциональ­ная задержка роста (98%). Полигенность контроля ро­ста делает предсказания ненадёжными, но имеется кор­реляция между ростом обоих родителей и ребёнка. При оценке зависимости роста подростка от роста родите­лей суммируют рост матери и отца, сумму делят по­полам и у юношей прибавляют 5 см, а у девушек — столько же вычитают. Эта цифра примерно соответ­ствует ожидаемому росту подростка (Блунк В., 1981). Для наследственного гипофизарного нанизма типичны его повторные случаи в семье, при этом чувствитель­ность тканей-мишеней к СТГ сохранена.

Задержка роста бывает в периоде полового созре­вания, при наличии преходящего дефицита гонадотро-пинов. Хотя дефицит андрогенов в период полового созревания может повлечь отсутствие пубертатного ростового скачка, но нанизм вызвать он не способен.

Примордиальный нанизм (болезнь Палътауфа) возникает еще внутриутробно, при этом вес при рож­дении — не более 2 кг. Плод доношен, но черты лица мелкие, клювовидные, голос писклявый, далее кост­ный возраст нормальный, пациенты обычно репродук-тивны.

Питание, особенно в грудном периоде раннего дет­ства и в подростковом периоде, небезразлично для ре­ализации генетически детерминированной потенции роста. Рост может тормозиться при нехватке белка в питании маленьких детей, при дефиците незаменимых аминокислот, витамина D, цинка и, возможно, других алиментарных факторов.

При раннем и врождённом гипотирозе — споради­ческом гипотирозе с кретинизмом (болезни Фагге) рост также значительно тормозится (гипотироидный нанизм). Частота его примерно вдвое выше, чем на­низма гипофизарного (рис. 29).

Тироидные гормоны необходимы для влияния ИФР-1 на хондроциты. Они усиливают продукцию СТГ в ответ на различные стимулы, активизируют амино-ацил-т-РНК-синтетазы и процессы трансляции. Всё это

Рис. 29. Болезнь Фагге (спорадический кретинизм) у 16-летней девушки (по А. Попову, 1968)

приводит к тому, что без тироидных гормонов линей­ ный рост у животных практически полностью ос­танавливается.

Гипотироидная карликовость сопровождается на­рушением психомоторного развития детей и подрост­ков и умственной отсталостью, выраженной тем более, чем раньше сформировался дефицит тироидных гор­ монов. Сами признаки гипотироза могут присутство­вать и у гипофизарных карликов как следствие гипопи-туитаризма, но они не бывают столь выраженными.

Макрогенитосомия и другие причины раннего гипер-гонадизма (адреногенитальный синдром) из-за избыт­ка тестостерона могут вызывать раннее закрытие зон роста костей, вследствие чего ребёнок быстро растет в раннем детском возрасте, но рост его преждевременно останавливается и бывает ниже среднего.

Выраженная низкорослость наблюдается в подав­ляющем большинстве, при дизгенезии гонад, в час­тности, у девушек-подростков при синдроме Шере-шевского-Тернер а, причём уровень СТГ в этих случаях не снижается, но чувствительность к нему уменьшается, что, однако, можно преодолеть приме­нением больших доз биосинтетических препаратов гормона роста человека. Для синдрома Шерешевс-кого-Тернера типичны не только низкорослость, но и вальгусные локтевые суставы, складки кожи на шее, короткие первые фаланги больших пальцев, отсут­ствие полового хроматина, первичная аменорея, врож­денные пороки сердца и сосудов (рис. 30).

Так как инсулин в известной степени также явля­ ется соматомедином, то при тяжелом раннем инсулин-зависимом диабете подростков может развиваться низ-

75

корослость в сочетании с такими признаками, как стеа-тоз печени, инфантилизм, остеопороз, что входит в так называемый синдром Мориака.

Весьма редко встречается, но представляет опре­деленный теоретический интерес не чувствительный к лечению гормоном роста синдром Ларона (ауто-сомно-рецессивная карликовость при высоком уров­не СТГ, но дефекте пострецепторной передачи его сиг­нала, что делает невозможным адекватную продукцию ИФР-1). Выше уже шла речь о аутосомно-доминантном дефиците ИФР-1 у африканских пиг­меев (рис. 31).

Низкорослость с диспропорциями и дизгенезией ске­лета, искривлением конечностей может сопровождать некоторые наследственные тезаурисмозы (болезни на­копления). Наконец, наследственный дефицит лептина у детей сопровождается ожирением и низкорослостью с антимарфаноидным фенотипом, лептинотерапия кор­ректирует рост (Дж. Матарезе, 2003).

Хондродистрофия отличается малым ростом вследствие коротких конечностей и седловидным носом (рис. 32).

Нанизм бывает при раннем синдроме Иценко-Ку-шинга, для которого характерна типичная внешность с гиперкортизолизмом (рис. 33).

Выше уже упоминалось о психосоциальной гипо-таламической карликовости (до 1 % всех случаев задержки роста у подростков). Такая форма задерж­ки роста бывает при тяжелых болезнях печени, почек, при голодании, у воспитанников детдомов, интернатов, детских исправительно-трудовых колоний {психосо­ циальный нанизм).

Только истинная гипофизарная карликовость сопро­вождается понижением содержания в плазме крови СТГ, а также ИФР-1 и третьего ИФР-переносящего белка крови и реагирует на терапию рекомбинантным человеческим гормоном роста.

Исходы заболевания и прогноз. При церебральных формах гипофизарного нанизма исход заболевания обусловлен первичной патологией.

При позднем гипофизарном нанизме прогноз луч­ше. Своевременное лечение ускоряет физическое раз­витие. Больные живут обычно долго, до старости. Прогноз лучше при наследственных формах нанизма. При бесконтрольном лечении анаболическими стеро­идами возможно развитие желчнокаменной болезни.

Могут быть расстройства психики. Возможны тя­желые психозы, но суициды крайне редки.

Артистизм и талант многих пациентов с гипофизар-ным нанизмом лишний раз подчеркивают, что микро-сомия в принципе не означает какой-либо формы ум­ственной либо социальной неполноценности. Нередко

76

они совершают успешную артистическую и циркоъвую карьеру.

По свидетельству современников, один из самых миниатюрных гипофизарных карликов планеты был ге-нералом эфиопской армии. Авторы сожалеют о невоз-можности опубликовать фото этой исторической лич-ности в парадном мундире или во время руководства боевыми действиями.

Описаны уникальные случаи гипофизарных карли-ков, имевших потомство.

При самолечении анаболическими препаратами больные могут прийти к плачевным результатам вслед-ствие преждевременного закрытия зон роста костей,

Лечение. Лечение — индивидуальное, длительное, требующее терпения пациента и врача.

Пища должна быть богатой белками, витаминами, кальцием, йодом, цинком.

Основное в терапии гипофизарного нанизма— ща-жение зон роста костей.

Гормон животных для лечения гипофизарного наниз-ма оказался малоэффективным, поэтому длительно (с 1956 года) существовала практика лечения гипофизар-ного нанизма трупным человеческим гормоном роста. В 80-х годах XX века обнаружился повышенный риск за-болеть прионовой губчатой энцефалопатией (болезнъю Крейцфелъдта-Якоба), передаваемой будто бы с пре-паратами трупного гипофиза. Это—неизлечимое деге-неративное заболевание центральной нервной системы, близкое к болезням куру, скрепи, синдрому Герстман- на-Штраусслера-Шейнкера и спонгиоформной эн­цефалопатии овец и коров («коровье бешенство). Поэтому применение человеческого трупного гормона роста с 1984 года в мире обоснованно запрещено. Осно-ванием для этого послужили публикации в медицинской прессе с описаниями нескольких случаев болезни Kpe й цфельдта-Якоба, которые в детстве и юности получа-ли трупный гормон роста по поводу нанизма. Опублико-вано 57 подобных случаев. Первый случай гибели от болезни Крейцфелъдта-Якоба — 20-летний мужчи-на, который с 3 до 17 лет получал трупный гормон роста. В нашей стране еще не зарегистрировано ни одного слу-чая ятрогенной формы этого опасного заболевания, хотя полностью исключить их трудно. По рекомендации Де-партамента здравоохранения Великобритании весь ин-струментарий, использовавшийся при операциях на го-ловном мозге и на глазах у лиц, получавших когда-либо трупный гормон роста, должен обязательно уничтожать-ся во избежание его повторного использования.

В настоящее время рекомбинантньш гормон рос-та признан как средство выбора при лечении СТГ-не достаточности. Используют или рекомбинантный

 

 

Рис. 30. Синдром Шерешевского-Тернера (по П. Коларову. С Докумову, 1968)

Рис. 32. Хондродистрофия (по В. Фальта, 1913)

 

Рис. 31. Синдром Ларона (по И. И. Дедову с соавт., 1998)

человеческий гормон роста, или его аналоги (сомато- ген, генотропин, хуматроп, сейзен, нордитропин). Ре-ко мбинантный гормон роста стал доступным с 1985 г. В настоящее время получают аутентичный гормон ро­ста с полностью соответствующей человеческому гор­мону последовательностью аминокислот (Дедов И.И. с соавт., 1998).

Рис. 33. Синдром Иценко-Кушинга (по М. Юлесу и И. Холло, 1967)

У детей и подростков особенно удобно использо­вать жидкий препарат гормона роста, что исклю­чает при инъекциях процедуру смешивания и делает инъекцию проще и безопаснее. Единственным жид­ким препаратом человеческого СТГ, поставляемым в Россию, является в настоящее время Нордитро-пин® Симплекс®

77

При раннем начале такой терапии эффект гораздо выше. Большим технологическим достижением в обла­сти терапии гормоном роста явилось создание новых систем для его дозированного введения — шприц-ручек. Первая система, содержащая жидкий препарат человеческого гормона роста (НордиПен®), была разработана фирмой Ново Нордиск А/С. Как и ее усовер­шенствованный аналог — НордиПенМэйт ® (шприц-ручка) облегчает самостоятельное пользование препа­ратом гормона роста, что особенно важно у детей и подростков.

Вообще показанием к терапии гормоном роста яв­ляется не любая задержка роста, но именно соматотроп-ная недостаточность. В противном случае пока весь­ ма дорогостоящее лечение не даёт никакого эффекта. Впрочем, имеется опыт успешного лече­ния гормоном роста подростковой низкорослости при синдроме Шерешевского-Тернера и при хрони­ческой почечной недостаточности, когда дефицит СТГ носит относительный характер.

Терапия гормоном роста должна по возможности имитировать его физиологический ритм секреции. Это достигается подбором оптимальной дозы, способа, ча­стоты и времени введения препарата. В настоящее вре­мя рекомендуется подкожный метод введения гормо­ на роста (наиболее удобная область инъекций - бедро), что позволяет подросткам при наличии устройств, опи­санных выше, делать такие инъекции самостоятельно.

При введении его постоянно в одни и те же области могут возникать осложнения — липоатрофии, подкож­ные инфильтраты, поэтому места инъекций желатель­но менять.

Более частое введение гормона роста оказывает более выраженный лечебный эффект. В настоящее время стандартом являются ежедневные однократные подкожные инъекции. Так как пик естественной секре­ции СТГ наступает в первую фазу глубокого сна, вве­дение препарата рекомендуется делать на ночь, перед сном, что более физиологично. Кроме того, для боль­ного подростка это время более удобно.

Рекомендуются следующие дозы рекомбинантно- го СТГ.

Суточная доза должна колебаться от 0,07 до 0,1 ME на 1 кг массы тела или 2-3 ME на 1 м² поверхности тела, которую рассчитывают по общепринятым номограм­мам (см. Приложение).

Недельная доза должна составлять, таким образом, от 0,5 до 0,7 ME на 1 кг массы тела или 14-20 ME на 1 м² поверхности тела.

Так как при успешном лечении гормоном роста па­раметры роста и массы тела должны изменяться, то его доза должна корригироваться в зависимости от этих по-

78

казателей. Во время позднего пубертата в целях дости-жения адекватного ростового скачка дозу гормона сле­дует индивидуально увеличить.

Встречаемость побочных эффектов от терапии ре-комбинантным человеческим гормоном роста чрез­вычайно низкая.

Критерием прекращения лечения гормоном являет­ся достижение конечного роста, который считался бы оптимальным для данной популяции. Этот вопрос реша­ется индивидуально. В качестве ориентира считают, что достижение конечного роста происходит при показате­лях костного возраста 16 лет у юношей и 14 лет —у де-вушек.

При гипофизарном нанизме длительно применяют ретаболил.

До использования анаболиков нельзя применять гонадотропины и половые гормоны, иначе возника­ет угроза закрытия зон роста костей.

У юношей 15-16 лет для стимуляции клеток Лей-дига используют хорионический гонадотропин, а у девушек — эстрогены, чем достигается имитация ме­сячных. Для поддержания либидо, половой потенции и внешних половых признаков желателен пожизненный прием половых стероидов.

По показаниям назначают тироидные гормоны (ле-вотироксин, эутирокс, тиреотом) в адекватных до­зах, под контролем уровней свободных Т₃, Т₄ и ТТГв крови.

Профилактика. В профилактике гипофизарного нанизма важны предупреждение инфекций у беремен ных; исключение травм головы новорожденного в инт-ра-, пери- и постнатальном периодах.

Детям необходимо обеспечить нормальные условия быта, полноценное питание, ласки, здоровую обстанов-ку в семье и в школе.

Важна своевременная санация очагов латентной ин­фекции.

Диспансеризация. При гипофизарном нанизме дис-пансерная группа — Д-3. С учета подростки с этой па­тологией никогда не снимаются.

Посещение эндокринолога необходимо осуществ­лять каждые 2-3 мес, а при поддерживающий тера-пии — 1 раз в 6 мес.

Периодически больные с гипофизарным нанизмом осматриваются окулистом, неврологом и психологом, а по показаниям — нейрохирургом.

Вопросы экспертизы. Группы здоровья при гипо­физарном нанизме— 5 или 4.

При выборе профессии учитывают обычно свой­ственный больным гипофизарным нанизмом достаточ-но высокий интеллект с правом выбора специальности, Однако психологические особенности и инфантилизм

являются неподходящими для занятия такими пациен­тами руководящих должностей.

Больные нанизмом могут заниматься любым ум­ственным трудом по интересам, но без физических нагрузок.

Часто они становятся актерами и в коллективах себе равных (ансамбли лилипутов, цирковые группы и др.) чувствуют себя комфортнее.

Известны случаи, когда люди с гипофизарным на­низмом были выдающимися личностями.

Призыву в армию они не подлежат, хотя выше при­водился случай, когда карлик был генералом.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

( ОЖИРЕНИЕ С РОЗОВЫМИ СТРИЯМИ )

Определение. Гипоталамический синдром пубер­татного периода — нейро-эндокринный синдром воз­растной перестройки организма с дисфункцией гипота­ламуса, гипофиза и других эндокринных желез.

Синонимы: ожирение с розовыми стриями, болезнь Симпсона-Пэйджа, пубертатный базофилизм, базофи-лизм до полового созревания, юношеский гиперкорти-цизм, пубертатный гиперкортизолизм, юношеский ку-шингоид, функциональный кушинг, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, транзиторный ювенильный диэнцефальный синдром.

Распространенность. Частота заболевания в пос­ледние годы нарастает. Это не только самая частая форма ожирения подросткового периода, но и самая частая эндокринно-обменная патология подростков вообще. Заболевание чаще дебютирует в препубер-татном или раннем пубертатном периоде на фоне на­чинающегося полового созревания, а наблюдается в возрасте от 10 до 18 лет. Средний возраст больных — 16-17 лет.

По нашим данным (Строев Ю.И. с соавт., 2003) средний возраст манифестации ожирения при этом за­болевания составил 8,2±0,36 года. Общепризнанно, что мальчики болеют чаще, чем девушки. По данным Р.Ф.Рудаковой-Суворовой с соавт. (1980), гипотала­мический синдром пубертатного периода составил 3,3% от всех лечившихся эндокринных больных и 19 % от всех больных с патологией гипоталамуса.

Этиология и патогенез. Ставим в известность чи­тателей, интересующихся подростковым ожирением во­обще, что рассмотрение этой проблемы, важной для эн­докринологов, но не сводящейся только к нарушению эндокринной регуляции жирового обмена, вынесено нами в отдельную монографию (Ю.И. Строев с соавт. «Ожирение у подростков», СПб: ЭлБи, 2003). В связи с

этим в данной главе специальной характеристики ожи­рения не приводится.

Гипоталамический синдром пубертатного перио­да — заболевание, при котором, как правило, формиру­ется вторичное, то есть не связанное с лептиновой не­ достаточностью, ожирение (Строев Ю.И. с соавт., 2003). Однако, абстрагируясь от природы ожирения при данном синдроме, надо отметить, что сам по себе этот симптомокомплекс не сводится только к вторичному ожирению. Он может развиваться как первично (у под­ростков с изначально нормальной массой тела), так и вторично (у подростков, уже имеющих первичное леп-тинзависимое ожирение). В последнем случае «лепти-новое» и «нелептиновое» звенья в патогенезе тучности могут сосуществовать.

Факторами риска первичного гипоталамическо-го синдрома пубертатного периода являются:

• Патология беременности (хроническая фетопла-центарная недостаточность).

• Перинатальная энцефалопатия.

• Нейротоксикоз у детей раннего возраста.

• Черепно-мозговые травмы в детском возрасте.

• Нейроинфекции (менингоэнцефалиты, арахноиди­ты и васкулиты) у детей.

• Частые инфекции верхних дыхательных путей, в том числе — частые ангины.

• Хронические очаги инфекции в носоглотке и при­даточных пазухах носа.

• Стрессы в детском и подростковом возрастах.

• Употребление гормональных контрацептивов

девочками-подростками.

• Беременности и аборты у несовершеннолетних

девушек.

• Аутоаллергические заболевания центральной
нервной системы.

• Злоупотребление анаболическими стероидами.

Приведенные многочисленные факторы риска позво­ляют сделать вывод о том, что при желании в анамнезе всегда можно найти возможную причину этого синдро­ма.

Вторичный гипоталамический синдром пубер­татного периода развивается на фоне лептинового (алиментарно-конституционально-гиподинамиче-ского ожирения, по классической терминологии).

Перечисленные факторы риска, вероятно, приводят к повреждению диэнцефальной области головного моз­га в детском возрасте (например, к вялотекущему ди-энцефалиту и к латентной аутоиммунной гипоталамо-патии) с формированием скрытой неполноценности гипоталамуса без каких-либо клинических проявлений.

79

Аналогичная ситуация у взрослых, по некоторым пред­ставлениям (Цыган В.Н. с соавт., 2001), складывает­ся при развитии так называемого синдрома хроничес­ кой усталости.

В пубертатном периоде на фоне нейроэндокринной и морфофункциональной перестройки организма под­ростка значительно повышается нагрузка на гипотала-мо-гипофизарную систему. Это приводит к развитию дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы с кли­нической манифестацией описываемого синдрома.

По другим данным, при этой патологии в 100 % слу­чаев вовлечен аденогипофиз, но могут страдать и ги-поталамические ядра.

Заболевание характеризуется дисфункцией гипота­
ламуса с нарушением продукции аденогипофизотропных
гормонов      —        кортикотропин-рилизинг

фактора (КРФ), соматокринина и люлиберина. Следствием этого является дисфункция аденогипофи-за — диспитуитаризм с нарушением секреции трой­ных гормонов—АКТГ, СТГ и ЛГ. При этом нарушает­ся также синтез ряда аминов и нейропептидов головного мозга — дофамина, серотонина, эндорфинов.

Для подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода характерна гиперфункция ги-поталамо-гипофизарно-адреналовой системы с гиперпродукцией кортикотропин-рилизинг-гормо-на в гипоталамусе, АКТГ— в аденогипофизе и кор-тикостероидов — в коре надпочечников. Под дей­ствием АКТГ усиливается стероидогенез в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников, и повышается секреция глюкокортикоидов и надпочечниковых ан- дрогенов. Клинические проявления синдрома у под­ростков определяются в основном гиперпродукцией кортизола и дегидроэпиандростерона (ДЭА).

Кортизол как мощный контринсулярный регулятор стимулирует у таких больных глюконеогенез в печени и вызывает развитие инсулинорезистентности. Усиле­ние процессов глюконеогенеза объясняет отчасти появ­ление на коже, в местах повышенного разрушения мо­бильных запасов жира, розовых полосок — стрий. Следствием инсулинорезистентности являются ги-перинсулинемия (гиперинсулинизм) и относитель­ная инсулиновая недостаточность. Гиперинсулине-мия возникает в результате инсулинотропного действия на островки Лангерганса АКТГ.

Таким образом, механизм ожирения при гипоталами-ческом синдроме пубертатного периода связан как с соб­ственным липогенетическим эффектом АКТГ и глюко­ кортикоидов, так и с инсулинотропным действием АКТГ на В-клетки островков Лангерганса. Определен­ное значение имеет повышение под действием глюко­ кортикоидов аппетита.

80

Глюкокортикоиды угнетают экспрессию рецепто­ра ЛПНП, что сопровождается выраженной атероген-ной гиперлипопротеидемией. Инсулин также играет в этом важную роль. Известно, что инсулин сти-мулирует биосинтез холестерина и атерогенных ли-поротеидов в печени, способствует инфильтрации холестерином сосудистой стенки, потенцирует форми­рование атеросклеротических бляшек. Таким обра­зом, инсулин является сильным атерогенным гор- моном. Поэтому ожирение с розовыми стриями сопровождается выраженной атерогенной гиперли-попротеинемией.

Для подростков с этим заболеванием типичны фун- кциональный базофилизм (гиперфункция базофиль-ных клеток аденогипофиза без их гипертрофии и ги-перплазии) и функциональный гиперкортицизм (гиперфункция железистых клеток пучковой и сетча-той зон коры надпочечников также без их гипертро-фии и гиперплазии). В отличие от болезни Иценко-Кушинга, при нем в гипофизе нет клона аномальных соматически мутировавших кортиколипотропоцитов, Поэтому не формируются базофильные аденомы аде-ногипофиза (кортикотропиномы), а размеры и масса надпочечников не увеличены.

Результатами наших исследований, проведенных в эндокринологическом отделении Мариинской больницы Санкт-Петербурга, у всех подростков с гипоталамичес-ким синдромом пубертатного периода выявлена адре- нокортикотропная гиперфункция аденогипофиза и глюкокортикоидная гиперфункция коры надпочечни­ков.

В отличие от болезни Иценко-Кушинга, при этом за­болевании существенно не нарушен физиологический циркадный ритм секреции гормонов гипоталамо-гипо-физарно-адреналовой системы (КРФ, АКТГ и корти- зола).

Для гипоталамического синдрома пубертатного пе-риода характерна соматотропная гиперфункций аденогипофиза. При этом у подростков повышается продукция соматолиберина в гипоталамусе и СТГ-в аденогипофизе. Следствием этого является ускоре-ние их роста и физического развития (характерная вы-сокорослость и «дородность»).

При этой патологии нарушается также функция ги-поталамо-гипофизарно-гонадной системы, особен­но — аркуатного ядра, являющегося и составным эле-ментом центра насыщения, и звеном центральной регуляции гонадотропной активности. У девочек повы-шена выработка люлиберина в аркуатном ядре гипо-таламуса и ЛГ— в аденогипофизе. Поэтому для дево­чек с этим заболеванием характерно раннее половое созревание и раннее менархе. Под действием гиперсек-

Рис. 35. Термограммы нижних конечностей у тучного полростка с нсйроциркуляторной дистонией, а — вид спереди; б — вид сзади (собств. набл.)

Рис. 36. Термограммы щитовидной железы у подростков: а — нормальная; б — при диффузном токсическом зобе: в — при гипотирозе; г -при аутоиммунном тироидите (собств. набл.)

Рис. 37. Термограммы нижних конечностей у подростков; а — нормальная; б — при атеросклерозе периферических артерий с асимметрич­ной "термоампутацией"; в — диабетическая микроангиопатия с симметричной "термоампутацией"; г — венозный застой (собств. набл.)

В                                                                                            Г

Рис. 85. Диабетическая микроангиопатия внутренних органов, а — срез головного мозга; отложение резко PAS-положительных веществ в стенках сосудов, периваскулярный отек; окраска по Мак Манусу.х 120. б — срез селезенки; резко выраженный гиалиноз, периваскулярный склероз, значительное сужение просвета сосудов; гематоксилин-эозин, х 120. в — срез почки; тотальный гиалиноз почечного клубочка; гема­токсилин-эозин, х 120. г — срез стенки тонкого кишечника; гиалиноз и склероз сосуда; гематоксилин-эозин, х 120 (собств. набл.)

реции ЛГ в яичниках развивается кистозная атрезия фолликулов с нарушением стероидогенеза и усилени­ем синтеза андрогенов.

У мальчиков также нарушается продукция гонадо-л иберинов в гипоталамусе и гонадотропинов — в аденогипофизе. Следствием этого являются наруше­ния полового созревания (раннее или, напротив, позд­нее).

Заболеванию свойственна дисфункция гипотала- мо-гипофизарно-тироидной системы с нарушени­ем продукции тиролиберина в гипоталамусе, ТТГ — в аденогипофизе и йодтиронинов {Т₃ и Т₄) — в фолли­кулах щитовидной железы. При этом нередко выявля­ются антитироидные аутоантитела (Строев Ю.И. с соавт., 2003).

Вследствие нарушения синтеза дофамина в голов­ном мозге и частичного снятия пролактостатического влияния подбугорья на аденогипофиз, у подростков с ги-поталамическим синдромом пубертатного периода в аденогипофизе усиливается секреция пролактина с развитием гиперпролактинемии. Поэтому у девочек хорошо развиты молочные железы, часто развивает­ся мастопатия. Для мальчиков с этим заболеванием характерна гинекомастия (чаще — ложная, вслед­ствие ганоидного ожирения; редко—истинная). Гипер- пролактинемия стимулирует биосинтез андрогенов в сетчатой зоне коры надпочечников и является при этой патологии одной из причин гиперандрогении у дево­чек — гирсутизм по мужскому типу, нарушение мен­струального цикла вплоть до аменореи, кистозное пе­рерождение яичников.

Созревание гипоталамических структур, регулирую­щих секрецию рилизинг-гормонов, замыкает на фоне ги­перандрогении порочный круг патогенеза этого синдро­ма.

Гиперпродукция АКТГ, кортизола, повышение ак­тивности ренин-алъдостероновой системы являют­ся одной из ведущих причин нередкой для таких под­ростков артериальной гипертензии.

Важным звеном ее патогенеза является гиперин-сулинемия. Инсулин, стимулируя реабсорбцию на­трия и воды в нефронах, повышает чувствительность коры надпочечников к ангиотензину II и увеличива­ет секрецию алъдостерона. Это приводит к задерж­ке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей плазмы крови и минутного объема кровообращения. Инсулин также повышает активность симпатической нервной системы. Инсулин, действуя на гладкомы-шечные клетки в стенках резистивных сосудов (ар-териолы), повышает в них внутриклеточное содержа­ние ионов кальция и стимулирует их пролиферацию. Все это приводит к росту периферического сосудис-

того сопротивления и к возникновению артериальной гипертензии.

Таким образом, гормональные нарушения при гипоталамическом синдроме пубертатного периода проявляются гиперсекрецией СТГ, АКТГ, ГКС, гипер- пролактинемией, гиперинсулинизмом. У девочек развивается гиперандрогения и относительная ги-перэстрогения, снижена секреция гестагенов. Для юношей характерна гиперэстрогения, содержание тестостерона в крови вариабельно. Причиной гор­мональных нарушений при этом является первичное повреждение гипоталамуса. Строгой хронологической последовательности развития гормональных наруше­ний при этом синдроме обычно не наблюдается.

Клиника. Всех подростков прежде всего беспокоит ожирение—постоянный объект насмешек сверстников и дурно воспитанных взрослых, увеличение молочных желез, появление на коже живота, плеч и бедер розовых полос — «растяжек» (рис 34). Обычно родственники и окружающие отмечают у больных подростков булимию (прожорливость) — результат гиперинсулинизма, осо­бенно во вторую половину суток, к ночи, когда повыша­ется активность вагуса, стимулирующая продукцию инсулина. Неуемный волчий аппетит приводит к тому, что больные подростки часто украдкой едят по ночам. По утрам эти же подростки обычно едят мало, некоторые вообще не завтракают. Реже бывает отказ от еды.

Могут быть жажда и полиурия. Для этого синдро­ма вообще характерно нарушение толерантности к уг­леводам (причина—инсулинорезистентность). Уже в

Рис. 34. Розовые стрии у подростка с гипоталамическим синдро­мом пубертатного периода (собств. набл.)

81

пубертате может развиваться инсулиннезависимый са­харный диабет 2-го типа. Проба на толерантность к глю­козе бывает патологической более чем у половины под­ростков, а примерно у каждого пятого-шестого подростка выявляется скрытый сахарный диабет.

Практически все жалуются на почти постоянные го­ловные боли, быстро устают. Физическая работоспо­собность у них снижена.

Эти подростки отличаются замкнутостью, забыв­чивостью, плохой успеваемостью. Часты вспыльчи­вость, грубость из-за колких выпадов досужих окружа­ющих, гораздых на различные обидные прозвища. Может быть плаксивость. Бывают депрессивные со­стояния.

Половое развитие может быть ускоренным. У юно­шей часто наблюдаются псевдо-евнухоидные черты те­лосложения с широким тазом, херувимоподобность или матронизм. Характерно отложение жира по женскому типу. Феминизация юношей связана с дисметаболизмом андрогенов. Гинекомастия чаще ложная, без железис­той ткани. У юношей наблюдается гиперсексуальность, они склонны к ранней половой жизни. Для девушек это не характерно. У них бывают ранняя легкая вирилиза­ция, угловатость, гипертрихоз, почти всегда расстраива­ются месячные, пигментируются соски, клитор, малые половые губы.

Основной симптом синдрома— ожирение, которое возникает обычно еще в раннем детстве, но особенно они полнеют в 11-13 лет, поэтому выглядят старше сво­их лет и производят впечатление отменно здоровых. Лишний вес для каждой возрастной группы при этом до­стигает 35-40 кг. В наших наблюдениях масса тела у таких подростков колебалась от 67 до 140 кг ( в сред­нем —108,4±0,78 кг).

Формируется равномерное гиноидное ожирение (по женскому типу), иногда — евнухоидное (с широким та­зом). Верхние и нижние конечности в отличие от синд­рома Иценко-Кушинга — всегда также ожирелые, пол­ные.

Рост, как правило, высокий. В наших личных наблю­дениях рост обследованных подростков с гипоталами-ческим синдромом пубертатного периода колебался от 162 до 195 см, составив в среднем 180±0,78 см. Кост­ный возраст обгоняет паспортный на 2-3 года.

Практически все подростки с гипоталамическим синдромом пубертатного периода имеют чаще попе­речные, не западающие полосы не коже живота, внут­ренней поверхности плеч и бедер, верхнего наружного квадранта ягодиц, реже — в области поясницы, что яв­ляется предметом тревоги больше родителей, чем са­мих больных. Полосы могут возникать быстро, в течение нескольких недель, но они не имеют экстрава-

82

затов. Характерной особенностью стрий при описыва-емом синдроме является их обратимость при успеш-ном лечении ожирения — снижение массы тела приво-дит к обесцвечиванию стрий, они становятся белыми и очень часто вообще исчезают.

На коже могут обнаруживаться липомы, бородав-ки, витилиго, кондиломы, гиперпигментация складок, Дермографизм обычно красный, быстро исчезает Кожа может быть нежной, не загорающей, почему та-кие юноши чаще белокожие, с мраморным оттенком (херувимоподобные). Атрофии кожи, как при синдро-ме Иценко-Кушинга, не бывает. Кожа задней поверх­ности плеч и кожа ягодиц обычно шершавая («с пупы-рышками»). Волосы сальные, склонны к выпадении (мы наблюдали трех подростков с гнездной и даже то-тальной алопецией — с выпадением бровей, ресниц и т. д.). Ногти тонкие и ломкие. На фоне жирной себо-реи часто выявляются юношеские угри, особенно у де-вушек в результате гиперандрогении и повышенной к ней чувствительности волосяных фолликулов.

Руки нежные, мягкие, с длинными пальцами и гипер-мобильностью суставов, напоминающими кисти боль-ных с соединительнотканной дисплазией марфаноподоб-ного фенотипа (Кадурина Т.И.,2000). Нередка наблюдаются акроцианоз и «ледяные» наощупь кисти Гипергидроз кистей может быть настолько выражен-ным, что подростки стесняются подавать руку при ветре-че.

Внешне подростки эутироидны, но функция щито-видной железы может снижаться, появляются призна­ки гипотироза (зябкость, дневная сонливость, затор­моженность, степенная медлительность, сухости! гиперкератоз кожи локтей и пяток, нередки запоры), Изредка возникает легкий гипертироз (тремор паль­цев, потливость, тахикардия).

Температура тела обычно нормальная, но часто асимметричная, реже — субнормальная, что может co-провождаться зябкостью (по-видимому, из-за гипофун­кции щитовидной железы).

Часто обнаруживается артериальная гипертензия, Ей обычно предшествует нейроциркуляторная дисто-ния (Строев Ю.И. с соавт., 2003), хорошо проявляю­щаяся при термографических исследованиях нижних конечностей (рис. 35, цв. вклейка). В наших наблюде-! ниях повышенное артериальное давление выявлялось более чем у 70 % юношей с гипоталамическим синд­ромом пубертатного периода, при этом истинная арте­риальная гипертензия (по критериям ВОЗ) диагности­ровалась у 38 %, пограничная — у 33 %. Для этих подростков был характерным гипокинетический тип ге­модинамики с низкими показателями сердечного выб­роса и высоким периферическим сосудистым сопротив-

лением, что является у них основным механизмом ар­териальной гипертензии (Бельгов А.Ю., 1994).

Осложнения. При стрессах (например, экзамены, тяжелые виды спорта в целях похудения, резкая смена климата в виде модных краткосрочных вояжей в Тур­цию или Египет и пр.) гипоталамический синдром пу­бертатного периода может обостряться и даже прогрес­сировать. Истинный синдром Иценко-Кушинга развивается при этом крайне редко.

Артериальное давление может повышаться до ги-пертензивных кризов. Отмечается повышение внутри­черепного давления с микросимптоматикой.

У девушек может возникать поликистоз яичников с аменореей, фиброаденоматоз молочных желез, галак-торея. При беременности в первой ее половине быва­ют отеки и невынашивание, а во второй половине — токсикозы беременности (гестозы) с повышением ар­териального давления и массы тела.

У юношей иногда прогрессирует гинекомастия. Больные склонны к кандидомикозам.

Классификация. Гипоталамический синдром пу­бертатного периода разделяют по течению на легкий, среднетяжелыи и тяжелый, что определяется не столько степенью тяжести ожирения, сколько тяжес­тью эндокринных и сердечно-сосудистых расстройств.

Диагностика. Вид больных (равномерное гиноид-ное ожирение) достаточно типичный, а розовые стрии для этого синдрома почти патогномоничны (рис. 34).

Анализы крови обычно нормальные. Патология мочи (у 35-40 % больных) чаще обусловлена аномалиями по­чек, хроническим пиелонефритом или нефролитиазом. Но зато у большинства больных имеются атерогенные нарушения обмена липидов с ростом коэффициента ате-рогенности.

Секреция гормонов отличается умеренным повыше­нием в крови АКТГ и кортизола с нарушением циркад-ного ритма последнего (повышение в вечерние и ночные часы), ренина и алъдостерона, инсулина. Повышен­ные уровни АКТГ, кортизола, инсулина, ренина и алъ­ достерона в крови у больных подростков положитель­но коррелируют с цифрами артериального давления (Бельгов А.Ю., 1994).

Всем подросткам, страдающим ожирением с розо­выми стриями, необходимо проводить рутинный тест на толерантность к глюкозе (ГТТ), а при сомнительных его результатах—повторить исследование на фоне кор­ тизола или преднизолона (проба Конна).

Уровень тестостерона у юношей слегка снижается. Концентрации катехоламинов и серотонина нормальные или даже умеренно снижены.

Определение концентраций тироидных гормонов об­наруживает у большинства этих подростков некоторое

снижение Т4, увеличение Т₃ и тиротропина (ТТГ), что свидетельствует у них о тенденции к нарастанию гипо­функции щитовидной железы. Нередкое выявление ан-титироидных аутоантител в сочетании с типичной для аутоиммунного тироидита ультрасонографической и тер­мографической (рис. 36, цв. вклейка) картинами щито­видной железы (гипоэхогенность ткани органа и неодно­родность его как ультрасонографической, так и термографической структур) позволяют диагностиро­вать у подростков с гипоталамическим синдромом пу­бертатного периода аутоиммунный тироидит, что дает основание для включения в терапию этой формы ожирения синтетические тироидные гормоны.

Границы сердца слегка расширяются влево, левый желудочек нередко гипертрофирован из-за артериальной гипертензии. У 1/3 подростков выявляется гипертони­ческая ангиопатия сетчатки глаз. Тип гемодинамики— чаще гипокинетический, с ростом периферического со­судистого сопротивления. Сократительная функция ми­окарда снижается, на ЭКГ могут быть признаки мест­ных блокад.

Часто выявляются тепловизионные признаки мик-роциркуляторных расстройств в нижних конечностях по типу микроангиопатии (рис. 37, цв. вклейка), воз­можно, за счет частого для этих подростков скрыто­го сахарного диабета (10-15 %) и поголовной гиперин-сулинемии после нагрузки глюкозой (рис. 38). Гликемические кривые при глюкозо-толерантном те­сте нередко имеют признаки пониженной толерантно­сти к глюкозе и даже выраженного гиперинсулинизма. Признаки периферического атеросклероза встречают­ся редко и то — при сочетании выраженной дислипо-

Рис. 38. Базальная (8⁰⁰ утра) и стимулированная перорально глюкозой (10⁰⁰ утра)инсулинемия у подростков с разными форма­ми ожирения (собств. данные)

83

протеидемии, гиперинсулинемии и артериальной ги-пертензии.

Данные ЭЭГ свидетельствуют о диффузных изме­нениях биоэлектрической активности головного моз­га на фоне дисфункции мезодиэнцефальных структур со снижением порога судорожной готовности и совпа­дением волн с ЭКГ. На ЭЭГ после пробы с гипервен­тиляцией часто (до 75 %) нарастает индекс медлен­ных волн (рис. 74). Последнее может быть обусловлено гипокальциемией, которая, по нашим на­блюдениям, нередко сопутствует аутоиммунному ти-роидиту с гипофункцией щитовидной железы (Стро­ ев Ю.И. с соавт., 2002)

На рентгенограммах поясничного отдела позвоноч­ника вследствие избыточной массы тела обнаружива­ется слабо выраженный остеопороз. Могут быть при­знаки внутричерепной гипертензии. Турецкое седло чаще нормальное, встречаются гиперостозы черепа и кальциноз твердой оболочки мозга.

Критерии диагноза. Патогномоничен внешний вид подростков с розовыми стриями на животе, ягодицах, внутренней поверхности бедер и плеч и диффузным ожирением по женскому типу, гипоталамической дис­функцией, сопровождающейся умеренным повышени­ем уровня кортизола в крови в течение суток.

Пример диагноза. Гипоталамический синдром пу­бертатного периода. Ожирение III степени с розовыми стриями в области живота и внутренней поверхности бедер. Функциональный гиперинсулинизм. Артериаль­ная гипертензия. Мочекислый диатез. Ложная гинеко­мастия.

Дифференциальный диагноз. Важно подчеркнуть, что ожирение с розовыми стриями, несмотря на внеш­нее сходство с картиной синдрома Иценко-Кушинга (см. ниже) и многими формами диэнцефального ожире­ния, протекает преимущественно доброкачественно. При этом расстройстве нет опухолей и повреждений, обусловливающих необратимые нарушения в гипотала-мо-гипофизарном нейросекреторном аппарате.

Поэтому ожирение, зависящее от преходящей ги­ перпродукции АКТГ и соматотропного гормона, не сопровождается стойким гипогонадизмом, задержкой психического или физического развития. Напротив, рост и созревание таких подростков ускорены, а раннее на­чало половой жизни даже благотворно влияет на их жировой обмен и способствует нормализации веса.

Ожирение носит смешанный или гиноидный харак­тер, однако и гиноидность контуров фигуры, и ложная гинекомастия у юношей не свидетельствуют о каких-либо аномалиях полового развития, так как сохраняет­ся в основном нормальная продукция гонадотропинов и андрогенов.

84

Так как в подкожно-жировой клетчатке происходит повышенный катаболизм мобильных жировых депо в результате глюконеогенеза, отмечаются разрывы co -единительно-тканных прослоек и формирование жиро-вых кист, появляются обратимые розовые полосы -стрии.

Подростки с гипоталамическим синдромом пубер- татного периода имеют несколько повышенную про-дукцию АКТГ и кортикостероидов всех трёх групп. Hо ожирение не характеризуется типичной для синдрома Иценко-Кушинга строгой зональностью. Конечности всегда остаются ожирелыми, полными. В плане диффе-ренциальной диагностики с иными формами ожирения важно учесть ложный характер гинекомастии и розовый (а не фиолетовый или багрово-синюшный, как при син- дроме Иценко-Кушинга) цвет поверхностных, не запа-дающих, тонких стрий.

При синдроме Иценко-Кушинга рост и дифферен-цировка скелета всегда отстают от паспортного воз-раста, всегда выражены остеопороз и атрофия мышц, почему конечности всегда выглядят худыми. Подрос-тки-юноши феминизируются, бреются очень редко или вообще не бреются. Девушки явно маскулинизируют-ся, что приводит к аменорее, атрофии яичников и вы-раженному гирсутизму. Лицо, как правило, лунообраз­ное, синюшно-багровые полосы на коже атрофичные, западающие, с петехиями и экстравазатами, никогда са-мостоятельно не регрессируют. Лучевые методы при этом часто выявляют объемную патологию гипотала­муса или гипофиза, опухоли или гиперплазию коры над-почечников, что сопровождается патологически высо­ким уровнем кортизола в крови в течение суток и высоким содержанием 17-ОКС в моче. Подростковое ожирение с розовыми стриями с возрастом обычно про­ходит, синдром Иценко-Кушинга без лечения никогда не исчезает. Наличие розовых стрий позволяет отли­чить гипоталамический синдром пубертатного перио­да от алиментарно-конституционального ожирения, при котором обычно не бывает ни стрий, ни явных откло­нений уровней гормонов в крови от нормы.

Исходы заболевания и прогноз. При гипоталами-ческом синдроме пубертатного периода прогноз чаще удовлетворительный. При рациональной коррекции он исчезает быстрее (к 20-25 годам), в синдром Ицен­ко-Кушинга переходит в единичных случаях.

Заболевание может перейти в хроническую форму с периодами ремиссий и обострений.

Наибольшую опасность представляет транзитор- ная гипертензия как проявление подростковой веге-то-сосудистой дистонии. Она может персистировать и переходить в истинную артериальную гипертензию, то

есть артериальная гипертензия может стабилизиро­ваться. Артериальную гипертензию при ожирении с розовыми стриями следует, по нашему мнению, рассматривать как симптоматическую (вслед­ствие гиперкортизолизма, гиперальдостеронизма и гиперренинемии).

Репродуктивная функция, особенно у подростков мужского пола, обычно не страдает.

В катамнезе у подростков, перенесших гипоталами-ческий синдром пубертатного периода, может, по-види­мому, в зрелые годы формироваться метаболический Х-синдром Камю. Девушки с гипоталамическим син­дромом пубертатного периода, очевидно, могут в даль­нейшем развивать синдром поликистозных яичников (синдром Лесного-Штейна-Левенталя), так как эти два заболевания имеют патогенетически много обще­го.

На основании собственных данных и сопоставления известных сведений о патогенезе этих расстройств мы предлагаем гипотезу о том, что гипоталамический син­дром пубертатного периода (ожирение с розовыми стри­ями) представляет собой своего рода предболезнь или пубертатный дебют синдрома Камю и синдрома Лес­ ного-Штейна-Левенталя, имеющих, по-видимому, общую с ним генетическую основу. В будущем вполне возможно появление прямых свидетельств, позволяю­щих сблизить или объединить эти нозологические фор­мы (Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов с соавт., 2003).

Лечение. Лечение должно быть длительным и ком­плексным. Оно требует большого терпения не только у больного и его родствнников, но и у врача. Оно во мно­гом зависит от информированности подростка и его род­ных об ожирении с розовыми стриями и о его исходах (Терещенко И.В., 1994).

Цель лечения—нормализация функции гипоталамо-гипофизарной системы, коррекция гормонально-обмен­ных, а также вегетативных и гемодинамических нару­шений.

Первоочередной задачей являются устранение обо­стрения заболевания и профилактика его рецидивов.

Основной метод лечения—редукционная диета, на­правленная на снижение массы тела и на нормализа­цию углеводного и липидного обменов. Цель диетоте­рапии — создание в организме тучного подростка отрицательного энергетического баланса.

Диета должна быть субкалорийной, с малым со­держанием углеводов и животных жиров (стол 8 б). Этот стол содержит 80-90 г белка, 70-80 г жира и 80-120 г труд­ноусвояемых углеводов. Запрещаются сахар, сладо- стии мучные изделия. Важны разгрузочные дни, но без сладких фруктов, которые богаты углеводами. Запреща-

ется виноград как источник чистой глюкозы. В настоя­щее время в продаже имеются многочисленные саха-розаменители и изделия, их содержащие, которые мож­но использовать при ожирении с розовыми стриями (сахарин, сластилин, сукралайф, сукрадайет, сор­бит, ксилит, аспартам, фруктоза и др.).

Животные жиры полностью исключать нельзя, так как они являются источником холестерина, необходи­мого для синтеза всех стероидных гормонов, в том числе половых, и витамина D . Холестерина раститель­ные жиры вообще не содержат. При резком ограниче­нии жиров обязательно назначать жирорастворимые витамины — A , D ₃ ( o к cu д e в um , вигантол), К и Е в нужных дозах.

Подростка нужно постепенно приучать к субкало­рийной диете. По И.В. Терещенко (1994), больному подростку следует установить 5-разовое питание, при этом завтрак должен укладываться в 30 % суточного калоража, второй завтрак—в 15%, обед—в 3 5 %, пол­дник — в 10%, у жин — также в 10 %. На время лече­ния в семье необходимо прекратить приготовление сладких и мучных блюд или, по крайней мере, не упот­реблять их в присутствии больного подростка. Лече­ние идет успешнее при поддержке и поощрении не толь­ко со стороны врачей, но и со стороны родных и друзей.