Деформирующий остеоартроз — наиболее распространенное заболевание суставов, в основе которого лежит преждевременное старение и дегенерация суставного хряща с очередным изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что ведет к стойкой деформации сустава, однако без значительного нарушения его функции. Особенно часто болеют женщины в возрасте 40—60 лет, главным образом, в период менопаузы.
Этиология. До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза артрозов полностью не решены. Установлено, что при деформирующем остеоартрозе происходит Дегенерация хряща, уменьшение его гидрофильности (высыхание). Основное вещество хряща перерождается, местами исчезает и замещается соединительной тканью. Хрящ раз-волокняется, мелкие его части раздражают синовиальную оболочку сустава, вызывая воспалительную реакцию. Учитывая причины возникновения заболевания, обычно выделяют первичный и вторичный остеоартроз. К первичным остеоартрозам относят формы, когда дегенеративные изменения возникают в здоровом хряще под влиянием соответствующих факторов, ко вторичным — формы, обусловленные врожденными или приобретенными деформациями костно-суставного аппарата. Наиболее частой формой поражения суставов в старости является первичный деформирующий остеоартроз разной локализации. Способствующие факторы разделяют на две группы: I — повышенное физическое напряжение с чрезмерной функциональной нагрузкой суставов (особенно при ожирении), травмы (в том числе повторные мйкротравмы), нарушения статики с последующим перераспределением нагрузки; II — снижение резистентности хряща к обычной физической нагрузке (артриты, гемоартрозы, эндокрино-патии, обменные заболевания, нейтротрофические, сосудистые нарушения и др.). Развитие в суставе, особенно в
429 Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
его хрящевой ткани, дистрофических изменений делает привычную функциональную нагрузку на сустав неадекватно высокой и этим усугубляет обменно-трофические сдвиги. Поэтому наиболее ранними признаками артроза являются метаболические нарушения в суставном хряще.
Клиника. Поражаются главным образом тазобедренные и коленные суставы, а также дистальные межфаланговые суставы кистей, но артроз может быть и генерализованным (полиостеоартроз). Постепенно появляется незначительная боль, главным образом вечером (в противоположность утренним болям при артритах), и медленно развивающаяся деформация суставов за счет костных разрастаний в отсутствие воспалительных изменений в суставных тканях (припухлость, выпот). Лишь изредка возникают небольшая слабовыраженная болезненность и нестойкая припухлость (реактивный синовит). Движения суставов остаются в полном объеме (за исключением артроза тазобедренных суставов). При ущемлении кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями может возникнуть симптом «блокады» — острая внезапная боль и невозможность движения в суставе, которая быстро исчезает. Температура тела и показатели крови нормальные.
Рентгенография выявляет прогрессирующее сужение суставной щели, уплотнение и деформацию суставных поверхностей, остёофитоз, мелкие округлые дефекты костной ткани в эпифизах с четкими контурами (кисты).
Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксар-троз) — наиболее тяжелая форма артроза, протекающая с болью при опоре на ногу, хромотой, позднее со значительными ограничениями всех движений в суставе. В поздней стадии отмечается значительное укорочение конечности вследствие подвывиха головки бедра. При двустороннем поражении возникают «утиная походка», атрофия бедра. При пальпации область сустава болезненна.
Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз). Появляется тупая боль (главным образом при спускании с лестницы) в медиальной части сустава, там же болезненность при пальпации, деформация за счет изменения кости. Периодически возникает большая припухлость (ре-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 430
активный синовит). Изредка определяется синдром «бло
кады» сустава. "
Деформирующий артроз дистальных межфаланговых су ставов (геберденовские узелки) возникает главным образом у женщин в климактерическом периоде. Развиваются стойкие, плотные симметричные утолщения дистатьных межфаланговых суставов, иногда болезненные при пальпации и часто приводящие к искривлению фаланг Реже подобные узловатые утолщения образуются в проксимальных межфаланговых суставах (узелки Бушара).
Течение деформирующего артроза хроническое, без выраженных обострений, с периодическим возникновением небольшого реактивного синовита. В этот период боль несколько усиливается. Диагноз базируется на наличии стойкой деформации сустава без выраженных воспалительных явлений и значительного ограничения функции, сужении суставной щели, краевом остеосклерозе эпифизов и остеофитозе на рентгенограмме при нормальной температуре тела и в отсутствие изменений крови.
Лечение артрозов комплексное, поэтапное. Начинать лечебные мероприятия необходимо как можно раньше. Поэтому еще более важны профилактические мероприятия: предупреждение хронической перегрузки суставов, их травматизации, коррекция нарушений статики, нормализация метаболических процессов, в частности борьба с избыточной массой тела, и др.
В лечении артрозов используют консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение назначают на всех этапах деформирующего артроза. Оно направлено на устранение реактивного воспалительного процесса и болевого синдрома, восстановление функции пораженного сустава, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса. Поэтому консервативное лечение — комплексное, поэтапное, пациент должен находиться под длительным диспансерным наблюдением.
Режим больного деформирующим артрозом строится в зависимости от выраженности и активности патологического процесса. При обострении заболевания (боли, экс-
431 Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
судативных явлениях) необходим постельный режим, т. е. функциональная разгрузка пораженного сустава. Однако, учитывая отрицательное влияние гиподинамии на функции стареющего организма, продолжительность постельного режима для больных пожилого и старческого возраста по возможности сокращают. Это тем более необходимо ввиду того, что ограничение двигательной функции измененного сустава ухудшает трофику суставного хряща, снижает мышечную массу и др. После уменьшения острых проявлений назначают двигательный режим в объеме, адекватном тяжести суставного процесса. После стационарного лечения объем двигательного режима уменьшают на 15—20 % и поддерживают в домашних условиях длительно. При поражении суставов нижних конечностей рекомендуют сокращать продолжительность ходьбы, стояния, необходим кратковременный отдых в положении лежа..В тяжелых случаях для разгрузки больного сустава используют палки, костыли, ортопедический аппарат и др.
Основным направлением восстановительного лечения больных артрозом является лечебная физкультура. Она предупреждает контрактуры, мышечную атрофию, снижает тонус спастически сокращенных мышц, улучшает кровообращение в тканях измененного сустава, положительно влияя на функции других систем, повышает трудоспособность больного. При обострении боли лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и активных упражнений для здоровой конечности (это рефлекторно улучшает трофику больной конечности). После этого назначают активные движения в больном суставе в щадящем режиме — лежа, сидя и др., постепенно расширяя лечебную нагрузку до адекватной.
При артрозе, нижних конечностей важное значение имеют упражнения для плантарных мышц, С этой целью применяется дозированная ходьба, особенно по неровной поверхности (трава, песок и др.). Для уменьшения нагрузки на больной сустав используют манжетное вытяжение и ортопедические приспособления: суппорты, бандаж, пояс, туторы и т. д.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 432
Продолжительность курса лечебной гимнастики — 16— 18 дней и более. В течение курса лечебную гимнастику больной выполняет систематически 1—2 раза в день Эф фективность ее Повышается, если занятия проводят на открытом воздухе.
Не менее важным направлением лечения артрозов яв ляется массаж суставных и околосуставных участков Мае саж нейрорефлекторным путем, активизацией гуморальных механизмов улучшает трофику тканей больных суставов, При обострении процесса соблюдается принцип щажения (ограничиваются поглаживанием). С улучшени ем состояния больного массаж проводят более энергично" используя такие прием, как растирание, легкое поколачи-вание области сустава и прилегающих к нему участков
В комплексной терапии остеоартрозов широко испОль зуют физиотерапевтические процедуры: озокеритовые парафиновые или грязевые.аппликации на пораженные суставы, электрофорез новокаина, 10 % салйцита натрия лидазы, ультразвук, диадинамические токи, лазерное излучение. При явлениях реактивного сино'вита показан фонофорез гидрокортизона, аппликации 50 %. раствора димексида с анальгином в виде компрессов. При назначении всех видов аппаратной физиотерапии больным по жилого и старческого возраста строго соблюдается прин цип слабых воздействий. Так, индуктотермия выполняется в гипо- и атермической дозировке, используется УВЧ-терапия в импульсном режиме, что усиливает ее действие и хорошо переносится больными этого возраста, ультрафиолетовые облучения пораженных суставов выполняются в субэритемных дозах и др. Местно на область суставов особенно в компенсированную стадию артроза, применяют мазевые растирания и компрессы с димексидом, ин-дометациновой, бутадиеновой мазями и др.
При назначении общих ванн лицам пожилого и старческого возраста предпочтение отдают йодбромным хлорид нонатриевым, хвойным, кислородным, на основе'мор-ской воды, белым скипидарным ваннам. В практике лечения больных пожилого и старческого возраста шире
433
Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
используются местные — камерные — ручные и ножные ванны.
Все перечисленные методы физического лечения в гериатрической практике используются с большой осторожностью ввиду связанного с ними повышенного риска. Поэтому необходима особая бдительность: определение индивидуальной реакции больного на назначенное лечение, снижение экспозиции и интенсивности воздействия, уменьшение количества процедур, удлинение пауз между ними и другие обязательные меры предосторожности.
Рекомендуется полноценное сбалансированное питание.-Однако в суточном рационе должно быть пересмотрено соотношение отдельных пищевых компонентов. Так, уменьшается относительное содержание белка мясных продуктов за счет увеличения белка растительного происхождения и молочных белков. Организм должен быть обеспечен достаточным количеством витаминов и минеральных солей (овощи, фрукты, ягоды). Следует ежедневно включать в меню овощи и фрукты в любом виде не менее 750 г.
В случае обострения заболевания лечебный эффект дает проведение разгрузочных дней (овощные, фруктовые) 2 раза в неделю. Показаны также короткие сеансы разгру-зочно-диётической терапии (лечебного голодания). Разгрузочные дни или Лечебное голодание служат для организма как бы стрессовой ситуацией, на фоне которой активизируются процессы обмена веществ в организме, уменьшается интенсивность болей в суставах.
В лечении остеоартроза большая роль отводится медикаментозной терапии. Для уменьшения болевого синдрома и ликвидации воспалительных явлений назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая снижение толерантности к ним стареющего организма, а также возможные тяжелые побочные эффекты данной группы препаратов, особенно нарушения метаболизма в костной ткани, эти препараты назначают короткими курсами (2—4 недели) и меньшими дозами.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 434
Применение индометацина и пироксикама у пожилых пациентов не рекомендуется из-за риска тяжелых побочных эффектов и лекарственного взаимодействия. Индоме-тацин может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. Хорошо зарекомендовали себя в гериатрической практике бруфен, ибупрофен (по 200 мг, 3 раза в сутки), напроксен (500—750 мг в сутки). У больных пожилого возраста с факторами риска НПВС — гастропа-тии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) предпочтение следует отдавать мелоксикаму (7,5 мг/сут.), нимесулиду (200 мг/сут.), целекоксибу (100—200 мг/сут.). Вспомогательное значение имеет локальная терапия НПВС (мази, кремы, гели).
При противопоказаниях к назначению оптимальных доз НПВС применяют трамадол в начальной дозе 50 мг/сут. с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Перораль-ные препараты хондроитин сульфат натрия и глюкозамин используют для уменьшения боли в -суставах и снижения дозы НПВС в виде повторных курсов продолжительностью не менее 6 месяцев. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
Больным гонартрозом при появлении признаков воспаления применяют (не более 3 раз в год) внутрисуставные инъекции комбинированных препаратов бетаметазо-на или триамцинолона, метилпреднизолона. Введение глюкокортикоидов в тазобедренный сустав противопоказано.
Для уменьшения болевого синдрома, обусловленного
рефлекторным спазмом близлежащих к суставу мышц,
применяют миорелаксанты (мидовалм, тизанидин, бакло-
фен и др.). С целью воздействия на сосудистый тонус и
улучшения кровоснабжения возможно применение инъ
екций новокаина (2 % раствор по 5 мл ежедневно, 10—15
на курс лечения), папаверина или но-шпы, никотиновой
кислоты. :
Для предупреждения дегенеративного процесса в хрящевой ткани применяют хондропротекторы. Чаще других
435 Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
применяется румалон — экстракт суставных хрящей молодых животных. Препарат вводят глубоко внутримышечно. После определения переносимости (введение 0,3 мл в 1-й день и 0,5 мл во 2-й день) вводят по 1 мл 3 раза в неделю или по 2 мл 2 раза в неделю. Курс включает 25 инъекций по 1, мл или 15 инъекций по 2 мл. Курсы инъекций повторяют 2 раза в год (в выраженных случаях 3—4 раза в год) в течение многих лет. В незапущенных случаях остео-артроза уже после 1 —2 курсов лечения румалоном уменьшаются боли в суставах, замедляется развитие и прогрес-сирование признаков артроза.
Эффективно также внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс) по 25 000 Ед в неделю (2—3 инъекций на курс), препаратов высокополимеризированной гиалуроновой кислоты, поливинилпирролидона.
Вопрос о наиболее рациональных комплексах терапии артрозов у людей пожилого и старческого возраста требует дальнейшей разработки. Консервативное лечение артрозов у людей пожилого и старческого возраста базируется на комплексе патогенетических лечебных мер, которые имеют следующие направления: 1) улучшение кровообращения, метаболизма и трофики тканей больного сустава; 2) приведение к адекватному уровню функциональной нагрузки на больной сустав; 3) коррекция статических нарушений; 4) рациональное питание, устраняющее избыточную массу тела; 5) регуляция метаболизма'и функций организма путем назначения систематического курсового лечения гериатрическими средствами (комплексная витаминотерапия, стероидные анаболические препараты, биогенные стимуляторы, препараты жизнедеятельности пчел и др.). Только при неэффективности подобного настойчивого комплексного консервативного лечения в случае выраженных нарушений функции сустава больным пожилого и старческого возраста (при отсутствии противопоказаний) проводится хирургическое лечение.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 436
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста остеохондроз позвоночника представляет наиболее актуальную проблему. В современном мире в связи с изменившимися условия-, ми жизни (урбанизация, низкая двигательная активность, изменение режима и качества питания) остеохондрозом болеют от 40 до 80 % жителей земного шара. Это заболевание широко распространено в старости: в популяции населения 60 лет и старше частота остеохондроза составляет 95—100 %. Женщины чаще, чем мужчины, болеют остеохондрозом, но у мужчин чаще возникают обострения, они больше оперируются и уходят на пенсию по инвалидности. С каждым годом количество заболевших увеличивается. Проблема остеохондроза является не только медицинской, но и социальной.
Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба, развивающиеся чаще в возрасте после 30 лет. Исследования последних лет показали, что остеохондроз «молодеет». Рентгенологические и клинические признаки болезни сегодня находят даже у детей 12—15 лет.
В этиологии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба большое значение имеют эндогенные (дизэмбриогенез, аномалии развития на различных уровнях Позвоночника, наследственная предрасположенность, возрастные изменения) и экзогенные (травмы позвоночника, интоксикации и др.). Наиболее ранимой частью позвоночника являются межпозвонковые диски, так как они не обладают способностью к регенерации, плохо кровоснабжаются. К 35—40 годам наблюдается постепенное уплотнение и высыхание всех элементов диска— ядра, фиброзного кольца и гиалиновой пластинки. На этом фоне вторично развивается спондилез — костные выросты (остеофиты) на краях тел позвонков. Неврологические нарушения при остеохондрозе могут возникать как от не-
437
Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
посредственного сдавления спинного мозга выпятившимся, диском или остеофитом, так и от сдавления этими образованиями корешков, корешковых и спинальных сосудов.
Клиническая картина остеохондроза полиморфна. Она определяется уровнем поражения позвоночника и, главное, дисфункцией структур организма, травмируемых этим больным органом. Наиболее клинически важными формами остеохондроза позвоночника являются поражения его шейного и пояснично-крестцового отделов.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника отличается сложностью и полиморфизмом клинических проявлений в связи с анатомо-физиологическими особенностями этого региона организма.
Разнообразие клинической картины остеохондроза шейного отдела позвоночника составляет большой ряд синдромов, представленных в разных комбинациях: цер-викалгия, кардиалгия, синдромы — спинальный, корешковый, позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилит, стилоид костей предплечья и др. С возрастом отмечается тенденция к учащению корешкового синдрома. Сдавление корешков спинного мозга в шейном отделе позвоночника проявляется хронической болью в этой области, мышцах задней части шеи, плеча, ключицы, предплечья, кисти, парестезии кисти. Могут возникать двигательные расстройства, чаще в кистях, особенно пальцев. Наблюдаются нарушения поверхностной кожной чувствительности. Наиболее часто остеохондроз шейного отдела позвоночника проявляется хронической цервикалгией. Она возникает при длительном однообразном или вынужденном положении головы, активных движениях головы, развивается вследствие ирритации или компрессии нервных корешков. Ирритация нервного симпатического сплетения позвоночной артерии или ее компрессия костно-хря-щевыми разрастаниями полулунных отростков шейных позвонков при гипермобильности двигательного сегмента, подвывихе в дугоотростчатых суставах вызывает синд-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 438
ром позвоночной артерии. Он характеризуется сжимающей, давящей болью в затылочно-теменной области головы, головокружением, ощущением шума в ушах, переходящим снижением остроты зрения, слуха и- др. У людей пожилого и старческого возраста нередко наблюдается синкопальный вертебральный синдром — при резких поворотах головы нарастает ишемия в бассейне позвоночной и базиллярной артерии, в связи с чем возникают головокружение, тошнота, рвота, иногда обморочное состояние. Остеохондроз шейного отдела позвоночника нередко проявляется кардиалгией — болью в области проекции сердца на переднюю грудную стенку. Кардиалгию обусловливают раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии и компрессия нервных корешков дистрофически-деструктивными изменениями в области С4—С6, D2—-D7 сегментов позвоночника, которые оказывают нейрорефлекторное влияние на мышцы данной области и вызывают их беспорядочные сокращения. Спинальные синдромы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникают вследствие сдавления костного мозга и его сосудов элементами диска, краевыми костными разрастаниями, утолщёнными шейными связками. Клинически они проявляются болью в области шеи, плечевого пояса, слабостью, гипотензией, атрофией мышц верхних конечностей, расстройствами поверхностной чувствительности ниже уровня поражения и др.
Плечелопаточный периартрит, эпикондилит, стилоидит
костей предплечья, синдром передней лестничной мыш
цы являются рефлекторными нейродистрофическими
синдромами, формирующимися как при компрессиишей-
ных нейрососудистых образований, так и без них. Плече
лопаточный периартрит характеризуется болью в плечевом
суставе, чаще в правом, во время ночного сна (особенно
на боку), болезненностью клювовидного отростка, инсер-
циями дельтовидной мышцы, ограничением отведения и
ротации (больше внутренней) плеча, снижением функции
конечности.
439 Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
Эпикондилит и стилоидит при остеохондрозе проявля
ется болью при надавливании в области мыщелка плеча
или шиловидного отростка. Боль существенно усиливается
при нагрузке, требующей длительного физического напря
жения кисти. Существенного ограничения функции ко
нечности не развивается.
Для синдрома передней лестничной мышцы характерны боль в плече или кисти (иногда в предплечье), парестезии, ощущение тяжести и слабости в верхней конечности, региональная бледность кожи, асимметрия пульса и температуры кожи. Надавливание на мышцы на стороне поражения вызывает боль, которая резко усиливается на высоте глубокого выдоха при повороте головы в контра-латеральную сторону.
Дополняют клиническую картину заболевания синдромы, обнаруженные при физикальном обследовании пациента. Так, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника отмечаются укорочение и наклон шеи кпереди, уплощение и/или усиление лордоза, иногда боковое искривление шеи за счет умеренного сколиоза и анталгичес-кой позы. У больного пожилого и старческого возраста эти изменения носят чаще органический характер и не устраняются при пассивной коррекции или произвольном сокращении мышц. При пальпации мелких тканей шеи, грудной клетки определяется болезненность при надавливании на остистые отростки, в точках Эрба, надэрбовских, точках лестничной мышцы, звездчатого узла. Важным диагностическим признаком остеохондроза является болезненность при пальпации межпозвонковых дисков. Подвижность в шейном отделе позвоночника нередко ограничена, при движениях и при пальпации слышен «хруст». При остеохондрозе шейного отдела позвоночника, особенно у людей пожилого и старческого возраста нередко обнаруживаются дистрофические изменения мягких тканей в виде уплотнений. Обычно эти уплотнения локализуются в мышцах шеи, области остистых отростков шейных позвонков (чаще VII), лучезапястных, локтевых суставов, в над-.и подключичных ямках и др. С увеличе-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 440
нием возраста все чаще выявляются рубцовые уплотнения ладонного апоневроза, напоминающие его контрактуру.
У людей пожилого и старческого возраста остеохондроз шейного отдела позвоночника часто сочетается со спонди-лезом, унковертебральным неоартрозом, артрозом дугоот-ростчатых суставов, межостистым артрозом, нестабильностью позвоночных сегментов, грыжей Шморля и др.
Рентгенологическое исследование позвоночника обнаруживает уменьшение высоты межпозвоночных щелей, наличие костных разрастаний перпендикулярно вертикальной оси тела позвонка, субхондральный склероз тел позвонков, умеренный остеопороз их.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника ввиду анатомо-физиологических особенностей этой части тела имеет признаки, разграничивающие его с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Он характеризуется отсутствием спинальной патологии, клиническими проявлениями, обусловленными в основном поражением межпозвонковых дисков, в меньшей степени костными изменениями. Из клинических симптомов на первый план выступает боле-_ вой, корешковый и статический синдромы, вегетативные нарушения в меньшей степени влияют на клинику заболевания. В развитии остеохондроза поясничного отдела позвоночника в качестве этиологического фактора более отчетливо выступает травматологический фактор.
Основной клинический симптом этого заболевания — боль в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) или боль такой же локализации с иррадиацией в нижнюю конечность (люмбоишиалгия), или боль только в нижней конечности (ишиалгия). Чаще заболевание начинается с сильной боли (люмбаго) в поясничной, пояснично-крестцовой области, появляющейся внезапно при физических перегрузках, длительном пребывании в неудобной позе, резком наклоне, попытке поднять тяжесть и др. Боль разлитая, преимущественно колющего, стреляющего характера, реже — тупая, ноющая. Боль усиливается при неловких резких движениях, перемене положения тела, длительном пребывании в одном положении, чихании, кашле, тряс-
441 Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
кой езде и др. Характерно снижение болевой и тактильной чувствительности, хотя может быть анестезия и гиперестезия. Зоны нарушения чувствительности располагаются в виде полос, захватывающих области ягодичную, вдоль бедра, голени, реже — стопу. Нередки парестезии в больной конечности—ощущения покалывания, ползания мурашек и др.
При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника много болевых рефлексов натяжения. Наиболее постоянный симптом Ласега, заключающийся в появлении боли в вытянутой нижней конечности при ее подъеме. Характерен также перекрестный симптом Ласега — возникновение боли на стороне поражения при подъеме здоровой нижней конечности. Из других признаков натяжения свойственны симптомы: Нери — появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы, Деже-рина — там же при кашле и чихании, Вассермана — боли в паховой области и по передней поверхности бедра при разгибании ноги в тазобедренном суставе в положении больного на животе, Мацкевича — в области передней поверхности бедра при сгибании в коленном суставе, лежа на животе. Последние два симптома наблюдаются в случаях, когда заболевание протекает с картиной неврита бедренного нерва. У большинства больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника обнаруживается атрофия мышц, более заметная на голени. Вследствие мышечной атрофии ягодичная складка на стороне поражения располагается ниже контралатеральной. Атрофия мышц сопровождается снижением их тонуса, вплоть до пареза определенных мышечных групп, что и обусловливает соответствующие двигательные расстройства при данном заболевании. Однако истинные парезы при остеохонг дрозе поясничного отдела позвоночника встречаются редко.
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств. Их причиной являются раздражения афферентных сосу-додвигательных волокон и рефлекторный сосудистый
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 442
спазм под влиянием болд. Жгучая, колющая, зудящая боль, усиливающаяся при перемене погоды, охлаждении, носит симпаталгический характер в отличие от строго локализованной, простреливающей, усиливающейся при кашле и чихании боли, обусловленной поражением нервных корешков. Характерны вазомоторные нарушения: зябкость конечности, снижение температуры кожи, сосудистый спазм, вплоть до исчезновения пульса. К вегетативным расстройствам при данном заболевании относятся также трофические симптомы: цианоз, дисгидроз, сухость и зональное шелушение кожи.
Остеохондрозу поясничного отдела позвоночника присущи отраженные висцеральные синдромы. Наиболее характерен синдром нейрогенного мочевого пузыря — задержка или истинное недержание мочи вследствие вялого паралича детрузора, сфинктера, мышц тазового дна или более умеренные клинические проявления этого синдрома, выражающиеся в виде боли, вялой струе мочи, необходимости натуживания при мочеиспускании и др., что обусловлено гипотонией мочевого пузыря. Статические нарушения при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника характеризуются сглаженностью или отсутствием поясничного лордоза. Уплощение поясничного лордоза является приспособительной, ослабляющей давление на корешок спинномозгового нерва реакцией. Очень редко развивается гиперлордоз — «симптом доски», «горделивая» походка. Фиксированный лордоз в этом случае обязательно сопровождается выраженным болевым синдромом. Одним из наиболее тяжелых осложнений остеохондроза поясничного отдела позвоночника является синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас). Причина его — массивные пролапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного канала перидурально. В результате компрессии конского хвоста медленно или остро на фоне люмбоишиалгического синдрома развиваются парез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и нарушения мочеиспускания, вплоть до задержки мочи. Вслед за возникновением пареза и" анестезии исчезают болевой и вертебральный синдромы.
443 . Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника основывается на совокупности клинических и уже изложенных выше рентгенологических симптомов. Характерный анамнез, зависимость интенсивности боли от положения больного, вертебральный синдром, ограниченный характер поражения корешков спинномозговых нервов, отсутствие воспалительных изменений и рентгенологические данные (сужение межпозвонкового пространства, склероз замыкательных пластинок) являются опорными пунктами для правильного диагноза.
Лечение остеохондроза позвоночника комплексное. Общими принципами комплексной терапии заболевания, независимо от его локализации,-являются: соблюдение рационального питания (с учетом принципов гериатрической диететики, с физиологическим содержанием белков, витаминов, с исключением острых блюд, напитков и др.), лечебного питания, направленного на борьбу с ожирением (ограничение энергетической ценности суточного рациона за счет жиров, легкоусвояемых углеводов, назначение разгрузочных диет и др.), адекватного двигательного режима, выполнение лечебной физкультуры.
В период обострения рекомендуется относительный покой пораженного отдела позвоночника: полупостельный режим, кровать со щитом под матрасом, подушка мягкая, низкая только для головы и шеи. Назначают сухое тепло, раздражающие средства: горчичники, перцовый пластырь, обезболивающие растирания. Нестрогий постельный режим только в течение 8—10 дней обычно уменьшает боль, что служит показанием к увеличению двигательной активности, так как длительный покой ведет к атрофии мышц и остеопорозу. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника вначале постоянно, а в дальнейшем периодически показано ношение полужёсткого воротника. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника периодически назначают разгрузочный корсет облегченного типа, обеспечивающий уменьшение основной нагрузки на позвоночник за счет перенесения части тяжести тела на тазовые кости. Лицам физического труда рекомендуется ношение пояса штангиста.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 444
Лекарственная терапия остеохондроза позвоночника у людей пожилого и старческого возраста проводится с соблюдением общих принципов гериатрической фармакотерапии. В острый период заболевания назначают аналь-гезирующие средства (баралгин по 1—2 таблетки 2—3 раза в день или по 0,5 мл внутримышечно,.анальгин — 50 % раствор по 1 мл внутримышечно, но не более 2 г в сутки и др.) в сочетании с транквилизаторами (феназепам, ре-ланиум), новокаино-гидрокортизоновые блокады; при симпаталгии показано назначение финлепсина в сочетании с антидепрессантами типа амитриптилина и седатив-ными препаратами. При неэффективности используют внутривенные капельные инфузии анальгетиков (баралгин) с кортикостероидами, новокаином и десенсибилизирующими препаратами.
Для снижения патологического мышечного тонуса назначают баклофен, фенибут, реланиум, мидокалм и другие миорелаксанты, Противоотечная терапия применяется в остром периоде в течение первых трех дней: фуросемид или лазикс внутримышечно; урегит, сорбитол внутривенно, возможна комбинация сильных (фуросемид) и калийсберега-ющих салуретиков. Назначается противовоспалительная терапия: вольтарен (диклофенак) внутримышечно, мовалис, метиндол, напроксен. В остром периоде при выраженном болевом синдроме используют кортикостероиды (дексаме-тозон внутрь или внутримышечно или метипред). Нестероидные противовоспалительные средства следует принимать не более 10—14 дней с последующей заменой препарата. Для улучшения регионального кровообращения и венозного оттока применяются трентал, эуфиллин, но-шпа, компламин, эскузан, троксевазин. В комплексную терапию остеохондроза включают препараты «рассасывающего» действия: биогенные стимуляторы (стекловидное тело, плазмол, ФиБС, гумизоль, алоэ), бийхинол, лидаза, пиро-генал; препараты, улучшающие синаптическую нейро-нальную передачу: прозерин и другие антихолинэстераз-ные препараты, амиридин, сангвиритиН. Назначается метаболическая и общеукрепляющая терапия: витамины
445 Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
группы В, токоферол или аевит, фосфаден, АТФ, кокар-боксилаза. При хронических радикулоневропатиях используют ноотропы (церебролизин внутривенно). Для улучшения процессов метаболизма в хрящевой ткани используют румалон в сочетании с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой.
Ганглиоблокаторы (ганглерон, пахикарпин, бензогёк-соний) показаны при ганглионитах и при длительных затянувшихся болевых синдромах с нейротрофическими нарушениями.
При выраженных мышечных атрофиях показано назначение ретаболила в сочетании с витамином Е и антихолин-эстеразными препаратами.
При вегетативных нейрососудистых синдромах (синдром позвоночной артерии) показано назначение вегетотропных препаратов: эглонил, френолон, феназепам, пирроксан, об-зидан, актовегин, беллатаминал, амизил, платифиллин, грандаксин.
Местно используют отвлекающие и противовоспалительные препараты: финалгон, випраксин, апизартрон, эфкамон, меновазин, бишофит, димексид, долгит.
Важнейшим направлением в комплексном лечении больных остеохондрозом позвоночника является лечебная физкультура, особенно лечебная гимнастика. Лечебная физкультура нормализует метаболизм в тканях позвоночника, повышает функциональную активность мышц, что увеличивает объем движений в позвоночнике к нагрузке (пребывание больного в вертикальной позе). Лечебная гимнастика проводится от 5—10 до 35 мин (соответственно тяжести и характеру клинической картины заболевания). В гериатрической практике лечебную физкультуру используют с соблюдением ряда мер предосторожности.
Лечебный комплекс строится с учетом возможностей организма больного, исключает резкие (рывковые) движения, в первый период ограничивает движения в шейном и поясничном отделах позвоночника (особенно разгиба-тельные). Гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление мышц, находящихся особенно
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 446
часто у больных пожилого и старческого возраста в состоянии гипертонуса. При анталгической позе и болевом синдроме назначают дыхательные упражнения, увеличивающие экскурсию грудной клетки. При выраженном остеохондрозе позвоночника, болевом синдроме значительно сокращают двигательный режим, физическую нагрузку. В период «врабатывания» применяют изометрическую гимнастику, упражнения «самовытяжения» позвоночника, упражнения, которые выполняются при иммобилизации шейного, поясничного отделов позвоночника, в положении лежа и др. В дальнейшем двигательную нагрузку увеличивают до необходимого объема.
Обязательным направлением в комплексном лечении остеохондроза позвоночника является массаж. Механическое раздражение кожи и подлежащих тканей в регионе дистрофически-дегенеративных изменений позвоночника через нервно-рефлекторные и гуморальные механизмы улучшает метаболизм, крово-, лимфообращение тканей позвоночника, повышает функцию нервной системы, работоспособность мышц, дает болеутоляющий эффект. Массаж начинают после ликвидации острой боли с осторожностью — поглаживание, слабое разминание, в дальнейшем более энергичное воздействие. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника рекомендуется массаж воротниковой зоны, верхнегрудной области, при необходимости — верхних конечностей. Используют основные приемы классического массажа, точечный рефлекторный мануальный массаж. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника массируется эта область и нижнегрудной отделы, ягодичная область, а также нижняя конечность на стороне поражения. Массаж выполняют ежедневно по 20—30 мин. Курс лечения — 10—15 сеансов. Как и при использовании лечебной физкультуры, при включении массажа в комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста строго соблюдается принцип осторожности и постепенности в дозировании лечебного воздействия.
447
Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
Аппаратную физиотерапию у больных пожилого и старческого возраста применяют осторожно и с некоторыми ограничениями.
Определяют индивидуальную реакцию больного на лечение по самочувствию, динамике частоты пульса, артериального давления, электрокардиограммы. Уменьшают экспозицию воздействия, число процедур, удлиняют паузы между ними, в день проведения физиотерапевтического лечения больному максимально исключают другие нагрузочные виды терапии (прогулки и т. д.). После приема процедуры обязателен удлиненный отдых. Из методов физиотерапевтического лечения используют УФО, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, фонофорез гидрокортизона или новокаина, пульсирующее магнитное поле, парафин, озокерит, грязелечение. Благоприятные результаты оказывает гидротерапия — радоновые, сульфидные, травяные ванны индифферентных температур, 10—12 ванн на курс лечения. Практикуются также вытяжение в отсутствие спондилолистеза, мануальная терапия, имеющие строгие противопоказания к применению (ос-теопороз, аномалии развития позвоночника и спинного мозга), иглоукалывание и др.
Санаторно-курортное лечение больных пожилого и старческого возраста проводится только в санаториях своей климатической зоны. ,
| | | | |
ПРИЛОЖЕНИЯ
Гимнастика для суставов
Для многих совсем еще не старых людей представляет большую сложность наклонившись вымыть ванну, поднять с пола упавший предмет, достать что-либо из низкой тумбочки. Это происходит из-за ограниченной гибкости позвоночника. А те; у кого ограничена подвижность в тазобедренных суставах, не могут без посторонней помощи подняться на высокую ступеньку, например, в общественном транспорте.
Со временем ограниченная подвижность сустава может стать причиной развития того или иного ортопедического заболевания. Поэтому суставы, так же как и мышцы, надо тренировать.
Предлагаем несколько упражнений, которые помогут развивать и поддерживать подвижность суставов и тем самым способствовать предупреждению развития в них патологических процессов.
Эти упражнения следует выполнять до появления легкой усталости, увеличивая постепенно от занятий к занятию количество повторений и амплитуду движений.
449
Приложения
Для голеностопного сустава:
— сидя на полу^;поочередно сгибайте и разгибайте ноги в голеностопном суставе;
— сидя на полу, ноги вытянуты; делайте каждой ступней круговые движения вправо и влево.
Для коленного сустава:
— 
сидя на стуле, поочередно как можно выше поднимайте и сгибайте ноги в коленях;
— стоя лицом к стулу и опираясь ногой о сиденье, делайте пружинящие движения вперед.
Для позвоночника:
— стоя, руки за головой, выпол
няйте пружинящие наклоны впе
ред-назад;
Для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов:
— стоя, ноги на ширине плеч;
делайте круговые движения руками
то в одну, то в другую сторону сна
чала в лучезапястных суставах, за
тем в локтевых, а потом в плече
вых. Попробуйте выполнять все
эти движения одновременно.
Геронтология 450
Дата: 2019-02-02, просмотров: 387.
