Система опоры и движения закономерно изменяется в процессе старения. В формировании возрастных измене­ний сочетаются как биологически обусловленные процес­сы собственно старения звеньев системы, так и результа­ты статико-динамических нагрузок на опорные ткани в течение жизни, а также ослабленных возрастом нервно-мышечных влияний на них. Изменения в опорно-двига­тельном аппарате с возрастом характеризуются дистрофи­чески деструктивными нарушениями с преобладанием остеопороза, атрофических или гиперпластических процес­сов. Параллельно развиваются компенсаторно-приспособи­тельные реакции, направленные на восстановление потерян­ной функции и структуры (костнб-хрящевые разрастания тел позвонков и дисков, изменение их формы и кривиз­ны позвоночника). Клинически это проявляется умерен­ной утомляемостью при ходьбе, периодической тупой бо­лью в суставах и позвоночнике, нарушением осанки и походки, уменьшением роста, ограничением подвижнос­ти в суставах, нейродистрофическими изменениями по­звоночника, свойственными остеохондрозу, и др. В отли-

417            Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата

чие от патологических процессов аналогичного типа воз­растные изменения выражены умеренно.

ОСТЕОПОРОЗ

Еще двести лет назад остеопороз не был известен, а клиническая картина описана впервые в 1926 г. в учебни­ке внутренней медицины. Сегодня остеопороз является не только причиной страданий, инвалидизации и прежде­временной смерти пожилых людей, но и представляет со­бой важнейшую социально-экономическую проблему. Влияние этой болезни на состояние здоровья, стиль жиз­ни и душевный комфорт может быть катастрофическим. Такие факторы, как увеличение продолжительности жиз­ни (а значит, и числа пожилых людей), снижение двига­тельной активности населения, многофакторная природа самого заболевания, запоздалая диагностика и несвоевре­менно начатое лечение, явились причиной того, что в по­следние годы остеопороз приобрел характер «тихой эпи­демии». Приблизительно у каждой третьей женщины старше 65 лет случается по меньшей мере один перелом кости, в том числе такой прогностически тяжелый, как пе­релом шейки бедра. Считается, что этот вид переломов в 15—20 % случаев заканчивается гибелью больного либо из-за эмболии легочной артерии, либо из-за присоединяю­щихся инфекций, а в остальных — часть сопровождается развитием инвалидизации, ведущей к тому, что 50 % пе­реживших такой перелом уже не могут жить и двигаться без посторонней помощи. Согласно данным ВОЗ, остео­пороз как причина инвалидизации и смертности занима­ет 4-е место среди неинфекционных заболеваний, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологичес­кой патологии и сахарному диабету.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, ха­рактеризующееся прогрессирующим снижением плотно­сти кости и нарушением микроархитектоники костной

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 418

ткани, что приводит к патологической ломкости кости и повышенному риску возникновения переломов.

Костная ткань представляет собой постоянно обновля­ющуюся динамическую систему, в которой на протяжении жизни постоянно происходит ремоделирование, включа­ющее два основных процесса: разрушение старой кости и образование новой. У человека костная система формиру­ется до 25 лет жизни, однако каждая вторая женщина име­ет меньшую примерно на 13 % исходную костную массу. Возрастной остеопороз — практически универсальный признак старения. Потеря костного вещества начинается с 35-летнего возраста, причем в губчатой кости раньше, чем в кортикальной, примерно на 10 лет. Общая потеря губчатого вещества, следовательно, больше и достигает к 70 годам 35—40 %, в противоположность компактному веществу, где общая потеря составляет 25—30 %. Тем са­мым возникает инволютивная остеопения.

Остеопороз представляет собой полиэтиологическое страдание, при котором следует рассматривать не какую-либо специфическую причину, а совокупность факторов риска. Состояние костного скелета человека в течение жиз­ни зависит от трех аспектов: достаточного поступления в организм кальция, физической активности и образования половых гормонов; причем на каждый из них влияет мно­жество факторов, как обратимых, так и необратимых.

Этническая принадлежность (белая и азиатская расы), пол (женский), возраст, позднее начало менструаций и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость, белокурые или рыжие волосы и веснушки, остеопороз у родителей и близких родственни­ков — генетические и гормональные факторы риска раз­вития остеопороза. Так, после наступления менопаузы у женщин, когда количество эстрогенов в организме снижа­ется, потери костной ткани увеличиваются до 2—5 % в год и сохраняются на таком уровне до 60—70 лет. Установле­но, что остеопороз развивается примерно у 30—40 % жен­щин старше 40 лет. Более отчетлива потеря костной массы у женщин с преждевременной менопаузой (овариэктомия

419            Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата

до 45-летнего возраста). Во время кормления женщины теряют до 6 % костной-массы. Бесплодие также негатив­но влияет на костную ткань, а прием пероральных контра­цептивов — позитивно.

Каждая третья женщина после наступления менопау­зы и около 2/3 .75—80-летних людей (и мужчин, и жен­щин) страдают остеопорозом.

Вредные привычки и неправильный образ жизни повы­шают риск развития остеопороза. Курение, злоупотребле­ние алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит вита­мина D в пище, длительное употребление лекарственных препаратов (кортикостероиды, препараты лития, тетра­циклина, антациды), многократное лечение голодом для снижения веса вызывают потерю костной массы. Этому же способствуют и некоторые сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, алкоголизм, ревматоидный артрит, заболевания органов пищеварения, печени, почек, крови. Процесс потери костной ткани обычно протекает бессимптомно и безболезненно, пока не присоединяются переломы — главное клиническое проявление остеопоро­за. Характерны их возникновение при неадекватной трав­ме (чаще всего при падении на ровном месте) и типичные локализации. Современное распознавание остеопороза, особенно до возникновения переломов, основано на изме­нениях костной минеральной плотности, с уменьшением которой прогрессивно растет риск переломов. Для этого используется рентгеновская денситометрия на специаль­ных сканерах. Остеопороз интерпретируется при денсито-метрии чисто количественно как более значительная (по сравнению с остепенией) степень снижения костной ми­неральной плотности, означающая высокий риск перело­мов. Присоединение типичных переломов приводит ди­агноз остеопороза из вероятного в достоверный. Денситометрия не обеспечивает качественной оценки па­тологических изменений и не позволяет отличить остео­пороз от других заболеваний, сопровождающихся значи-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 420

тельным снижением костной минеральной плотности. По рентгенограммам можно точно оценить только потерю компактной костной ткани. В тех отделах скелета, где пре­обладает губчатая кость, остеопороз трудно выявить до возникновения переломов от инволютивной остеопении. Лабораторные показатели метаболизма Са и Р чаще всего остаются нормальными, если остеопороз не сопутствует каким-либо специфическим нарушениям.

Инволютивный остеопороз представляет собой наиболее частую форму остеопороза. Поражает главным образом женщин, у которых инволютивная потеря костной ткани больше, чем у мужчин. Происходящая в менопаузе гормо­нальная перестройка приводит к тому, что гомеостаз Са обеспечивается не за счет внешнего источника, а за счет потери губчатой кости, главным образом осевого скелета. Этим определяются проявления постклимактерического ос­теопороза в костях — переломы лучевой кости в типичном месте и тел позвонков. В дальнейшем остеопороз захваты­вает более равномерно как осевой, так и периферический скелет. На первый план среди его проявлений выступают переломы шейки бедренной кости — одна из самых частых причин смерти женщин преклонного возраста.

Имеются две формы течения остеопороза в начальной стадии: медленная и острая. Острое начало связано обыч­но со свежим компрессионным переломом позвонка. Ча­сто среди полного здоровья в результате физического на­пряжения появляется острая интенсивная боль в пораженном отделе позвоночника в виде опоясывающей, иррадиирующей псевдорадикулярной боли в грудной клетке, брюшной полости или в бедре, что может приве­сти к ошибочному диагнозу. Конечно, сильная боль мо­жет развиваться медленно, в течение 1—2 дней; в таком случае чаще без травмы. У отдельных больных боли резко выражены и продолжаются несколько недель, а у других симптомы выражены слабо и исчезают через несколько дней.

При медленном начале пациенты жалуются на возни­кающую время от времени тупую боль в спине, особенно при чередовании покоя и движения. Позже боль становит-

14-4

421             Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата

ся продолжительной и усиливается. Исчезает она только
в положении лежа. С течением времени присоединяется
постоянная боль из-за нарастания деформации позвоноч­
ника (усиление грудного кифоза и гиперлордоз или вы­
прямление поясничного отдела). Кифотическая деформа­
ция грудного отдела вызывает гиперлордоз шейного
отдела позвоночника и затылочную боль. После ремиссии
снова возникают болевые атаки («толчкообразное тече­
ние»). После 2—10 лет достигается определенная оконча­
тельная стабилизация патологического процесса. Однако
прямой связи между болью и рентгенологической карти­
ной остеопороза нет; существуют бессимптомные дефор­
мации тел позвонков.                                                         

В ходе болезни происходит типичное изменение обли­ка пациентов. Отмечается выраженный грудной кифоз, укороченное сжатое туловище. Ребра располагаются на гребнях повздошных костей. Из-за укорочения туловища кожа живота образует множественные складки. Пояснич­ный отдел позвоночника может быть лордозированным, но может быть и уплощенным. Изменяется походка: она становится неравномерной, неуверенной с широким рас-ставлением ног. Важный критерий диагностики и течения болезни — уменьшение роста. Его можно определить, из­меряя размах рук, который приблизительно равен росту человека; или расстояния голова, — симфиз и симфиз — стопы, в норме — одинаковое. Уменьшение первого рас­стояния по сравнению со вторым более чем на 5 см уже говорит об остеопорозе. Неврологические симптомы вследствие компрессии крайне редки.

Лечение. Первой задачей является реабилитация боль­ных после переломов, особенно при спондилопатии, по­средством обезболивающих средств, ЛФК, массажа, раз­грузки позвоночника путем временного наложения корсета, периодического горизонтального положения в течение дня.

Для патогенетической терапии остеопороза использу­ются препараты, воздействующие на перестройку костной ткани. Препараты, угнетающие костную резорбцию, пря-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней      422

мо не влияя на продукцию костной матрицы, позволяют увеличить костную плотность на 5—10 % за 2—3 года и уменьшают частоту переломов.

Заместительная терапия й профилактика постклимак­терического остеопороза эстрогенами проводится не ме­нее 5—10 лет, тормозя потерю как губчатой, так и корти­кальной кости, но из-за опасности,рака матки и молочных желез показана главным образом у женщин с особенно высоким риском переломов. Такая опасность уменьшается при добавлении прогестинов. Наиболее широко применя­емым веществом из группы половых гормонов является эстрадиол валерат, входящий в состав многих препаратов половых гормонов, в частности, наиболее используемых в настоящее время — прогинова, климонорм. В препара­те прогинова эстрадиол валерат является единственным действующим веществом. В климонорме имеется второй компонент — прогестагенный, который вызывает цикли­ческую секреторную трансформацию пролиферирующего эндометрия и обеспечивает его полное отторжение. Про-гестаген (левоноргестрел) входит в состав 12 таблеток вто­рой части календарных упаковок. Лечение климонормом предупреждает развитие гиперплазии эндометрия и, что отмечается многими специалистами, значительно снижает частоту развития рака эндометрия по сравнению с неле-ченными пациентами и, в меньшей степени, частоту рака яичников и молочной железы.

При лечении остеопороза эстрогенами в некоторых случаях можно добиться преходящего положительного баланса кальция, фосфора, но никому не удалось доказать, что при этом достигается прирост костной ткани. Поэто­му представляется бессмысленным применять половые гормоны при уже имеющемся выраженном остеопорозе.

Иначе обстоит дело с его профилактикой и лечением начальных проявлений. При назначении климонорма с начала климактерической перестройки потеря костного вещества в ранний и поздний периоды постменопаузы резко замедляется или вообще не наблюдается. В то же время отмечается увеличение плотности костной ткани.

423            Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата

Эффект препаратов Са и витамина D по отдельности и в комбинации менее выражен и не столь постоянен, особенно в отношении переломов позвонков. Однако зна­чительная частота низкого потребления Са с пищей и низкой или субоптимальной обеспеченности витамином D оправдывает их применение с целью профилактики и лечения остеопороза, особенно у женщин преклонного возраста и «прикованных» к помещениям. Са назначают до 1500 мг в сутки в виде препаратов кальциум-сандоз-форте (500 мг Са), кальций D3 фирмы Никомед (500 мг Са + 200 мг витамина D) или богатой кальцием диеты (1 л молока эквивалентен по содержанию кальция 25 таблет­кам глюконата Са). Гидроксилированньтй витамин D (аль-фа-ОЗ фирмы Тева) в дозах до 1 мкг в день эффективнее стимулирует всасывание кальция в кишечнике, восстанав­ливая обеспечение гомеостаза за счет внешнего источни­ка кальция и при 2—3-летнем применении существенно снижает частоту переломов: При лечении препаратами витамина D обязателен периодический контроль за уров­нем Са и Р в крови.

Кальцитонин эффективно угнетает резорбцию костной ткани. Препарат миокальцик фирмы Сандоз применяется в инъекциях по 100 тыс. Ед ежедневно в течение 3 недель, а далее по 50 тыс. Ед трехмесячными курсами с такими же перерывами или в виде интраназального распыления по 200 тыс. Ед (последнее удобнее, реже и слабее выражены побочные явления — тошнота, рвота, покраснения лица и рук). Оказывает дополнительный эффект в сравнении с Са и витамином D. При длительном применении может развиться резистентность к нему. Оказывает болеутоляю­щее действие при переломах позвонков на почве остеопо-розов.

Бифосфанаты — синтетические аналоги пирофосфата (биологического регулятора обмена Са на клеточном уров­не) обладают мощным антирезорбтивным эффектом. Пре­парат ксидифон (этидронат) применяется по циклической схеме: 400 мг ежедневно в течение 2 недель, во время 10-не-дельного перерыва назначается Са и витамин D. Нужно учи­тывать плохое всасывание и возможность раздражения

424

пищевода и желудка. Кальций с витамином D рекоменду­ется использовать для профилактики остеопороза и лег­ких форм, а более дорогие кальцитонин и бифосфанаты — при тяжелом остеопорозе.

Средства, усиливающие костеобразование, вызывают прирост костной ткани в том же темпе, что и антирезоро-тивные, но в отличие от них продолжающийся более 2— 3 лет. Препараты фтористого натрия (оссин, кореберон) в Дозах 40—60 мг фтора в день при длительном применении повышают костную плотность позвонков больше, чем ан-тирезорбтивные препараты, но снижают частоту'перело­мов только позвонков, не превосходя эффект кальция с витамином D и к тому же ускоряя потерю компактной ко­стной ткани. 30 % больных не переносят их из-за желудоч­но-кишечных расстройств.

Анаболические гормоны показаны главным образом при кортикостероидном остеопорозе и в составе комп­лексной терапии остеопороза у мужчин.

При лечении остеопороза необходимо устранять фак­торы, способствующие его развитию: отменяют кортико-стероидные препараты или по возможности уменьшают их Дозы, заменяют фуросемид, способствующий потере каль-чия с мочой, мочегонными тиазидового ряда, повышаю­щими канальцевую реабсорбцию Са и т. д.

Лечение остеопороза представляет сложную задачу, так как заболевание обычно поздно диагностируется, длитель­но протекает и требует участия многих специалистов: те­рапевтов, гинекологов, травматологов, ревматологов. По-этому предотвращение потери массы кости является более эффективным подходом к проблеме остеопороза, чем ле­чение уже развивающегося заболевания, осложненного переломами.

Профилактика остеопороза должна осуществляться на протяжении всей жизни и основываться на трех основных посылках: обеспечении нормальной секреции гонадных гормонов, достаточном потреблении кальция и своевре­менной коррекции дефектов его метаболизма, достаточ­ной физической активности.

425            Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата

Наличие одного или нескольких факторов риска раз­вития остеопороза или появление признаков этого забо­левания (уменьшение роста, появившаяся сутулость, вы­падение зубов) должно стать сигналом к посещению врача. В дальнейшем, исключая и контролируя факторы риска, человек может предотвратить развитие остеопороза или, в случае болезни, сделать свою жизнь более безопасной.

Женщина может защитить себя от остеопороза, если будет следовать определенным правилам в каждый пери­од своей жизни. Так, в период менопаузы, если нет про­тивопоказаний, может быть назначена заместительная гормонотерапия, которая восполнит недостаток гормонов в организме. Регулярные прогулки в течение 20 мин и бо-лее в дневное время оказывают хорошее действие на со­стояние костей, при этом организм одновременно полу­чает и витамин D, который способствует усвоению кальция. Физические упражнения имеют особое значение для предотвращения переломов костей. Повышая мышеч­ный тонус, подвижность суставов и мышц, человек стано­вится менее восприимчивым к различным травмам. Одна­ко, если женщина уже больна остеопорозом, для выбора адекватной физической нагрузки ей необходимо предва­рительно посоветоваться с врачом.

. Необходимо отказаться от вредных привычек и бескон­
трольного приема лекарств, которые Приводят к потере
костной массы. Курение способствует развитию ранней
менопаузы и снижает эффективность гормональной заме­
стительной терапии (если она назначена врачом). Избы­
ток соли, большое количество белка и фосфора (которые
содержатся в мясных продуктах) увеличивают выведение
кальция с мочой. Избыточный прием грубоволокнистой
пищи уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Ко­
феин стимулирует выведение кальция с мочой. Алкоголь
оказывает токсическое действие на костную ткань и спо­
собствует потере костной массы.                                  

Кальций — важнейший естественный компонент кос­ти. Лучшим источником кальция являются продукты пи­тания. Установлена отчетливо повышенная костная мае-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней        426

са у женщин, употребляющих богатую кальцием пищу. Однако костная потеря к 45 годам жизни становится оди­наковой практически у всех женщин, так что повышенное поступление кальция способствует созиданию кости, но не тормозит костную резорбцию. При этом нужно по­мнить, что избыток кальция также вреден для организма. Потребность кальция различна в зависимости от возрас­та и таких физиологических нагрузок, как беременность и кормление. Ежедневный прием кальция в среднем дос­тигает в наших широтах приблизительно 680—850 мг. Это слишком мало, особенно для женщин в постменопаузе, когда вследствие выпадения защищающего костную ткань влияния эстрогенов увеличивается выделение кальция. Рекомендуется начиная с менопаузы принимать 1200— 1500 мг кальция в день, при еще более высоких дозах каль­ция дальнейшего улучшения кальциевого баланса не про­исходит (табл. 34).

Таблица 34

Ежедневная потребность в кальции в различном возрасте и при физиологических нагрузках, мг

Потребность в кальции покрывается главным образом молоком, молочными продуктами, зелеными лиственны­ми растениями (табл. 35).

427

Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата

Таблица 35 Содержание кальция в некоторых пищевых продуктах

Зная количество кальция, содержащееся в распростра­ненных продуктах питания, можно легко подсчитать, до­статочно ли кальция получает человек с пищей. Напри­мер, одна чашка молока содержит 300 мг кальция, чашка йогурта — 450 мг, 16 г швейцарского сыра — 270 мг, чаш­ка вареной фасоли — 90 мг, 48 г консервированного лосо­ся — 170 мг кальция.

Если человек уже болен остеопорозом, в его силах уменьшить влияние этого заболевания на качество его жизни. Самыми распространенными переломами у людей с остеопорозом являются переломы в области запястья, позвоночника, бедра. Эти части тела наиболее уязвимы при несчастных случаях, падении и растяжении. Чтобы избежать травм, больному остеопорозом следует быть ос­торожным при приеме лекарств, которые могут вызвать потерю равновесия, носить удобную обувь, соблюдать правила безопасности в повседневной жизни, на улице и дома.

Главное, помнить, что остеопороз — это заболевание, которое можно предотвратить с помощью мероприятий, доступных практически каждому человеку.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней            428