Невозможность достичь хорошего метаболического контроля на фоне соблюдения режима питания и физи­ческих нагрузок в течение 3 месяцев является показани­ем к назначению пероральных сахароснижающих препа­ратов (ПСП). По механизму действия все ПСП разделяют на производные сульфонилмочевины (ПСМ), бигуаниды (БГ) и препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике.

Механизм действия ПСМ:

— стимуляция секреции инсулина Р-клетками;

— увеличение чувствительности инсулинзависимых тканей к эндогенному инсулину;

— подавление продукции глюкозы печенью.

При приеме ПСМ могут возникать побочные эффек­ты: гипогликемические реакции, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, гипокалиемия, фотодерматоз, аллергические реакции, неблагоприятное влияние на костный мозг (вплоть до развития агранулоцитоза), повышенная чув­ствительность к алкоголю, токсические (токсический ге­патит, альвеолит). У пациентов пожилого и старческого возраста особенно тщательно должны учитываться проти­вопоказания к назначению ПСМ: ИЗСД, панкреатичес­кий СД, декомпенсация'СД, прекома, кома, повышенная чувствительность к сульфаниламидам, выраженная почеч-но-печеночная недостаточность, наличие выраженных микро- и макроангиопатий, тяжелая сопутствующая пато­логия, создающая условия для кетоацидоза (ожирение,

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней       408

печеночная патология), лактоацидоза (ишемия тканей и органов), крупные оперативные вмешательства, предрас­положенность к гипогликемическим состояниям, алкого-лизм, психические расстройства.

Характеристика ПСП из группы сульфонилмочевины представлена в табл. 29.

Несмотря на высокую эффективность препаратов суль­фонилмочевины при позднем сахарном диабете, на опре­деленном этапе лечения (через несколько месяцев, а чаще лет) может наступить сульфаниламидорезистентность и декомпенсация СД вследствие истощения (3-клеток пан­креатических островков. Провоцирующими факторами могут быть стрессовые воздействия, несистематичность лечения, нарушения диеты. Пациенты пожилого и стар­ческого возраста с самого начала лечения препаратами сульфонилмочевины должны быть предупреждены о не­допустимости нарушения пищевого режима, так как это в последующем приводит к истощению инсулинового ре­зерва Р-клеток.

Бигуаниды ( БГ )

Бшуаниды (БГ) (производные гуанидина) способству­ют снижению концентрации глюкозы в крови за счет по­давления глюконеогенеза в печени. В настоящее время для лечения больных ИНСД из этой группы препаратов ис­пользуют только метформйн (глиформин, сиофор). Бу-формин и фенформин сегодня не применяют в связи с высоким риском развития лактатацидоза. Прием метфор-мина в гораздо меньшей степени может привести к воз­никновению лактатацидоза. При монотерапии метформи-ном практически исключен риск развития гипогликемии, так как препарат не стимулирует секрецию инсулина. По­мимо антигипергликемического действия, метформйн способствует снижению уровня липидов в крови, оказы­вает фибринолитическое действие, препятствует увеличе­нию массы тела при комбинированной терапии с инсули-

Основные классы ПСП из группы производных сульфонилмочевины

Окончание табл. 29

411

Глава 6. Болезни эндокринной системы

ном и способствует ее снижению при монотерапии. Про­тивопоказаниями к назначению БГ являютсякома, преко-ма, кахексия, субкалорийная диета, анемия, применение в качестве заменителя сахара фруктозы, острые инфекцион­ные заболевания, алкоголизм, психические нарушения, все ситуации, располагающие к ацидозу: недостаточность кро­вообращения, лихорадка, тяжелые нарушения функции пе­чени и почек, операции и травмы (табл. 30).

Таблица 30 Характеристика метформина

Терапия метаболического синдрома. Учитывая ведущую роль в развитии метаболического синдрома ИР, влекущей за собой ГИ, гйперфагию и все указанные выше измене­ния, основное лечение:должно быть направлено на повы­шение чувствительности тканей к инсулину. Для этого необходимо в первую очередь уменьшить массу тела, что достигается анорексигенным действием. Этим требовани­ям отвечает сиофор (рис. 56).

 Лечение сиофором проводится путем наращивания дозы. Начальная суточная доза 0,5—1,0 г, с интервалом в несколько дней увеличивается до 3 г в сутки. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать сопутствующие заболевания (см. противопока­зания применения БГ) и состояние желудочно-кишечно­го тракта и его моторики.

Рис. 56. Механизм действия сиофора

Инсулинотерапия. Если при помощи диеты и ПСП не удается достичь хорошего гликемического контроля, пока­зано назначение инсулина! Переход на инсулинотерапию у пациентов пожилого и старческого возраста — всегда от­ветственное решение, так как частая необходимость в по­сторонней помощи, в строгом соблюдении диеты и регу­лярном приеме пищи создают вероятность развития опасного осложнения — гипогликемии. С этой точки зре­ния необходимо подчеркивать важность самоконтроля гликемии в домашних условиях пациентом или кем-то из проживающих вместе с ним.

Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом в пожилом и старческом возрасте:

— кетоацидоз, прекома, гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома;

— декомпенсация СД;

— резистентность к диетотерапии и ПСП;

— инфекционные заболевания;

— хирургические вмешательства и травмы;

— тяжелые поражения печени и почек с нарушением их функции;⁴

— трофические язвы;

— тяжелая полинейропатия и ретинопатия;   

413                              Глава 6. Болезни эндокринной системы

— желудочно-кишечные нарушения, сопровождающие­ся рвотой, поносом;

— острые, макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и др.).

В настоящее время имеются различные виды инсули-нов: синтетический человеческий инсулин короткого дей­ствия, пик действия короткого наступает через 2—5 часов, а действие длится до 8 часов; инсулин промежуточного действия, например НПХ, он имеет пик активности в ди­апазоне от 4 до 12 часов, длительно действующий инсу­лин (ультраленте), который действует более 24 часов. Пре­параты человеческого инсулина выпускаются также в виде готовых смесей с фиксированным содержанием коротко­го инсулина и инсулина НПХ (10:90, 20:80, 30:70, 40:60, 50:50) (табл. 31).

Таблица 31 Фармакокинетика инсулина

В настоящее время пациентам пожилого возраста ре­комендуется начинать с дозы инсулина от 0,2 до 0,5 Ед/кг массы тела. Дозу следует подбирать индивидуально в со­ответствии с возрастом, наличием осложнений и интер-куррентных заболеваний, степенью метаболического кон­троля.

У пациентов с не очень высокой гипергликемией в ка­честве начального лечения рекомендуется введение суточ­ной дозы инсулина в одной инъекции. Если у пациента

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 414

наблюдается высокая гипергликемия натощак, инсулин НПХ назначается перед сном (0,2 Ед/кг массы тела). В не­которых случаях эту вечернюю инъекцию НПХ можно комбинировать с максимальной суточной дозой препара­та сульфонилмочевины: такая комбинация дает меньшую прибавку веса и меньшую гиперинсулинемию.

Если гипергликемия натощак не является ведущим сим­птомом в клинической картине заболевания, инсулин НПХ назначается за полчаса до завтрака (от 0,2 до 0,5 Ед/кг мас­сы тела), начиная с более низкой дозы у пациентов с бо­лее низкой гипергликемией, с повышением дозы ежеднев­но на 10—20 % в соответствии с показателями гликемии при самоконтроле. Периодически можно добавлять не­большое количество инсулина короткого действия (от 20— 30 % от общей дозы) для контроля гипергликемии после завтрака.

У больных диабетом пожилого возраста наиболее час­то используется схема инсулинотерапии — режим двух инъекций инсулина в день. При этом режиме использу­ется один инсулин НПХ или в сочетании с коротким ин­сулином, который добавляют за полчаса до завтрака и ужина. Начинать можно с суточной дозы в 0,2 Ед/кг мас­сы тела, а соотношение утренней и вечерней дозы может быть 50:50 или 60:40. В зависимости от уровня пре- и /или постпрандиальной гликемии может быть добавлен инсу­лин короткого действия в индивидуальной дозе, но обыч­но его соотношение с инсулином НПХ составляет 30:70.

У пациентов пожилого возраста готовые смеси имеют преимущество в связи с удобством и простотой их исполь­зования, особенно в шприц-ручках. -

При применении этих препаратов инсулина гипогли­кемии бывают реже, однако может возрастать суточная потребность, что способствует повышению массы тела и периферической гиперинсулинемии.

Иногда применяется режим многократных инъекций инсулина. Это решение зависит от пациента и принима­ется индивидуально. Перед каждым основным приемом пищи вводится инсулин.короткого действия, одна инъек­ция НПХ — вечером. Четырехкратный режим инсулино-

415                              Глава 6. Болезни эндокринной системы

терапии включает введение трех препрандиальных доз
инсулина короткого действия и одной инъекции НПХ
перед сном. Начальная суточная доза составляет обычно
0,3 Ед/кг массы тела, затем доза подбирается в соответ­
ствии с пре- и постпрандиальной гликемией. 50 % суточ­
ной дозы может приходиться на НПХ, а остальные 50 %
делятся на 3 инъекции короткого инсулина,-вводимые
перед основными приемами пищи в соотношении 12, 18,
20 % (перед завтраком, обедом и ужином), что в дальней­
шем может меняться в соответствии с уровнем гликемии.
Любой режим инсулинотерапии, предложенный пожи­
лому больному диабетом, должен быть тщательно прора­
ботана адаптирован к его индивидуальным потребностям.
Необходимо всегда подбирать наиболее простой режим,
хотя в тяжелых случаях назначается режим многократных
инъекций (табл. 32, 33).                  

Таблица 32 Критерии компенсации СД, ммоль/л

Таблица 33 Критерии компенсации сахарного диабета, %

Глава 7

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА