Примечание. По предложению Американской ассоциации диабетологов, диагностические критерии ИНСД были модифицированы. Так, диагноз ИНСД считается правомочным при содержании глюкозы в плазме крови натощак свыше 7,0 ммоль/л в двух последовательных анализах. Однако в РФ и ряде стран эти нормы еще не приняты, хотя обсуждается возможность пересмотра последних.
Предложено также понятие «нарушение гликемии натощак», указанное в таблице.
* — новые критерии гликемии, предложенные ADA, 1997.
379 Глава 6. Болезни эндокринной системы
выделение инсулина и повышают выброс катехола-минов; симпатомиметики повышают гликогенолиз и глюконеогенез; препараты лития повышают гликогенолиз. Необходимо обращать особое внимание на лиц, относящихся к так называемым достовер'ным классам риска, у которых лабораторно ИНСД не выявляется, но имеется значительный риск его развития. К классам риска ИНСД относятся:
1. Лица с отягощенной наследственностью.
2. Матери, дети которых имели вес при рождении больше 4,5 кг, врожденные пороки развития.
3. Женщины, имевшие самопроизвольные аборты.
4. Лица с часто повторяющимися кожными инфекциями, кожным зудом.
5. Лица с заболеваниями полости рта.
6. Лица с зудом вульвы.
7. Лица с нарушениями ретракции глазного яблока.
8. Лица с нефропатией неясного генеза.
9. Лица с ретинопатией неясного генеза.
10. Лица с периферической нейропатией.
11; Пациенты с эндокринологическими заболеваниями.
12. Пациенты с заболеваниями, часто ассоциированными с ИНСД (ожирение, АГ, ИБС, склерополикистоз яичников).
13. Лица с постпрандйальной гипергликемией.
14. Лица с повышением уровня ЖК, ТГ, снижением уровня ЛПВП.
15. Лица, получавшие длительное время продиабетоген-ную терапию.
Динамическое наблюдение за указанными категориями пациентов часто подтверждает наличие ИНСД. Во многих случаях у этих пациентов существует транзиторная гипергликемия, невыявляемая при разовых обследованиях. Применительно к старшему возрасту имеют значение пункты 4—15.
Заболеваемость ИНСД с возрастом увеличивается в связи с изменениями метаболизма углеводов и жиров, раз-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 380
витием ожирения, изменением состояния сосудистой стенки и морфологии мышечной ткани и разбалансиров-кой нейрргуморальных механизмов регуляции. Имеет значение то обстоятельство, что у пожилых и старых людей имеется полиорганная патология, по поводу которой они длительное время получают лекарственную терапию препаратами, способствующими дисфункции |3-клеток, нарушению метаболизма инсулина, снижению его биологической активности. Продиабетогенными препаратами являются глюкокортикоиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные средства, многие анальгетики, тиат зидные диуретики (фуросемид, бринальдикс), некоторые В-блокаторы, гипотензивные (клофелин), многие химио-терапевтические средства.
Клиническое течение СД у людей пожилого и старческого возраста, относящегося в большинстве случаев к ин-сулиннезависимому типу, малосимптомно. Вследствие повышения в процессе старения почечного порога к глюкозе глюкозурия может не наблюдаться или быть незначительной и непостоянной. В связи с этим у пациентов отсутствуют основные симптомы сахарного диабета: жажда, ощущение сухости во рту, похудение, полиурия; более характерна для них избыточная масса тела. Заболевание развивается незаметно, постепенно проявляется неспецифическими симптомами — общей слабостью, утомляемостью и поэтому часто диагностируется случайно и несвоевременно.
Малосимптомно протекающий СД под влиянием стрессовых факторов (инфекция, оперативные вмешательства, острые сердечно-сосудистые нарушения и др.) может манифестировать симптомами, характерными для тяжелых форм этого заболевания, вплоть до развития коматозных состояний.
Возможно острое начало с тяжелым течением, но улиц пожилого и старческого возраста это наблюдается редко. Скрыто протекающие диабетические нарушения обмена веществ могут проявляться зудом кожи, вульвы, заднего прохода, рецидивирующими процессами в бронхолегоч-
381
Глава 6. Болезни эндокринной системы
ном аппарате, упорным фарингитом, хроническим пиелонефритом, длительным незаживанием послеоперационных ран. Все вышесказанное необходимо учитывать при курировании пациентов пожилого и старческого возраста, у которых клинические проявления СД могут скрываться под маской глазной, неврологической, дерматологической и других патологий.
Поражение кожи при ИНДС. При сахарном диабете наиболее часто встречаются диабетическая дермопатия, липоидный некробиоз, ксантоматоз, фурункулез, карбункулез, грибковое поражение, стрепто-, стафилодермия. Для диабетической дермопатии характерно развитие на передней поверхности голеней пигментированных атро-фических пятен («пятнистая голень»).
Липоидный некробиоз — дерматоз, который значительно чаще встречается у женщин и локализуется на одной или обеих голенях, реже — на туловище, лице, руках. Характеризуется появлением участков кожи желтого или красно-коричневого цвета, что обусловлено отложением липидов, окруженных эритематозной каймой из расширенных сосудов. Клинические признаки этой кожной патологи могут на несколько лет опережать развитие СД.
Для ксантоматоза типично подкожное отложение бляшек, содержащих холестерин и триглицериды. Наиболее частая локализация — кисти рук, веки. Эта патология связана с гиперлипидемией.
Менее известной кожной патологией, встречающейся в основном у пациентов пожилого и старческого возраста, является диабетический пузырь Rossa. Характеризуется внезапным возникновением без покраснения пузырей размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров на пальцах рук и ног, реже на стопах. Пузырная жидкость прозрачная, иногда может быть геморрагической, как правило, исчезает самостоятельно.
Одним из вариантов поражения кожи при ИНСД у лиц пожилого и старческого возраста является кольцевидная эритема Дарье. Характеризуется появлением монетообразных отечных пятен красновато-фиолетового цвета с неизменной
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 382
кожей в центре со склонностью к быстрому слиянию и формированию колец и причудливых полициклических фигур. Пациенты могут жаловаться на незначительный зуд.
Поражение органа зрения
Нарушения зрения у пациентов с ИНСД подразделяются на:
1. Экстраокулярные:
— поражение век (ксантелазмы, ячмени, халазионы,
экзема, блефариты)-;
—- поражение конъюнктивы (острые и хронические конъюнкивиты);
— парезы экстраокулярных мышц.
2. Окулярные:
— неспецифические — наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста с ИНСД (дистрофия радужки, передний увеит, сенильная катаракта, первичная открытоугольная глаукома, астероидный ги-алиноз);
— специфические — характерны для ИНСД (истинная диабетическая или метаболическая катаракта, диабетическая ретинопатия (ДР).
Ретинопатия у пациентов пожилого и старческого возраста представлена главным образом диабетической ретинопатией. В 15 % случаев ИНСД дебютирует с ретинопатии, а через 10—12 лет существования СД ее частота достигает 75 %. Пациенты пожилого и старческого возраста с ИНСД требуют особого внимания и динамического наблюдения окулиста (рис. 48).
При поздней диагностике ИНСД диабетическая ретинопатия обнаруживается в 20—30 % случаев. Из всех внезапно ослепших людей 7 % составляют больные СД. Отсутствие адекватной коррекции гликемии ведет к развитию грозных осложнений ДР:.атрофии зрительного нерва, от- слойке сетчатки, грубым изменениям в стекловидном теле, гемофтальму, неоваскулярной глаукоме.
383
Глава 6. Болезни эндокринной системы
Рис. 48. Осложнения диабета
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 384
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия (ДН) — одно из характерных клинических проявлений СД. В 15 % случаев ИНСД может дебютировать под маской распространенного остеохондроза с корешковым синдромом, энцефалопатии, деформирующего спондилеза и Других неврологических диагнозов.
Клинические варианты ДН. Радикулопатия — поражение в пределах одного дерматома.
Мононейропатия — поражение отдельных периферических нервов (сопровождается болями, снижением и выпадением сухожильных рефлексов в зоне пораженного нерва, парезами):
. —- поражение глазодвигательного нерва (обусловливает появление диплопии, птоза);
— поражение тройничного нерва (обусловливает боли в верхней части головы, парез века);
— поражение лицевого нерва (ведет к гемипарезам лица); "' .
— поражение слухового нерва (вызывает снижение слуха).
Полинейропатия — одна из самых распространенных форм соматической периферической ДН; характеризуется снижением болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности (чаще в ногах).
Амиотрофия характерна для пациентов пожилого возраста с ИНСД, проявляется слабостью, атрофией мышц тазового пояса, снижением и выпадением коленных рефлексов, миалгией в зоне бедренных нервов.
Вегетативная или автономная ДН — симптомокомп-лекс, развивающийся в результате нарушения парасимпатической и симпатической регуляции сосудистого тонуса, деятельности 'сердца, внутренних органов. Проявляется у пациентов с СД вегетопатией (не связанная с гипогликемией потливость), гастропатией (гастроптоз, нарушение моторики желудка), энтеропатией (ночная диарея диабетиков), атонией мочевого пузыря и импотенцией (ведет к
385
Глава 6. Болезни эндокринной системы
нарушению уродинамики и присоединению восходящей инфекции).
Поражение внутренних органов при ИНСД. ИНСД рано или поздно приводит-к нарушению жизненно важных органов. Каскад развивающихся изменений затрагивает две наиболее важные структуры организма: сосудистую и нервную ткань. Развивающиеся микро- и макроангиопа-тии в сочетании с нейропатией определяют развитие осложнений ИНСД (рис. 49).
Рис. 49. Осложнения ИНСД
Поражение сердечно-сосудистой системы при диабете. У
пациентов пожилого и старческого возраста среди сосудистых поражений преобладает макроангиопатия в виде прогрессирующих атеросклеротических изменений сосудов сердца, мозга и нижних конечностей. По сравнению с общей популяцией у пациентов с ИНСД частота ишеми-ческой болезни сердца и гипертензии в 2—3 раза, а гангрены нижних конечностей в 20 раз больше. В 50 % случаев ИНСД дебютирует артериальной гипертензией, в 30 % — сердечно-сосудистой патологией. Вероятность развития сердечной недостаточности при этом заболевании повышается. Сосудистые заболевания являются основной причиной смерти этих больных (у 70 %). СД устраняет различия в частоте ишемической болезни сердца между мужчинами и женщинами. У больных СД женщин
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 386
частота кровоизлияний в мозг в 6 раз выше, чем у женщин с нормальным обменом веществ. Метаболические сдвиги, развивающиеся при ИНСД, во многом способствуют развитию как микро-, так и макроангиопатии, а также нарушению метаболизма в миокарде. Диабетическая макроан-гиопатия рассматривается как ранний и распространенный атеросклероз, не имеющий специфических отличий от атеросклеротических изменений, не связанных с сахарным диабетом: Объясняется это тем, что помимо общих факторов риска атеросклеротического поражения сосудов (гиперлипидемия, гипертензия, курение, избыточная масса тела), при СД имеются также и дополнительные факторы риска, а именно: гипергликемия, гиперинсулинемия (при ИНСД), протеинурия вследствие диабетического поражения почек, неизбежно влекущая за собой гиперли-пидемию.
Особенностями клиники ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом пожилого и старческого возраста являются: большая частота маловыраженно-го болевого синдрома, увеличение частоты атипичных форм острого инфаркта миокарда, отсутствие ферменте- мии, более медленная динамика электрокардиографических изменений, большая тяжесть и частота осложнений, наклонность к рецидивирующему и повторному развитию. В прогрессировании ишемии имеет значение не столько уровень гликемии, сколько быстрота ее изменения. Для лиц пожилого и старческого возраста характерна нестабильность содержания глюкозы, что и может определить вышеперечисленные особенности. Чем выше возраст пациента и длительность течения СД, тем выше частота тром-боэмболйческих осложнений и фатальных нарушений ритма, развития сердечной недостаточности, постинфарктных аневризм левого желудочка, расслаивающихся аневризм. При сочетанном поражении органов и систем могут развиваться рефлекторные парезы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), психозы.
387 Глава 6. Болезни эндокринной системы
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДНП) — диффузное прогрессирующее поражение почек, развивающееся в рамках диабетической микроангиопатии. Это грозное осложнение приводит к развитию прогрессирующей почечной недостаточности, а в конечном итоге, к гибели больных от уремии. Клинические признаки ДНП отмечаются у половины больных, длительно (более 10 лет) страдающих сахарным диабетом. Коварство этого осложнения состоит в том, что оно развивается постепенно и долгое время может оставаться незамеченным (рис. 50). ИНСД в 5 % случаев дебютирует с ДНП. На поздних стадиях предотвратить ее прогрессирование не удается. ДНП в настоящее время является ведущей причиной инвалидизации и смертности больных СД.
Патогенез. Развитие ДНП связано с неконтролируемыми резкими колебаниями гликемии, а также с иммунологическими нарушениями, характерными для I типа диабета, что при наличии наследственной предрасположенности приводит к прогрессирующей микроангиопатии и нарушениям почечного кровотока (гиперфильтрации) с последующим формированием специфического интракапиллярного гло-мерулосклероза, очагового или диффузного. Выраженность гломерулосклероза коррелирует с длительностью сахарного диабета. По мере его прогрессирования повышенная в ранней стадий клубочковая фильтрация постепенно снижается, а в конечной стадии развивается быст-ронарастающая хроническая почечная недостаточность.
Гиалиноз и склероз афферентных артериол клубочков часто индуцируют синдром гипоренинемического гипо-альдостеронизма. Стадии ДНП представлены в табл. 26.
Одной из особенностей ДНП у пожилых людей является ее частое.сочетание с мочекаменной болезнью, пиелонефритом, атонией мочевого пузыря, аденомой предстательной железы. ИНДС в 42 % случаев сочетается с пиелонефритом. Сопутствующие старости и ИНСД имму-нодефицитные состояния, а также нарушения уродинами-ки способствуют тяжелому течению пиелонефрита.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 388
Рис. 50. Осложнения диабета
389
Глава 6. Болезни эндокринной системы
Таблица 26
Стадии диабетической нефропатии (ДНП)
| Стадия | Клинико-лабораторная характеристика | Сроки развития |
| Гиперфункция почек | — увеличение СКФ > 140 мл/мин — увеличение ПК; — гипертрофия почек; — нормоальбуминурия (<30 мг/сут.) | Развивается в дебюте диабета |
| Начальные структурные изменения | — утолщение БМ капилляров клубочков; — расширение мезангиума; — нормоальбуминурия; — сохраняется высокая СКФ | 1—5 лет |
| Начинающаяся нефропатия. | — микроальбуминурия (30-300 мг/суг.); — нормальная или высокая СКФ; — транзиторное повышение АД | 5—15 лет |
| Выраженная нефропатия | — протеинурйя; — СКФ нормальная или умеренно снижена; —АГ | 10-15 лет |
| Уремия | — снижение СКФ < 10 мл/мин; — стойкая АГ; — интоксикация |
При меч а н и е: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ПК — почечный кровоток.
Синдром диабетической стопы. Одной из особенностей клиники ИНСД у пациентов пожилого и старческого возраста является синдром диабетической стопы, проявляющийся ангио- и нейропатией. СДС фиксируют в различной форме у 30—80 % больных сахарным диабетом. У данной группы пациентов нижние конечности ампутируют в 15 раз чаще, чем у остального населения.
СДС является одним из поздних осложнений сахарно- го диабета, обусловленных сложным комплексом анатомо-функциональных изменений с вовлечением сосудов, периферических нервов, мягких тканей, суставов, костей,
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 390
кожных покровов с формированием хронических язв и костнодеструктивных изменений.
В патогенезе развития СДС ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, поражение сосудов нижних конечностей и инфекция. Последний фактор, как правило, сопутствует двум первым. Пусковым механизмом является снижение чувствительности (температурной, болевой, тактильной, вибрационной), что обусловливает изменение механики походки. Стопа начинает опираться на «одно и то же место», создавая «точки максимального давления». В области сухих и уязвимых участков кожных покровов появляются'участки гиперкератоза, которые в дальнейшем могут инфицироваться с формированием хронических язв. Пожилые и старые пациенты становятся контингентом больных с СДС, так как не всегда имеют возможность самостоятельно осмотреть тыл стопы, межпальцевые промежутки, подобрать обувь и обеспечить адекватный уход за ногами.
В группу риска диабетической стопы входят:
— страдающие заболеваниями периферических сосудов;
— страдающие дистальной полинейропатией;
— имеющие язвы стоп в анамнезе;
— перенесшие ампутацию;
— страдающие гипертонией и гиперхолестеринемией;
— страдающие диабетической н.ефропатией (особенно в стадии ХПН);
— слабовидящие и слепые;
— одинокие пожилые люди;
— злоупотребляющие алкоголем, курильщики.
Исходя из преобладания нейропатических изменений
или нарушений периферического кровотока, различают три основные клинические формы СДС: нейропатичес-кую, ишемическую, смешанную (нейроишемическую) (табл. 27).
Одним из проявлений ДС является нейропатическая, остеоартропатия (сустав Шарко), основным механизмом ее развития в условиях гипергликемии и снижения био-
391
Глава 6. Болезни эндокринной системы
Таблица 27
Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической формы ДС
| Клинические признаки | Нейропати-ческая форма | Ишемическая форма |
| Возраст больных | До 40 лет | Старше 55 лет |
| Длительность течения СД | Больше 5 лет | 1—3 года |
| Наличие других поздних осложнений СД | Часто | Может не быть |
| Гипертония и/или гиперхолестеринемия | Не всегда | Почти всегда |
| Язвы стоп в анамнезе | Часто | Редко |
| Кожа | Сухая, розовая | Обьиной влажности, бледная |
| Локализация язвы | На подошве | На кончиках пальцев, пятках |
| Болезненность | Отсутствует | Выраженная |
| Деформация стопы | Часто | Редко |
| Чувствительность | Снижена | Сохранена |
| Пульсация периферических артерий | Сохранена | Снижена |
| Лодыжечно-плечевой индекс | >1,0 | <0,8 |
| Костные изменения, поданным рентгенографии | Часто остео-артропатия | Отсутствуют |
доступности инсулина является повышение активности остеокластов, способствующее процессам раздражения кости и формированию патологических переломов. В пожилом и старческом возрасте процесс усугубляется развивающимся остеопорозом в постменопаузальном периоде, при длительной кортикостероиднои терапии по поводу сопутствующих заболеваний, при нарушениях функции паращитовидных желез. Процесс, как правило, односторонний, характеризуется отечностью, гиперемией в области пораженного сустава, деформацией стопы, отсутствием болевого синдрома. На рентгенограмме определяются костная деструкция, нарушение суставных поверхностей, субхондральный склероз, остеофиты, внутрисуставные
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 392
переломы. Если после перелома прошло несколько дней, то на рентгенограмме может быть нормальная картина, в то время как при сканировании фиксируют значительные изменения. В 60 % случаев наблюдается поражение предплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов, в 30 % — плюснефаланговых, в 10 % — голеностопных.
Для курирования пациента пожилого и старческого возраста необходимо учитывать стадию развития ДС.
Выделяют ряд стадий (групп):
0-я стадия — стопа без открытых поражений, гиперкератозы могут маскировать аутолиз мягких тканей;
1-я стадия — поверхностная, неинфицированная язва стопы;
2-я стадия — глубокая инфицированная язва стопы с вовлечением мягких тканей и сухожилий;
3-я стадия — глубокая язва стопы с остеомиелитом, нарушение кровотока;
4-я стадия — гангрена пальца и части стопы;
5-я стадия — обширная гангрена.
Группы 0—3 носят характер невропатических и подлежат консервативному лечению.
Группы 4—5 имеют нейроишемическую природу и подлежат оперативному лечению.
В соответствии с рекомендациями Центра ДС (Москва) больные 2-й стадией предпочтительно, а начиная с 3-й стадии обязательно должны получать терапию в условиях ста-ционара!
Основным метаболическим фактором прогрессирования ДС является гипергликемия, поэтому успех лечения зависит от адекватной коррекции углеводного обмена.
Пожилые люди, как и пациенты с поражением периферических сосудов и нервов, деформацией стоп, входят в группу риска и должны не реже 1 раза в год подвергаться обследованию и осмотру, включающему осмотр кожных покровов, оценку болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности. Необходима оценка кровотока: пульсация магистральных сосудов, определение лодыжечно-плечевого индекса (АД на ногах/АД на
393
Глава 6. Болезни эндокринной системы
Рис. 51. Алгоритм лечения больных с различными формами синдрома ДС
руках, в норме больше 1), РВГ, ангиография. Большую роль играет обучение пациентов самоконтролю, соблюдению правил, позволяющих профилактировать ДС (рис. 51). Принципы ухода за ногами при СД:
— контроль гликемии;
— осмотр и пальпация ног;
— уход за ногами;
— выбор обуви.
Осмотр и пальпация ног — наиболее простой и эффективный метод выявления поражения стопы. Следует обращать внимание на следующие признаки: цвет конечно стей — красный (при нейропатических отеках или артропатии Шарко), бледный, цианотичный (при ишемии), розовый в сочетании смолевой симптоматикой и отсутствием пульсации (тяжелая ишемия), деформаций — молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, hallux
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 394
valgus, hallux varus, выступающие головки метатарзальных костей стопы, артропатия Шарко; отеки: двусторонние — нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности, односторонние при инфицированном поражении или артропатии Шарко; состояние ногтей — атрофичные при неиропатии и ишемии, изменение окраски при грибковом поражении; гиперкератозы — особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при неиропатии, например, в области проекции головок метатарзальных костей; язвенные поражения при нейропатической форме — на подошве; при ишемических формах— в виде акральных некрозов; пульсация— на тыльной и заднеберцовой артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях При ишемической форме и нормальная при нейропатической форме; состояние кожи — сухая, истонченная при неиропатии. Ежедневный уход за ногами (рис. 52):
— теплые ванночки с мылом в течение 5—15 мин (с настоем крапивы, одуванчика), ноги не распаривать;
— после мытья насухо протирать ноги легким полотенцем, особенно тщательно между пальцами;
— регулярно смазывать стопы жирным или увлажняющим кремом для профилактики образования трещин и сухости кожи (крем не должен попадать в межпальцевые промежутки, если.это произошло, обязательно удалить его салфеткой!);
— регулярно осматривать ноги при достаточном освещении (при необходимости пациент может использовать зеркало или прибегнуть к помощи родствен-
ников);
— не применять для обработки ногтей острые предме
ты (ножницы, щипцы), ногти не подстригать слиш
ком коротко, нельзя закруглять углы;
— «грубую» кожу в области пяток и «натоптыши» ре- гулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилочки;
— нельзя срезать мозоли и использовать специальные
средства для их удаления;
|
|
395
Рис 52. Уход за ногами
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 396
— не рекомендуется ходить босиком по дому или на
улице, прикладывать к ногам горячие грелки и рас
полагать их близко от источников тепла;
— стопы должны регулярно осматриваться врачом или специалистом по уходу за ногами;
— вросшие ногти, огрубевшие мозоли следует лечить только у специалиста по уходу за ногами;
— необходимо срочно обращаться за медицинской помощью при появлении любых изменений цвета стоп или каких-либо выделений ш повреждений или потертостей на стопах или отечности.
Выбор обуви:
— широкая, глубокая обувь;
— необходимо менять обувь при отеках;
— обувь должна быть мягкой, не иметь внутренних грубых швов;
— высота каблука менее 2 см;
— войлочная обувь на меху должна быть размером больше.
Правила ношения обуви:
— новую обувь разнашивать постепенно;
— исключить синтетические носки;
— носить хлопчатобумажные и шерстяные носки, менять их ежедневно;
— ноги всегда держать в тепле, и они'должны быть сухими;
— носить только правильно подобранную обувь, которая хорошо защищает ноги (это относится и к сандалиям);
— не носить обувь непрерывно в течение дня;
— движение 40—45 мин с последующим 15-минутным отдыхом без обуви;
— применять стельки (ортопедический корректор).
Особенности лечения СД в пожилом и старческом возра сте. Общепризнанный принцип максимально возможной компенсации нарушенных обменных процессов при лечении сахарного диабета распространяется и на пациентов пожилого и старческого возраста. Только при этом уело-
397 Глава 6. Болезни эндокринной системы
нии можно рассчитывать на нормализацию липидного, белкового и водно-солевого обмена, на предупреждение осложнений.
При выборе тактики лечения больных ИНСД необходимо учитывать степень нарушения углеводного обмена. При наклонности к кетолактоацидозу, декомпенсации ИНСД, наличии осложнений назначается инсулинотера-пия. Пациенты пожилого и старческого возраста часто имеют сочетание нескольких заболеваний и могут одновременно принимать препараты, имеющие гипергликемическое действие (индометацин, кортикостероиды, L-тироксин, трициклические антидепрессанты) и гипогликемическое действие ((3-блокаторы, трентал). Уровень гликемии в связи с наличием полиорганной патологии не поддается прогнозу. К декомпенсации СД может привести любой стресс. При лечении пациента пожилого и старческого возраста необходимо учитывать его социальный статус, психическое состояние, возможность адекватно оценивать свое самочувствие, выполнять назначения, правильно питаться, соблюдать гигиену.
Ведение больных сахарным диабетом предполагает следующие цели:
— облегчить симптомы этого заболевания;
— улучшить течение сопутствующих заболеваний;
— провести профилактические мероприятия;
— улучшить качество жизни пациента.
Основными способами достижения поставленных целей ведения больных сахарным диабетом являются правильно подобранная дйета, снижение степени ожирения, его предотвращение, адекватная физическая активность, использование медикаментозной сахароснижающей терапии. В эффективности терапевтических мероприятий важное значение имеют такие факторы, как осознание самим больным поставленных целей и их соответствующая мотивация.
Диетотерапия является обязательным методом лечения СД, независимо от его типа, характера течения в любом возрасте, но особое значение она имеет у людей пожило-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 398
го и старческого возраста с ИНСД и сопутствующим ожирением, так как у многих этих пациентов можно достичь компенсации обменных процессов только диетой. Обучение правильному питанию — это первый шаг в лечении сахарного диабета (рис. 53).
У 75—80 % больных ИНСД, имеющих избыточную массу тела, основной диетической рекомендацией является ограничение калорийности пищи. По своему характеру диета должна быть физиологической (углеводов — 50— 60 %, белков - 20-25 %, жиров — 15—20 %). При этом необходимо, чтобы белки животного происхождения составляли не менее 60 % от их общего количества. Жировой компонент диет должен содержать полиненасыщенные растительные масла, которые вызывают снижение уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности, повышение холестерина липопротеидов высокой плотности и уменьшение концентрации триглицеридов в крови (рис.54).
Необходимо удалять видимый жир с мяса и кожу курицы перед приготовлением, снимать жир с поверхности бульона и тушеного мяса, приготавливать еду в духовке или на гриле вместо обжаривания. Обжаривать пищу следует в небольшом количестве жира (1 десертная ложка оливкового, кукурузного или подсолнечного масла). Для исключения скрытого жира необходимо заменить цельное молоко на обезжиренное,применять твердые и мягкие жиры с'низким содержанием жира, избегать очень жирных мясных продуктов (паштеты, сосиски^ салями, ветчина,' бараний и свиной жиры). Баранина, свинина содержат тугоплавкие жиры, плохо усваивающиеся и создающие условия для кетоацидоза. Желательно восполнять потребность в жирах за счет легкоусвояемых жиров (сметана, молоко, растительное масло), продуктов моря (исключая икру, угря и жаренную на животном жире рыбу). Из рациона исключают легкоусвояемые (рафинированные) углеводы (сахар, рисовая, манная крупы, белый хлеб, пирожные, печенье, варенье).
399
Глава 6. Болезни эндокринной системы
Рис. 53. Продукты, повышающие сахар крови
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней
400
Рис. 54. Три группы продуктов
401
Глава 6. Болезни эндокринной системы
В рационе должно быть достаточное содержание витаминов, минеральных солей. Рациональная диетотерапия предполагает частый прием пищи. Пациентам необходимо объяснить целесообразность дробного употребления пищи: 3 основных и 3 промежуточных: приема пищи. -
Энергетическая ценность рациона определяется из расчета 20 ккал/кг в состоянии покоя^ 30 ккал/кг — при легком физическом труде; 40—45 ккал/кг — при среднетяже-лом физическом труде; до 50 ккал/кг — при тяжелом физическом труде (рис. 55).
У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать возрастные снижения основного обмена и уменьшение расхода энергии в связи с прекращением или уменьшением объема профессиональной деятельности.
Исключение легкоусвояемых углеводов часто вызывает отрицательные эмоции у пациентов и требует введения. в рацион заменителей сладкого вкуса. К ним относятся синтетические сахара: цукли (Berlin—Chemie), цикламат нартия, сахарин, аспартам (они противопоказаны при нарушении функции почек, что необходимо учитывать при назначении их пациентам пожилого и старческого возраста). Эти препараты в 100 и более раз слаще сахара, обладают минимальной калорийностью, не влияют на развитие осложнений СД, не разлагаются при кипячении. Использование других заменителей (несинтетические сахара) чревато последствиями. Ксилит и сорбит обладают холикинетическим действием и вследствие своей осмотической активности вызывают диарею. Их энергетическая ценность близка к сахарозе и составляет 3,4 ккал для 1 г сорбита и 4,0 ккал для 1 г ксилита. Кроме того, эти вещества могут способствовать развитию нейропатий и катаракт. Количество этих продуктов в рационе должно быть лимитировано — 15—20 г/сут. на фоне компенсации СД.
Рацион пациента с СД включает 50—60 % углеводов по калорийности. Потребность организма в углеводах необходимо обеспечивать за счет медленно всасывающихся нерафинированных углеводов. Целесообразно употребле-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней
40
Рис. 55. Калории
403
Глава 6. Болезни эндокринной системы
ние продуктов, богатых грубоволокнистой клетчаткой и плантексом, которые усиливают двигательную активность кишечника, уменьшают всасывание холестерина и углеводов, активизируют всасывание витаминов и минеральных веществ, возбуждают секрецию пищеварительных желез, уменьшают гнилостные процессы в кишечнике, регулируют уровень гормонов пищеварительного тракта. Источниками пищевых волокон являются свекла, зеленый горошек, морковь, картофель, в связи с большим содержанием в них углеводов их использование ограничивается. Предпочтение отдается капусте, помидорам, огурцам, зелени, редису, тыкве, баклажанам, которые содержат всего 5 % углеводов. Суточный рацион должен содержать 20—50 г клетчатки (табл. 28).
Таблица 28
Содержание грубоволокнистой клетчатки в растительных продуктах (на 100 г)
| Наименование продукта | Клетчатка, г | Наименование продукта | Клетчатка, г |
| Кабачки | 0,3 | Горошекзеленый | 1,0 |
| Черешня | .0,3 | Картофель | 1,0 |
| Вишня | 0,5 | Редис | 1,0 |
| Слива | 0,5 | Фасоль, горох | 1,0-1,3 |
| Салат | 0,5 | Крупа овсяная | 2,8 |
| Яблоки | 0,6 | Крупа гречневая | 1,1 |
| Груши | 0,6 | Крупа пшеничная | 1,2 |
| Мандарины | 0,6 | Тыква | 1,2 |
| Грейпфруты | 0,7 | Брусника | 1,6 |
| Капуста белокочанная | 0,7 | Чернослив | 1,6 |
| Огурцы | 0,7 | Клюква | 2,0 |
| Томаты | 0,8 | Крыжовник | 2,0 |
| Абрикосы | 0,8 | Смородина красная | 2,5 |
| Капуста цветная | 0,9 | Грибы белые (свежие) | 2,3 |
| Лук зеленый (перо) | 0,9 | Грибы белые (сухие) | 19,8 |
| Свекла | 0,9 | Малина | 5,0 |
| Персики | 0,9 | Земляника | 4,0 |
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 404
Поскольку ежедневное употребление необходимого количества клетчатки затруднено, в рацион вводят отруби, специально обогащенные клетчаткой пищевых продуктов или фармакологических препаратов клетчатки (гу-арем). Отдавать предпочтение нужно мучным изделиям из муки грубого помола с добавление отрубей, а из круп — «защищенным» крупам: гречневой, овсяной, перловой, кукурузной.
Овсяная и гречневая крупы по уровню аминокислот приближаются к животному белку. Компоненты гречневой крупы оказывают ангиопротективное действие,, овсяной крупы — гиполипидемическое. Не рекомендуется употреблять больше 2 порций фруктов в день: 2 яблока, 2 груши, 2 апельсина, 3 киви, 1 банан необходимо разделить на 2 порции и употреблять с интервалом не менее 4 часов. Рекомендуются фрукты в собственном соку.
Не рекомендуется более 2 единиц алкоголя (250 г пива, бокал вина или 100 г крепких напитков).
При ИНЗСД, особенно при наличии избыточной массы тела, рекомендуется 2—3 раза в неделю проводить разгрузочные дни (калорийность потребляемой пищи составляет 300—900 ккал). Могут быть использованы:
1) яблочный день: 1,5 кг яблок (690 ккал);
2) кефирный: 1,5 л кефира (840 ккал);
3) овсяный: 200 г овсяной крупы варят на воде и добавляют 25 г сливочного масла (880 ккал);
4) овощной (капуста, редис, салат, морковь, лук, огурцы, помидоры, укроп, петрушка) до 2 кг в день (400-500 ккал);
5) мясной (отварная говядина — 400 г и в виде гарнира овощи — 400 г) (600 ккал).
Правильная диетотерапия и снижение массы тела во многих случаях позволяют достичь полной нормализации углеводного обмена без дополнительного назначения пе-роральных противодиабетических препаратов. Однако долговременное соблюдение строгой диеты у людей пожилого и старческого возраста сопряжено с большими трудностями вследствие многолетних диетических привычек,
405 Глава 6. Болезни эндокринной системы
сопутствующих заболеваний, стоматологических проблем и др. Для пациентов, получающих инсулинотерапию, время приема пищи и содержание углеводов в каждой порции еды должны строго соответствовать времени развертывания действия инсулина и его дозе.
Физическая активность, соответствующая возрасту и
физическому состоянию пациента, является обязательным
компонентом лечения СД, так как мышечная работа спо
собствует утилизации глюкозы мышечной тканью. Физи
ческие упражнения оказывают положительное влияние на
функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ре
гулярные физические упражнения полезны для нормали
зации массы тела больных пожилого возраста. Дополни
тельная ходьба в день в течение получаса без каких-либо
изменений в характере питания способствует снижению
массы в среднем на 9—10 кг в год у пациентов со средней
степенью ожирения. Положительное влияние системати
ческих физических нагрузок на фоне диетического режи
ма позволяет в 70—80 % случаев добиться адекватного
контроля сахарного диабета у пациентов пожилого и стар
ческого возраста.
Показания для физической нагрузки:
1. Компенсация СД (гипергликемия менее14 ммоль/л/с).
2. Достаточный уровень физической работоспособности в течение 20—90 мин.
3. Отсутствие ангиопатий.
4. Физическая реакция на ВЭМП.
5. Отсутствие динамики гипергликемии при ВЭМП.
Наиболее простыми и адекватными формами физической
нагрузки для пациентов пожилого и старческого возраста являются: ходьба соответствующей продолжительности и темпа, утренняя гимнастика, самомассаж, дыхательная гимнастика. Специальные тренирующие программы можно рекомендовать только после тщательного исследования сердечно-сосудистой системы, так как именно у этих больных широко распространена ишемическая болезнь сердца. Критерием отбора вида снижения физической нагрузки является уровень удовольствия, доставляемого
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 406
упражнениями. При мйкроангиопатии снижается толерантность к физическим нагрузкам.
Критерии адекватной физической нагрузки:
ЧСС в возрасте
30 лет — 114— 145/мин; 35 лет— 110—14.0/мин;
40 лет — 108—135 /мин; 45 лет — 105 —130/мин;
50 лет — 102—128/мин; 55 лет — 100—124/мин;
60 лет — 96-120/мин; 65 лет — 92-118/мин;
70 лет- 92— 116/мин; 75 лет — 86-110/мин;
80 лет — 84 — 104/мин; 85 лет - 80— 100/мин.
Осложнения физической нагрузки: нарушения ритма сердца; кардиалгии; головокружения; дискомфорт; гипогликемия, нарушение мозгового кровообращения, холодный пот, повышенная одышка, сердцебиение в течение 5— 10 мин после прекращения упражнения, постоянные артралгии в течение 2 суток, усталость более суток, другие ощущения и осложнения.
Эффекты физических тренировок: оптимизируют течение СД; поддерживают стойкую компенсацию; уменьшают на 20—30 % потребность в инсулине; снижают риск развития сосудистых осложнений, кардиоваскулярных нарушений; нормализуют липидный обмен, гемостаз; повышают резистентность к стрессам, увеличивают иммуноре-активность.
Рекомендации по проведению физических тренировок:
— строгое дозирование физических нагрузок (время, интенсивность);
— четкое выполнение врачебных назначений;
— начинать физические тренировки с дебюта заболевания, прекращать при развитии осложнений;
— физические тренировки должны вписываться в режим больного и терапевтических мероприятий;
— физические тренировки должны иметь положительную эмоциональную окраску;
— пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях физической тренировки, уметь их пре-
407
Глава 6. Болезни эндокринной системы
дупредить и ликвидировать отрицательные последствия. Риск, связанный с физическими нагрузками у пожилых больных диабетом:
• гипогликемия;
• обострение ишемической болезни сердца, аритмий;
• ортостатическая гипотензия после нагрузки;
• кровоизлияния на сетчатке;
• повреждения на стопе.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 375.
