Болезни почек — частая патология в старости. По мне­нию отечественных нефрологов, они входят в 4 главные причины смерти у людей пожилого и старческого возрас­та. Заболевания почек имеют возрастные особенности.

Исследования на животных и людях доказали прогрес­сирующую с возрастом гибель почечной паренхимы — к старости у человека теряется до 1/3—1/2 нефронов, раз­растается соединительная ткань, формируется возрастной нефросклероз. Наряду с гибелью нефронов развивается компенсаторная гипертрофия оставшихся клеток.

При старении снижается потребление почками кисло­рода, уменьшается количество митохондрий в клетках, понижается общая АТФ-азная активность, что в совокуп­ности отражает сокращение интенсивности энергетичес­кого обмена в органе. Прогрессивно падает физиологичес­кий уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации. Понижается экскреторная (азото-, водно-, электролитовыделительная) функция почек. При этом формируется возрастная почечная гипофункция, торпид-ный (удлиненный латентный, затяжной восстановитель­ный период) тип реакции органа на раздражение. Этому

337

Глава 5. Болезни мочевыводящей системы

способствуют возрастные особенности нейрогуморальной регуляции мочевыделительной системы в старости — уменьшение удельной роли нервного звена, повышение гуморальной активности.

Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом
уплотняются, теряют эластичность, увеличивают емкость.
Нарушается их ритмическая деятельность, учащаются
рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплотня­
ется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов
к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пу­
зыря ослабляют функцию его замыкательного аппарата,
способствуя недержанию мочи. Это усугубляется сниже­
нием функции контролирующих рефлекс мочеиспускания
высших нервных центров.                                         

Возрастные структурные метаболические, функцио­нальные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы: способствуют росту патоло­гической поражаемости ее звеньев в старости, повышают вероятность их декомпенсации (особенно почек) в усло­виях стресса, возникает необходимость в снижении дозы лекарственных препаратов.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Вероятность заболевания диффузным гломерулонеф-ритом у человека после 40 лет прогрессирующе уменьша­ется в связи с возрастным снижением реактивности им­мунной системы. В общей структуре заболеваемости гломерулонефритом острый «старческий» гломерулонеф-рит составляет не более 2—3 %.

Этиология. В этиологии гломерулонефрита главную роль играет нефритогенный штамм (3-гемолитического стептококка. Однако в старости повышается значение дру­гих микробов, вирусов, системных заболеваний соедини­тельной ткани.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней       338

Особенностью патогенеза гломерулонефрита у лиц по­жилого и старческого возраста является низкая степень ак­тивности развертывающегося иммунного процесса в поч­ках, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно в этом возрасте.

Клиника острого гломерулонефрита (ОГН) у лиц пожи­лого и старческого возраста отмечается сглаженностью проявлений и атипичностью. У них отеки встречаются реже, они менее массивны, чем у молодых, часто прехо­дящи, легко просматриваются. Мочевой синдром харак­теризуется малой протеинурией, скудной цилиндурией, эритроцитурией, нередко лейкоцитурией. Кардиальный синдром четко очерчен (артериальная гипертензия, сим­птомы коронарной, сердечно-сосудистой, особенно лево-желудочковой, недостаточности). Особенностью гломеру­лонефрита у пациентов пожилого и старческого возраста является содружественное поражение других функцио­нальных систем — нервной, дыхательной, пищеваритель­ной, эритропоэтической, что создает своеобразную мас­кировку основного заболевания и затрудняет его распознавание. Частота клинических вариантов ОГН в ста­рости характеризуется тенденцией к учащению гломеруло­нефрита с нефротическим синдромом, гематурических форм. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением воз­раста пациента в момент возникновения заболевания.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) встречается в гери­атрической практике чаще, чем острый. В связи с пони­жением активности иммунных процессов в старости пре­обладают исходно-хронические формы заболевания. Болезнь обычно течет монотонно, без закономерной сме-чны периодов обострения и ремиссии. Поэтому нередко ХГН распознается на этапе его осложнений — артериаль­ной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Из клинических вариантов заболевания преобладает латент­ный, хотя учащаются нефротический и гипертонический. Латентная форма ХНГ характеризуется отсутствием чет­ких клинических проявлений. Транзиторная гипертензия,

339                          Глава 5. Болезни мочевыводящей системы

скудные мочевые симптомы не обращают на себя внима­ния, и заболевание обнаруживается на поздних этапах. При гипертонической форме у пациентов пожилого и старческого возраста ведущими симптомами являются кардиальные — коронарная, острая или хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, т: е. возникает кар-диальная маскировка заболевания. При нефротической форме отеки, протеинурия, цилиндрурия у пациентов по­жилого и старческого возраста более умеренные, биохими­ческие сдвиги в крови более тяжелые. Гломерулонефрит неизбежно прогрессирует к почечной недостаточности, которая присоединяется у пациентов пожилого и старчес­кого возраста рано, нередко на этапе острого заболевания. Диагностика гломерулонефрита у пациентов пожилого и старческого возраста трудна (75 % случаев распознается на секции), поэтому необходимы настороженность и актив­ность подтверждения диагноза с помощью современных методов. Важно учитывать, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов, активность иммунных про­цессов в почке человека старческого возраста низкая, по­этому следует придавать диагностическое значение «ма­лым» симптомам, особенно при их выявлении в динамике (протиенурия, цилиндрурия, эритроцитурия).

Лечение гломерулонефрита у пациентов пожилого и старческого возраста проводится по общим принципам с учетом особенностей стареющего организма. В острый период заболевания пребывание пациента в постели дол­жно быть более коротким и активным ввиду детренирую-щего влияния гиподинамии. В связи с понижением кон­центрационной функции почек у больных старческого возраста не назначается режим «Голода и жажды». Лицам пожилого возраста он применяется только при тяжелых внепочечных проявлениях гломерулонефрита и не более чем на одни сутки. Ограничение соли более умеренное (суточное потребление не меньше 5—6 г) в связи с суще­ствующей угрозой внеклеточной дегидратации и внутри­клеточной гипергидратации. При олигурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу предыдущих

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 340

суток с добавлением на внепочечные потери 300—400 мл. С первых дней заболевания в связи с катаболической направ­ленностью обмена разрешается введение физиологических или субфизиологических норм белка (с учетом азотовыдели-тельной функции). Полноценное питание разрешается после исчезновения внепочечных симптомов гломерулонефри-та в соответствии с принципами геродиететики.

Медикаментозная терапия гломерулонефрита — комп­лексная. Различают этилогическую, патогенетическую (иммунодепрессивную) и симптоматическую (гипотензив­ную, диуретическую, антибактериальную) терапию. Обя­зательно этиотропное антибактериальное (множествен­ность фокальной инфекции) лечение антибиотиками, обладающими минимальной нефротоксйчностью в сред­них дозах (пенициллин, оксациллин, эритромицин, оле-андомицин). Противопоказано назначение с этой целью сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препа­раты нитрофуранового ряда, уротропин. Из средств пато­генетической медикаментозной терапии в связи с иммун­ным генезом гломерулонефрита применяют нестероидные противовоспалительные средства (в малых и средних до­зах): индометацин (50—100 мг), ибупрофен или бруфен (400—600 мг в сутки); иммунокорригирующие средства (глюкокортикоидные гормоны со стероидными анаболи­ческими препаратами в малых дозах), производные 4-ами-нохинолинового ряда — делагил, плаквенил, по 1 таблет­ке на ночь. Для лечения гломерулонефрита используются и антикоагулянты прямого (гепарин) и реже непрямого (фенилин, пелентан и др.) действия. Доза гепарина — от 20 000 до 30 000 ЕД в сутки парентерально. Лечение про­водится под контролем протромбинового времени, кото- рое должно быть удвоено по сравнению с исходным. Ан-тиагреганты (курантил, дипиридамол) назначаются в суточной дозе 200—400 мг, чаще в сочетании с антикоагу­лянтами (гепарином) либо индометацином.

Таким образом, используется трех- или четырехкомпо-нентная схема лечения: иммунодепрессивные средства, гормоны, антикоагулянты, антиагреганты. Лечебный ком-

341                          Глава 5. Болезни мочевыводящей системы

плекс дополняется симптоматической терапией, которая направлена на ликвидацию основных внепочечных про­явлений гломерулонефрита (отеков, гипертензии, сердеч­ной недостаточности) с соблюдением принципов гериатри­ческой фармакотерапии. В последнее время больным пожилого и старческого возраста при показаниях применя­ют такие методы лечения, как плазмаферез, лимфоцитофе-рез и др. Обязательная санация, по возможности консер­вативная, очагов инфекции.

Санаторно-курортное лечение проводится только в пе­риод отсутствия осложнений или наличия лишь начальных осложнений (артериальных гипертензии, хронической по­чечной недостаточности) в условиях географической зоны проживания. Для больных обязательно держать поясницу и конечности в тепле. Запрещается: потребление денату­рированных белков, вакцинация, необоснованный прием лекарственных препаратов.

ПИЕЛОНЕФРИТ

В гериатрической нефрологии главной является про­
блема «старческого» пиелонефрита. Актуальность ее обус­
ловлена высоким уровнем заболеваемости людей пожило­
го и старческого возраста пиелонефритом. Частота его у
лиц пожилого и старческого возраста составляет 15—24 %,
у молодых — 5-7 %. Рост уровня заболеваемости пиело­
нефритом в пожилом и старческом возрасте определяет­
ся неблагоприятным на данном этапе жизни сочетанием
двух важных в развитии пиелонефрита факторов — возра­
стным повышением вероятности инфицирования мочеоб-
разующих органов и снижением резистентности почек и
чашечно-лоханочной системы к инфекции. Увеличение
риска заноса возбудителей инфекции в почку и верхние
мочевые пути у человека старческого возраста обусловле­
но множественностью очагов инфекции в стареющем
организме, в том числе в нижележащих звеньях мочевой
системы (рис. 45).                                               

 Рис. 45." В верхнем полукруге изображены очаги инфекции, откуда болезнетворные микробы с током крови могут попасть в ткань почек: в нижнем полукруге — заболевания органов мочепо­ловой системы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита

Возрастное снижение резистентности "к возбудителям инфекции определяется формированием в процессе ста­рения многих факторов риска пиелонефрита: почечных — олигонефронии, ишемии, энзимопатии, гиповитамино-зов, гипокалиигистии; нарушений уродинамики, возрас­тного иммунного дефицита, нередко лекарственной ин­токсикации при длительном нерациональном приеме препаратов; сопутствующей патологии (ангионефроскле-роза, сахарного диабета, подагры) и др.

343

Глава 5. Болезни мочевыводящей системы

Пиелонефрит у лиц старческого возраста имеет поло­вые особенности.

Риск развития этого заболевания у человека на этапе по­зднего онтогенеза нарастает с каждым десятилетием жизни, однако более стремительно у мужчин в связи с включением у них «фактора предстательной железы». Заболеваемость пиелонефритом повышается в старости: в 5 раз у мужчин, в 2,5 раза — у женщин. Пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста, особенно у мужчин, чаще вторич­ный, в значительном проценте случаев он сопровождает­ся обструктивными заболеваниями мочеобразующих ор­ганов, характеризуется большей тяжестью изменений (высокий процент гнойных пиелонефритов), увеличива­ющейся с возрастом частотой двусторонних поражений (у долгожителей пиелонефрит обычно двусторонний).

Этиология. В этиологии пиелонефрита у людей пожи­лого и старческого возраста и у молодых существенных отличий не выявлено.

В развитии острого пиелонефрита (ОП) ведущую роль, играет грамотрицательная микрофлора кишечника (ки­шечная палочка, энтерококки, протей). Старческий (се-нильный) ОП часто вызывает синегнойная палочка. Бо­лее редким и наиболее патогенным возбудителем ОП является плазмокоагулирующий стафилококк.

Патогенез. Особенность патогенеза пиелонефрита в старости— тяжесть формирующегося воспалительного процесса в Почке и чашечно-лоханочной системе! Это проявляется возрастной наклонностью к развитию тяже­лых гнойных форм пиелонефрита. С возрастом повышается риск двустороннего поражения почек. Старости присуща почечная полиморбидность, поэтому пиелонефриты у лю_т дей пожилого и старческого возраста протекают обычно в сочетании с другими обструктивными и необструктивны-ми заболеваниями мочеобразующих органов: ангионефрос-клерозом, диабетическим гломерулосклерозом, гломеру-лонефритом и др. При этом пиелонефрит, как правило, является вторичным процессом, осложняющим первичное урологическое заболевание (чаще аденому простаты).

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 344

Важной предпосылкой к пиелонефриту является вынуж­денный постельный режим.

Клиника. Острый пиелонефрит — частое заболевание у пациентов геронтолога, особенно у больных сахарным диабетом. Клиническая картина ОП у большинства паци­ентов пожилого и старческого возраста атипична — на­блюдается снижение остроты клинических симптомов, и заболевание проявляется обычно тяжелым интоксикацион­ным синдромом. Нарастают слабость,, апатия, депрессия, адинамия, реже немотивированная эйфория, нарушается ритм сна, исчезает аппетит, присоединяются тошнота, рвота. Температура тела повышается обычно до субфеб-рильной или остается нормальной. Местные симптомы заболевания у больных пожилого и старческого возраста малоинформативны: боль в верхнем отделе живота, пояс­ничной области малой интенсивности; дизурические яв­ления маскируются возрастной поллакиурией. Нередко мало выражены боль при бимануальной пальпации Почек, в реберно-позвоночном углу, мышечное напряжение в по­ясничной области и брюшной стенке в области надречья, симптом Пастернацкого. В крови — незначительный лей­коцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. При затянувшем­ся процессе чаще, чем у молодых, обнаруживают умерен­ную нормрхромную анемию. Как и у молодых, сохраняются типичные для пиелонефрита мочевые симптомы — лейко-цитурия (пиурия), бактериурия. Протеинурия, как прави­ло, низкая, возможны цилиндрурия (для ПН типичны лейкоцитарные цилиндры), эритроцитурия. Несмотря на малосимптомную клинику, ОП у пациентов пожилого и старческого возраста является тяжелым заболеванием, отмечается упорством и длительностью течения, наклонно-стькнк осложнениям, рецидивом к переходу в хроническую форму. Чаще, чем у молодых, даже при одностороннем ОП развивается почечная недостаточность. Наблюдается ран­нее нарушение концентрационной функций почек стипо-и изостенурией. Вследствие нарушения физико-химичес­ких процессов, токсемии у пациентов пожилого и старчес­кого возраста легко вовлекаются в патологический про-

345

Глава 5. Болезни мочевыводящей системы

цесс другие функциональные системы: наблюдается арте­риальная гИпертензия, обостряются клинические прояв­ления ишемической болезни сердца, обостряется синдром острой и хронической недостаточности кровообращения. Возникают симптомы нарушения мозгового кровообраще­ния, снижается эритропоэтическая функция костного мозга, нарушается функция печени, развивается гипо- и диспротеинемия, гиперферментемия, гипербилирубине-мия и др. Чаще, чем у молодых, у лиц пожилого и стар­ческого возраста при ОП наблюдаются такие грозные ос­ложнения, как бактериемическйи шок, уросепсис.

Хронический пиелонефрит — наиболее часто встреча­емая в гериатрической практике форма пиелонефрита. Механизмы хронизации пиелонефрита связаны как с осо­бенностями бактериального фактора, так и с нарушения­ми уродинамики, иммунитета, кровообращения почечной ткани. Урогенный занос инфекции вследствие нарушения пассажа мочи (нефролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома предстательной железы) играет особен­но важную роль в механизмах хронизации. У лиц пожи­лого и старческого возраста ХП характеризуется отсут­ствием присущего этому заболеванию циклического развития (смена периодов обострения и ремиссии). Забо­левание течет монотонно, латентно.

Даже частые у людей старческого возраста гнойные формы пиелонефрита протекают иногда бессимптомно. Нередки «маскировки» заболевания. В результате хрони­ческой интоксикации, метаболических изменений нару­шаются функции других систем, нередко возникает кахек­сия, сопровождающаяся анемией. Обострения ХП легко осложняются нарушениями водно-солевого баланса, кис­лотно-основного состояния, септицемией, что приводит к внезапным «немотивированным» ухудшениям состояния пациента. Бактеремический шок при острой атаке пиело­нефрита в большинстве случаев наблюдается у лиц пожи­лого и старческого возраста.

Принципы лечения и уход. В период острой атаки пие­лонефрита назначают постельный режим. У человека по-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней

346

жилого и старческого возраста, ввиду неблагоприятного влияния гиподинамии на функции стареющего организ­ма, он должен быть по возможности более коротким и не­строгим. Питание пациента строится по принципу гери­атрической диететики с исключением экстрактивных веществ, специй, раздражающих слизистую оболочку мо­чевых путей.

Поскольку отеки обычно отсутствуют, то ограничения в употреблении жидкости и поваренной соли не требуют­ся. Пациенту нужно обеспечивать возможно более широ­кий питьевой,режим. Рекомендуются свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, клюквенный, земляничный, брусничный морсы, отвары мочегонных трав, минеральные воды (ессентуки, боржоми, березов-ская и др.). При всех формах в любой стадии пиелонеф­рита рекомендуются арбузы, дыни, тыква, обладающие мочегонным действием, а при анемии — продукты, бога­тые железом и кобальтом (гранат, земляника, клубника, яблоки и др.).

Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия. Она проводится в соответствии с результатами определения чувствительности мочевой инфекции к антибиотикам и хи-миопрепаратам, а также на основе индивидуальной перено­симости и нефротоксичности. Кроме антибиотиков, в ка­честве уроангисептических средств в гериатрической практике применяются нитрофуран, производные нали-диксовой и оксолиниевой кислот, сульфаниламидные пре­параты обычного и пролонгированного действия и др. Пациентам пожилого и старческого возраста все перечис­ленные лекарственные вещества назначают в общеприня­тых дозах 1-, 1,5- или 2-недельными курсами с обязатель­ным приемом комплекса витаминов, противогрибковых, антигистаминных препаратов до полной санации организ­ма. В дальнейшем в качестве противорецидивного лече­ния в течение 1 недели или 10 дней каждого месяца про­водят терапию уроантисептическими средствами, поочередно меняя их. В гериатрической практике при этом широко используется фитотерапия (табл. 21). В час-

Таблица 21