Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

1. Синусовые аритмии:                    

— тахикардия;

— брадикардия;

— синусовая аритмия.

2. Экстрасистолии:

— предсердная;

— узелковая;

— желудочковая.

3. Пароксизмальная тахикардия (рис. 43):
  — суправентрикулярная;

— вентрикулярная.

4. Мерцательная аритмия (мерцание и трепетание пред­
сердий):

— параксизмальная форма;

— стабильная (постоянная) форма.

5. Блокады (рис. 44):

— синоаурикальная;

— внутрипредсердная;

— антриовентрикулярная;     — пучка или ножек Гисса;

— волокон Пуркинье.

Улиц пожилого возраста, как и у молодых, может встре­чаться любая аритмия, но, к сожалению, чаще встречают­ся виды, более опасные для жизни пациента (желудочко­вая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, синдром Морганьи—Адамса— Стокса и др.).

Принципы лечения аритмий. Тщательно собранный анамнез, объективное обследование, ЭКГ-диагностика, биохимическое исследование обычно позволяют устано­вить причину нарушения ритма и вид аритмии, что опре­деляет правильный выбор терапии.

По клиническому принципу антиаритмические препа­раты делятся на две условные группы:

315                     Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

Рис. 43. ЭКГ при пароксизмальных тахикардиях: а — синусовая тахикардия, предсердная тахикардия (3—5-й комп­лексы), синусовый комплекс (6-й), далее — предсердная реципрок-ная тахикардия; б — очаговая предсердная тахикардия; в — моно-морфная левожелудочковая тахикардия (5-й и 10-й комплексы — полные захваты, 1-й — неполный захват); г — полиморфная желу­дочковая тахикардия

Рис. 44. АВ-блокада III степени: а — АВ-блокада III степени (дистальная); б — мерцание предсер­дий и АВ-блокада III степени (синдром Фридерика)

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней           316

1) препараты, применяющиеся при наджелудочковых аритмиях (например, верапамил);

2) препараты, применяющиеся при желудочковых, аритмиях (например, лидокаин).

Кроме того, антиаритмические препараты классифици­руются в соответствии с их влиянием на электрические процессы в миокарде:

I класс — блокады натриевых каналов (хинидин, лидо­каин и др.).

II класс— (3-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан).

III класс— средства, замедляющие реполяризацию (амиодорон, соталол).

IV класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Неотложная помощь и лечение больных пожилого воз­раста должны проводиться индивидуально, с учетом вида аритмии, а также наличия других заболеваний. Например, если в анамнезе имеет место хроническое заболевание легких, СД или патология периферических артерий (тром­бофлебит, эндоартериит), то таким пациентам противопо­казаны неселективные Р-блокаторы, эти же препараты противопоказаны при глаукоме.

Лечение аритмий у пожилых пациентов необходимо проводить комплексное, т. е. помимо антиаритмических препаратов, назначают седативные препараты, витамины, геронтологическиё препараты, что способствует уменьше­нию гипоксии миокарда, нормализации электролитного баланса и улучшению кровообращения.

Глава 4

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

В процессе старения в органах пищеварения развива­ются атрофические процессы и нарушается их функция. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в ротовой полости: в результате кариеса и парадонтоза уменьшает­ся количество зубов. Сохранившиеся зубы имеют желто­ватый оттенок и различную степень стертости. В эмали появляются трещины. Атрофируется и заменяется соеди­нительной тканью нервно-сосудистый пучок пульпы зуба. Объем ротовой полости уменьшается, атрофируются ко­сти лицевого черепа. При этом атрофия верхней челюсти опережает уменьшение нижней челюсти, нарушается при­кус. В процессе старения атрофии подвергается также мимическая и жевательная мускулатура. Все это приводит к затруднению откусывания и жевания. По мере старения атрофируются слюнные железы и снижается продукция слюны, поэтому у стариков наблюдаются сухость во рту, трещины языка и губ. Сам же язык с возрастом увеличи­вается, на его нижней поверхности расширяются венозные сосуды, атрофируются нитевидные сосочки. Нарушается вкусовая чувствительность, особенно на сладкое, кислое и горькое. С возрастом снижается ферментативная актив­ность слюны, что приводит к нарушению пищеварения в полости рта.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 318

По мере старения человека пищевод удлиняется и ис­кривляется из-за увеличения кифоза грудного отдела по­звоночника и расширения дуги аорты". Во всех слоях стен­ки пищевода появляются атрофические изменения, количество секреторных клеток уменьшается, мышечные волокна замещаются соединительной тканью. Больше всего изменения выражены в средней части пищевода и может появиться затруднение прохождения шшди. С возрастом увеличивается частота рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод), что связано со снижением тонуса мускулатуры пищеводного сфинктера.

Старение приводит к изменению всех структурных эле­ментов стенки желудка. Толщина слизистой оболочки уменьшается, уплощаются желудочные ямки, уменьшает­ся количество секреторных клеток. Нарушается крово­снабжение стенки желудка. Мелкие артерии становятся извитыми, происходит разрыв и запустевание анастомо­зов между артериальными сосудами, уменьшается коли­чество функционирующих капилляров. Мышечные во­локна подвергаются атрофии и жировому перерождению. Атрофируется интрамуральный нервный аппарат. Возра­стные изменения стенки желудка приводят к нарушению секреторной и моторной функций.

Общая длина кишечника с возрастом увеличивается, чаще удлиняются отдельные участки толстой кишки. Предпосылками к изменению кишок является возрастное ослабление их мышечного тонуса и употребление в тече­ние жизни больших количеств грубой пищи. Атрофичес­кие изменения развиваются во всех слоях стенки тонкого и толстого кишечника. Это приводит к нарушению мем­бранного пищеварения, всасывания углеводов, белков и ли-пидов. Нарушается моторная функция кишечника и разви­вается «старческий запор». Изменения мышечной ткани кишечника при старении способствуют развитию диверти­кулов, локализующихся чаще в сигмовидной кишке.

Изменяется микрофлора кишечника: увеличивается количество бактерий гнилостной группы, уменьшается — молочнокислых. Это способствует увеличению продукции

319

Глава 4. Болезни системы пищеварения

эндотоксинов, нарушению функционального состояния кишечника и развитию патологического процесса. У ста­риков чаще развиваются полипы толстой кишки и растет вероятность их малигнизации.

С возрастом уменьшается масса печени, что приводит к нарушению белкового, жирового, углеводного и пигмент­ного обменов. Снижается также антитоксическая функция печени.

Желчный пузырь увеличивается в объеме за счет удли­нения и увеличения переднезаднего размера в результате снижения тонуса мускулатуры стенки пузыря. Ослабляется двигательная функция пузыря, что приводит к застою желчи. Этот фактор в сочетании с возрастным нарушени­ем обмена веществ способствует развитию желчекаменной болезни в пожилом и старческом возрасте.

Атрофические изменения поджелудочной железы раз­виваются уже после 40 лет. Железистые клетки гибнут, за­мещаются соединительной тканью, увеличивается объем жировой ткани. Это приводит к уменьшению выработки панкреатического сока и снижению активности трипси­на, амилазы, липазы. Поэтому избыточное употребление продуктов у людей старшего возраста приводит к наруше­нию пищеварения.

Данные об изменении эндокринной функции подже­лудочной железы весьма разноречивы. Уменьшается коли­чество бета- клеток островкового аппарата, вырабатываю­щих инсулин, но повышается их активность. Количество альфа-клеток, вырабатывающих антагонисты инсулина, увеличивается. Поэтому содержание инсулина в крови может быть высоким, но так как часть его находится в неактивном состоянии, уровень глюкозы крови у людей старшего возраста повышен.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит — это хроническое неспецифичес­кое воспаление слизистой желудка, приводящее к дегене-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 320

рации, структурной перестройке и прогрессирующей ат­рофии, что сопровождается нарушением секреторной-и моторной функций желудка.

В этиологии хронического гастрита в пожилом и стар­ческом возрасте из экзогенных-факторов имеют значение нарушение режима питания, употребление плохо обрабо­танной грубой пищи, плохо пережеванной пищи, длитель­ный прием лекарственных препаратов, инфицирование. Helicobacter pylori — HP Среди эндогенных факторов зна­чение имеют нейровегетативные нарушения, нейрорефлек-торные воздействия на желудок с других органов, пораже­ние гипофизарно-надпочечниковой системы, хронические инфекции, нарушение обмена веществ, гипоксия тканей при хронической сердечно-сосудистой, дыхательной и по­чечной недостаточности, аллергические заболевания и др.

У лиц пожилого и старческого возраста чаще встреча­ется атрофический гастрит в двух формах: чисто атрофи-ческий и атрофический с кишечной метаплазией. Увели­чивается с возрастом частота полипозного гастрита. Как правило, отмечается секреторная недостаточность.

Клиническая картина, диагностика. Хронический гаст­рит в пожилом и старческом возрасте частр протекает ла­тентно. Больные отмечают ощущение тяжести и полноты в эпигастральной области, иногда умеренную боль после еды. Могут возникать и выраженные обострения. При этом появляются тошнота, рвота, отрыжка, усиливается боль в эпигастральной области. Боль иногда охватывает правое и левое подреберье. Отмечаются вздутие живота, урчание в брюшной полости, запор, а также запор, сме­няющийся поносами. Часто ухудшается общее самочув­ствие, возможно развитие сердечно-сосудистой недоста­точности. Возникновение обострения больные старшего возраста связывают с изменением питания, потреблени­ем определенных продуктов (цельного молока, мясных острых блюд, алкогольных напитков), приемом лекар­ственных препаратов.

В период ремиссии самочувствие больных удовлетво­рительное. Отмечается умеренно выраженный диспепси­ческий синдром. При этом, несмотря на секреторную не-

321                              Глава 4. Болезни системы пищеварения

ностаточность, значительной потери массы тела не наблю­дается. Осложнением может быть железодефицитная и В₁₂ -  дефицитная анемия.

Диагноз подтверждается исследованием функциональ­ною состояния секреторного аппарата желудка (рН-мет-рия), рентгенологическим, эндоскопическим исследова

ПНЯМИ.                                                                                  

Решающее значение в диагностике имеет исследование (жоптатов слизистой оболочки желудка.

Лечение. Важным условием комплексного лечения хро-иического гастрита у людей пожилого и старческого воз-раста является правильный режим питания, труда и отды-ха. В период обострения на 7—10-й дней назначается диета № 2. Это физиологически полноценная диета, тер­мически и механически щадящая. Пища готовится в из­мельченном и протертом виде. Исключают жирное мясо, пряности, овощи с большим количеством клетчатки, ост­рые, жареные блюда, соленья, маринады, копчености. Разрешаются ненаваристые мясные и рыбные бульоцы, отварная рыба и нежирное мясо, каши, картофельное шоре, нежирный творог, яйца всмятку, кисломолочные продукты, некрепкий чай, черствый белый хлеб. Пища принимается 4—5 раз в день небольшими порциями в теп­лом виде. В дальнейшем питание должно быть полноцен­ным, пища легкоусвояемая, богатая витаминами, по энер­гетической ценности соответствовать образу жизни и труда. Принцип химического щажения слизистой желуд­ка должен соблюдаться длительно. При назначении дие­ты следует учитывать сопутствующие заболевания. Меди­каментозное лечение рекомендуется только в период обострения. Для снятия воспаления рекомендуется настой или экстракт ромашки (ромазулон), плантаглюцид (пре­парат из листьев подорожника). Для уменьшения синдро­ма диспепсии и дискинетических расстройств показан домперидон (мотилиум). При гастритах, ассоциированных с HP-инфекцией используют комбинацию: ранитидин + кларитромицин + метронидозол и другие эрадикацион-ные схемы.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней        322

Для коррекции секреторной функции показан нату­ральный желудочный сок, пепсидил во время приема пищи и ферменты поджелудочной железы (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.)- Для улучшения обменных процессов и трофики тканей полезны поливитамины с микроэлементами.

При наличии анемии используются препараты железа и витамин В₁₂.

Больные хроническим гастритом находятся на диспан­серном наблюдении пожизненно, но лечение и обследо­вание их проводятся «по требованию», т. е. при появлении некупируемых режимом питания симптомов.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенно­го дефекта слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки вследствие нарушения общих и местных механиз­мов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки.

Из числа всех больных язвенной болезнью 10—25 % составляют лица старше 60 лет, а из количества больных с локализацией язвы в желудке — даже 50 %.

Язвенные поражения у лиц старческого возраста при­нято разделить на: а) язвенную болезнь, возникшую в мо­лодом возрасте и длительно существующую («старая» яз­венная болезнь), б) язвенную болезнь, развившуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная бо­лезнь), и в) «старческие язвы», являющийся симптоматичес­кими язвами при хронических заболеваниях сердечно-сосу­дистой системы, органов дыхания, длительном приеме ряда медикаментозных средств (сердечные гликозиды, нестеро­идные противовоспалительные препараты и др.).

Этиология старой и поздней язвы одинакова и сводит­ся к нарушению соотношения между факторами агрессии

323

Глава 4. Болезни системы пищеварения

желудочного сока и факторами защиты слизистой оболоч­ки желудка и 12-перстной кишки. У людей старшего воз­растав большей степени имеет значение снижение защит­ных факторов (ухудшаются регенераторные возможности эпителиальных клеток, нарушается кровоснабжение, на­рушается слизеобразование, изменяется слизистая оболоч­ка желудка вследствие длительно существующего гастри­та, который у больных старшего возраста с язвенной болезнью выявляется почти в 100 % случаев). Сказывает­ся влияние длительного курения, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение в воз­никновении язвенной болезни ^лиц старшего возраста нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки. Предрасполагающим явля­ется генетический фактор. Не исключается роль Helico­bacter pylori.

В пожилом и старческом возрасте язва желудка встре­чается в 1,7—3 раза чаще, чем язва 12-перстной кишки.

Клиническая картина, диагностика. «Старая» язвенная болезнь по клиническому течению не имеет существенных возрастных отличий. Характерным является изменение характера и локализации болей. Это связано с наличием перигастрита, пилородуоденита, рубцовых изменений, пе-нетрации, заболеваний поджелудочной железы и желчно­го пузыря.

Интенсивность болей, как правило, снижается. Сезон­ность обострений не выявляется, чаще встречается посто­янно прогрессирующий тип течения с более продолжи­тельными периодами обострения, чем в молодом возрасте. Желудочная секреция часто снижена, что обусловлено наличием хронического атрофического гастрита. Это не­обходимо учитывать при назначении лечения. Сроки руб­цевания язвенного дефекта в пожилом и старческом воз­расте удлиняются,

«Поздняя» язвенная болезнь у пожилых и старых лю­дей имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, по­стоянная и не зависит от приема пищи. Локализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 324

области боль может локализоваться под мечевидным от­ростком, за грудиной с иррадиацией в спину, левую руку, область сердца, правое и левое подреберье. Иногда боле­вой синдром полностью отсутствует и основным, а то и первым синдромом такой скрыто протекающей язвы мо­жет быть желудочное кровотечение. Кровотечение часто сочетается с перфорацией. Почти у 50 % больных старше­го возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспеп­сического синдрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже — рво­ту. Часто наблюдается запор.

Анамнез «старческой» язвы очень короткий или пол­ностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других за­болеваний без предшествующего гастритического анамне­за. В течении «старческих» язв чаще выделяют 4 варианта: болевой, диспепсический, смешанный и латентный.

Результаты объективного обследования больных язвен­ной болезнью в пожилом и старческом возрасте малоинфор­мативны. Чаще всего пальпаторно определяется разлитая болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напряжением. Основное значение в диагностике имеет рентгенологичес­кое и эндоскопическое исследование. Язвенный дефект при «поздней» язвенной болезни обычно располагается в верх­ней части желудка и по размерам может быть от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв или их сочетание с эрозиями слизистой оболочки же­лудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и рака желуд­ка важнейшее значение имеют гистологические исследо­вания биоптатов слизистой оболочки.

Лечение язвенной болезни в пожилом возрасте прово­дится по тем же принципам, что в молодом. Однако не­обходимо учитывать возрастные особенности желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующих заболеваний.

325                              Глава 4. Болезни системы пищеварения

Комплексная терапия в период обострения заболева­ния включает: рациональный режим, психотерапевтичес­кое воздействие, лечебное питание, медикаментозное ле­чение, лечебную гимнастику.

Лечение желательно проводить в стационаре. В течение 1—2 недель рекомендуется полупостельный режим с ис­ключением эмоционального и физического напряжения. Диета в период обострения должна быть полноценна, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, ви­таминов и минералов и одновременно механически, тер­мически и химически щадящая. Обычно назначают диету № 1 (по ММ. Певзнеру) с учетом индивидуальной пере­носимости пищевых продуктов и привычек.

В первую неделю обострения назначают максимально щадящую диету № 1а. Все блюда отварные и протушен­ные, в суточное меню входят молоко, кисели, желе (не­кислые), яйца всмятку (не более 3 яиц в день), 1 раз мяс­ное суфле, один раз каша молочная (протертая, жидкая), слизистые молочные крупяные супы, творожные суфле. Хлеб и хлебные изделия из рациона исключаются.

При улучшении состояния диету расширяют и на 2-ю неделю назначают стол № 16. Все блюда отварные и про­тертые. К продуктам, включенным в диету № 1а, добав­ляют 75—100 г белых сухарей. Мясо и рыбу, дают в виде паровых котлет и фрикаделек. Чаще дают протертые мо­лочные каши. Супы на этой диете уже не слизистые, а протертые (крупяные, молочные).

При улучшении состояния больного переводят на ди­ету № 1. При этой диете рекомендуются следующие блю­да и продукты: молоко, слабый чай с молоком, масло сли­вочное, оливковое, рафинированное подсолнечное, свежий творог, некислая сметана, голландский сыр, яйца всмятку, паровые котлеты. Готовят супы молочные крупя­ные, протертые, молочные с добавлением протертых ово­щей (за исключением капусты), молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой, протертые овощные из моркови, картофеля и свеклы, заправленные сливоч­ным или рафинированным подсолнечным маслом. На

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 326

второе блюдо дают вареные мясо или рыбу (нежирная го­вядина, курица, судак, окунь и др.), можно мясо в рублен­ном виде, гарниры: молочные протертые и некрутые каши,.вермишель, мелко нарубленные макароны, карто­фель, морковь, свекла, тыква, белые кабачки в виде пюре, паровые пудинги. Соусы готовят белые, молочные. Фрук­ты и ягоды подбирают сладкие, мягкие, не вяжущих сор­тов, дают в вареном, протертом или печеном виде. Из хлебных изделий разрешается вчерашний белый хлеб, бис­квит, несдобное печенье. Сахар разрешается. В диете пре­дусмотрены витаминные напитки: сырые овощные (мор-* ковный, свекольный, картофельный и др.) и некислые ягодные соки (малиновый, клубничный с добавлением 1/3 стакана воды), отвар шиповника и пшеничных отрубей.

При диете № 1 запрещаются мясные, рыбные, грибные и крепкие овощные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, сырые непротертые овощи и фрукты, соленые блюда, ос­трые закуски, консервы, колбасы, сдобное тесто, пироги, черный хлеб, холодные напитки, мороженое, газирован­ные напитки.

Обычно курс противоязвенного лечебного питания зани­мает месяц. В стадии стойкой ремиссии назначают диету  № 15. Однако в пожилом и старческом возрасте лучше при­держиваться антисклеротической диеты (диета № 10).

Для купирования симптомов болезни и обеспечения рубцевания язвы показаны спазмолитики (но-шпа, папаве­рин). Из холинолитиков наиболее благоприятным являет­ся гастроципин (при отсутствии противопоказаний из-за сопутствующих заболеваний). Хороший эффект оказыва­ет метоклопрамид (церукал, реглан), который нормализует двигательную активность пищеварительного канала, по­вышает тонус и перистальтику желудка; снимает спазм привратника, благоприятствует оптимизации пищеваре­ния.

В качестве средств, повышающих регенерацию слизи­стой оболочки желудка, показаны цитопротекторы: сук-ральфат (вентер), энпростин (синтетический простаглан-дин Е₂, поливитамины с минералами). При сохраненной

327

Глава 4. Болезни системы пищеварения

кислотообразующей функции желудка показаны блокато-ры Н₂-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидиН, фа­мотидин). В сочетании с антацидными препаратами (ма-алокс, фосфолюгель, альмагель).

При хеликобактерной этиологии язвенной болезни любая лекарственная схема для эрадикации HP, включа­ющая ингибитор протонного насоса (омепразол) или бло-катор Н₂-рецепторов гистамина (ранитидии, фамотидин) + метронидазол + антибиотик (тетрациклин или амокси-циллин). Показаны также препараты висмута (Де-нол).

В комплексе лечения значительное место занимает психотерапия, направленная на снятие чувства страха, подавленности. Большое значение имеет внимательное и заботливое отношение медперсонала, особенно медицин­ской сестры, так как она больше времени проводит с паци­ентом, чем врач. Медицинская сестра должна поддерживать у больного веру в успех лечения, объяснять необходимость своевременного приема лекарственных средств.

В качестве средств, нормализующих функцию нервной системы, рекомендуются: настой валерианы, пустырника, седуксен, тазепам и др.

На 5-й день после прекращения болей показана лечеб­ная гимнастика. Нагрузки дозируют под контролем состо­яния сердечно-сосудистой системы при максимальном щажении брюшной стенки.

Целесообразность хирургического лечения определяет­ся индивидуально.

Санаторно-курортное лечение желательно проводить на курортах местного значения с учетом сопутствующих заболеваний.

В период стойкой ремиссии (если в течение трех лет нет обострений) больные в лечении не нуждаются.

В период нестойкой ремиссии, если язва зарубцевалась, но имеется активный гастродуоденит и инфицирован-ность HP, показано сочетание беспрерывного (в течение двух лет после обострения) и прерывистого (последующие 3 года) профилактического лечения, включая эрадикаци-онную терапию.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 328

При язвенной болезни желудка рекомендуется перио­дический эндоскопически контроль с гастробиопсией в целях ранней диагностики рака желудка.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический колит — наиболее распространенное забо­левание у людей пожилого и старческого возраста.

Причиной хронического колита в большинстве случа­ев является инфекционный возбудитель; имеют значение и погрешности питания, эндогенные и экзогенные инток­сикации, сопутствующие заболевания других органов пи­щеварения. Предпосылкой к развитию хронического ко­лита являются возрастные изменения толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина, диагностика. Ведущими симпто­мами являются боль в животе и кишечный дискомфорт. Боль в животе может быть периодическая и постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая. Боль чаще всего локали­зуется в нижней части живота и иррадиирует в область заднего прохода. Определяется частая зависимость воз­никновения или усиления боли от акта дефекации. Ки­шечный дискомфорт проявляется метеоризмом, запорами, чередованием запоров и поносов. Часто отмечается син­дром неполного опорожнения кишечника, когда после выделения небольшого количества кашицеобразного или жидкого кала (часто со слизью) у больного остается ощу­щение неполного опорожнения прямой кишки. Характер­но, что позывы на дефекацию возникают утром, после приема пищи или через короткий интервал. У больных по­жилого и старческого возраста может быть и желудочный дискомфорт: тошнота, изжога, отрыжка, горечь и непри­ятный вкус во рту.

При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого кишечника, пальпируются атоничные и спазмированные участки толстой кишки.

329

Глава 4. Болезни системы пищеварения

В диагностике хронических колитов основное значение имеет эндоскопическое исследование — колоноскопия. При поражении слизистой оболочки выявляются ее гипе­ремия, отечность, гипертрофия складок, усиление сосуди­стого рисунка. Эти изменения могут захватывать разные отделы толстой кишки.

Лечение. Основное значение в лечении хронических колитов имеет лечебное питание. Обычно назначают стол № 4 с достаточным количеством белка, умеренным огра­ничением жиров и значительным ограничением углево­дов. В дневном рационе должно быть необходимое коли­чество витаминов. Исключаются клетчатка, пряности, копчености, соленья, овощи сырые, фрукты, бобовые,, грибы, молоко, сладости, кондитерские изделия, мед, ва­ренье, газированные напитки. Пищу варят в воде или на пару и дают только в протертом виде.

Разрешаются продукты и блюда: сухари из белого пше­
ничного хлеба, ненатуральный кофе и какао на воде, про­
стокваша и кефир трехдневный, свежий творог в протер­
том виде, ацидофильное молоко, масло сливочное, 1 яйцо
в день в кулинарных изделиях; супы слизистые из риса,
перловой, овсяной, манной крупы или муки рисовой,
гречневой и толокна на воде с добавлением мясного буль­
она; нежирные сорта говядины, телятины, птицы в руб­
леном виде, сваренные в воде или на пару; рыба нежир­
ных сортов в натуральном и рубленом виде, сваренная в
воде или на пару; каши протертые, сваренные на воде, из
круп и мелкой вермишели, кисели, желе из соков фрук­
тов и ягод, отвары сушеной черники, черной смородины
и шиповника.             

При колитах инфекционного или паразитарного про­исхождения рекомендуются антибиотики и антипарази­тарные препараты. Показаны препараты, нормализующие микрофлору кишечника (колибактерин, бификол, бифи-думбактерин и др.). Необходимы также поливитамины с микроэлементами. При нарушении функции поджелудоч­ной железы показаны ферментные препараты (панзи-норм, мезим-форте, фестал и др.).

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 330

При локализации воспалительного процесса в прямой кишке необходимо проводить местное лечение в виде микроклизм с настоем ромашки, чистотела, винилином, маслом шиповника и др.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Ишемический колит возникает в пожилом и старчес­ком возрасте вследствие нарушения брыжеечного крово­обращения, обусловленного атеросклерозом мезентераль­ных артерий. По данным В.А. Михальченко (1984), острые нарушения мезентерального кровообращения наблюдают­ся у 66 % больных в возрасте старше 60 лет. В начальной стадии ишемического-колита после еды появляются боль в животе и вздутие живота. При приеме спазмолитиков эти явления проходят. По мере прогрессирования процес­са боль в животе становится более резкой и интенсивной, появляется при приеме меньшего объема пиши, сопро­вождается метеоризмом и поносом. При пальпации выяв­ляется болезненность по ходу кишечника.

Диагноз ишемического колита устанавливается мето­дом исключения других заболеваний кишечника и под­тверждается инструментальными методами обследования. При ректороманоскопии обнаруживают кровь, поступаю­щую в прямую кишку из верхних отделов кишечника. При колоноскопии выявляются отечность слизистой, язвенные дефекты в области ишемии и полипы. При рентгенологичес­ком исследовании толстой кишки выявляют псевдополипы, нарушение гаустрации, стриктуры. Важное Диагностическое значение имеют селективная брыжеечная ангиография и аортография.

Лечение ишемического колита включает щадащую ди­ету, спазмолитические и холинолитические средства, анал-гетики, нитраты, антикоагулянты, ангиопротекторы. При присоединении инфекции показаны антибиотики.

331                              Глава 4. Болезни системы пищеварения

Наиболее эффективно оперативное лечение: удаление пораженной внутренней оболочки артерии (эндатериаэк-томия), пластика сосуда, аортомезёнтериальное шунтиро­вание.

ЗАПОР

У людей пожилого и старческого возраста запор часто бывает функционального характера. Это обусловлено воз­растными изменениями стенки .кишечника. Функцио­нально обусловленный запор встречается при сочетании нескольких факторов: потребление пищи, бедной расти­тельной клетчаткой; ограничение физической активности, ослабление мышц тазового дна и брюшной стенки, паде­ние сократительной способности диафрагмы, снижение внутрибрюшного давления и изменение тонуса мышц тол­стой кишки. При понижении мышечного тонуса толсто­го кишечника развивается атонический запор, при повы­шении—спастический.

Скопление каловых масс в сигмовидно-ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой под­вздошной области. Постоянный твердый стул и натужи-вание при дефекации являются причиной возникновения геморроя и трещин анального отверстия, которые в свою очередь способствуют усилению запора. В пожилом, а осо­бенно в старческом возрасте при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, ректальное кровотечение.

Диагноз функционально обусловленного запора людям пожилого и старческого возраста ставится только после исключения заболеваний кишечника и расположенных рядом с ним других органов. Для диагностики необходи­мо проводить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.

Лечение запора в пожилом и старческом возрасте пре­дусматривает диетотерапию, лечебную физкультуру, на­правленную на укрепление мышц брюшной стенки и та-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 332

зового дна, достаточный объем двигательной активности, применение лекарственных препаратов.

Особенности лечебного питания зависят от типа запо­ра. При гипокинетическом (атоническом) запоре рекомен­дуется пища, стимулирующая опорожнение кишечника. Это — продукты, богатые клетчаткой, содержащие органи­ческие кислоты и жиры. Исключаются продукты, усилива-ющие процессы брожения и гниения в кишечнике.   

При гиперкинетическом (спастическом) запоре такая пища может оказывать раздражающее действие, поэтому назначают более щадящую диету с повышенным содержа­нием растительных жиров. Исключаются продукты, вызы­вающие повышенное газообразование: виноградный сок, овощи, содержащие эфирные масла (редька, редиска, лук, чеснок и др.), бобовые.

К слабительным рекомендуется прибегать только в крайнем случае. Лучше использовать слабительные расти­тельного происхождения (александрийский лист, кора крушины, корень ревеня и др.).

Из синтетических препаратов лучше пользоваться ос­мотическими слабительными средствами (форлакс, лакту-лоза и др.). Во избежание привыкания к ним назначать слабительные целесообразно короткими курсами.

Большое значение в лечении запора у лиц старших воз­растных групп имеет лечебная гимнастика. Предлагаем вам комплекс упражнений при запорах.

Лечебная гимнастика при запорах. Прежде чем начать заниматься лечебной гимнастикой, посоветуйтесь с вра­чом. В зависимости от того, каким запором вы страдаете, атоническим или спастическим, изменяется характер вы­полнения упражнений.

Известно, что между мышцами скелета и внутренних органов существует определенная нервная взаимосвязь. Если упражнения выполнять с усилием, то рефлекторно повысится тонус гладкой мускулатуры кишечника, усилит­ся его перистальтика. Это хорошо при атонических запо­рах. В таких случаях полезно и повышение внутрибрюш-ного давления. Оно достигается с помощью возможно

333

Глава 4. Болезни системы пищеварения

более полного выпячивания и втягивания живота при дыхании, а также выполнением движений с большой ам­плитудой.

При спастических же запорах, наоборот, тонус муску­латуры кишечника и так повышен. Его надо снизить, вы­полняя упражнения без напряжения, с небольшой ампли­тудой. Из комплекса исключаются упражнения 10,11,21.

В течение первого месяца занятий число повторений каждого упражнения — 3—5 раз. В комплекс лечебной гимнастики не включаются упражнения 5, 7, 11, 14, 16, 17, 19, 21.

По мере привыкания к физической нагрузке и освоения упражнений выполняют по одному-два из исключенных. А количество повторений можно увеличить до 10 раз.

Физическая нагрузка не должна вызывать появления или усиления боли в области кишечника, вздутия живо­та, утомления, усиления сердцебиения и других неприят­ных ощущений.

После каждого упражнения следует сделать небольшую паузу для отдыха, расслабить мышцы.

И еще одно важное правило, обязательное при всех за­нятиях: после каждых трех упражнений рекомендуется повторять первое, развивающее брюшное дыхание.

Комплекс упражнений Лежа на спине

1. Руки положить на живот — вдохнуть, выпятить жи­вот (рис. 1), а затем выдохнуть, втягивая живот и надавливая на него руками (рис. 2).

2. Руки за голову, потянуться — вдох, опустить руки, положить их вдоль туловища — выдох.

3. Поочередное сгибание и разгибание ног, скользя пятками по тахте, ковру. Дыхание произвольное.

4. Вдох. Согнуть ногу, прижать руками бедро к груди — выдох. То Же другой ногой (рис. 3).

5. Вдох. Согнуть обе ноги, без помощи рук подтянуть их к груди — выдох.   

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней           334

6. Ноги согнуть. Сваливать их влево, затем вправо. Дыхание произвольное.

7. Повторить предыдущее упражнение, не касаясь сто­пами кушетки.

8. Ноги согнуть. Вдохнуть. Поднять таз, втягивая жи­вот, — выдох (рис. 4).

9. Вдох. Выполнять 3—5 круговых движений ногами, как при езде на велосипеде, — выдох.

10. Вдох. 3—4 раза скрестить и развести прямые ноги

(«ножницы») — выдох (рис. 5).                   

1.1. Руки в стороны — вдох. Поворачивая туловище,

коснуться правой рукой левой руки — выдох

(рис. 6). То же в другую сторону. 12. Вдох. Перейти в положение сидя, касаясь голеней

руками, — выдох (рис. 7).

Лежа на правом боку

13. Правую руку под голову, левую на живот, ноги со­гнуть. Выпятить живот — вдох, втянуть живот, по­могая этому движению рукой, — выдох (рис. 8).

14. Ноги согнуты. Вдох — выпрямить левую ногу и под­тянуться рукой вперед; согнуть ногу, подтягивая ее рукой к груди, — выдох.

Сделать упражнения 13 и 14, лежа на левом боку.

335                       Глава 4. Болезни системы пищеварения

Лежа на животе

15. Кисти под плечи. Перейти в положение на четве­реньки и как бы сесть на пятки, не отрывая рук от пола. Вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное.

В коленно - локтевом положении

1.6. Поднять ногу — вдох, опустить — выдох (рис. 9).

17. Брюшное дыхание — при вдохе живот выпячивает­ся, при выдохе — втягивается.

18. Ходьба в течение 1 мин. Дыхание произвольное.

19. Взяться руками за опору. Вдох, присесть на полной стопе — выдох.

20. Руки вверх — вдох; наклониться вперед, опуская руки и втягивая живот, — выдох.

21. Руки на пояс. Поднять и опустить ногу 6—10 раз; затем другую. Дыхание произвольное.

22. Руки на пояс. Подскоки на месте 8—12 раз. Дыха­ние произвольное.

23. Ходьба перекатом с пятки на носок в течение 1 мин. Ходьба обычная в течение 1 мин. Дыхание произ­вольное.

24. Повторить первое, упражнение.

 

Глава 5

БОЛЕЗНИ

МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ

СИСТЕМЫ