Инфаркт миокарда может быть непосредственно спровоцирован физическим, психическим перенапряжением (особенно их сочетанием), гипоксией, резкими колебаниями АД, приемом жирной пищи, инфекцией (особенно грипп) и другими факторами. В большинстве случаев ИМ
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 268
развивается в предутренние и ранние утренние часы, что связанно с циркадным ритмом многих физиологических и патофизиологических процессов (частота сердечного ритма, систолическое АД, вязкость крови, уровень в крови адреналина и т. д.).
В зависимости от особенностей симптоматики в начале развития ИМ выделяют следующие клинические варианты:
— болевой (status anginosis);
— астматический (status asthmaticus);
— абдоминальный, или гастралгический (status abdo-minalis);
— аритмический;
— цереброваскулярный;
— малосимптомное течение или бессимптомный.
Болевой вариант ИМ или типичный, или ангинозный,
т. е. похожий на angina pectoris (стенокардию).
Наиболее частый и характерный симптом — боль за грудиной, которая отличается от приступа стенокардии большей силой, продолжительностью, локализацией и иррадиацией. Боль за грудиной очень сильная и опасная (появляется и сопровождает ее «чувство страха смерти»), боль давящая («на грудь положили плиту»). Один больной, шофер по профессии, страдающий приступами стенокардии, дал такую характеристику: когда были приступы стенокардии, то было ощущение, что на грудь положили ко-ленвал,а когда ИМ, то как будто на грудь положили весь «КамАЗ». Реже бывает боль режущая или прокалывающая. Характеристика боли часто зависит и от интеллекта больного, поэтому при расспросе иногда надо привести несколько эпитетов, характеризующих боль, чтобы больной смог выбрать подходящее.
Продолжительность боли за редким исключением не менее 10 мин, чаще несколько часов или 1—2 суток. Иногда боль характеризуется несколькими приступами, разделенными периодами послабления, а иногда может быть постоянной.
269 Глава 3. Болезни сердетао-сосудистой системы
Локализация и иррадиация. Боль охватывает обычно обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей передней поверхности грудной клетки в эпигастральной области. Иррадиирует чаще в левую руку, шею, реже в обе руки и оба плеча, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, левую половину лба, эпигастральную область. Иногда боль может быть только в местах иррадиации, что вызывает диагностические трудности.
Купирование боли: нитраты и другие антиангинальные препараты не дают эффекта. Нередко больные принимают сразу или с короткими промежутками значительное число таблеток нитроглицерина (один из пациентов принял около 30 таблеток под язык; единственным результатом был кратковременный обморок, а боль не купировалась!).
Поведение больного. Старые врачи, основываясь на длительном клиническом опыте, подчеркивали различия в поведении больных при приступе стенокардии и ИМ. При приступе стенокардии — «больной застывает, как столб», при ИМ — «возбужден, мечется по палате», хотя и при стенокардии больной может только остановиться при ходьбе на непродолжительное время, и при ИМ — относительно сложно долго лежать в постели.
Астматический вариант ИМ. Ведущая жалоба — приступ одышки, удушья, нехватка воздуха. По сути это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), боли же или вообще отсутствуют, или незначительные. Астматический вариант наблюдается у 20 % больных ИМ, в основном в пожилом возрасте.
Абдоминальный (гастралгический) вариант. Характерные жалобы сочетание боли в верхних отделах живота и диспепсические расстройства (тошнота, неукротимая рвота, почти не приносящая облегчения, отрыжка воздухом), парез ЖКТ с резким вздутием живота, вначале возможна повторная дефекация.
Боли могут иррадиировать в лопатки, межлопаточное пространство, в передние отделы грудной клетки. При
 | |
|
| Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 270 |
Рис. 40. ЭКГ больного В., 69 лет. Острый обширный трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки. На фоне нерезко выраженного болевого синдрома возникла фибрилляция желудочков. После реанимационных мероприятий восстановлен сердечный ритм. Первая дефибрилляция — 4,5 кВ — неэффективна, вторая — 6 кВ — восстановлен ритм
пальпации верхних отделов живота б]рюшная стенка болезненна и напряжена. При острой атонии желудка — он выбухает (у лиц со слабой брюшной стенкой) до такой степени, что становятся видны и четко определяются при поверхностной пальпации размеры органа. Перистальтика отсутствует, отмечается высокое, стояние диафрагмы. Значительные диагностические трудности этот вариант ИМ представляет при наличии у больного таких заболеваний в анамнезе, как язвенная болезнь желудка и 12-пер-стной кишки, желчекаменная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
|
|
| 271 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы |
Рис. 41. ЭКГ больного Г., 70 лет. Острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка с наличием ранних желудочковых эстрасистол. Особенности клинических проявлений — слабовыраженный болевой синдром в надчревной области, рвота
Наличие одной лишь локализации боли в эпигастрии без диспептических симптомов не является основанием отнести ИМ к абдоминальной форме. Редко ИМ проявляется только рвотой без боли в эпигастрии, что тоже наблюдается в основном в пожилом и старческом возрасте.
Аритмический вариант. Нарушение сердечного ритма возникает почти у всех больных ИМ, но наличие даже самого тяжелого само по себе не дает основания назвать его аритмическим вариантом ИМ.
При аритмической форме нарушения сердечного ритма не просто есть, они превалируют в клинике! Наиболее часто этот вариант протекает в виде пароксизма желудоч-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 272
ко вой или поджелуд очковой тахикардии, полной атрио-вентрикулярной (АВ) блокады, реже в виде пароксизма мерцательной аритмии. Боли при этом полностью отсутствуют или появляются при тахикардии и прекращаются вместе с нормализацией ритма. Аритмический вариант, особенно у пожилых людей, может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами, выступающими на первый план (рис. 40, 41).
Мужчину, 84лет, доставили в стационар по поводу па- роксизмальной мерцательной тахикардии в крайне тяже лом состоянии с нарастающей ОСЛЖН (отеком легких) — клокочущее дыхание, пенистая мокрота; тахиаритмией 130 ударов в минуту по ЭКГ и пульсом 96 ударов в мину ту, дефицитом пульса около 40 в минуту, артериальной гипотонией 85/60мм рт. ст. На ЭКГ: мерцание предсердий, признаки острого ИМ передней стенки левого желу дочка с переходом на межжелудочковую перегородку. Проводившаяся с/п на дому и при транспортировке терапия не дала эффекта, через 10 мин после поступления проведена трансторакальная дефибрилляция предсердий. Восстановлен синусовый ритм — 94 в минуту, через 15мин признаки ОСЛЖН купировались, АД— 120/70 мм рт. ст.
Необходимо помнить, что при разной тахиаритмии страдает не только сердце, но и мозг, его кровоснабжение снижается на 14—15 % даже при неизмененных артериях. А у больных ИМ при атеросклерозе мозговых артерий снижается ударный объем при тахикардии в сочетании с падением АД, что сопровождается ишемией головного мозга и приводит к неверной диагностике: расценивается как цереброваскулярный вариант ИМ.
Цереброваскулярный вариант. Этот вариант ИМ протекает с преобладанием симптомов динамического нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего это обмороки, возможны головокружения, головная боль, тошнота и рвота (центрального происхождения), затем присоединяется неврологическая симптоматика. Частота церебровас-кулярного варианта нарастает у больных ИМ с возрастом.
273 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
Но нужно помнить, что у лиц пожилого возраста общемоз-говые симптомы (головокружение, тошнота и. др.) могут быть обусловлены не только ИМ, но и атеросклерозом мозговых сосудов, стрессовой ситуацией (ИМ), а также побочным действием лекарственных препаратов. Значительно реже данного проявления цереброваскулярной формы наблюдаются стойкие симптомы очаговой церебральной патологии. Как правило, они появляются у лиц с резким атеросклерозом мозговых артерий и объясняются возникающим одновременно с ИМ тромбозом и/или спазмом мозговой артерии. Мозговой инсульт при ИМ может быть обусловлен и тромбоэмболией из левого желудочка.
Боли в грудной клетке или отсутствуют, или крайне слабо выражены.
Данная форма ИМ чаще встречается в пожилом и старческом возрасте.
К цереброваскулярной форме ИМ не относятся кратковременный обморок на фоне ИМ, тяжёлые аритмии, а также обморок на прием большого количества нитроглицерина.
Бессимптомный (малосимптомный) вариант. ИМ ассоциируется в нашем представлении как тяжелая сердечная катастрофа, но бывают часто исключения из правил. Относительно небольшая интенсивность боли (или серия частых, но обычных для больного приступов стенокар- дии), кратковременная одышка, другие незапоминающие-ся больным симптомы могут явиться симптомами данного варианта ИМ, который диагностируется лишь в последующем данными ЭКГ. У многих больных со случайно выявленными Рубцовыми изменениями ЭКГ при тщательном опросе можно предположить время ИМ — «приступ одышки», «пищевые отравления», «грудной радикулит» и т. д., а иногда возникновение ИМ проявляется лишь внезапной резкой слабостью.
Особенности клиники ИМ в пожилом возрасте. Рассмотрев клинику различных вариантов ИМ, можно сделать выводы, что с возрастом:
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 274
1) типичная болевая форма встречается реже, нежели атипичная, так как уменьшается интенсивность болевого синдрома;
2) что иррадиация боли чаще атипичная (нижняя челюсть, левая половина лба и т. д.) или боли только иррадиирующие;
3) все чаще встречается безболевая форма, определяемая только по ЭКГ;
4) любое внезапное нарушение ритма у пожилых нужно расценивать как вероятность ИМ.
С возрастом число тяжелых нарушений ритма увеличивается, кроме того, аритмии как осложнения ИМ обычно возникают в первые 2—3 дня, а у пожилых вероятность аритмий в течение всей первой декады (10 дней) ИМ;
5) астматический вариант в виде сердечной астмы различной степени тяжести или отека легких со слабо выраженным болевым синдромом или вообще без боли также встречается чаще у пожилых (в среднем в 1,5—2 раза чаще), нежели у молодых. Это обусловлено тем, что с возрастом появляется так называемая функциональная сердечная недостаточность, которая усиливается при ИМ и проявляется ОСЛЖН;
6) кардиогенный шок, как одно из основных и грозных осложнений ИМ, у пожилых может развиваться при любом ИМ, в том числе и при мелкоочаговом. Обычно он возникает в первый день, а у пожилых больных может развиться и в-последующие;
7) часто у пожилых больных при ИМ возникают динамические нарушения мозгового кровообращения, важнейшие из них — головокружения, головная боль, шум в ушах и голове, рвота, нарушение речи, обмороки; именно у пожилых ИМ может сочетаться с мозговым инсультом;
8) абдоминальная форма чаще встречается у пожилых при ИМ задней стенки левого желудочка;
275 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
9) на фоне ИМ у пожилых больных чаще и тяжелее
возникают и протекают осложнения; 10) в первую неделю заболевания у пожилых часто возникают психозы, основная причина которых — ухудшение мозгового кровообращения и гипоксе-мия, вызванные сердечной недостаточностью; I 1) и последнее, повторные ИМ также чаще встречаются среди людей пожилого и старческого возраста, а прогноз для жизни менее оптимистичен, чем у молодых. Диагностика. В связи с частым атипичным течением ИM диагностика его довольно трудна. При развитии круп-ноочагового ИМ это сразу можно подтвердить данными ЭКГ. Во всех же других случаях в острый период ИМ не Всегда наблюдается смещение сегмента ST, чаще изменения проходят с зубцом Т — он становится отрицательным и нескольких отведениях, принимает заостренный вид. Отрицательный зубец Т в грудных отведениях часто сохраняется в течение нескольких лет, что является признаком перенесенного ИМ. В связи с этим большое значение в диагностике ИМ у пожилых приобретает изучение энзи-млтической активности крови (определение уровня лак-тодегидрогеназы, креатинфосфотазы, аминотронсфераз). По и в данном случае необходимо помнить, что в ложи-ROM возрасте при наличии выраженного кардиосклероза иктивность ферментов может изменяться незначительно ниже при обширном поражении миокарда. Температурная реакция, а также реакция крови (СОЭ, лейкоцитоз, изменение формулы крови) выражены слабее, иногда вообще отсутствуют вследствие снижения реактивности организма. Дифференциальная диагностика. При типичном течении диагностика ИМ обычно не представляет трудностей. Длительная интенсивная загрудинная боль, тахикардия, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом вле-ВО, изменение белковых фракций, ускоренная СОЭ, ги-перферментемия и особенно характерные изменения ЭКГ — все это позволяет заподозрить и/или подтвердить диагноз ИМ.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 276
В диагностике ИМ у пожилых два вида ошибок: ИМ ошибочно расценивают как другое заболевание или же, наоборот, иная патология расценивается как инфаркт. Часто ОСЛЖН при ИМ, если она протекает на фоне повышения АД, расценивается как гипертонический криз; кардиогенный шок при безболевом ИМ, если он сопровождается сопорозным состоянием — как неврологическая кома.
Гастралгическая. форма ИМ часто ошибочно расценивается как острый гастрит, пищевое отравление, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, острый панкреатит или холецистит.
ИМ при наличии неинтенсивной боли в грудной клетке часто трактуется как плеврит или пневмония. Локализация иррадиирующей боли (без основной) приводит к диагнозу плексит, остеохондроз с корешковым синдромом и т. д. Так как при ИМ, особенно в первые дни, возникает масса осложнений, а у пожилых еще чаще, то необходима дифференциальная диагностика, ибо при малосим-птомном варианте ИМ на первый план выступают жалобы и клинические признаки осложнений. Если в молодом возрасте пик осложнений падает на первые двое суток, то в пожилом этот «пик» удлиняется до 6—7 дней (табл. 17).
Большие трудности в дифференциальной диагностике представляет тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), это связано с тем, что при ТЭЛА также наблюдаются и за-грудинные боли, и рефлекторный коллапс. Диагностика зависит от правильной интерпретации ЭКГ. В ряде случаев изменения при ТЭЛА напоминают ИМ задней стенки, отличаясь лишь наличием признаков перегрузки правого желудочка. Кроме того, следует помнить, что ТЭЛА чаще развивается у больных в послеоперационный период, особенно при операциях на брюшной полости, малом тазе, у больных тромбофлебитами, клапанными пороками сердца.
Спонтанный пневмоторакс (левосторонний) также может быть причиной резких болей в грудной клетке и обусловить развитие острой сосудистой недостаточности. Наличие тимпанита при перкуссии грудной клетки над
Характеристика осложнений инфаркта миокарда у больных старших возрастов
| На догоспитальном этапе (1-е сутки) | На госпитальном этапе | ||
| 2—3-й сутки | 4—7-е сутки | В последующие дни | |
| 1. Острая сердеч пая недостаточность | Возможны те же осложнения, что и в 1-е сутки, а также: | Возможны те же осложнения, что ив п редыдущие сутки, а также: | Возможны, но встречаются реже все указанные осложнения |
| 2. Нарушение ритма сердца и проводимости (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушение предсердно-желудочковой, синоаурику-лярной проводимости, продольная блокада сердца) | 6. Тотальная сердечнососудистая недостаточность | 12. Прогрессируют тромбоэмболические осложнения (возникают новые, прогрессируют старые) | 15. На 3-й неделе возможно появление синдрома Дрессле-ра (у гериатрических пациентов встречается очень редко) |
| 7. Нарушение функции пищеварительной системы | 13. Пневмония | 16. Часты повторные инфаркты | |
| 3. Кардиогенный шок | 8. Острые язвы в гастродуоде-нальной системе с кровотечением | 14. Обострение хронических или возникновение воспалительных заболеваний желче- и мочевыво-дящих путей | |
Окончание табл. 17
| На догоспитальном этапе (1-е сутки) | На госпитальном этапе | ||
| 2—3-й сутки | 4—7-е сутки | В последующие дни | |
| 4. Острое динамическое | 9. Острая задержка мочи | ||
| нарушение мозгового | |||
| кровообращения (в ряде | |||
| случаев сопровождается | |||
| психозом) | |||
| 5.ТЭЛА | 10. Острая почечная недостаточность у больных с кардио-генным шоком | ||
| П. Разрыв сердца |
279 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
участком поражения, резко ослабленное дыхание, отсутствие характерных для ИМ изменений ЭКГ позволяют провести дифференциальную диагностику. .
Прогноз: ИМ у пожилых и старых протекает значительно тяжелее, чем у больных молодого возраста, не только в первые часы и дни его возникновения, но и в последующие дни недели.Кроме того, на фоне ИМ у пожилых часто .возникают тяжелые осложнения, такие как недостаточность кровообращения, ТЭЛА, разрыв сердца, нарушения мозгового кровообращения и различные нарушения ритма, чаще тяжелые. Возраст больного ИМ существенно влияет не-только на ближайший, острый период заболевания, но и на отдаленный жизненный и трудовой прогноз.
Общие принципы лечения ИМ в пожилом.и старческом нозрасте. Терапия острого ИМ проводится по тому же принципу, что и в молодом возрасте, и предусматривает следующие мероприятия:
— купирование болевого синдрома;
— мероприятия по ограничению зоны некроза;
— борьба с тромбообразованием;
— борьба с гипоксией;
— профилактика и лечение аритмий;
— профилактика и лечение кардиогенного шока, сердечной недостаточности;
— медицинская реабилитация.
Купирование болевого синдрома является первоочередной задачей, так как боль может вызвать целый ряд осложнений, и в первую очередь шок.
Для обезболивания применяют нитраты, наркотические анальгетики (промедол, омнопон), нейролептики (дрбперидол, фентанил). Они особенно эффективны у пожилых больных, но в то же время у них эти препараты могут вызвать резкое снижение АД и угнетение дыхательного центра. Применение наркоза с закисью азота окси-бутирата натрия (ГОМК) также может оказаться эффективным для купирования болевого приступа.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 280
Для ограничения размеров некроза и улучшения функции клеток периинфарктной зоны используют глюкозо-калий-инсулиновую смесь, рибоксин, "анаболические гормоны, витамины группы В. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия — это один из самых радикальных методов ограничения размеров некроза. Антикоагулянтная терапия — применение гепарина (обладает выраженным побочным эффектом у пожилых), меньшим побочным эффектом обладают низкомолекулярные гепарины (клексан, надро-парин), применение фибринолитичееких препаратов (фибринолизин, препараты стрептокиназы, тканевой плазминоген). В дальнейшем лечении ИМ применяют аспирин, аскорбиновую кислоту, курантил, а также нитраты, тоже способствующие ограничению некроза.
Для лечения и профилактики аритмии применяют различные группы препаратов, в зависимости от вида нарушения ритма. Кроме того, следует помнить, что не все виды аритмии имеют одинаковую клиническую значимость. К примеру, желудочковая тахикардия требует срочного лечения, а редкая предсердная экстрасистолия— после ликвидации других симптомов.
В лечении синусовой тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолий одними из ведущих препаратов являются р-блокаторы (пропранолол), синусовой бра-дикардии — атропин, платифиллин, новодрин и др.; в лечении желудочковой тахикардии — лидокаин, а затем те же р-блокаторы. Таким образом, при лечении аритмий у пожилых необходимо помнить главный девиз медиков «Не вреди!», так как почти все антиаритмические препараты обладают тем или иным побочным действием, которое у пожилых проявляется значительно чаще, чем у молодых.
Лечение кардиогенного шока определяется его формой. Так, при рефлекторном шоке основной задачей является купирование болевого приступа, а при аритмическом — нормализация ритма/
Как в лечении кардиогенного шока, так и отека легких в тяжелых случаях используют глюкокортикоиды, которые
281
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
из-за повышенной к ним чувствительности у пожилых назначают в дозах, в 2—3 раз меньших, нежели молодым.
Реабилитация. Важный момент лечения ИМ — это реабилитация, как психическая, так и в первую очередь физическая. В понятие физической реабилитации входят транспортировка больного в стационар, переход от строгого постельного режима до санаторного, диета, лечебная физкультура, устранение вредных привычек и т. д.
Реабилитация при ИМ — это широкое понятие, в ко
торое входит физическая, психологическая, профессио
нальная, социальная реабилитация. Имеется собственно
медицинская реабилитация, включающая непосредствен
но лечение ИМ и его осложнений, вторичную профилак
тику прогрессирования ИБС. Все виды реабилитации тес
но взаимосвязаны и направлены на улучшение качества
жизни пациента.
Физическая реабилитация. Важным моментом лечения больных ИМ являются правильная транспортировка (лежа на спине) больного в стационар и строгий постельный режим в первые дни ИМ. Основная задача физической реабилитации в стационаре — восстановить способность больного к самообслуживанию, предотвратить ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы и подготовить больного к расширению физических нагрузок в восстановительном отделении кардиологического стационара; к моменту перевода больной должен сам себя обслуживать, подниматься на 1-й этаж (2 пролета), проходить в течение дня в 2—3 приема до 2 км.
Покой оказывает благотворное влияние на сердечнососудистую систему в острый и подострый периоды ИМ, но нельзя назначать строгий постельный режим даже пожилым больным более чем на 2 недели. Длительный постельный режим у лиц старшего возраста отрицательно действует на функции компенсаторных механизмов, что способствует развитию застойной пневмонии, тромбофлебитов, ТЭЛА, а также развитию пролежней, нарушению мочеиспускания, атрофическим изменениям в мышцах, прогрессирующим возрастным артрозам и т. д.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 282
В первые дни ИМ больной должен соблюдать строгий постельный режим. На 2—3-й сутки (или позже) медсестра по указанию лечащего врача может поворачивать больного на правый бок (вначале на несколько минут, затем больной сам поворачивается на 30 мин — 1 ч).
Больному нужно разъяснять опасность активного самостоятельного изменения положения, недопустимость использования туалета. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели.
Диета. В первые дни острого периода ИМ, особенно при наличии болей в области сердца, питание больного лучше ограничивать. Большинству пожилых больных назначают диету с ограничением соли (1—1,5 г). Такая диета снижает опасность задержки хлорида натрия в организме и развития сердечной недостаточности. В последующие дни назначают овощи и фрукты в виде пюре, протертый творог, паровые котлеты и т. д., ограничивая калорийность пищи и количество жидкости до 600—800 мл. Не рекомендуется давать сладости, блюда, вызывающие вздутие живота, которые отрицательно влияют на функцию сердца. Питание должно быть дробным.
Важно следить за функцией кишечника — ухудшают течение болезни не только вздутие живота, но и запоры, поэтому больных предупреждают, чтобы они не напрягались при акте дефекации. Нужно учитывать также, что назначение клизм у пожилых больных может вызвать падение АД! Поэтому основной упор следует делать на назначение слабительнъгх препаратов и пищевых продуктов (слива, абрикос, инжир и т.д.). Адекватный прием жидкости тоже способствует регулярному опорожнению кишечника.
Лечебная физкультура. Назначается с первых дней ИМ (с учетом состояния больного) в виде небольших дозированных физических нагрузок, легкий массаж груди, живота, конечностей — важный момент реабилитации в лечении пожилых больных, в профилактике осложнений. На I этапе предусматриваются в положении лежа дыхательные упражнения и пассивные движения конечностей, ко-
283 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
торые выполняют медицинская сестра и методист физкультуры, затем активно те же упражнения без нагрузки сам больной. На II этапе при переходе больного в сидячее положение (вначале пассивно с помощью медработника, при этом тщательно контролируют пульс, АД и дыхание). К активным движениям присоединяется массаж конечностей. К 4—5-й неделе (иногда позже) происходит переход к дозированной ходьбе по комнате и коридору (вертикальное положение). В острый период ИМ важная роль принадлежит медперсоналу, который должен обеспечить больному психический покой. Вопросы посещения больного должны решаться в каждом отдельном случае, как и передача писем, записок, телеграмм, газет т. д.
Нередко больной ИМ (особенно, если это работающий пенсионер) не хочет широкого распространения информации о тяжести его заболевания, в особенности по месту работы. Вообще, чем больше людей интересуются здоровьем больного, тем осмотрительнее в своих ответах должен быть медперсонал. С пациентом должны быть обсуждены и сексологические проблемы (иногда не только с больными, но и с их супругами). Обычно половые контакты могут осуществляться через несколько (4—6) недель после ИМ без каких-либо нежелательных последствий.
Следует помнить, что старые люди любят жизнь так же, как и молодые. Успокоение и ободрение является существенным мероприятием, чтобы предотвратить развитие кардиофобии. Этот подход важен потому, что у мнительных, тревожных больных может развиться порочный круг: боли в груди — мысль о них; мысль о них — боль в груди. Поэтому больных следует успокоить в отношении прогноза и посоветовать вести нормальный образ жизни, но избегать «факторов риска» ИБС (чрезмерное физическое напряжение, стрессы, переедание, курение, гиподинамия, ожирение). Очень эффективным средством вторичной профилактики и реабилитации является санаторно-курортное лечение, но лицам пожилого возраста (особенно в первые годы после перенесенного ИМ) рекомендуется лечение в местных санаториях.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 284
Учитывая предрасположенность пожилых больных к развитию повторных ИМ, важное значение имеет вторичная профилактика ИБС, а также медикаментозное лечение, особенно нитратами, (3-блокаторами и антагонистами кальция.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Артериальная гипертония (АГ) остается серьёзной проблемой здравоохранения большинства стран, в том и числе и России. Повышение АД является существенным фактором риска заболеваемости и смертности среди пожилых людей. Среди лиц старше 50 лет распространенность АГ составляет 10.,%, старше 60 лет — 20, старше 70 лет — 30 %. У лиц старших возрастов с АГ инсульт развивается в 2 раза чаще, чем при нормальном АД, а сердечная недостаточность в 6 раз чаще. Не зря артериальную гипертонию называют «болезнью осени жизни». Более чем у 95 % больных АГ не удается выяснить причину заболевания, в таких случаях говорят — «эссенциальная гипертония», лишь у 5— 6 % больных удается выяснить сцецифическую причину болезни, в таких случаях ставят диагноз «симптоматичес кой гипертонии». В медицине существует два диаметрально противоположных мнения в оценке АГ у пациентов пожилого возраста. Одни исследователи считают появление поздней АГ как естественную возрастную перестройку системы кровообращения, другие же считают, что даже в глубоко старческом возрасте АГ — это проявление болезни. Кроме того, определение уровня давления, который бы разделил нормотоников и гипертоников, довольно условно, и существует рабочая классификация АГ, которая в определенной степени является руководством к лечению (табл. 18).
АГ, а особенно изолированная систолическая форма, часто встречается у мужчин в возрасте 65 лет и старше. После 60 лет снижается эластичность артерий и аорты. Аорта
285
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
Таблица 18 Классификация уровней АД (ВОЗ и Международное общество гипертоников, 1999 г.)
| Категория | Систолическое АД, мм рт. ст. (САД) | Диастолическое АД, мм рт. ст. (ЦАД) |
| Оптимальное | Меньше 120 | Меньше 80 |
| Нормальное | Меньше 130 | Меньше 85 |
| Повышенное нормальное | 130-139 | 85-89 |
| Гипертония | ||
| I степени (мягкая) | 140-159 | 90-99 |
| Пограничная | 140-149 | 90-94 |
| II степени (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
| III степени (тяжелая) | Больше или равно 180 | Больше или равно ПО |
| Изолированная систолическая гипертония | Больше или равно 140 | Меньше 90 |
| Пограничная | 140-149 | Меньше 90 |
расширяется, приводит к ухудшению пульсового перехода давления и возрастанию сопротивления сердечному выбросу. В результате — диастолическое АД (ДАД) начина ет снижаться! Систолическое АД (САД), напротив, про- должает увеличиваться, что приводит к росту пульсового давления (разница между САД и ДАД). Известно, что 90— 95 % больных, страдающих АГ как в пожилом, так ив молодом возрасте, болеют гипертонической болезнью (ГБ) (или, как ее называют за рубежом, эссенциальной гипертонией), а остальные— это больные, страдающие симптоматической гипертонией. Рост уровня заболеваемости ГБ любого человека в позднем возрасте обусловлен формированием в процессе естественного старения многочисленных факторов риска болезни. В результате «поломки» регуляции АД у человека в старшем возрасте происходят уже на этапе воздействия «безаварийных» для молодого организма факторов, а возникающая АГ легко стабилизируется и начинает прогрессировать. В классификации, ос-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 286
нованной на выраженности органных поражений, используется термин «стадия болезни», отражающий прогресси-рование болезни по времени.
Стадии артериальной гипертонии. I стадия — объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют.
II стадия — имеется поражение как минимум одного из органов-мишеней.
III стадия — кроме признаков поражения органов-мишеней имеются клинические проявления со стороны сердца (ИМ, стенокардия, СН), мозга (инсульт, переходящие нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатии, сосудистые деменции), сетчатки глаз (кровоизлияния, поражение зрительного нерва), почек (ПН), сосудов (расслаивающаяся аневризма аорты, окклюзитивные поражения аорты и артерий).
Органы-мишени:
— гипертрофия левого желудочка (данные ЭКГ, эхо-
кардиографии);
— атеросклеротические изменения (бляшки) в сонных артериях, аорте, бедренной или подвздошной артериях;
— генерализованное или фронтальное сужение сосудов сетчатки;
— микроальбуминурия, белок в моче или незначительное повышение креатинина в плазме крови (1,2— "2,0 мг/дл).
Этиология и патогенез. Развитие АГ в пожилом возрасте обусловлено более широким, чем в молодом, спектром действия этиологических факторов. Роль психоэмоционального перенапряжения в пожилом возрасте значительно повышается в связи с учащающимися стрессовыми ситуациями и нейропсихологическими особенностями пожилого организма.
Серьезное этиологическое значение приобретают внутренние средовые факторы, которые потенцируют действие внешних факторов, с одной стороны, и снижают функциональную эластичность всех регулирующих АД
287
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
механизмов — с другой. Среди них возникает фактор возрастной гипоксии, нередко усугубляющийся атеросклеро-тическим процессом, возрастными нарушениями эндокринной системы, микрососудистыми нарушениями, наследственной предрасположенностью и т. д.
По мере старения организма нарастает гипоксия мозга не только за счет перечисленных факторов, но и за счет нозрастного снижения интенсивного мозгового кровообращения, возрастной гиперактивности гипоталамо-адре-иаловой системы, возрастной гипертрофии клубочкового аппарата почек и снижения антигипертензивной функции мочек. В связи с этим в организме происходит задержка натрия и кальция, но потеря калия, что приводит к повышению сосудистого сопротивления, чаще всего последняя причина и приводит к развитию гиперкинетического типа кровообращения в пожилом возрасте.
Таким образом, как в молодом, так и в пожилом возрасте ведущие патогенетические звенья ГБ — это нарушения нервной системы (стрессы), эндокринной, нейрогу-моральной регуляции и сосудистого механизма, хотя физиологические аспекты старения, присоединение ате-росклеротического процесса приводят к тому, что в пожилом и старческом возрасте АГ легко и быстро прогрессирует, способствуя к тому же многочисленным изменениям, В организме.
Клиника. Возрастные закономерности формируют своеобразные картины ГБ. Чаще ГБ возникает в поздний период жизни, в 6—8-м десятилетии, а иногда и позже. Реже она является продолжением заболевания, начавшегося в более молодом (30—40 лет) возрасте, но. с возрастом клиника приобретает черты, характерные для поздне'й ГБ. В клинике ГБ у гериатрических больных обращает на себя внимание малосимптомное ее течение.
Особенно скудны субъективные проявления в начале болезни, поэтому,к врачу обращаются уже тогда, когда появляются более поздние признаки ГБ или ее осложнения. Иногда выявляют случайно — при очередном медицинском осмотре. Такое «скудное» начало болезни объясняется возрастной гиперреактивностью нервной системы.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 288
Наиболее частые симптомы поздней ГБ: «немотивированная» слабость, плохое самочувствие, снижение работоспособности, чувство тяжести и распирания в голове, реже — головная боль. В последующем развитии болезни присоединяются и становятся ведущими в клинике заболевания симптомы прогрессирующего атеросклероза: нарушение сна, памяти, головокружение, шум в ушах, голове, боли в сердце, одышка, нарушения сердечного ритма, эмоциональная лабильность и т.д. По существу, идет патологическое ускорение процесса старения. Кардинальный симптом ГБ — артериальная гипертензия — характеризуется у пожилых больных преимущественным повышением систолического АД при значительно более умеренном росте дйастолического и как следствие этого — увеличение пульсового давления, отсюда особенности гемодинамики поздней ГБ -т- преобладание гипертеНзии выброса. Это позволяет характеризовать ГБ у лиц старшего возраста как гемодинамически более доброкачественную форму. Доброкачественный темодинамический вариант определяет и другая клиническая особенность поздней ГБ — уменьшение (в сравнении с молодыми) частоты гипертонических кризов, особенно I типа (симпато-адреналово-го). Однако при тенденции к урежению частоты кризов у пожилых больных они протекают значительно тяжелее, чем у молодых. Утяжеление течения гипертонических кризов у гериатрических больных определяется нарастающей вероятностью возникновения осложнений — нарушения ритма, стенокардии напряжения, ИМ, ОСЛЖН, динамического нарушения мозгового кровообращения или мозгового инсульта и т. д.
Таким образом, можно сформулировать основные осо бенности ГБ у лиц старшего возраста:
1. Заболевание чаще возникает в позднем периоде жизни человека (6—7—8-е десятилетие). Реже является продолжением болезни, начавшейся в более ранний период жизни, но приобретает характерные особенности поздней ГБ.
289
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
2. Клинически характеризуется меньшей выраженностью болезненных ощущений, что затрудняет раннюю диагностику.
3. В связи с возрастными изменениями артериальных сосудов и гемодинамики наблюдается относительно высокий уровень систолического давления (САД) и низкий — диастолического (ДАД), что ведет к увеличению пульсового давления.
4. Увеличение сердечного выброса (гипертонический тип кровообращения).
5. Не наблюдается выраженной гипертрофии левого желудка из-за возрастного понижения метаболизма в миокарде.
6. Очень быстро присоединяются симптомы функциональной недостаточности важнейших органов и систем в связи с возрастными изменениями и прогрессирующим атеросклерозом.
7. Значительно чаще, чем у молодых, развиваются такие тяжелые осложнения, как ИМ, инсульт, ОСЛЖН, почечная недостаточность, даже от незначительных дополнительных неблагоприятных воздействий.
8. Относительно редко наблюдаются гипертонические кризы симпато-адреналового (I) типа. Чаще кризы протекают по водно^олевому типу (II) и сопровождаются левожелудочковой недостаточностью и расстройством кровообращения.
Диагностика. Диагностика ГБ в пожилом возрасте, как и у молодых, устанавливается после исключения так называемых симптоматических гипертоний, к которым относятся эндокринные, почечные, сосудистые, лекарственные гипертонии, коллагенозы.
Кроме того, диагностика поздней ГБ затруднена еще в связи с предшествующими у больного возрастными изме--пениями и сопутствующей множественной патологией. Так, эндокринные гипертонии редко встречаются у стариков. Например, феохромоцитома выражается симпато-адреналовыми кризами или сочетается с СД; обнаружение и крови и моче резкого увеличения концентрации адрена-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней
290
лина, норадреналина, ванилил-миндальной кислоты подтверждает диагноз.
Обследование больных с АГ. Цель обследования:
— исключить вторичный характер АГ, т. е. симптоматические гипертензии;
— установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
— оценить наличие повреждения органов-мишеней,
других заболеваний;
— оценить индивидуальную степень риска возникновения ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.
Для этого необходимо собрать следующую информацию: семейный анамнез и наследственную предрасположенность к АГ, СД, атеросклерозу, ИБС, заболеваниям почек, мозговым инсультам. Далее — продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии. Выяснить, каков образ жизни больного, а именно — диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, наличие избыточной массы тела, физическая активность. Каковы личностные, психоэмоциональные и другие факторы, способные повлиять на развитие АГ и ее лечение.
Обследование больного для подтверждения диагноза ГБ:
— 2—3-кратное измерение АД (в соответствии с международными стандартами);
— измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела;
— исследование глазного дна (для установления степе-
ни гипертонической ретинопатии);
— исследование сердечно-сосудистой системы (грани
цы относительной сердечной тупости, аускультация
сердца, пульс и его свойства, признаки СН);
— исследование легких (аускультация легких);
— исследование нервной системы
Кроме того, до начала лечения необходимо провести исследование с целью выявления органов-мишеней и/или факторов риска: OAK, OAM, биохимические исследования крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, общий холе-
291 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
стерин и холестерин липопротеидов высокой плотности), ЭКГ.
Принципы лечения гипертонической болезни. Учитывая возрастное снижение толерантности организма старого человека к лекарственным препаратам, существенно попытается роль профилактических мероприятий, направленных на оздоровление образа жизни больного.
В первую очередь обязательно устранение факторов риска ГБ: предупреждение психоэмоциональных перегру-юк, разрядка важнейших стрессовых ситуаций (общение с природой, животными, «миром прекрасного» — музеи, концерты и т. д.), удлинение продолжительности сна, устранение вредных привычек, таких как курение, алкоголь.
Важными в лечении больных старческого возраста яв
ляются меры борьбы с избыточной массой тела (ожире
ние), с потреблением в пище избытка соли, с гиподина
мией.
Между тем избыточная масса тела нарушает регуляцию кровообращения, способствуя развитию АГ.
Большинство людей, страдающих ожирением, пытаются снизить вес либо различными диетами, либо голоданием. В старшем возрасте снижение веса должно происходить медленно, для чего используют длительные рестриктив-ные диеты. Голодание или разгрузочные дни не должны иметь место, так как старики плохо переносят их из-за снижения адаптационных возможностей организма. Эффективность диеты обычно повышается, если она проведена или проводится на фоне психологической подготовки. В большинстве случаев ожирение является следствием переедания и повышенной энергетической ценности пищи. Необходимо помнить, что ожирение (особенно в старческом возрасте) чаще всего приводит к ГБ, ИМ, СД. Так что увлечение едой, стремление получить удовольствие от обильной жирной и сладкой пищи, особенно у пожилых и старых людей, — это путь к тяжелым, зачастую необратимым заболеваниям.
При построении диеты для больных ГБ необходимо уменьшить количество соли> Многочисленные исследова-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 292
ния в различных странах показали прямую зависимость между потреблением соли и АГ, как между курением и раком легких.
По общепринятым представлениям потребление 1—3 г поваренной соли считается низким, 8—12 г — умеренным, более 15 г — высоким. Нужно заметить, что уменьшение потребления соли не только снижает АД, но и усиливает гипотензивное действие мочегонных и вазодилататоров. А вот высокое потребление соли может стать причиной резистентности к гипотензивным препаратам. Наряду с ограничением соли возможно увеличение приема калия. В этой связи рекомендуют употреблять овощи, фрукты, ягоды (чернослив, курага, абрикосы, персики, капуста, баклажаны, бананы, кабачки, картофель и др.), содержащие большое количество калия.
Помимо калия в пищевом рационе должен содержаться магний, который в большом количестве присутствует в гречневой, овсяной, пшеничной крупах, миндале, сое, грецких орехах. Магний усиливает тормозные процессы в коре головного мозга и оказывает антисклеротическое действие. Большое значение имеет содержание в пищевом рационе белка. В старшем возрасте оно соответствует физиологическим потребностям (1 г на 1 кг веса), предпочтение отдается белку, содержащемуся в молочных продуктах и продуктах моря. Продукты моря к тому же богаты липотропными веществами, антиоксидантами, йодом и особенно минеральными элементами.
Устранение вредных привычек при ГБ, таких как курение и алкоголь, также имеет лечебное значение. Многочисленные исследования показали, что среди курящих процент страдающих АГ значительно выше, нежели среди некурящих, что лица, страдающие АГ, и курящие чаще «зарабатывают» осложнения, а лечение гипотензивными препаратами менее эффективно, чем у некурящих.
Чрезмерное употребление алкоголя — причина развития АГ у 10—12 % мужчин, страдающих этим заболеванием. Алкоголь приводит к стойкому АД, является причиной резистентности к проводимой гипотензивной терапии. В
293 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
то же время лица, принимающие небольшое количество алкоголя (лучше всего красные сухие вина), реже страдают как АГ, так и ИБС.
Красное вино (содержит флавоноиды) снижает уровень холестерина, липидов высокой плотности, т. е. является своего рода антисклеротическим «препаратом», но только при условии небольшого (не более 50—100 мл в день) его употребления и может служить средством защиты от коронарной патологии и АГ.
Гиподинамия еще один фактор, приводящий к ГБ, особенно при наличии ожирения. Так, исследования показали, что у пожилых женщин, ведущих достаточно активный образ жизни, наблюдают более низкие показатели АД.
Исследования, проводимые в США среди лиц пожилого возраста, показали прямую зависимость между временем, проводимым у экрана телевизора (реже компьютера), и АГ и ожирением.
Итак, чтобы ГБ (АГ) не оказалась тяжелым заболеванием для-пациента, Помимо медикаментов необходимо вести борьбу за здоровый образ жизни, каждый человек должен знать меры борьбы — диета: ограничение соли и сладкого, жирных продуктов, борьба с курением, алкоголем, ожирением, гиподинамией. Все это знают, но не выполняют. Больному в пожилом возрасте необходимо это соблюдать, так как эти мероприятия являются своего рода лечением АГ и не только ее, но и всех других сердечнососудистых заболеваний.
Лучше «лечиться» музеем, картинной галереей, баней, дачей, чем одними таблетками. Это особенно важно понимать пожилым людям, страдающим АГ. Одними лекарствами такие заболевания, как АГ, ИБС, не лечатся. Необходимы мероприятия по изменению образа жизни, которые включают в себя:
— отказ от курения;
— снижение массы тела;
— снижение употребления алкогольных напитков;
— увеличение физических нагрузок;
— ограничение потребления поваренной соли;
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 294
— положительные эмоции (общение с природой, экскурсии, музеи и т. д.);
— изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, калия, магния, кальция, уменьшение жиров).
Медикаментозная терапия назначается трем категориям лиц пожилого и старческого возраста, независимо от уровня АД:
1) больным, у которых независимо от уровня АД имеются осложнения: ретинопатия, ХСН, недостаточность мозгового кровообращения;
2) больным с симптомами, выраженность или усиление которых, в частности стенокардия, головная боль, головокружение, происходит под влиянием АГ;
3) больным с неосложненной гипертензией, у которых диастолическое давление (ДАД). при повторных исследованиях превышает 10G мм рт. ст.
Для остальных лиц пожилого и старческого возраста медикаментозная терапия должна быть обоснованной, осторожной и индивидуальной.
Чрезвычайно важно соблюдать следующие правила ле чения АГ у пожилых больных.
1. Медленное снижение АД по возможности до возрастных норм как при лечении, так и при оказании неотложной помощи при гипертонических кризах.
2. При назначении препаратов дневные дозы должны быть в половину меньше, чем стандартные начальные дозы для лиц среднего возраста, так называемая терапия «малыми дозами».
3. Диуретики (мочегонные) являются препаратами пер вого выбора для лечения АГ у пожилых.
4. Диастолическую гипертонию и легкую систолическую гипертёнзию начинают с консервативного неме дикаментозного лечения.
5. Лекарственная терапия должна быть отменена, если нежелательные клинические симптомы не пропадают, несмотря на попытки применения различных пекарственных средств.
295
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
6. При достижении терапевтического эффекта в течение 6 месяцев доза препарата снижается.
7. Лечение поддерживающими дозами необходимо проводить с учетом погодных факторов, жизненных ситуаций больного и продолжать многие месяцы и годы.
Следует подчеркнуть, что для лиц пожилого возраста существует ряд противопоказаний к применению гипотензивных препаратов, которые не существенны для больных молодого возраста (табл. 19).
Таблица 19
Типичные показания и противопоказания к назначению гипотензивных средств у пожилых
| Группа препаратов | Показания | Противопоказания |
| Диуретики | Депрессия, слабоумие, остеопороз | Недержание мочи, делирий, постуральная гипотензия |
| |3-блокаторы | Мигрень, гипертрофическая кардиомиопатия с повышенным АД, идиопатический тремор, глаукома, подагра | Заболевание периферических сосудов, депрессия, недержание мочи, нарушение сексуальных функций, бронхоабструктивный синдром, СД, блокада проводящих путей сердца |
| Ингибиторы АПФ | Заболевания периферических сосудов, СД, ГЛП, депрессия, недержание мочи, нарушение сексуальных функций | Билатеральный стеноз почечной артерии, почечная недостаточность |
| Антагонисты кальция | Гипертрофическая кардиомиопатия с повышенным АД, инсульт, атеросклероз, СД, ожирение, подагра | СН с систолической дисфункцией, по'чечная недостаточность, печеночная недостаточность; совместное применение с Р-блокаторами: тяжелые запоры, недержание мочи, головная боль, отеки |
| Альфа-адреноблока-торы ГЛП | Доброкачественная гипертрофия (аденома) предстательной железы, недержание мочи с сужением шейки мочевого пузыря | Обмороки, пастуральная гипертензия, недержание мочи с частыми позывами |
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 296
Преимуществом диуретиков является положительное влияние на метаболизм кальция, что является прямым показанием к назначению диуретиков при остеопорозе и женщинам в пременопаузальном периоде, когда высок риск развития остепороза. Отрицательное влияниедиуре-тиков на содержание в организме калия, натрия и магния можно корректировать, во-первых, с помощью калийной диеты, а во-вторых — добавлением калийеберегающих мочегонных, но нужно помнить, что они могут вызвать гиперкалиемию у лиц, страдающих хронической почечной ' недостаточностью ,(ХПН).
Гипотиазид (и его аналоги) — начальные дозы для лечения АГ у пожилых 12,5—25 мг однократно с повышением дозы на 25 мг не ранее чем через 1—2 недели. Побочные эффекты: часто тяжелая гипокалиемия и, как следствие, аритмия.
Калийсберегающие мочегонные (спиронолактон,.аль-дактон, верошпирон) у пожилых нужно применять осторожно при поражении печени, почечной недостаточности. Побочные эффекты: гиперкалиемия, гипонатриемия, тошнота, гинекомастия (которая увеличивается с возрастом).
Терапию В-адреноблокаторами нужно начинать с дозы, эквивалентной 25 мг атенолола. Основные побочные эффекты В-адреноблокаторов: снижение числа сердечных сокращений (ЧСС), уменьшение сократимости миокарда. Поэтому пациентам с выраженной брадикардией, блокадами сердца лучше не назначать.
При назначении антагонистов кальция (нифедипин, изоптин) следует помнить, что у пожилых нифедипин часто, вызывает отеки, постуральную гипотонию (обморок без предвестников) и рефлекторную тахикардию. С осторожностью следует назначать препараты больным с нарушением функции печени и почек,
Антагонисты кальция приводятся в международных стандартах, как средства второго ряда после диуретиков. Но необходимо помнить, что речь идет о пролонгированных антагонистах кальция (норваск, нифедипин SR, дил-тиазем SR и т. д.).
297 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
Ингибиторы АПФ (каптоприл, капотен, энам, энап и др.) назначают на первой ступени лечения АГ у пожилых, так как они оказывают мягкое гипотензивное действие, не вызывая тахикардии или ортостатической гипотонии, но-применение ИАПФ у пожилых ограничено из-за побочных действий: длительный и мучительный кашель (особенно у женщин), часто гипотония с приступами стенокардии, особенно при приеме препаратов с диуретиками.
Что касается назначения препаратов раувольфии (ра-унтин, адельфан), планидина и а-метилдопа, то следует помнить, что у 30 % пожилых больных развиваются нарушения со стороны ЦНС: депрессия, снижение мыслительной деятельности, синдром паркинсонизма, подавление сексуальных функций, учащение приступов стенокардии, задержка мочи.
Подводя итоги, можно сказать, что лечение АГ у пожилых ведется по «азбуке кардиолога»:
Д-А-Б-И-С, где Д — диуретики; А — антагонисты кальция; Б — |3-бло-
каторы; И — ингибиторы АПФ; С — седативные.
Седативные и психотропные препараты в лечении АГ у пожилых (и вообще сердечно-сосудистых заболеваний) имеют большое значение.
Седативные препараты повышают трофику нервных клеток, нормализуют функцию высших отделов ЦНС. В гериатрической практике предпочтение отдают препаратам растительного происхождения (валериана, пустырник, пион, боярышник, лист брусники, корень алтея, элеутерококк, заманиха и т. д.). Кроме этого применяют малые транквилизаторы и снотворные (седуксен, нозепам). В острых ситуациях (при психомоторном возбуждении, гипертоническом кризе) применяют и большие транквилизаторы, в частности аминозин, дроперидол. Дозы седативных препаратов для пожилых также должны быть снижены в 2—3 раза.
Физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения АГ у пожилых в большинстве случаев нежелательны из-за большого количества побочных реакций. Зато
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 298
хорошо себя зарекомендовали иглотерапия, лазерная терапия и особенно психотерапия.
Профилактика. Первичная профилактика ГБ у пожилых предполагает устранение по возможности факторов риска данного заболевания. Как уже было сказано выше, естественный процесс биологического старения сам формирует целый ряд факторов риска АГ, поэтому в профилактике поздней АГ важна роль систематической рациональной тренировки стареющего организма.
Определяющим во вторичной профилактике ГБ является ее раннее распознавание и регулярное рациональное лечение, в первую очередь немедикаментозное лечение.
К сожалению, только половина больных знают о своем заболевании, вот почему необходимо пожилым пациентам при любом обращении к медработникам измерять АД, с целью выявления АГ и назначения раннего лечения.
Правила измерения АД. Для оценки уровня АД следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее 1 мин.
Для диагностики ГБ должно быть выполнено три и более измерений с разницей около 1 недели.
Измерение АД (правила):
— АД измеряется в положении сидя, после 5 мин отдыха;
— исключается употребление кофе, алкоголя в течение
1 ч до измерения;
— не курить 15 мин;
— исключить применение симпатомиметиков, включая, глазные капли;
—- использовать манжету 12—13 х 35 см, в случае большого объема руки — манжета должна быть шире;
— манжета накладывается на руку на уровне сердца, на
2 см выше локтевого сгиба;
— рука пациента максимально разогнута в локтевом суставе, ладонью вверх;
— фонендоскоп плотно прикладывается к локтевой артерии;
299
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
— нагнетается воздух грушей в манжету, фиксируя момент исчезновения тонов;
— снизить давление воздуха в манжете;
— появление первого толчка (систолическое давление);
— момент исчезновения толчка (диастолическое давление);
— снять манжету с руки;
— записать результаты (например, 120/80 мм рт. ст.);
— перед измерением АД необходимо проверить, чтобы стрелка тонометра находилась строго на нулевой отметке;
— повторно измерить АД можно через 1—2 мин, предварительно выпустив весь воздух из манжеты;
— в первый визит давление измеряется на обеих руках, в дальнейшем — на той руке, где АД выше;
— у лиц старше 65 лет и больных СД, получающих ан-тигипертензивную терапию, давление измеряют как сидя, так и стоя. '
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Проблема сердечной недостаточности (СН) является одной из наиболее актуальных в гериатрической кардиологии.
Накапливающиеся с возрастом последствия действий на сердце разнообразных повреждающих факторов, про-грессирование различных хронических заболеваний сердца и сосудов — все это закономерно ведет к развитию СН.
Кроме того, развитию сердечной недостаточности у пожилых и старых людей способствуют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и прежде всего снижение сократительной способности миокарда. К тому же развивающееся с возрастом несоответствие капиллярного русла мышечной массе, ведущее к гипоксии, может быть одной из причин дистрофии миокарда и тем самым
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 300
способствовать снижению его сократительной способно- сти.
СН — это самая частая причина госпитализации больных пожилого возраста и наиболее частая причина инвалидности и смертности. Точных данных о распространенности СН в странах мира нет, наиболее достоверные получены в США, в результате Фремингемского исследования. Они свидетельствуют о том, что СН ежегодно развивается у 1 % больных в возрасте 70—79 лет, а в возрастной группе 80—89 — почти 10 %.
Если несколькодесятилетий назад значительный удельный вес среди больных СН составляли больные с ревматическими пороками сердца, то сейчас самой частой причиной СН является ИБС, включая инфаркт миокарда, а следующее заболевание, вызывающее развитие СН, — это АГ. Риск развития СН при стенокардии или АГ в 2—3 раза, а после ИМ в 4—5 раз выше, нежели при их отсутствии. Более того, СН у лиц пожилого возраста чаще, чем у молодых, осложняет заболевания других органов и систем (пневмонию, плеврит, гломерулонефрит, пиелонефрит и т. д.). Частота и легкость развития СН у пожилых предопределены сложным комплексом морфологических, обменных, функциональных и регуляторных (нейроэндокринных) изменений, развивающихся в процессе старения и формирующих у старого человека синдром «скрытой сердечной недостаточности», который клинически четко проявляется при любой дополнительной нагрузке на систему кровообращения (эмоциональная, физическая, пищевая и т. д.).
Патогенез. На протяжении более 200 лет основным : принципом терапии СН считалось «подстегивание» ослабленной насосной функции сердца, так как СН представлялась как «застойный» синдром, связанный с избытком задержки жидкости в организме. И чтобы «помочь «сердцу — насосу» — назначались мочегонные препараты в больших количествах для разгрузки сердца путем уменьшения объема циркулирующей жидкости в организме. В конце 80-х гг. XX в. стала формироваться концепция
301
Глава 3. Болезни сердечночюсудистой системы
нейрогуморального расстройства в организме, по которой нейрогуморальный механизм приводит к гипертрофии миокарда, клубочковой гипертензий, гипертрофии сосудов, а все это вместе — к СН. Значительная роль в этом механизме принадлежит предсердному натрийуретическо- му фактору (ПНФ), которого в организме становится все меньше по мере прогрессирования СН и старения организма.
Классификация ХСН. У нас в стране пользуются классификацией Стражеско—Василенко (1985), с делением СН на стадии.
I стадия — начальная, характеризуется отсутствием субъективных и объективных признаков в покое. Только при физической нагрузке появляются одышка, сердцебиение (тахикардия), быстрая утомляемость.
II стадия характеризуется наличием признаков СН уже при незначительной нагрузке и в покое. Вторая стадия делится на две фазы: А и Б.
А — нарушения гемодинамики выражены умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (лево- или правожелудочковая недостаточность). Одышка, тахикардия, застойные явления в печени, легких, отеки в области голени чаще усиливаются к вечеру или при физической нагрузке, но исчезают в покое или после лечения.
Б — глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круг кровообращения). Клинические признаки одышки, тахикардии, отеков и т. д. выражены резко и постоянно.
Ill стадия — терминальная, конечная, отличается от II Б стадии необратимостью процессов. Ее еще называют дистрофической, так как в сердце и во всех органах возникают необратимые дистрофические процессы. При этой стадии полное восстановление компенсации невозможно. Часто у больных, помимо выраженных одышки, цианоза, тахикардии, наблюдаются еще и нарушение ритма, асцит, мышечная дистрофия.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 302
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) принята классификация СН с выделением 4 функциональных классов. В принципе, они соответствуют нашей классификации, но критерии этих классов скудны и «размытые», что затрудняют диагностику того или иного класса. Наша же классификация имеет более четкие критерии, вероятно, поэтому она до сих пор популярна среди клиницистов и кардиологов.
СН делится на хроническую сердечную недостаточность (ХСН) и острую в виде острой левожелудочковой недостаточности и правожелудочковой недостаточности. При признаках ХСН ухудшение может наступить под влиянием:
1) рецидивов основного заболевания сердца;
2) появления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
3) заболеваний других органов (инфекция, пневмония, плеврит, анемия);
4) нервного и/или физического перенапряжения;
5) нарушения режима питания.
Клиника ХСН у пожилых пациентов. ХСН в пожилом возрасте обычно развивается исподволь, незаметно. Часто ее первые проявления — это одышка при физической нагрузке или без нее, покашливание на фоне одышки или переходе из вертикального положения в горизонтальное. Этот один из ведущих признаков ХСН у стариков возникает вследствие легочного застоя.
Тахикардия у пожилых — постоянное проявление СН, она значительно быстрее, чем у молодых, приводит к утяжелению СН.
Нарушение ритма при СН у пожилых встречается в 2 раза чаще, чем у молодых;
Ранние признаки ХСН также связаны с ухудшением кровоснабжения головного мозга. Иногда эти признаки появляются раньше признаков застоя в других органах. К ним относятся повышенная «беспричинная» утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, Шум в ушах, нарушения сна, возбуждение, сменяющееся длительной депрессией.
303 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
Появление отеков в пожилом возрасте не должно рассматриваться обязательно как проявление СН.
С возрастом склонность к накоплению жидкости в тканях, даже без СН, возрастает. Периферические отеки, в частности отеки ног, сами по себе еще не являются признаком ХСН, так как в пожилом возрасте другие заболевания могут явиться причиной СН. Изолированные отеки могут быть связаны с варикозным расширением вен, продолжительным сидением, недостаточной физической нагрузкой на организм, заболеваниями почек и печени, а также внутрибрюшными опухолями. Только сочетание признаков правожелудочковой недостаточности — акро-цианоз («холодный»), набухание шейных вен, гипертрофия сердца, асцит, увелечение печени с мягким чувствительным краем при пальпации, отеки на ногах и в области крестца — помогает поставить диагноз ХСН. Важная роль в появлении отеков при ХСН принадлежит нарушению функции почек, за счет возрастных изменений. Кроме того, у пожилых больных с ХСН в результате застоя и снижения функциональной деятельности почек возникают изменения, называемые «сердечной почкой». При этом синдроме, помимо отеков, развиваются артериальная ги-пертензия и рефрактерность к действию мочегонных препаратов, частая «никтурия».
«Сердечная почка» у пожилых больных развивается легко и часто. «Никтурию» при сердечной почке нужно разграничивать от поллакиурии — учащенного мочеиспускания у пожилых вследствие недостаточности сфинктера мочевого пузыря. При декомпенсации сердца у пожилых может развиться:
1) застойная пневмония — обычно она протекает медленно, с малыми симптомами, но зато часто приводит к таким тяжелым осложнениям, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЗЛА в пожилом возрасте (особенно на фоне застойной пневмонии) встречается в 3 раза чаще, чем у молодых;
2) острая левожелудочковая недостаточность. У пожилых она протекает так же, как у молодых. Ведущий
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 304
симптом — одышка. Больные занимают сидячее по
ложение, кожа покрыта холодным потом, дыхание
частое, затруднено, иногда дыхание типа Чейн—Сто-
кса, присоединяется кашель, в нижних отделах лег
ких слышны мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца
при аускультации глухие, ритм галопа. Сердечная
астма быстро переходит в отек легких. Чаще всего
ОСЛЖН развивается на фоне основного заболева-
ния (ИБС, ИМ, гипертонический криз, приступ пароксизмальной тахикардии, физическое перенапряжение и т. д.). Изолированная ОСЛЖН на фоне ХСН наблюдается непродолжительное время, к ней быстро присоединяется правожелудочковая недостаточность; 3) симптомы правожелудочковой недостаточности. У пожилых могут проявляться нерезко, выраженными диспепсическими расстройствами: тошнотой, рвотой, вздутием живота, ощущением тяжести в правом подреберье (застой печени). Течение ХСН у пожилого отличается быстрым прогрессированием, так как резервные и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы с возрастом снижены. По этой же причине прогноз у людей старшего возраста всегда значительно хуже, чем у молодых. Диагностика. Отдавая должное общеклиническим методам исследования в диагностике ХСН, следует отметить, что у лиц пожилого возраста, а особенно старческого, они нередко не позволяют выявить начальное проявление СН. Наиболее перспективные методы — это эхо-кардиография в сочетании с ЭКГ, помогающие в постановке диагноза. Поэтому только тщательный анализ жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных плюс учет дополнительных методов исследования позволяют диагнос- цировать СН на ранних этапах, предвидеть осложнения и разработать комплекс лечебных мероприятий, препятствующий прогрессированию процесса (рис. 42):
Лечение СН следующие. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению СН: «Современное ле-
305
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
чение СН направлено не только на уменьшение клинических симптомов. Оно должно не допустить развитие и про-грессирование СН, должно снижать смертность».
Цели терапии больных ХСН можно сформулировать следующим образом:
1. Повышение качества жизни:
— симптоматическое улучшение;
— повышение толерантности к физическим нагрузкам. 2. Улучшение прогноза:
— изменение функционального класса СН в сторону уменьшения;
— продолжение жизни.
|
|
|
|
Рис. 42. Схема патогенетического лечения СН
1. В настоящее время препаратом № 1 для лечения ХСН стали ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента). Эффект ИАПФ при ХСН следующий:
1) снижение числа сердечных сокращений;
2) снижение АД;
3) регресс гипертрофии миокарда;
4) уменьшение дилатации сердца;
5) диуретическое действие;
6) антиаритмическое действие;
7) нефропротекторное действие.
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 306
Поэтому ИАПФ показаны всем больным ХСН (в том числе и пожилым) независимо от причины, стадии и характера процесса. Многочисленные исследования показали, что применение данной группы препаратов улучшает симптоматику, повышает качество жизни больного, замедляет прогрессирование заболевания, улучшает прогноз. Основные побочные эффекты — это кашель, избыток калия, азотемия и низкое АД. Поэтому ИАПФ рекомендуется использовать при отсутствии противопоказаний и выраженных побочных эффектов.
При их назначении необходимо:
— прекратить использование калийсодержащих добавок и калийсберегающих диуретиков;
— предупредить больного или человека, ухаживающего за ним, о возможных головокружениях;
—начинать с очень низких доз ИАПФ;
— помнить, что у пожилых низкое АД является главным фактором для решения вопроса, повышать дозу препарата или нет.
Наиболее часто у нас в стране применяют эналаприл (энам, энап), каптоприл, ремиприл и др.
2. Следующая группа препаратов в лечении ХСН — это
диуретики (мочегонные).
Диуретические препараты уменьшают симптомы СН, такие как периферические отеки, одышка, приступы сердечной астмы, повышают качество жизни и в то же время не влияют на продолжительность жизни.
Основные принципы назначения мочегонных при ХСН:
—применять вместе с ИАПФ;
— назначать менее активный (у данного больного) диуретик;
— назначение диуретика осуществлять в минимальных, дозах с учетом водно-солевого режима.
3. Сердечные гликозиды (СГ).
Раньше СГ применяли широко для лечения ХСН, но учитывая большое количество отрицательных свойств и появление новых групп препаратов, таких как ИАПФ,
3U7 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
применение СГ стало менее распространенное и более осторожное. Действие СГ при ХСН кардиологи часто сравнивают «с хлыстом и шпорами для больной лошади». Кроме того, следует помнить, что пожилые больные очень чувствительны к СГ, поэтому у них быстро развивается гликозидная интоксикация (отравление СГ), иногда даже в первые дни приема, причем чаще всего в виде нарушения ритма и проводимости (90 %), реже желудочно-кишечных и неврологических симптомов. Об этом следует помнить при уходе. СГ (Дигоксин) оказывает следующий терапевтический эффект:
— улучшает самочувствие больного (уменьшение одышки, отеков, печени, застоя в легких);
— урежениё ЧСС до 60—80 уд. в минуту;
— положительные реакции на индивидуальную физическую нагрузку.
Противопоказания к применению:
— нарушение ритма и проводимости (блокады, желу- дочковые нарушения);
— острый ИМ (особенно первые 3 суток);
— ИБС (особенно постинфарктный кардиосклероз,
нестабильная стенокардия);
— гипокалиемия.
4. Периферические вазодилататоры обладают положительным антиангинальным (обезболивающим) гемодина-мическим эффектом, но в то же время оказывают отрицательное воздействие — низкое АД, задержка жидкости в организме. В зависимости от преобладания действия они делятся на 3 группы: ангинозные, артериальные и смешанные (табл. 20).
Таблица 20 Периферические вазодилататоры
| Ангинозные | Артериальные | Смешанные |
| Нитраты Корватон (молсидомин) | Апрессин Миноксидил Антагонисты кальция (условно) | Нитропруссид натрия Прозазин Минипресс |
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 308
Нитроглицерин у пожилых часто вызывает головную боль, снижение АД с рефлекторной тахикардией. Пролонгированные нитраты (нитролон, нитронг, моночинкве) реже дают эти побочные реакции.
5. Р-блокаторы тоже применяют в лечении ХСН.
Положительное их действие — увеличение продолжительности жизни, улучшение функции левого желудочка и их антиаритмические свойства.
Противопоказания: наличие бронхо-обструктивного синдрома и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Основные принципы назначения В-блокаторов при ХСН:
— только в дополнение к ИАПФ;
— начальная доза 1/8 терапевтической;
— опасность низкого АД — поэтому контроль АД в первые 2 месяца лечения.
В лечении пожилых отдают предпочтение метопроло-лу (корвитол) и бисопрололу.
Наряду с лекарственной терапией в лечении ХСН пожилых больных используется сестринский уход и нефармакологическая терапия. Один из важных факторов лечения диета — низкожировая, низкосолевая, однако резкого и длительного ограничения в приеме воды и поваренной соли для пожилых не следует делать, особенно если нет выраженных отеков. Количество белка, поступающего с пищей, остается в пределах, рекомендуемых для людей зрелого возраста (1 г на 1 кг массы тела). Ограничивать белковую пищу необходимо при почечной и печеночной недостаточности. Больным старшего возраста с ХСН рекомендуется назначать диету № 10, 10а — в зависимости от стадии ХСН. Лицам, страдающим, избыточной массой тела (ожирение), рекомендуют разгрузочные дни (1—2 раза в неделю), фруктово-овощную диету (1,5 кг печеного картофеля или печеных яблок), творожную, молочную и т. д.
Так как у пожилых физиологически развивается гипо-калиемия, а если пациент еще и получает сердечные гли-
309 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
козиды и/или мочегонные, то необходимо обязательно принимать продукты, богатые калием: печеный картофель, абрикосы (курага, урюк), изюм, бананы, капуста, баклажаны и т. д.
Энергетическая ценность суточного рациона для больных ХСН с постельным режимом не должна превышать 1500—2000 ккал. Снижать ее следует в первую очередь за счет животных жиров и простых углеводов. Суточная доза поваренной соли 3—4 г, жидкости — до 1—1,2 л. При ХСН II Б и III стадии соль надо ограничивать до 1,5—2 г, а жидкость до 600—800 мл. Но на непродолжительное время! Так как резкое ограничение поступление воды у пожилых может нарушить водный баланс и затруднить выведение лекарств почками.
Общий уход за больными. Имеет огромное значение при лечении ХСН. Так как часто пожилые больные с СН длительно находятся на постельном режиме, необходимо проводить мероприятия ежедневно для предотвращения застойных явлений (застойная пневмония, воспаление мочевого пузыря, флебиты, ТЭЛА) и пролежней. Для этого назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж — в соответствии с общим состоянием больного. Например, если состояние здоровья разрешает находиться большую часть дня полусидя или сидя — в кресле, а не в кровати, чтобы в кровати больной находился только ночью. Беспокойство (часто немотивированное) и бессонница — сопутствующие симптомы у пожилых, поэтому им назначают седативные препараты, но только не барбитураты! (вызывают у пожилых нарушение ориентации или спутанность сознания).
При уходе следует наблюдать за реакцией кишечника, так как вздутие ухудшает течение болезни, длительное пребывание в постели (у пожилых особенно) приводит к запорам. Вместе с тем отсутствие стула в течение 1—2 дней не должно вызывать беспокойства. Больного следует предупредить, чтобы он не напрягался при акте дефекации. Нельзя допускать каловых завалов, так как они могут стать причиной боли в животе, затрудненного мочеиспускания и кишечной непроходимости. При постановке очисти-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 310
тельной клизмы следует помнить, что у пожилых она может привести к резкому снижению АД, поэтому основной упор следует делать на пероральное назначение слабительных и прием фруктов и овощей, оказывающих послабляющий эффект (сливы, яблоки, свекла, тыква и т. д.).
Для борьбы с гипоксией рекомендуется оксигенотера-пия. Однако у пожилых больных нередко наблюдаются неадекватные реакции на лечение кислородом, поэтому лечение нужно начинать с низких доз кислорода и они должны быть небольшой продолжительности (5—10 мин). При отсутствии побочного эффекта или осложнения дозу повышают, а дачу кислорода удлиняют.
Курение должно быть исключено, так как оно увеличивает риск АГ, ИБС, заболеваний легких', включая рак. Алкоголь часто провоцирует у больных с ХЛС аритмии, поэтому его нужно исключать (особенно пиво и спиртосодержащие крепкие напитки). По мере улучшения состояния больного во время лечения начинают проводить физическую реабилитацию (массаж, дозированная ходьба, игра в бадминтон, мяч и т. д.), чтобы не возник синдром «детренированности».
Подводя итоги всему сказанному и продолжая «Азбуку кардиолога», можно сделать следующее заключение:
1. Немедикаментозное лечение — диета и уход имеют немаловажное значение для улучшения жизни и прогноза пожилых больных.
2. «Азбука» медикаментозного лечения ХСН будет выглядеть следующим образом:
И — ИАПФ, Б — блокаторы;
Д — диуретики;
Г — сердечные гликозиды;
В — периферические вазодилататоры.
3. Острая левожелудочковая недостаточность у пожилых как по клинике, так и по неотложной помощи ничем не отличается от среднего и молодого возраста,
4. Следует помнить при лечении сердечными гликози-дами о возможном быстром отравлении ими у пожилых, и при первых симптомах отменить назначение, сообщив об этом лечащему врачу.
311 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
АРИТМИИ
В широком смысле слова в понятие «аритмии сердца» включают все виды нарушения, которые изменяют ритмическое и последовательное сокращение его отделов. К ним относятся различные нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и их сочетания.
Аритмии — распространенная патология у людей старшего возраста, частота этих нарушений прогрессирующе увеличивается по мере их старения. По данным ВОЗ, аритмии сердца наблюдаются у 20—30 % больных в возрасте старше 65 лет, распределяясь (по данным суточного мониторирования ЭКГ) следующим образом: мерцательная аритмия — 10 %, предсердная экстрасистолия — 21 %, желудочковая экстрасистол ия — 69 %. Аритмии, отягчая течение и ухудшая прогноз других заболеваний, являются фактором, ухудшающим продолжительность жизни.
Причины и механизм развития. Главной причиной возникновения аритмии в пожилом возрасте являются заболевания в первую очередь сердечно-сосудистой системы, а также СД, хронические неспецифические заболевания легких, особенно такие заболевания, как ЙБС, ИМ, АГ В процессе старения и развития атеросклероза коронарных сосудов происходит изменение различных отделов проводящей системы сердца. Синусовый узел-подвергается фиброзу, что приводитквозникновению очагов возбуждения, обусловливающих различные аритмии.
Другая причина развития аритмии — нарушение метаболизма мышцы сердца, и, наконец, третья причина — возрастная гипокалиемия, так как ионы калия оказывают выраженный эффект на автоматизм и проводимость сердца. Таким образом, если у лиц молодого возраста главная причина развития аритмии — нервный фактор, то у пожилых — это оргническая патология сердца, обусловленная атеросклерозом, нарушением обмена веществ и гормональными нарушениями. Необходимо не забывать^ что у пожилых людей частые сочетания заболеваний могут при-
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней
312
вести к аритмиям (ИБС + остеохондроз, ГБ + СН + неконтролируемый: прием СГ).
Диагностика и особенности клиники. Важность обнаружения нарушений ритма определяется у пожилых прежде всего тем, что они:
— являются потенциальными факторами летального исхода (асистолия, мерцание желудочков);
— снижают эффективность работы сердца, ведут к острой или хронической СН;
— являются причиной тромбоэмболии, могут указывать на наличие патологии (например, ИМ, тиреотоксикоз и др.).
Поэтому появление любого вида аритмии у пожилого человека должно настораживать в плане поиска патологии сердца.
Клиническая значимость различных аритмий неравноценна. Например, редкая наджелудочковая экстрасисто-лия может наблюдаться у практически здоровых лиц старшего возраста и обусловлена нарушением вегетативной регуляции или электролитного баланса, а желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, тахиарит-мии, любые нарушения предсердно-желудочковой проводимости являются проявлением сердечной патологии. Ряд аритмий у лиц пожилого возраста потенциально опасны для жизни (фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия, полная АВ-блокада с выраженной брадикар-дией), так как у них значительно быстрее, чем у молодых, истощается резерв миокарда, быстро прогрессирует сердечная и, как следствие — церебральная или коронарная недостаточность.
Постоянная мерцательная аритмия у пожилых часто осложняется тромбоэмболией сосудов головного мозга, приводя больного к смерти, либо к тяжелой инвалидности.
Диагностика аритмий у пожилых пациентов часто затруднена.
Поводом для обращения к медикам бывают не ощущения неправильного сердечного ритма, а общие симптомы, сопровождающиеся аритмиями. Это обычно жалобы, на
313 Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы
слабость, утомляемость, беспокойство, чувство неуверенности при ходьбе и другие жалобы, которые и окружающие и сам больной считают просто проявлением старости, а не сердечно-сосудистой патологии. При клиническом (объективном) обследовании можно некоторые виды аритмии не определить, поэтому точный диагноз может быть поставлен только после регистрации ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. В то же время экстрасистолия является постоянным видом аритмии, и поэтому даже ЭКГ часто бывает недостаточно для ее выявления, а у 50—60 % больных старшего возраста экстрасистолия имеет преходящий (па-роксизмальный) характер. Чтобы определить наличие аритмии у таких больных, проводится суточное монито-рирование ЭКГ, при этом учитывают общее количество аритмий за время наблюдения, распределение их в течении суток, их связь с физической нагрузкой, эмоциями, приемом пищи, изменением положения тела, преходящими эпизодами ишемии (боль, депрессия или подъем сегмента ST); характер аритмии, число сердечных сокращений на фоне аритмии, длительность аритмий и т. д. Важно не только выявить аритмии у пожилых, но и уточнить условия, при которых они возникают или усиливаются. Если аритмии возникают при воздействии на организм известных факторов (физическая или психоэмоциональная нагрузка, курение, употребление кофе, прием пищи и т. д.), целесообразно проведение проб, Провоцирующих развитие аритмий, для уточнения диагноза и достоверной клинической оценки. Наиболее распространенные пробы: с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба Мастера, ходьба на тредмилле), ортостатическая, дыхательная (проба Вальсальвы и др.).
Но проба с физической нагрузкой у больных старческого возраста с аритмиями требует большой осторожности, учета противопоказаний к ее проведению и своевременного выявления критериев прекращения пробы.
Противопоказания к проведению проб: GH, сочетающаяся с аритмиями; острая коронарная недостаточность, мерцательная аритмия с дефицитом пульса, частая или
Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 314
групповая экстрасистолия, полная или частичная
предсердно-желудочковая блокада.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 521.
