Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

1. Внезапная коранорная смерть (ВКС).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения (с указани­ем функционального класса от I до IV).

2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения (не­стабильная).

2.2 Спонтанная (вариантная «особая») стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней            258

5. Нарушение сердечного ритма или проводимости (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

7. «Немая» форма ИБС (silent isheraia).

Таблица 15

Критерии клинического диагноза при различных видах стенокардии

 

Клинический синдром	Критерии
Стенокардия напряжения	Симптомокомплекс характеризуется приступами загрудинных болей при физической нагрузке, купирующимися приемом нитроглицерина, или в покое
Впервые возн икшая стенокардия напря­жения	Давность менее 1 месяца, возможна трансформация в ИМ, стабильную стенокардию, выздоровление .
Стабильная стенокардия	Появление приступа боли на одинаковую нагрузку
Прогрессирующая стенокардия	Возникновение приступов на нагрузку, которая раньше не вызывала этих приступов. Нарастание частоты, продолжительности и (или) тяжести приступов
Особая форма (стенокардия Принцметала)	Та же спонтанная стенокардия (см. выше), но с подъемом интервала ST выше изолинии

Особенности клинических признаков ИБС у пожилых

1. Течение болезни характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями. Счита­ют, что это связано, во-первых, с деструкцией нерв­ного аппарата сердца, во-вторых, с повышением

9-2

259                    Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

порога болевых восприятий в связи с возрастанием изменений центральной нервной системы (ЦНС).

2. Эмоциональная окраска приступа неяркая, вегета­тивные проявления выражены слабо или вовсе от­сутствуют. В то время как у большинства молодых приступ стенокардии сопровождается целым рядом симптомов вегетативного характера: частое поверх­ностное дыхание, ощущение дурноты, чувство стра­ха смерти, бледность кожных покровов.

3. Боли незначительной интенсивности и имеют ха­рактер сдавливания, стеснения за грудиной или в области сердца. Иногда лица пожилого возраста вместо боли ощущают «чувство тяжести» в левой половине грудной клетки.

4. Необычная иррадиация боли — в челюсть, в заты­лок, шею, лоб; или боль ощущается только в местах ее иррадиации, а за грудиной или в области серд­ца — нет.

5. В момент приступа может наблюдаться повышение артериального давления (АД), или же, наоборот, по­вышение АД может привести к приступу стенокар­дии.

6. В пожилом возрасте значительно чаще наблюдают­ся безболевые (атипичные) формы, особенно при ИМ. Эквивалентом боли могут быть приступ одыш­ки, нарушения ритма или неврологическая симпто­матика (чаще в вертебробазилярной системе).

7. Часто началом приступа может быть расстройство ритма с очень малым (менее 50 в 1 с) или очень большим (более 120 в 1 с) числом желудочковых со­кращений.

8. У многих пожилых больных стенокардия характери­зуется своеобразным феноменом «Разминки», кото­рый заключается в том, что больной утром, после подъема с постели, при выполнении даже неболь­шой физической нагрузки испытывает боль в обла­сти сердца, которая позже, днем, при такой же на­грузке его уже не беспокоит.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 260

9. Приступ стенокардии или ИМ у пожилых могут провоцировать:

а) метеофакторы (изменение атмосферного давле­
ния, влажности, геомагнитные колебания, усиле­
ние ветра, резкое повышение или понижение
температуры);                                                     

б) обильная еда, вызывая переполнение желудочно-
кишечного тракта, вздутие кишечника, высокое
стояние диафрагмы, обусловливает относитель­
ное уменьшение кровоснабжения сердца;

в) тяжелая физическая нагрузка, или небольшая фи­
зическая нагрузка, но после приеме пищи. Про­
межуток между физической нагрузкой и присту­
пом может быть различным, особенно коротким
в хорошую погоду;

г) жирная пища провоцирует активизацию процес­
са тромбообразования. Наибольшая гиперкоагу­
ляция наблюдается через 3—5 часов после приема
жирной пищи_г поэтому после ее приема (особен­
но «на ночь») могут возникать как приступы сте­
нокардии, так и ИМ.

Исключительно образное описание стенокардии на­пряжения дает J. Vaguez: «У человека, казалось бы, цвету­щего здоровья проявляется первый приступ. После при­ема пищи в полдень или вечером больной, ускоряя шаг, неожиданно чувствует в грудной клетке боль, которая его удивляет и тревожит. Вначале это только неприятное ощу­щение. Больной считает, что все дело в плохом перевари­вании пиши или обильности трапезы, еще немного ходь­бы — и все устранится. Он продолжает двигаться, но боль не проходит, а напротив, усиливается. Боль отдает в пле­чо, особенно в левое, затем опускается вдоль внутренней стороны той же руки до IV и V пальцев, в то же время она становится все сильнее и у больного возникает страх смер­ти. Он останавливается, и боль сразу же или через не­сколько минут постепенно стихает. Первая попытка идти приводит к повторному появлению боли. Бывает, что больной после этого приступа не ощущает никакой боли в течение нескольких дней, недель или месяцев.

261

Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

Все почти забыто, как вдруг по той же причине (ходь­ба после еды) боль вновь появляется, но на этот раз более интенсивная».

Больного, у которого боль, возникающая при ходьбе и проходящая или ослабевающая через 3—5 мин после ос­тановки, французские кардиологи прошлого века метко называли «исследователем витрин».

Диагностика ИБС. Из лабораторных исследований име­ет значение определение содержания холестерина, три-глицеридов, фосфолипидов, Р-липопротеидов, а также уровень повышения трансаминаз и сахара в крови. В ост­рый период болезни определяется OAK, где может быть повышенное СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов.

Необычное течение, стертые клинические признаки у пожилых делают ненадежными, а поэтому недостаточны­ми обычные клинические обследования и диктуют необ­ходимость использования дополнительных (инструмен­тальных) методов исследования, в первую очередь это электрокардиография (ЭКГ), хотя в пожилом возрасте на фоне возрастных и патологических изменений интерпре­тация ЭКГ часто очень затруднительна.

Исследования ЭКГ в условиях покоя не дают для диаг­ностики ИБС достоверных данных, поэтому немаловажную роль играют различные функциональные пробы, ультразву­ковое исследование сердца, реже рентгеноконтрастное ис­следование сердца.

Особенности терапии ИБС в пожилом возрасте. Главные задачи лечения больных с ИБС — это профилактика при­ступов стенокардии, уменьшение других ишемических симптомов, максимальное избежание побочных эффек­тов, назначаемых препаратов и улучшение качества и про­должительности жизни пациента.

Основные принципы лечения ИБС кратко выражаются «азбукой кардиолога», правилом А, Б, С, т. е. назначение:

А — аспирина (в дозе 325 мг 1 раз в день);

Б — В-блокаторов (предпочтительнее селективные: ате-нолол, беталок, спесикор 50—100 мг 1 раз в день);

С — статинов и других липидкорригирующих препара­тов (симвастатин — зокор по 10—40 мл 1 раз в день).

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней           262

Предполагаемая схема лечения назначается при отсут­ ствии противопоказаний.

Противопоказаниями для назначения препаратов явля­ются:

— для (А) аспирина — язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки;

— для (Б) Р-блокаторов— нарушения проводимости

(блокады сердца), выраженная хроническая сердеч­ная недостаточность, бронхиальная астма, расстрой­ство периферического кровообращения;

— для (С) статинов — нарушения функции печени.

С возрастом количество противопоказаний увеличива­ется, особенно для назначения Р-блокаторов, которые приходится заменять такими препаратами, как антагони­сты кальция и нитраты.

Нитраты и антагонисты кальция не улучшают прогноз, а лишь улучшают качество жизни, избавляя больного от болевых ощущений.

Ввиду частого развития привыкания к нитратам и нит­ратной зависимости предпочтительно применение нитра­тов длительного действия, нежели короткого, таких как эринит, нитросорбит, сустак-форте, митте и др.

Одним из препаратов длительного действия является Моночинкве — Ретард (Berlin — Cheraie). Это нитрат для перорального применения, обладающий 100 % биодоступ­ностью, поддерживающий терапевтический эффект в кро­ви в течение 24 часов после однократного приема в сутки.

Следующая группа: антагонисты кальция, среди кото­рых предпочтение отдается тоже препаратам пролонгиро­ванного действия (алтиазем, нор вас к).

Антагонисты кальция оказывают положительный эф­фект на функцию почек, улучшая почечный кровоток, предупреждая тем самым ишемические поражения Мозга, что очень важно в гериатрической практике (предупреж­дение инсульта). Одним из таких препаратов является ал­тиазем RR (Berlin — Chemie). Препарат обладает хорошей переносимостью, отсутствием серьезных побочных эф­фектов (если они и есть, то в виде легких и ограниченных проявлений), а также ортостатической гипотонии даже у

263                    Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

пациентов старше 60 лет, что позволяет его рекомендовать для лечения и профилактики коронарной недостаточно­сти, стенокардии, АГ и остаточных явлений после ИМ. Таким образом, антиангинальная терапия (обезболивание) предполагает три группы препаратов:

— нитраты;

— Р-блокаторы;                             

— антагонисты кальция.       Назначение препаратов носит ступенчатый характер,

т, е. вначале назначается один препарат для больного ин­дивидуально с учетом всех его противопоказаний и ослож­нений, затем, в случае прогрессирования заболевания или появления осложнений, назначают два препарата, далее — три и более. Примерная схема лечения стабильной стено­кардии представлена в табл. 16.

Таблица 16

Ступенчатое назначение антиангинальных препаратов больным при стабильной стенокардии

 

 

 

Ступень	Характер и объем антиангинальной терапии	Функциональ-' ный класс стенокардии
		I	II	III	IV
I ступень	Монотерапия
	нитраты		+
	Р-блокаторы		+
	антагонисты кальция		+
II ступень	Сочетание двух препаратов
	нитраты + (3-блокаторы		+	+
	нитраты + антагонисты кальция		+	+
	Р-блокаторы + антагонисты кальция			+
III ступень	Сочетание трех и более препаратов
	нитраты + р-блокаторы + антагонисты кальция			+	+
	то же + сердечные гликозиды + диуретики, метаболическая терапия			+	+

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 264

Рассматривая «азбуку кардиолога», мы видим, что буква «В» — это препараты антиангинального действия.

Буква «А» — это антикоагуляционная терапия; аспи­рин, курантил — как антиагрегантная терапия; антикоа­гулянты прямого действия — гепарин и его производные дают большое количество осложнений, поэтому их стара-, ются не применять в пожилом возрасте, зато непрямого действия (низкомолекулярные гепарины) назначают, та­кие как клексан, надропарин и т. д.

И, наконец, третья буква «азбуки» «С» — статины — это, препараты, направленные на регуляцию липидного обме­на и особенно холестерина. Своего рода профилактика атеросклероза, но одних статинов недостаточно. Большую роль у пожилых играет общая профилактика сердечно-со­судистых заболеваний и атеросклероза.

Принципы лечения и профилактики ИБС можно пред­ставить следующей схемой:

 

265

Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

Снятие приступа стенокардии

1. Остановитесь, сядьте, отдохните. Если есть возмож­ность — лягте,

2. Положите под язык одну таблетку нитроглицерина.

3. Надавите на «точку скорой помощи» на меридиане сердца, которая находится у основания ногтевой пластинки мизинца, в ее правом нижнем углу (рис. 39).

Найдите эту точку прямо сейчас. Положите перед со­бой левую руку ладонью вниз. Тупым карандашом легко надавите на несколько точек в указанном месте — самая чувствительная и есть «точка скорой помощи». 2—3 мин сильного, до умеренной боли, давления на нее (ногтем, карандашом, зубами) заменяют таблетку валидола или, по крайней мере, усиливают его действие.  

Рис. 39. Точка «скорой помощи» при боли в сердце

4. Если через 2 мин боль не прошла, примите еще одну таблетку нитроглицерина.

5. Еще через 5 мин, если боль сохраняется, звоните в «Скорую». Скажите диспетчеру: «Сильная боль в сердце, от нитроглицерина не проходит». Только врач сможет разобраться — инфаркт это или впол-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней        266

не безобидная межреберная невралгия. Если боль от нитроглицерина проходит — это верный признак именно стенокардии. Причем чем раньше принять нитроглицерин (не дожидаясь, когда боль станет нестерпимой), тем лучше он помогает. 6. В ожидании врача поставьте на грудь горчичник или перцовый пластырь (но не грелку!) — поверхностное тепло, как и нитроглицерин, расширяет сосуды сер­дечной мышцы. Можно принять 40 капель валокор­дина или корвалола, таблетку реланиума или элени­ума. Что еще можно сделать, знает сам больной, если у него такой приступ не в первый раз. Если же в первый — боль­ше не делайте ничего, ждите врача.

Нельзя класть на грудь холод! Причина приступа стено­кардии — спазм артерий, питающих сердечную мышцу, а действие холода еще сильнее сужает сосуды, что может стать причиной инфаркта.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

До конца XIX в. инфаркт миокарда (ИМ) практически не диагностировался, а в первое десятилетие XX в. он ос­тавался казуистикой.

В 1909 г. на I съезде российских терапевтов В. П. Образ­цов и Н.Д. Стражеско дали классическое описание ИМ (status anginosiSi status asthmaticus и status gastralgicus), а в 1911 г. J. Herrick детально описал это заболевание в США. С этого времени диагноз ИМ перестал быть редкостью. С 30-х гг. XX в. частота ИМ стала неуклонно возрастать. Следует, конечно, учитывать в первую очередь такие фак­торы, как: — увеличение лиц пожилого и старческого возраста;

— улучшение диагностики ИМ;

— совершенствование методов лечения и профилактики.

267

Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

Примером могут служить США, где в 1930 г. частота летального исхода от ИМ составляла 7,9 на 100 000 чело­век, а в 1968-м — 336,5 на 100 000 человек. После чего благодаря широким профилактическим мероприятиям и совершенствованию методов лечения летальность значи­тельно снизилась, и в настоящее время колеблется от 10,4 до 21,1 на 100 000 человек.

Инфаркт миокарда — это участок некроза сердечной
мышцы, вызванный несоответствием притока крови в
определенный участок миокарда с его потребностями в
данный момент.                      

Основная причина такого несоответствия — коронар­ный атеросклероз с развитием тромбоза сосудов.

С увеличением возраста нарастает атеросклероз, увели­чивается тромбообразование, а также появляются другие факторы (как СД, АГ), способствующие возникновению ИМ, что и определяет столь высокую частоту этого забо­левания у людей пожилого возраста.

Если в молодом возрасте психическое перенапряжение зачастую является главной причиной ИМ, то в старшем возрасте значимость психического перенапряжения сни­жается, а на первый план выходят:

— физическое перенапряжение;

— пищевые перегрузки (переедание), особенно с избы­точным употреблением жиров;

— артериальная гипертензия;

— СД — и СД и АГ значительно чаще, чем в молодом возрасте являются факторами риска и/или непос­редственно причиной развития ИМ.