Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ ПРИ СТАРЕНИИ

В структуре причин смертности населения как России, так и других стран в мире во всех возрастных группах, а особенно в старших, первое место занимают болезни сер­дечно-сосудистой системы, которые, к сожалению, име­ют тенденцию к омоложению и утяжелению. Клиника сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение в пожилом возрасте определяются в первую очередь возрастными инволютивными изменениями и развитием склеротичес­ких поражений сосудов и сердца. Склерозируются арте­рии, особенно эластического типа (аорта, коронарные, почечные и мозговые артерии). Это приводит к уплотне­нию артериальных стенок и, как следствие, к повышению периферического сосудистого сопротивления. В мелких сосудах — капиллярах развивается фиброз, гиалиновое пе­рерождение, это ведет к недостаточности кровоснабжения основных органов и особенно сердца.

Прогрессирующий склероз мышцы сердца у пожилых приводит к снижению его сократительной способности, расширению полостей сердца.

Сдвиг электролитного равновесия в мышечных клетках миокарда усугубляет снижение сократительной способно-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 224

сти миокарда, способствует нарушению возбудимости, а это обусловливает большую частоту аритмий в пожилом возрасте, усиливая склонность к развитию брадикардии, слабости синусового узла, различным блокадам сердца.

За счет старения организма развивается ряд особенно­стей гемодинамики: растет артериальное давление (АД), главным образом, систолическое. Венозное же давление, наоборот, снижается. Нормальный уровень венозного дав­ления в старшем возрасте свидетельствует о скрытой сер­дечной недостаточности (СН).

Последние исследования генетиков подтверждают важ­ную роль ренин-ангиотензинной системы в функциони­ровании артерий, особенно крупных. Обсуждается вопрос о роли определенного генотипа ангиотензин-превращаю-щего фермента, являющегося фактором риска для сосудов. А сосудистые изменения — это риск развития атероскле­роза, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), преждевременного старения.

Кроме морфологических нарушений сердца и сосудов, опосредованно влияет'на развитие сердечно-сосудистых заболеваний старение других органов и систем, в первую очередь — систем свертывания и фибринолиза. После 50— 60 лет повышаются тромбопластические свойства крови, растет концентрация фибриногена и антигемофильного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбо­цитов — все это ослабляет надежность системы гемокоагу-ляции и способствует тромбообразованию, которое играет значительную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС и АГ,

Нарушение липидного и углеводного обменов: в процессе старения организма происходит общее увеличение жира, а также нарушение соотношения отдельных фракций, главным образом, увеличение холестерина, что способ­ствует развитию атеросклероза.

Нарушение углеводного обмена связано с тем, что с возрастом снижается толерантность к глюкозе, развивает­ся инсулиновая недостаточность, и это приводит к более частому развитию СД. Кроме того, за счет нарушения об­мена витаминов С, В₁ и В₆, Е развивается полигиповита-

''..■' 7*

225                    Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

миноз, способствующий развитию опять же атеросклеро­за. И, наконец, функциональные и морфологические из­менения со стороны нервной, эндокринной и иммунной си­стем способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний:

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий круп­ного и среднего калибра, характеризуется отложением и накоплением в стенках сосудов холестерина (липопроте-ин-В-содержащих липопротеидов) с последующим реак­тивным разрастанием соединительной ткани и образова­нием бляшек.

Большинство заболеваний в пожилом возрасте возни­кает или на фоне атеросклероза, или в сочетании с атеро­склерозом, что в любом случае утяжеляет течение заболе­вания. Такие заболевания сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте-, как ИБС, АГ, эндокринные — ожире­ние, СД, часто настолько тесно взаимосвязаны, что кли­ницисты называют их сочетания «близнецами братьями», как бы подчеркивая их равнозначность в проявлении при­знаков болезни.

Факторы риска атеросклероза (рис. 36)

1. Возраст и пол. Считают, что возраст старше 40— 45 лет уже фактор риска развития атеросклероза, значимость его повышается с каждым десятилетием. Мужчины чаще и на 10 лет (в среднем) раньше жен­щин заболевают атеросклерозом, так как у мужчин содержание антихолестериновых ферментов в кро­ви меньше, чем у женщин, они чаще курят, больше подвержены воздействию стрессовых ситуаций.

2. Артериальная гипертензия — это тот самый феномен «братьев-близнецов», когда АГ (даже в юношеском

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней

226

Рис. 36. Факторы риска атеросклероза

227

Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

возрасте) приводит с годами к атеросклерозу, и, на­оборот, атеросклероз может привести к АГ.

3. Курение. Доказано влияние никотина как непосред­ственно на стенки сосудов (спазм), так и опосредо­ванно на содержание холестерина в крови.

4. Сахарный диабет (еще один братец-близнец). Наруше­ние углеводного обмена в организме обязательно приводит к нарушению жирового обмена и в первую очередь — холестерина.

5. Избыточная масса тела (ожирение). С увеличением массы тела, естественно, увеличивается и холесте­рин в крови, что способствует быстрому развитию атеросклероза.

6. Гиподинамия (недостаточная двигательная активность) приводит к замедлению тока крови по сосудам, что способствует отложению холестерина в стенки сосу­дов,

7. Отягощенная наследственность (по атеросклерозу).

8. Особенности личностного поведения, так называемый «стрессовый» тип. Вспышки гнева способствуют спазму сосудов, что приводит как к АГ, так и к на­рушению холестеринового обмена.

9. Подагра (нарушения обмена мочевой кислоты) и мяг­ кая питьевая вода. Степень жесткости воды связана с содержанием микроэлементов (Са, Mn, Zn, Se, Ni и др.), в более жесткой воде содержание их выше. Микроэлементы обладают липолитической актив­ностью (растворяют жиры) в сосудистой стенке, поэтому недостаток микроэлементов в мягкой воде способствует «процветанию» атеросклероза.

Патогенез атеросклероза. Атеросклероз начинается с нарушения стенок сосудов (эндотелия) и миграции в си­стему сосудов макрофагов и гладкомышечных клеток, ко­торые накапливают там (в стенке) липиды и превращают­ся в так называемые пенистые клетки. Перегрузка этих клеток холестерином и его эфирами приводит к распаду пенистых клеток и к выходу во внеклеточное пространство липидов и лизосомольных ферментов, вокруг них разра-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней         228

стается фиброзная соединительная ткань — формируется фиброзно-жировая (атеросклеротическая) бляшка.

Атеросклеротические бляшки образуются чаще в круп­ных сосудах, в первую очередь в грудном отделе аорты, далее их излюбленная локализация — коронарные (веноз­ные) сосуды сердца, почечные сосуды, сосуды головного мозга, нижних конечностей, брюшного отдела аорты и мезентериальные сосуды. Образуются бляшки самых раз­ных размеров — от 1 мм в диаметре до 2—3 см, проходя­щая кровь задерживается около препятствий, а нарушения равновесия свертывающей и противосвертывающей сис­тем (увеличивающиеся с возрастом) способствуют образо­ванию пристеночных тромбов. Стенки сосудов с годами развития атеросклероза (и с возрастом) становятся менее эластичными, более хрупкими, отсюда любой их спазм (АГ, стресс, физическое перенапряжение и т. д.) приводит к сужению или даже разрыву — результат этого — ИМ, ТЭЛА, геморрагический инсульт, расслаивающаяся анев­ризма аорты и другие тяжелые проявления, грозящие жиз­ни больного. Атеросклеротические бляшки в сосудах мож­но сравнить с водопроводными трубами, по которым, пока они новые, вода проходит беспрепятственно, со временем трубы покрываются ржавчиной, становятся хрупкими, что может привести к нарушению их целостности и течи, внутри труб образуются «наросты» солей, что препятствует движению воды, а вкус воды под действие солей и ржав­чины — меняется. Так же и в кровеносных сосудах, чем больше сосудов поражено бляшками, тем труднее двига­ется кровь, тем больше сердцу нужно приложить сокра­тительных усилий, не получается — сердце наращивает мышцы (гипертрофия желудочков), с возрастом и под дей­ствием холестерина стенки сосудов становятся менее элас­тичные, небольшие (микро-) нарушения в сосудах и боль­шие—внезапно лопнувший сосуд— приводят к геморрагическому инсульту, аритмиям сердца и т. д. (рис. 37).

Клиника. Зависит от преимущественной локализации процесса и от присоединившихся заболеваний, так как в 90—95 % атеросклероз проявляется ИБС, АГ, неврологи­ческими заболеваниями и т. д.

229

Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

На схеме отмечены места, где кровеносные сосуды наиболее часто поражаются атероскле­розом.

На разрезе кровеносного сосуда видна атероскле-ротическая бляшка, выс­тупающая в его просвет.

Фрагмент неповрежденной стенки кровеносного сосуда.

Схема образования атеросклеротической бляшки

При отеке интимы в увеличен­ные промежутки между эндоте-лиальными клетками проникают жиры и другие вещества.

Мышечная клетка заполняется жиром, становясь пенистой.

Пенистая клетка распадается. На этом месте образуется атероскле-

Рис. 37

ротическая бляшка.

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 230

Всем известно выражение при забывчивости — «у тебя что, склероз?», подразумевая, что у человека атеросклероз сосудов головного мозга, в клинике которого забывчи­вость текущего времени действительно является одним из симптомов.

Атеросклероз коронарных сосудов, главным образом, проявляется различными видами ИБС, а у пожилых и ста­рых помимо этого может проявляться атеросклеретичес­ким кардиосклерозом. Таким образом, атеросклероз клинически проявляется в зависимости от преимуществен­ной локализации процесса, хотя бывает так называемый «об­щий склероз», т. е. когда поражены сосуды всего организма.

Диагностика атеросклероза базируется в первую очередь на жалобах больного, анамнезе, выявлении факторов рис­ка, объективных обследованиях. Данные ЭКГ, капилля­роскопия, реовозография, осциллография и данные глаз­ного дна показывают состояние периферических сосудов в организме. Большое значение в диагностике атероскле­роза имеют биохимические исследования крови, в первую очередь определение содержания холестерина, триглице-ридов, липопротеинов, общего белка и белковых фрак­ций, сахара в крови, коагулограмма.

Принципы лечения и профилактика. Учитывая факторы
риска атеросклероза, трудно разделить лечение и профи­
лактику так, как это делается при других заболеваниях,
ибо лечение атеросклероза — это вторичная профилакти­
ка, а профилактика заболевания — это своего рода лече­
ние.                                                                            .

Такие факторы риска, как возраст старше 40 лет, пол Или наследственность, невозможно устранить, поэтому необходимо с раннего молодого возраста вести разумный образ жизни, который медики называют «правильным», т. е. правильный по отношению к предупреждению в ста­рости развития атеросклероза, так что, перефразируя из­вестную русскую пословицу «Береги честь смолоду», мож­но сказать, что не только честь, но и здоровье нужно беречь смолоду. Один из факторов профилактики и лече­ния атеросклероза— «правильный» образ жизни, который

231                     Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

необходим в любом возрасте, а особенно в пожилом. Каж­дый человек знает об этом, но не соблюдает в силу различ­ных причин — социальных, производственных, семейных и т. д. Итак, что же подразумевается под этой фразой:

1) рациональное, правильно сбалансированное пита­ние;

2) условия труда и отдыха;

3) физическая активность;

4) психоэмоциональный комфорт;

5) исключение курения, алкоголя.

Одним из главных факторов является психоэмоциональ­ ное перенапряжение. Не зря наш выдающийся терапевт СП. Боткин сказал: «Нет таких сердечных болезней, ко­торые в числе причин не имели бы расстройства нервной системы». Психоэмоциональные факторы действуют по­стоянно и неизбежно, так как человек живет среди людей (дома, на работе, на улице и т. д.). Длительное негативное их влияние может оказаться роковым пусковым механиз­мом как атеросклероза, так и любого другого сердечно­сосудистого заболевания (и не только сердечно-сосуди­стого). Не зря в Библии уныние считается одним из тяжких грехов. В психологическом комфорте особенно нуждается пожилой человек, даже при удовлетворитель­ной материальной обеспеченности (что у нас в стране увы не часто встречается). Вследствие возрастных изменений организма он нуждается в создании специфической же-лищно-бытовой обстановки. Главный принцип — макси­мально долго пожилой человек должен жить в семье, в привычном для него окружении, и только в случае необ­ходимости специального ухода — в лечебных учреждени­ях, интернатах для престарелых и т. д.

Диета. В пожилом возрасте диета направлена на два фактора — на снижение холестерина и снижение массы тела. Существуют правила рационального питания с не­запамятных времен: не переедать — «лучше не доесть, чем переесть»; не употреблять большое количество животных жиров, алкоголя, тонизирующих Напитков — кофе и т. д.; «разгрузочные дни» — пост, который существует Во всех

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 232

религиях, «постись и очистишь свой организм», тоже из­вестны с древних времен. Многие религии вводят запрет на продукты животного происхождения. Так, иудаизм, ис­лам — не есть свинину, индуизм — говядину, кришнаиты вообще не рекомендуют есть пищу животного происхож­дения, только растительного и молочного. Так что «ни что не ново под Луной», жаль только, что атеисты, отрицая Бога, отмели и весь рациональный образ жизни, рецепты которого складывались в течение тысячелетий. О профи­лактике многих заболеваний путем рационального пита­ния говорится в Салернском кодексе здоровья. Одно из правил рационального питания исходит из русской пого­ворки: «Завтрак съешь сам, обед подели с Другом, а ужин отдай врагу». Действительно, завтрак должен быть отно­сительно обильный, обед умеренным, а ужин — легким и не позже 19 часов. Никогда не наедайтесь «до отвала». Наш выдающийся физиолог И.С. Павлов говорил, что лучше всего выйти из-за стола с мыслью, что «я бы еще чего-нибудь съел», но не делать этого.

Ешьте не спеша! Это особенно касается пожилых лю­дей, не всегда имеющих в порядке жевательный аппарат, а пища должна тщательно пережевываться. Между тремя приемами пищи могут быть «перекусы», но они должны представлять легкоусвояемую пищу (стакан кефира, йо­гурт, соки, фрукты). 'И, конечно, диета должна быть ан­тисклеротической. Что это значит?

В первую очередь следует резко сократить (или вооб­ще не употреблять) жирное мясо, мясные продукты, жир­ные сыры, пирожные, торты и др. кондитерские изделия, блюда, приготовленные на «кипящем» масле (во фритю­ре). Умеренно употреблять растительные масла (нерафи­нированные), сливки, сливочное масло, яйца, алкоголь, желательно вино. Согласно рекомендациям ВОЗ все про­дукты питания разделены на рекомендуемые, ограничен­ные к применению и нерекомендуемые.

При ожирении в пожилом возрасте также рекоменду­ется в первую очередь антисклеротическая диета, разгру­зочные дни (или соблюдение постов), но о разгрузочных

233                    Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы

днях, прежде чем проводить, нужно посоветоваться с ле­чащим врачом. Обилие всевозможных сжигателей жира, пищевых добавок и различных методик голодания — это не для пожилого человека!

Всегда будьте осторожны с этими препаратами й реко­мендациями, не забывайте о физиологической перестрой­ке организма, о наличии каких-то заболеваний, которые можно спровоцировать или приобрести «новые». В таких случаях без совета медицинского работника и предвари­тельного обследования не начинайте голодание или при­менение разрекламированного «сжигателя жира».

Как питаться, чтобы противостоять атеросклерозу? Все­российское научное общество кардиологов и Российская Академия естественных наук разработали рекомендации по здоровому питанию (табл. 6).

7 правил, чтобы противостоять атеросклерозу:

1. Уменьшить общую калорийность пищи за счет сни­жения количества и изменения состава пищи.

2. Увеличить потребление продуктов, выводящих холе­стерин из организма или.переводящих его в безопас­ную форму.

3. Включить в рацион вещества, противодействующие окислению жиров и белков, - антиоксиданты.

4. Диета должна быть разнообразной и соответствовать возрасту, полу и уровню физической активности;

5. Избыточную массу тела необходимо нормализовать.

6. Принимать метаболические пищевые добавки для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (по рекомендации лечащего врача).

7. Здоровое питание снижает уровень других факторов риска атеросклероза.

Лекарственная терапия. Лекарственная терапия атеро­склероза ведется уже более 50 лет, однако, вероятно, одни препараты (при наличии «букета» факторов риска) не смо­гут полностью ликвидировать атеросклероз. Академичес­кая медицина предлагает практически то одни, то другие группы препаратов, но после нескольких лет наблюдении практики приходят к выводу, что предложенные препара-

Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней 234

ты или не эффективны, или дают целый ряд побочных эффектов. Как говорил Юнар: «одно дело — Наука, другое дело — искусство». Но есть препараты, которые дают оп­ределенный положительный эффект у больных, так, на­пример, никотиновая кислота и ее производные (теофил-лин, компламин, угнетающие синтез липидов в печени), некоторым пациентам назначают анаболические гормоны, гериатрические препараты, а также «модные» последнее десятилетие препараты-статины (флувастатин, симваста-тин), на которые медики возлагают большие надежды, ибо статины действительно значительно снижают уровень хо­лестерина (общего и ЛНП), почти не дают побочных эф­фектов и не осложняют лечение таких заболеваний, как ИБС или АГ. Красное натуральное виноградное вино, употребляемое ежедневно, но в небольших количествах (50—100 мл) и во время еды так же оказывает антискле­ротический эффект, а крепкие напитки, вино в больших количествах не обладают этим свойством, к тому же мо­гут привести к любым осложнениям от стенокардии до ИМ.

Физическая активность. Наблюдения показывают, что регулярная физическая нагрузка замедляет снижение мы­шечной силы, сохраняет высокую толерантность к физи­ческим нагрузкам, способствует снижению уровня холес­терина, триглицеридов, улучшает функциональное состояние системы свертывания крови, а кроме того, ра­зумная физическая активность способствует улучшению психоэмоционального состояния пожилых людей (ра­дость, бодрость и т. д.).

Движения пожилых людей, как правило, замедленны и неловки, сложные упражнения не под силу, да и могут привести к обострению заболеваний, поэтому комплексы физических упражнений следует применять осторожно, постепенно расширяя и/или увеличивая нагрузку.

Помимо физических упражнений рекомендуются дози­рованная ходьба, рыбная ловля, охота, туризм и др.

Таблица 6

Рекомендации экспертов ВОЗ по антисклеротическому питанию лиц пожилого возраста

 

Продукты	Рекомендуемые	Ограниченные к применению	Не рекомендуемые
Мясные продукты	Нежирные сорта птицы (индейка, курица), говядина (в отварном виде)	Нежирные сорта мяса, птицы, отварные, тушеные, жареные, кроме утки и гусей	Солями, охотничьи сосиски, паштеты, Яичница с мясом, утка, гусь.жирные сорта мяса, свинина влюбом виде
Молочные продукты	Снятое молоко, сыры с низким содержани­ем жиров (например, прессованный творог), сыр из снятого или свернувшегося молока. Кефир с низким содержанием жира. Яичный белок	Полуснятое молоко. Плав^ леные, пастообразные сыры. Полужирные сыры. 1—3 яйца в неделю	Неснятое молоко. Сгущенное и концентрированное молоко, сливки. Жирные сыры (чеддер, чеширский и т. д.). Сливочные сыры. Жирный кефир
Рыба	Вся «белая» рыба (треска, камбала). Жирная рыба: сельдь, макрель, тунец, лососевые (кета, горбуша, семга)	Рыба, приготовленная на сливочном масле. Моллюски. Морские ракообразные	Икра рыб
Фрукты, овощи	Все свежие и замороженные овощи, горох, фасоль, оливки. Картофель вареный (очищенный или «вмундире», съедая кожуру, когда это возможно). Свежие и несладкие консервированные фрукты, грецкие орехи	Жареный, тушеный картофель. Фрукты в сиропе. Засахаренные фрукты. Миндаль, лесной орех	Жареный,тушеный картофель (если он приготовлен на животном жире). Картофельные чипсы, хрустящий картофель
Злаки	Мука грубого помола (непросеянная), хлеб из нее, немолотые злаки, овсяная, пшеничная мука, овсяная каша. Неполированный рис. Сухари, приготовленные в духовом шкафу. Овсяное печенье	Белая мука, белый хлеб, сладкие каши на завтрак, полированный (белый) рис. Бисквит, приготовленный на воде	Пирожные, бисквиты с острым сыром. Кондитерские изделия (печенье, пирожные)

Окончание табл. 6

 

Продукты	Рекомендуемые	Ограниченные к применению	Нерекомендуемые
Выпечка	Низкожировые пудинги. Желе, шербет, пудинги из снятого молока	Пирожные, кондитерские изделия, бисквиты и приправы, приготовленные на масле или маргарине	Пирожные, пудинги, бисквиты н,а насыщенных жирах. Приправы на сливках и сливочном масле. Закуска, приготовление на «кипящем» масле (жареные гарниры). Молочное мороженое
Напитки .	Чай, кофе, минеральная вода, несладкие напитки, фруктовые соки без сахара. «Чистые» супы. Домашние овощные супы. Низкоалкогольное пиво	Сладкие напитки, малосолодовые напитки, жидкий шоколаде низким содержанием жира (редко). Пакетные супы, мясные супы, алкоголь	Кофе со сливками и алкоголем, богатые жиром солодовые напитки, шоколад
Консервы, сладости	«Чистые» маринады. Сладости без сахара: таблетки сахарина или жидкие сладости на аспартаме	Сладкие маринады и приправы (из фруктов, перца). Мармела­ды, мед, сиропы, марципаны, лимонный творог, сахар, сорбит, глюкоза, фруктоза	Шоколадные кремы, начинка для пирога на животных жирах. Ириски. Помадки. Крем из взбитого масла и сахара. Шоколад
Другие продукты'	Травы, специи, горчица, перец,.уксус. Низкожировые приправы: лимон, йогурт	Мясные и рыбные пасты, низкокалорийные сливки и майонез. Бутылочные соусы. Соевый соус	Майонез, приправы, содержащие сливки или сливочный сыр

237                    Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы