В целях эпидемиологического надзора инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) классифицируется на инфекции в области разреза и инфекции органа (анатомического пространства). Инфекции в области разреза, в свою очередь, подразделяются на те, которые вовлекают только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные инфекции в области разреза), и те, которые вовлекают глубокие мягкие ткани (глубокие инфекции в области разреза, например, инфекции фасциальных и мышечных слоев).

Инфекции органа (анатомического пространства) могут иметь любую анатомическую локализацию, т.е. быть расположенными в любом органе (анатомическом пространстве), вскрытом или подвергшимся какому-либо воздействию в ходе оперативного вмешательства.

 Поверхностные инфекции в области хирургического разреза

Постановка диагноза ИОХВ требует соответствия следующим критериям: инфекция развивается в течение 30 дней с момента хирургического вмешательства и вовлекает только кожу или подкожную клетчатку в области разреза.

Кроме того, постановка такого диагноза требует наличия, как минимум, одного из следующих дополнительных признаков:

· гнойное отделяемое из поверхностных слоев области разреза;

· обнаружение микроорганизмов в посеве образцов поверхностных тканей или жидкости из области разреза, полученных с соблюдением правил асептики;

· наличие не менее одного симптома инфекции – болезненность, местный отек, покраснение или тепло;

· намеренное вскрытие шва хирургом (за исключением случаев, когда посевы раневого отделяемого дают отрицательные результаты);

· диагноз поверхностной инфекции области хирургического разреза, поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом.

Глубокие инфекции в области хирургического вмешательства

Постановка диагноза глубокой ИОХВ требует соответствия следующим критериям: инфекция развивается в течение 30 дней после оперативного вмешательства без использования имплантантов (т.е. инородных тел, сделанных из материалов, отличных от человеческих тканей, например, протезы сердечных клапанов, трансплантанты сосудов животного происхождения, искусственное сердце, искусственная головка бедра, помещенных в тело пациента на длительное время в ходе оперативного вмешательства) или в течение одного года после оперативных вмешательств с установкой имплантантов - если создается впечатление, что развитие инфекции связано с проведением операции и что инфекция вовлекает глубокие ткани (например, мышечные или фасциальные) в области разреза.

Кроме того, постановка подобного диагноза требует наличия, как минимум, одного из следующих дополнительных признаков:

· гнойное отделяемое из глубоких тканей в области разреза, исключая внутренние органы и пространства; 

· спонтанно вскрывшаяся или вскрытая хирургом рана;

· рана сопровождающаяся, по крайней мере, одним из следующих признаков: лихорадка (более 38 °С), боль или болезненность в области хирургического вмешательства, за исключением случаев асептических ран (отрицательный посев культуры);

· наличие абсцесса или других признаков инфекции глубоких тканей, обнаруженных при физикальном обследовании больного, повторном оперативном вмешательстве или при обследовании;

· диагноз глубокой ИОХВ, поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом.

Инфекции органа (анатомического пространства)

Инфекция органа может иметь любую локализацию (т.е. поражать любые органы или пространства тела, вскрытые или подвергшиеся какому-то воздействию в ходе операционного вмешательства), отличную от участка хирургического разреза. 

Постановка диагноза инфекции органа (анатомического пространства) требует соответствия следующим критериям:

· инфекция развивается в течение 30 дней после оперативного вмешательства без использования имплантантов и в течение одного года после операции с установкой имплантанта

· инфекции вовлекает органы (пространства), подвергавшегося вскрытию или какому-либо воздействию в ходе операции и отличные от участка разреза. 

· гнойное оделяемое из дренажной трубки, установленной через хирургическую рану в органе (анатомическом пространстве). В случае возникновения инфекции в участке, окружающем область раны, такая инфекция не является ИОХВ, она рассматривается как инфекция кожи или мягких тканей в зависимости от глубины локализации инфекции;

· выделение микроорганизмов из посева образца аспирационной жидкости, взятого с соблюдением правил асептики;

· наличие абсцесса или других признаков инфекционного воспаления, вовлекающего орган (анатомическое пространство), обнаруженного при физикальном обследовании больного, повторном вмешательстве или путем патогистологического или радиологического обследования; 

· диагноз инфекции органа (анатомического пространства), поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом.

Риск развития хирургической раневой инфекции определяется, преимущественно, тремя факторами:

1) степенью и типом микробного заражения раны;

2) состоянием раны в конце операции (в наибольшей степени определяемым техникой операции и патологическими процессами во время операции)

3) восприимчивостью хозяина, то есть способностью организма больного справиться с микробным заражением.

Эти факторы вовлечены в сложное взаимодействие. Например, раны здоровых тканей на удивление устойчивы к инфекции, даже будучи зараженными большим числом микроорганизмов. В тоже время рана, содержащая инородный или некротический материал, высоко восприимчива к инфекции, даже при наличии небольшого числа микроорганизмов. Меры по предупреждению хирургических раневых инфекций направлены на все три упомянутых фактора. Поскольку большинство инфекций приобретается в операционной и ключевым моментом в их предупреждении является хорошая хирургическая практика, большинство профилактических мер должно быть направлено на работу хирургической бригады.

Меры, направленные на предупреждение микробной контаминации раны, начинаются еще до операции. Одним из важных предоперационных и послеоперационных факторов является лечение активных инфекций.

Больной, имеющий активную бактериальную инфекцию, даже в месте, далеком от хирургической раны, имеет больший риск развития раневой инфекции, чем неинфицированный больной.

Другие предоперационные меры, вовлекающие больного, включают ограничение длительности предоперационного пребывания в стационаре, отказ от удаления волос или, при необходимости, удаление волос машинкой для стрижки волос, а также обработка операционного поля антисептиком. Бритье лезвием приводит к повреждению кожи и увеличивает риск развития инфекции. Если бритье необходимо, его следует выполнять непосредственно перед операцией.     

Кожа операционного поля перед операцией тщательно очищается для удаления поверхностной флоры, грязи и продуктов распада, чтобы уменьшить риск контаминации раны микроорганизмами с кожи больного.

Непосредственно перед операцией проводится обработка кожи специальным средством для уничтожения или подавления более тесно связанной, глубокой, постоянной флоры.

Хирургическая бригада также должна предпринимать предоперационные меры, предупреждающие микробное загрязнение раны. Заражение от хирургической бригады может происходить путем непосредственного контакта, обычно с руками, или путем отделения микроорганизмов с кожи или слизистых. Передача микроорганизмов через руки уменьшается путем мытья рук и ношения стерильных перчаток.

Предоперационная обработка рук предназначена для уничтожения или удаления как можно большего количества бактерий, включая постоянную флору. Идеальная продолжительность обработки рук неизвестна, но такое короткое время, как 5 минут, представляется вполне безопасным. После того, как руки вымыты, в качестве дополнительного барьера для проникновения микроорганизмов в рану выступают стерильные перчатки. Однако бактерии способны быстро размножаться под перчатками и загрязнять рану через проколы в перчатках, которые встречаются довольно часто. Хирургическая обработка рук до надевания перчаток должна замедлять рост бактерий.

Воздух также является потенциальным источником микроорганизмов, которые могут контаминировать хирургические раны. Воздух операционной может быть заражен микроорганизмами, которые обычно связаны с другими частицами, находящимися в воздухе, такими, как пыль, ворсинки, кожные чешуйки и капельки отделяемого из дыхательных путей. Многие из этих микроорганизмов являются потенциальными возбудителями. Количество жизнеспособных микроорганизмов при каждом конкретном объеме вентиляции операционной в значительной степени пропорционально человеческой деятельности. При увеличении числа людей можно ожидать большего числа микроорганизмов в воздухе, особенно, если двери операционной открываются и люди в ней двигаются, разговаривают или имеют непокрытые участки кожи.

Загрязнение воздуха уменьшается при:

1) уменьшении количества и активности персонала;

2) усилении вентиляции, что разбавляет зараженный воздух относительно чистым профильтрованным или наружным;

3) ультрафиолетовом облучении, убивающем микроорганизмы

4) правильном использовании защитной одежды, масок и перчаток, уменьшающих отделение микроорганизмов в воздух.

Передвижение или активность в операционной можно уменьшить путем закрытия двери операционной и ограничения количества персонала в операционной, а также прилегающих к ней коридорах. Помимо ограничения ненужной активности, закрытые двери уменьшают смешивание воздуха операционной с воздухом коридора, который может содержать большее количество бактерий.

Для уменьшения воздушного заражения в современных операционных рекомендуется вентиляционная система, обеспечивающая, как минимум, 20 смен тщательно профильтрованного воздуха в час.

С незащищенной кожи или слизистых оболочек происходит постоянное отделение микроорганизмов, поэтому для уменьшения их отделения в воздух и для предотвращения контаминации ран в качестве барьеров используются маски, простыни, колпаки и халаты. Эти барьеры, даже будучи влажными, достаточно эффективны, когда размер пор предотвращает прохождение бактерий. Некоторые ткани и нетканые материалы практически непроницаемы для бактерий. При использовании простыней и халатов, изготовленных из таких нетканых одноразовых материалов, наблюдалось снижение частоты раневых инфекций. 

Халаты многоразового использования, изготовленные из плотной хлопчатобумажной ткани с водоотталкивающей пропиткой, предотвращают прохождение бактерий, если они стирались и стерилизовались не более 5 раз. Некоторые халаты целиком изготавливаются из непроницаемых материалов, в других эти материалы использованы только в критических местах, таких, как перед и рукава. Членам хирургической бригады может стать невыносимо жарко в халатах, сделанных целиком из непроницаемых материалов, если только не снизить температуру воздуха и не увеличить объем вентиляции.

Для предотвращения передачи бактерий с обуви рекомендовано ношение бахил или регулярно очищаемой обуви.

В современной, хорошо содержащейся операционной риск инфекции, связанной с неодушевленной средой, представляется низким. В наибольшей степени это является следствием адекватной стерилизации хирургического оборудования, вентиляционных систем, обеспечивающих чистый воздух, и адекватной уборки операционной.

Наиболее важной мерой по предупреждению раневых инфекций является техника операции. Плохая техника может привести к нечаянному загрязнению раны (например, случайная перфорация кишки при операции на брюшной полости), увеличить продолжительность операции и привести к образованию раны, которая не может адекватно противостоять инфекции, поскольку содержит нежизнеспособные ткани или инородные тела.

Поскольку вероятность раневой инфекции увеличивается с продолжительностью операции, важно оперировать быстро. Однако хирург должен уравновешивать необходимость оперировать быстро с необходимостью бережного обращения с тканями, уменьшения кровотечений и формирования гематом, устранения мертвого пространства и сведения к минимуму количества нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране.

Другие профилактические методики не слишком хорошо устоялись, но их использование достаточно эффективно. Эти методики включают использование тонкого и однонитчатого шовного материала вместо толстого или плетеного и минимальное использование шовного материала и прижигания, техничность не только в умении хирурга обращаться с раной, но и в умении наблюдать за операционной бригадой, в поддержании профессионального этикета, что способствует быстрому и успешному завершению операции. Плохая дисциплина в операционной может привести к ошибкам и небрежностям в технике асептики.

После того, как хирург закончил свое обучение, ему может быть нелегко поменять свои операционные привычки, однако это может быть стимулировано информированием хирургов о частоте раневых инфекций при проводимых ими операциях. Традиционно, подобные усилия сосредоточены, прежде всего, на определении частоты ХРИ после чистых операций и сообщения результатов практикующим хирургам.

Послеоперационный период играет не очень значительную роль в отношении риска развития ХРИ. Тем не менее, раны могут загрязняться и в дальнейшем инфицироваться, если после операции к ним прикасаются грязными предметами или руками, особенно, если рана оставлена открытой или используется дренаж. До затягивания краев и начала процесса заживления раны (около 24 часов после операции для большинства ран) раны должны покрываться стерильными повязками, что уменьшает риск подобного загрязнения. Большинство повязок время от времени снимают для осмотра раны, частота снятия зависит от таких факторов, как тип раны и наличие инфекции, отделяемого, влажности повязки, боли или лихорадки. Персонал, ухаживающий за ранами, может уменьшить риск контаминации раны посредством мытья рук и использования инструментов для манипулирования повязками или тканями (методика неприкосновения) или, при необходимости прикосновения к ране, ношения стерильных перчаток.

В послеоперационном периоде риск развития инфекции может быть снижен путем адекватного дренирования раны. При невозможности свободного отделения кровь, жидкости тела, гной и некротический материал собираются в ране и обеспечивают среду для роста микроорганизма. Однако, если рана дренирована, кожа не может быть полностью ушита, и микроорганизмы могут проникать в рану и глубжележащие структуры и вызывать инфекцию. Поэтому необходимо дренировать только те раны, в которых ожидается образование значительных количеств крови или другого отделяемого, и отдавать предпочтение использованию закрытых дренажных систем перед открытыми.

Если используется дренаж, выведение его через отдельный колотый разрез, а не через первичную операционную рану, уменьшает риск развития инфекции. Для грязных ран отсроченное ушивание раны предпочтительнее введения дренажа, который увеличивает риск инфекции. Отсроченное ушивание раны также полезно при многих загрязненных ранах.

Восприимчивость больного к инфекции также важна в определении риска инфекции. В отличие от многих факторов риска, на восприимчивость хозяина часто нелегко повлиять.

Если операция может быть отложена, некоторые факторы, связанные с организмом хозяина, могут быть изменены:

· у некоторых диабетиков можно добиться лучшего контроля уровня глюкозы в крови;

· у некоторых больных получающих глюкокортикоиды, они могут быть отменены, или их доза уменьшена;

· больные с тяжелым истощением могут получить усиленное пероральное или парентеральное питание.

В каждом случае, когда может быть изменена восприимчивость хозяина, врач должен взвесить потенциальную пользу от такого изменения против риска откладывания операции и потенциальных осложнений от дополнительно проводимых мероприятий.

При оперативных вмешательствах антимикробная профилактика снижает риск развития инфекции. Профилактика наиболее эффективна при операциях с умеренным уровнем контаминации (условно-чистые операции). Антибактериальная профилактика обычно не показана для чистых операций, за исключением тех случаев, когда последствия возможной инфекции очень тяжелые или угрожающие жизни (например при ортопедическом протезировании или при сердечно-сосудистых хирургических вмешательствах).