Инфекции нижних дыхательных путей (исключая пневмонию)
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

К инфекциям нижних дыхательных путей (исключая  пневмонию) относятся бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легких и эмпиема плевры. Они должны соответствовать одному из следующих критериев:

1. Отсутствие у больного клинических проявлений или рентгенологических признаков пневмонии.

2. Наличие двух из перечисленных ниже признаков: лихорадка (более 38°С), кашель, появление или усиление отделения мокроты, хрипы, стридор, наличие любого из перечисленных ниже обстоятельств:

· выделение микроорганизма в посевах образцов, полученных методами глубокой аспирации из трахеи или при бронхоскопии;

· положительные результаты исследований секрета бронхов на антигены.

 

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции кожи должны соответствовать одному из перечисленных ниже критериев:

1. Гноеистечение, пустулезные высыпания, везикулярные высыпания или фурункулы.

2. Абсцесс или иные проявления инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными.

3. Наличие двух из перечисленных ниже признаков в инфицированной области: локализованные боли или чувствительность, припухлость, покраснение, жар, наличие одного из перечисленных ниже признаков:

· выделение микроорганизма в посеве аспирата или отделяемого из области инфицирования (при обнаружении микроорганизмов нормальной кожной флоры необходимо получить чистую культуру одного микроорганизма);

· выделение микроорганизма в посеве крови;

· положительные результаты исследований инфицированной ткани или крови на бактериальные антигены;

· многоядерные гигантские клетки, видимые при микроскопическом исследовании образцов инфицированной ткани.

 

Ожоговые инфекции должны соответствовать одному из следующих критериев:

· изменение внешнего вида ожоговой раны или характера наблюдаемых процессов, например, ускоренное отделение струпа, изменение цвета струпа до темно-коричневого, черного или фиолетового, отек краев раны;

· результаты гистологического исследования биоптатов ожоговой раны показывают проникновение патогенных микроорганизмов в прилегающие жизнеспособные ткани.

 

Абсцесс молочной железы (мастит) должен соответствовать одному из следующих критериев:

1. Выделение микроорганизма в посеве образцов тканей пораженной молочной железы или жидкости, полученных во время операции или пункционной биопсии.

2. Абсцесс молочной железы или иные признаки инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства, подтверждаемые гистопатологическими данными.

ГЛАВА VI

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Стафилококки

Стафилококки, входящие в род Staphylococcus, – это грамположительные, неподвижные, неспорообразующие бактерии, факультативные анаэробы, размером 0,5 - 1,5 мкм в диаметре. Род включает более 20 видов стафилококков. Наиболее важную роль в патологии человека играет S. aureus (золотистый стафилококк).

До 1960-х годов S. aureus был ведущим возбудителем ХРИ во всех странах мира. По последним данным, в США S. aureus вызывает 19% ХРИ. Во многих других странах этот показатель достигает 50%.

 

Внутрибольничные инфекции, вызываемые S. aureus

· хирургические раневые инфекции;

· инфекции мочевыводящего тракта;

· инфекции кожи и мягких тканей;

· послеродовый гнойный мастит.

 

Бактериемия

· крайне опасное осложнение ограниченной стафилококковой инфекции;

· обычно приводит к образованию метастатических очагов почти во всех органах и тканях;

· часто сопровождается синдромом токсического шока.

Резервуары и источники S.aureus в стационаре

· колонизированный медицинский персонал, играющий основную роль в распространении инфекции (эпидемиологическое значение имеют, преимущественно, передние отдела носа);

· инфицированный больные;

· предметы и поверхности в помещениях ЛПУ.

Пути передачи S.aureus в стационаре

Стафилококки передаются прежде всего контактным путем. Передача воздушным путем менее интенсивная. До сих пор продолжаются дебаты об относительной важности этих двух путей передачи в условиях стационара. По мнению многих авторов, вспышки, вызванные одним фаготипом S.aureus, скорее всего, развиваются вследствие воздушной передачи (например от членов операционной бригады), в то время как вспышки, вызванные несколькими штаммами S.aureus, обусловлены контактным путем передачи.

Профилактика ВБИ, вызываемых S.aureus

· строгое соблюдение правил инфекционного контроля;

· уменьшение или устранение колонизации;

· предоперационная антибиотикопрофилактика с использованием современных антибиотиков широкого спектра действия (зинацеф);

· кожные методы "деколонизации" у пациентов с повышенным риском развития инфекции (применяются антимикробные препараты местного действия);

· идентификация и лечение носителей из числа персонала.

 

В настоящее время все большое значение в патологии человека приобретает метициллин-резистенетный S.aureus (MRSA), с которым связывают вспышки внутрибольничных инфекций в различных регионах мира. По данным некоторых авторов, за последние 10 лет MRSA вызвал большое количество зарегистрированных вспышек ВБИ.

Рекомендации по профилактике и контролю MRSA в лечебно-профилактических учреждения являются в настоящее время предметом дебатов. Однако, совершенно ясна важность ряда контрольных и профилактических мероприятий:

· эффективная система эпидемиологического мониторинга, позволяющая своевременно установить появление MRSA в стационаре;

· изоляция больных колонизированных или инфицированных MRSA;

· тщательное мытье рук до и после контакта с пациентом (в не зависимости от ношения перчаток);

· выявление и лечение (деколонизация) медицинских работников при наличии доказательств их связи с развитием вспышки.

 

Staphylococcus epidermidis является наиболее вирулентным и, без сомнения, наиболее часто выделяемым видом коагулазоотрицательных стафилококков у больных с нозокомиальными инфекциями.

    Наряду с постоянным присутствием S.epidermidis на кожных покровах человека и циркуляцией в стационаре его полирезистентных штаммов, этот вид стафилококка обладает способностью удерживаться и размножаться в сосудистых катетерах и других медицинских устройствах.

Одним из характерных свойств S.epidermidis, как и других видов стафилококков, является выраженная устойчивость к антибиотикам, контролируемая плазмидами. Проведено ряд исследований, которые позволяют предполагать, что S.epidermidis может являться резервуаром детерминант антимикробной устойчивости в стационаре.

 

ВБИ, вызываемые коагулазоотрицательными стафилококками

1. Бактериемия.

Группу наибольшего риска развития бактериемии, обусловленной  S.epidermidis, представляют новорожденные, особенно в блоках интенсивной терапии, а также больные, лечение которых включает использование сосудистых катетеров и имплантацию протезных устройств.

2. Эндокардит.

Коагулазоотрицательные стафилококки (преимущественно, S.epidermidis) являются основными возбудителями эндокардита, развивающегося после имплантации искусственного клапана сердца. Смертность достигает 43% – 74%.

3. Хирургические раневые инфекции.

Коагулазоотрицательные стафилококки занимают второе место после S.aureus по частоте выделения из инфицированных хирургических ран (при этом чаще всех высевается S.epidermidis).

4. Послеоперационные инфекции глаз.

Встречаются редко, однако являются серьезным осложнением хирургических вмешательств по поводу катаракты.

 

Стрептококки

Микроорганизмы, относящиеся к роду Streptococcus, являлись ведущей группой возбудителей ВБИ до открытия антибиотиков. По недавним данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, за период с 1986 по 1989 годы стрептококки явились причиной 2% всех зарегистрированных ВБИ.

 

Основные характеристики

Стрептококки представляют собой грамположительные, неподвижные, неспорообразующие, факультативные коккоподобные бактерии, анаэробы, размером 0,5-2,0 мкм в диаметре. При росте они образуют цепочки различной длины. Род Streptococcus включает более 30 видов.

По признаку гемолитической активности различают a-гемолитические, b-гемолитические и негемолитические стрептококки. Наибольшее значение в патологии человека имеют b-гемолитические стрептококки. В зависимости от антигенных свойств группового полисахарида b-гемолитические стрептококки делятся на группы обозначаемые латинскими буквами.

Внутрибольничные инфекции наиболее часто вызываются стрептококками групп А и В, и, реже, стрептококками групп С, G и пневмококками (S.pneumoniae).

B -гемолитические стрептококки группы А (БГСГА)

По данным различных стран, БГСГА – не самые частые возбудители внутрибольничных инфекций, однако они могут быть причиной продолжительных и трудно поддающихся контролю вспышек:

· хирургических раневых инфекций;

· инфекций ожоговых ран;

· послеродовых инфекций в акушерских стационарах;

· инфекций новорожденных.

 

Источники БГСГА в стационаре

Источником БГСГА в стационаре могут быть больные или носители. Несмотря на то, что у многих медицинских работников может быть обнаружена колонизация глотки, существует очень мало доказательств значимости такого носительства в возникновении вспышек стрептококковой инфекции в стационарах.

Наиболее частыми источниками возникновения вспышек ХРИ являются ректальные и влагалищные носители БГСГА.

 

Пути передачи БГСГА в стационаре

· контактный путь (через контаминированные руки медицинских работников или контаминированное оборудование);

· воздушно-капельный путь передачи.

 

Контроль вспышек ВБИ, вызываемых БГСГА

Как уже упоминалось, вспышки ВБИ, вызываемые БГСГА, трудно поддаются контролю. Основные этапы расследования вспышки и контрольные мероприятия приведены ниже:

1. Начать расследование при регистрации двух и более случаев внутрибольничного заражения.

2. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и назначить соответствующее лечение.

3. Постараться определить вероятный источник вспышки, проанализировав информацию о контактах между пациентами и медицинским персоналом.

4. Выявить медицинских работников и пациентов с дерматитом, инфекциями кожи, а также с признаками фарингита.

5. Провести посев влагалищных, ректальных и фарингеальных культур у пациентов и медицинских работников, которые рассматриваются как потенциальные источники инфекции.

6. Изолировать и пролечить источник инфекции.

7. Провести повторные посевы культур от источников вспышки через 1 неделю, 1 и 3 месяца после проведения курса лечения.

 

Пневмококки

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является признанным возбудителем внутрибольничных инфекций. Его часто выделяют из верхних дыхательных путей здоровых лиц, особенно детей дошкольного возраста. Пневмококк является главной причиной бактериальной пневмонии у людей разного возраста и, нередко, этиологическим агентом гнойного менингита. Основным методом профилактики служит иммунизация групп повышенного риска.

 

Стрептококки группы С и G

Многие микроорганизмы этих групп b-гемолитические, и их можно спутать с БГСГА. Стрептококки группы С могут вызывать послеродовые инфекции, хирургические раневые инфекции, инфекции кожи. Стрептококки группы G встречаются в составе нормальной флоры у 25% людей. Стрептококки группы G чаще вызывают вспышки ВБИ, чем стрептококки группы С.

Стрептококки группы G могут вызывать осложнения у пациентов с заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен и др.). Бактериемии и эндокардиты, вызываемые стрептококками группы G, чаще возникают у онкологических больных, а также у больных, имевших раннее поражение сердечных клапанов.

 

Энтерококки

В соответствии с современной классификацией, энтерококки относятся к роду Enterococcus и представляют собой грамположительные неспорообразующие бактерии. Энтерококки обладают природной устойчивостью ко многим антибиотикам широко используемым в стационарах. Они обладают выраженной способностью приобретать антимикробную устойчивость путем обмена генетического материала с другими грамположительными кокками. Энтерококки хорошо выживают в окружающей среде и на руках.

На протяжении многих лет энтерококки рассматривались как относительно авирулентная эндогенная флора, обладающая небольшим потенциалом для того, чтобы вызвать инфекцию у человека. Однако, несмотря на свою относительную авирулентность, в последние годы наблюдается увеличение роли энтерококков в патологии ВБИ. Показано, что энтерококки вызывают тяжелые септические процессы, послеоперационные осложнения, острые инфекции в неонатальном периоде. Сообщалось о внутрибольничных вспышках, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами энтерококков в отделениях реанимации.

В настоящее время вызывает серьезное опасение рост числа штаммов энтерококков, устойчивых к ванкомицину, что создает возможность передачи этого вида резистентности другим значимым для патологии человека микроорганизмам, в частности, S.aureus.

 

Внутрибольничные инфекции, вызываемые энтерококками:

· инфекции мочевыводящего тракта;

· бактериемия;

· эндокардит;

· интраабдоминальные и тазовые инфекции;

· хирургические раневые инфекции

 

Резервуары и источники энтерококков в стационарах:

· энтерококки являются частью нормальной флоры желудочно-кишечного тракта;

· пациенты с хирургическими ранами и пролежнями;

· больничная среда и медицинское оборудование.

 

Пути передачи энтерококков в стационаре

Передача от человека к человеку имеет очень существенное значение в нозокомиальном распространении энтерококков. Экзогенное заражение происходит, преимущественно, через контаминированные руки медицинских работников, а также через предметы окружающей среды и оборудование.

 

Профилактика энтерококковых ВБИ

1. Снижение риска колонизации:

· селективное использование антибиотиков,

· ограничение применения инвазивных процедур,

2. Разрыв цепи передачи:

· строгое соблюдение правил мытья рук;

· ранее выявление пациентов, колонизированных или инфицированных резистентными энтерококками;

· изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении инфицированных больных, создание когорт пациентов, барьерные методы.

3. Уничтожение резервуаров инфекции в окружающей среде:

· строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов с обеспечением качественных дезинфекционных мероприятий.

Основные препараты, активные по отношению к стафилококкам и стрептококкам:

· зинацеф (цефуроксим) – активен по отношению к большинству штаммов, включая b-лактамазопродуцирующие;

· фортум (цефтазидим);

· цефазолин;

· доксициклин;

· ципрофлоксацин и офлоксацин – активны по отношению к метициллин-резистентным штаммам стафилококков и энтерококков.

 

Род Cоrynebacterium

Род Сorynebacterium насчитывает около 20 видов бактерий, однако главная роль в патологии человека принадлежит Сorynebacterium diphtheriae, грамположительной, неподвижной, неспорообразующей палочке c утолщениями на концах, размером 0,3 - 0,8 х 1,5 - 8,0 мкм.

Токсин токсигенного штамма Corynebacterium diphtheriae обусловливает некротические поражения в месте заселения этих бактерий (глотка, гортань, нос, реже глаза, влагалище, кожа) и, проникая в кровь, оказывает токсическое воздействие на сердце и периферические нервы. Источником возбудителя дифтерии может быть медицинский персонал, а также госпитализированные больные (дети и взрослые). Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, возможна передача путем прямого контакта.

Профилактика внутрибольничной дифтерии основывается на раннем выявлении и изоляции больного и проведении вакцинации против дифтерии пациентов и персонала, общавшихся с больным (ранее не привитых или имеющих в сыворотке крови титр антител менее защитного).

 

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Семейство кишечных бактерий (Еnterobacteriaceae)

Семейство кишечных бактерий состоит из множества грамотрицательных бактерий. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, около 30 % всех выделяемых нозокомиальных возбудителей относятся к данной группе.

Внутрибольничные инфекции, вызываемые бактериями кишечной группы:

· инфекции мочевыводящего тракта – наиболее часто встречающимся патогеном является Е.сoli;

· пневмонии – бактерии кишечной группы составляют треть всех патогенов, вызывающих нозокомиальные пневмонии;

· хирургические раневые инфекции – бактерии кишечной группы составляют около 25 % всех возбудителей ХРИ, бактерии кишечной группы могут загрязнять медицинские инструменты и растворы, используемые до, после и во время хирургического вмешательства;

· диаррея – в случаях внутрибольничных инфекций ЖКТ возбудители распространяются фекально-оральным путем через контамированную пищу и медикаменты или через контаминированные руки медицинского персонала; наиболее характерны внутрибольничные вспышки диареи, вызванные Salmonella typhimurium и энтеропатогенными кишечными палочками;

· бактериемия – бактерии кишечной группы не часто вызывают нозокомиальную бактериемию; наибольшее значение имеют Е.coli., Enterobacter spp. и K.pneumoniae.

· инфекции центральной нервной системы (ЦНС) – развиваются преимущественно, после хирургических вмешательств на ЦНС и у новорожденных; наиболее частым возбудителями являются E.coli.

 

Резервуары и источники бактерий кишечной группы в стационаре:

· носители и больные – наиболее часто встречается колонизация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта;

· вода – не часто.

 

Пути передачи в стационаре

· Преимущественным путем передачи бактерий кишечной группы в стационаре является передача через контаминированные руки медицинских работников и из резервуаров, находящихся во внешней среде, пациенту.

 

Профилактика ВБИ, вызываемых бактериями кишечной группы

· эффективное мытье рук - самая важная мера профилактики;

· использование барьерных методов предосторожности (преимущественно перчатки);

· адекватная обработка предметов окружающей среды и медицинского оборудования;

· ограничение использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

· антибиотикопрофилактика с целью уничтожения или снижения колонизации бактериями кишечной группы чаще всего малоэффективна.

Основные препараты, активные по отношению к бактериям кишечной группы:

· зинацеф (цефуроксим),

· фортум (цефтазидим);

· доксициклин,

· клиндамицин,

· ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин.

 

Синегнойная палочка (Pseudomanas aeruginosa)

Основные характеристики:

· входит в группу неферментативных грамотрицательных бактерий;

· устойчива ко многим широко используемым антибиотикам, таким как цефалоспорины 1-го и 2-го поколения. Зачастую, эффективным против Pseudomonas aeruginosa является только фортум (цефтазидим), в значительно меньшей степени b-лактамные антибиотики последнего поколения, аминогликозиды и фторхинолоны;

· обладает частичной устойчивостью к антисептикам (например, к хлоргексидину и феноловым дезинфицирующим средствам).

 

Дата: 2019-02-02, просмотров: 193.