· Длительно заживающие ткани, такие как кожа, фасции и сухожилия, должны быть сшиты нерассасывающимся материалом.

· Быстро заживающие ткани, такие как желудок, кишечник и мочевой пузырь зашиваются рассасывающимся материалом.

· Следует ограничить применение таких материалов, как шелк и кетгут, так как они вызы­вают наиболее выраженную реакцию тканей.

· Инородные тела, к которым относится шовный материал, имплантированные в организм, снижают резистентность к инфекциям. Следовательно, хирург должен оставлять в организме минимальное количество шовного материала; избегать применения мультифиламентного материала, который может способствовать переходу контаминированной раны в инфицированную.

· Для получения лучшего косметического эффекта сшиваемые ткани должны быть аккуратно и точно сопоставлены на длительное время. В связи с этим положением хирург должен использовать лучшие по качеству монофиламентные материалы, инертные для организма (нейлон и полипропилен). По возможности нужно использовать для закрытия ран кожный пластырь, избегая травматизации кожи швами.

· Инородные тела в присутствии жидкостей организма, содержащих высокие концентрации кристаллоидов могут быть причиной камнеобразования. Поэтому при операциях на мочеполовом и билиарном трактах необходимо использовать быстрорастворимый шовный материал.

· Хирургам нужно всегда использовать материал небольшого диаметра, соразмерного с натуральной прочностью тканей.

· Все шовные материалы предпочтительнее использовать с атравматическими иглами.

· При фиксации имплантатов и хрящевых структур, а также при статическом и динамическом подвешивании мягких тканей целесообразно использовать нерассасывающиеся шовные ма­териалы, вызывающие минимальную реакцию организма.

Форрестер (1980) утверждает, что педантичное выполнение хирургической техники более важно, чем выбор шовного материала и, в основном, определяет результат заживления раны. При рассмотрении хирургической техники можно отметить два основных принципа: это ответственные действия членов хирургической бригады в поддержании стерильности операционного поля и минимализация травмы тканей. Поддержание стерильности операционного поля – главный фактор в предотвращении инфицирования ран. Минимализация травмы тканей уменьшает время заживления ран.

С тканями всегда необходимо обращаться осторожно, поддерживать их влажность, предотвращая высыхание. Перемещение тканей не должно сопровождаться большими усилиями и длительным давлением. За счет адекватного гемостаза поддерживается чистота операционного поля, позволяющая точно действовать хирургу. Однако, гемостаз также должен быть выполнен с минимальной травматизацией тканей.

ГЛАВА IX

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Несмотря на постоянное совершенствование методик оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии остается высокой и составляет в среднем от 3 до 15 %. Инфекционные осложнения увеличивают послеоперационную летальность и стоимость лечения. Только в последнее время к нам пришло понимание того, что значительную часть этих осложнений можно предотвратить.

Очень важным является постоянный мониторинг ХРИ. Он должен включать в себя несколько задач: определение микробной этиологии и предрасполагающих факторов. Одним из основных направлений по профилактике инфекционных осложнений в хирургии является разработка и внедрение рациональной антибиотикопрофилактики.

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в области воспалительного процесса и в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3 – 4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране.

Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев – излишней, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии:

1. Выбор препарата, обладающего адекватным спектром действия.

2. Обеспечение адекватной концентрации препарата в тканях непосредственно до и во время операции.

3. Минимальная длительность антибиотикопрофилактики.

4. Максимальная безопасность препарата (низкая вероятность побочных эффектов и минимальное воздействие на селекцию резистентных штаммов). Предпочтительнее назначать цефалоспорины второго поколения вместо ванкомицина или аминогликозидов.

Классификация ран в зависимости от степени контаминации во время операции

Согласно рекомендаций Американской ассоциации хирургов все хирургические операции следует делить на три группы: чистые, условно-чистые и контаминированные (таблица 4).

Таблица 4.

Классификация ран, рекомендуемая Американской ассоциацией хирургов

Чистые раны

Это неинфицированные операционные раны без признаков воспаления, которые не проникают в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или неинфицированные мочевыводящие пути. На чистые раны накладываются первичные швы и при необходимости они дренируются закрытыми дренажами. К этой группе могут быть отнесены операционные резаные раны после непроникающей (тупой) травмы, если они соответствуют приведенным критериям.

Условно-чистые раны

Это операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути в контролируемых условиях и при отсутствии необычного загрязнения. В эту категорию входят операции на желчных путях, влагалище и ротоглотке, аппендэктомия при отсутствии признаков инфекции и грубых нарушений техники операции.

Загрязненные (контаминированные) раны

Эта категория включает открытые свежие травматические раны, операции со значительными нарушениями техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, вовлекающие область острого негнойного воспаления.

Грязные или инфицированные раны

В эту категорию входят старые травматические раны, в которых имеются нежизнеспособные ткани, и раны с наличием выраженной клинической инфекции или перфорацией внутренних органов. Это определение подразумевает, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до начала операции.

Данная классификация способна предсказывать относительную вероятность инфицирования раны. Для чистых ран риск развития ХРИ составляет 1 – 5%, для условно-чистых 8 – 11%, для контаминированных и грязных более 15 – 29%. Эти показатели учитывают воздействие ряда необходимых профилактических мер, таких, как профилактическое применение антимикробных препаратов, и были бы выше, если бы профилактические мероприятия не проводились. Частота инфицирования чистых ран может быть использована для проведения сравнения операционной техники одного хирурга с техникой других.

Хотя степень операционной контаминации ран важна для определения риска развития ХРИ, так же важны факторы, связанные с организмом хозяина и местные раневые факторы.

Факторы, связанные с организмом хозяина, которые приводят к повышению риска развития ХРИ – это возраст (дети и пожилые пациенты), присутствие инфекции в периоперационный период, сахарный диабет, кахексия.

Локальные раневые факторы, включают наличие нежизнеспособных тканей или инородных тел, а также плохое кровоснабжение раны.

ХРИ чаще всего ограничены раной и при соответствующем лечении обычно не приводят к серьезным осложнениям. Местные осложнения включают деструкцию тканей, расхождение раны, грыжи в области разреза, септический тромбофлебит, рецидивирующие боли, деформирующие и инвалидизирующие рубцы. Многочисленные потенциальные системные осложнения включают лихорадку, увеличение метаболических потребностей, иногда приводящие к истощению, токсемию, бактериемию, шок, метастатическую инфекцию, недостаточность жизненно важных органов, отдаленных от места инфекции, и смерть.

Тяжесть каждого осложнения в большой степени зависит от возбудителя и локализации инфекции. Например, стрептококки зеленящей группы вряд ли способны вызвать тяжелую инфекцию, если они не проникают в сосудистое русло. Инфекция, вызванная стрептококками группы А, скорее всего, будет тяжелой вне зависимости от локализации. Кроме того, любая инфекция с вовлечение имплантированного инородного тела или со значительным некрозом тканей, вероятнее всего, приведет к серьезным последствиям независимо от возбудителя. Около 40% возбудителей, выделяемых из хирургических ран, составляют грамотрицательные аэробные бактерии. Возбудители небактериальной природы, например, грибы и вирусы, встречаются реже.

По данным Лисовича Б.И. и соавт. (1999), которые проанализировали микробный спектр флоры при гнойно-воспалительных осложнениях в Киевской городской больнице скорой медицинской помощи за период 1995 – 1999 г., установили, что микробы кишечной группы были возбудителями в 43,14 % случаев, стафилококки – в 30,68 %, протей – в 19,33 %, стрептококки – в 6,45 % случаев.

Возбудители, инфицирующие хирургические раны, могут быть приобретены от больного, из окружающей больничной среды и от персонала. Собственная флора больного оказывается ответственной за большинство ХРИ, особенно, если исключить инфекции чистых ран. Источниками заражения могут быть желудочно-кишечный тракт, дыхательные, половые и мочевыводящие пути, а также кожу и передние отделы носовой полости.

Экзогенная контаминация является причиной развития значительной части ХРИ в чистых ранах. Источником экзогенного заражения может быть персонал или окружающая среда, хотя окончательным этапом передачи большинства подобных инфекций является непосредственный контакт операционной бригады с раной. Эпидемии инфекций, вызванных стрептококком группы А, и некоторые вспышки раневых инфекций, вызванных золотистым стафилококком, показывают, что источником могут быть носители из числа персонала. Эпидемии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, могут распространяться от источников окружающей среды, особенно если они содержат воду (например, раствор для орошения).

Большинство инфекций, как эндогенных, так и экзогенных, являются результатами заражения, произошедшего в операционной. Если рана ушивается первично, т.е. до вывоза больного из операционной, и если не используются дренажи, лишь очень небольшое число инфекций может быть приобретено после завершения операции. Это объясняется тем, что вследствие нормальных процессов заживления большинство ран затягивается в течение 24 часов после наложения швов.