1. Поверхностный кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий).

2. Висцеральный кандидоз – поражение внутренних органов, предполагающее инвазивный рост грибов вглубь тканей в участках повышенной колонизации: кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кандидозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кандидозный пиелонефрит.

3. Системный кандидоз – поражение одного или нескольких внутренних органов, развивающееся в результате гематогенного распространения возбудителя из первичного очага. По существу, системный кандидоз является проявлением септического состояния, но, в отличие от развернутой картины сепсиса, при системном кандидозе метастатические очаги во внутренних органах при достаточно зрелой тканевой защите формируются в гранулемы. Таким образом, возможен длительный бессимптомный период заболевания.

4. Генерализованный кандидоз – тяжелая форма кандидосепсиса, когда отмечается выраженная иммуносупрессия, происходит быстрое распространение возбудителя во все органы и ткани.

Смертность при кандидемии высока и составляет 50% – 75%. Если у пациента длительное время сохраняется нейтропения, смертность достигает почти 100 %.

Выделение грибковых организмов из обычно стерильных участков тела, наряду с клиническими симптомами инфекции, достоверно свидетельствует об инфекции внутренних органов (висцеральный кандидоз) или диссеминированном кандидозе.

Многие попытки разработать серологические тесты для диагностики диссеминированного кандидоза, однако пока они не увенчивались успехом. При невозможности получения образу тканей для исследования, диагноз диссеминированного кандидоза становится на основании только клинических признаков. Клинические проявления кандидоза зависят от того, какие органы или системы органов вовлечены в патологический процесс.

Лечение кандидозов

Наиболее предпочтительными препаратами для лечения поверхностного кандидоза являются препараты ламизил (тербинафин), клотримазол, пимафуцин (натамицин), миконазол для местного применения.

Бессимптомные инфекции нижней части мочевыделительного тракта не требуют лечения. При инфекциях верхней части мочевыделительного тракта назначают дифлюкан (флуконазол) перорально или внутривенно, амфотерицин В внутривенно, клотримазол перорально.

Золотым стандартом лечение диссемированного кандидоза и кандидемии является внутривенное введение дифлюкана (флуконазола). Равной эффективностью обладают внутривенный амфотерицин В.

Профилактика кандидозов:

· рациональное использование антибактериальных препаратов;

· строгое соблюдение правил асептической техники введения внутривенных катетеров;

· использование парентерального питания только в случае необходимости. Растворы для парентерального питания должны готовиться в аптеке, при возможности, в помещении с ламинарным потоком воздуха. Открытые флаконы с липидными растворами должны заменятся не реже, чем каждые 12 часов;

· воздействие на восприимчивые к грибам группы пациентов;

· контроль нейтропении и, тем самым, сокращение периода наибольшего риска развития кандидозов;

· назначение антифунгальных препаратов с профилактической целью пациентам, относящимся к группам риска;

· назначение препаратов, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, а также продукты их жизнедеятельности.

Характеристика рода Aspergillus

Aspergillus spp. представляют собой повсеместно встречающуюся плесень, которая обычно обнаруживается в разлагающихся органических материалах.

Эпидемиология аспергилллеза в стационаре

1. Факторы риска:

· длительная нейтропения;

· применение стероидов.

2. Группы риска:

· больные лейкемией, лимфомой, апластической анемией;

· пациенты, перенесшие пересадку сердца, печени, почек;

· больные с ожоговой болезнью;

· больные хроническими заболеваниями легких;

· больные СПИДом.

3. Источники и пути передачи грибов рода Аspergillus:

· типичный путь передачи грибов aspergillus – вдыхание грибных спор. Зарегистрировано множество вспышек аспергиллеза, связанных со строительно-ремонтными работами в больнице или в непосредственно прилегающей местности.

Диагностика

Нередко аспергиллез диагностируется только посмертно при патологоанатомическом исследовании. Гистологически Aspergillus spp. легко спутать с другими плесневыми грибами, поэтому бактериологическое исследование является обязательным. Принятым стандартом диагностики в настоящее время является комбинация бактериологического и гистологического исследований. При этом, однако, следует учитывать, что многим пациентам противопоказано проведение биопсии. В таких случаях могут быть использованы другие методы диагностики в сочетании с бактериологическим посевом: рентгенологическое исследование грудной клетки, выявление необъяснимой лихорадки у пациентов с иммунодефицитами и т.д.

Клинические проявления аспергиллеза:

· аллергический асперигиллезный синусит;

· различные формы поражения легких, аллергический бронхо-легочный аспергиллез – инвазивная аспергиллезная пневмония (характеризуется очень высокой летальностью);

· диссеминированный аспергиллез (при этом почти всегда вовлечены легкие).

Лечение аспергиллеза

Международно принятым методом лечения является применение высоких доз (1-1,5 мг/кг/день) внутривенного амфотерицина В. При этом успех лечения инвазивной аспергиллезной пневмонии составляет лишь 0%-35%. Имеются сообщения об эффективном назначении при аспергиллезе пимафуцина (натамицина) в виде аэрозоля и таблеток.

Профилактика аспергиллеза:

· контроль нейтропении - ограничение использования кортикостероидов;

· ограничение возможных контактов пациентов группы риска со спорами Aspergillus;

· тщательное планирование строительно-ремонтных работ на территории и в помещениях больницы, предусматривающее хорошую изоляцию больных группы риска;

· обеспечение высокоэффективной фильтрации воздуха в палатах отделений трансплантации и интенсивной терапии;

· профилактическое назначение некоторым пациентам амфотерицина В (до сих пор дискутируется).

Другие грибы, которые иногда встречаются в качестве возбудителей ВБИ:

· Tsukamurella Paurometabolum

· Microsporum Canis

· Pseudolescheria Boydii

· Saksenaea Vasiformis

· Rhisopus Spp.

· Trichosporon

· Fusarium

· Malessezia Furfur

ВИРУСЫ

У ряда пациентов с ослабленным иммунитетом (тяжелое общее состояние больного, нарушения гомеостаза, травматичное оперативное вмешательство, тяжелая сопутствующая патология, носительство ВИЧ-инфекции или клинически выраженный СПИД) существенную роль в развитии послеоперационных инфекционно-септических осложнений играют вирусы.

Наиболее часто встречаются цитомегаловирусная инфекция (особенно в при трансплантации почки и других органов) и герпетическая инфекция.

По мнению Lowance D. И соавторов (1999) цитомегаловирусная инфекции в генерализованном асимптоматическом виде встречается у 80 % больных. Однако при возникновении иммунодефицитного состояния, вызванного операцией и применением антибиотиков, эта инфекция активизируется и в результате возникает тяжелая интерстициальная пневмония, эзофагит, энтероколит, гепатит, хориоретинит. Особенно актуальной проблема цитомегаловирусной инфекции является в трансплантологии, где в послеоперационном периоде иммунодецицитное состояние создается целенаправленно для предотвращения отторжения трансплантанта. В этих случаях показано профилактическое применение противовирусных препаратов, таких как зовиракс (ацикловир) и вальтрекс (валацикловир). В ряде случаев при применении вальтрекса на протяжение 90 дней после операции удается достичь полной элиминации вируса из организма больного.

Механизмы антибиотикорезистентности возбудите-лей нозокомиальных инфекций

Среди грамотрицательных микроорганизмов, в частности у E.coli и Klebsiella spp., часто встречается резистентность к пенициллинам, вызванная выработкой плазмидных b-лактамаз. Они также могут быть резистентными к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, а также к цефалоспоринам I и II поколений.

Другой фенотип резистентности связан с продукцией TEM- и SHV-производных b-лактамаз, разрушающих цефалоспорины III поколения и азтреонам. Этот механизм, впервые описанный у K.pneumoniae, встречается и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности у E.coli. Так, по данным E.Bergogne-Berezin et al., примерно 40% штаммов K.pneumoniae и 0,15% E.coli, выделенных в госпитале Bichat-Claude Bernard в Париже в 1991 г., обладали резистентностью к цефалоспоринам III поколения и азтреонаму.

Кроме описанных механизмов, значительную проблему у этих микроорганизмов представляет резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам. Так, в госпитале Bichat-Claude Bernard 97% b-лактаморезистентных штаммов Klebsiella spp. были устойчивы к фторхинолонам и 78% вырабатывали фермент 6'(IV)-ацетилтрансферазу, обусловливающую резистентность ко всем аминогликозидам, за исключением гентамицина.

S.pneumoniae и S.pyogenes характеризуются высоким уровнем природной устойчивости к макролидным антибиотикам: средние значения МПК для них составляют 0,03 – 0,06 мг/л. В то же время в последние годы отмечается рост устойчивости этих микроорганизмов к макролидам. По данным D.Felmingham (2000) в Европейских странах в 199 году частота выявления эритромицинорезистентных штаммов пневмококка колебалась от 7,8% до 35,2% ( в среднем 17,2%). Большинство штаммов пневмококка характеризуется невысоким уровнем резистентности к пенициллину (занчения МПК составляют 0,12 – 2 мг/л, реже – до 8 мг/л), в то же время МПК эритромицина в отношении резистентных к нему штаммов имеют более высокие значения (более 16 мг/л). Значения МПК₉₀ амоксициллина для S.pneumoniae составляет 2 мг/л, а эритромицина, кларитромицина и азитромицина – более 32 мг/л, причем этот показатель увеличился с 1992 по 1995 годы для амоксициллина с 1 до 2 мг/л, а для макролидов – с 0,12 до 32 мг/л.

В последние годы отмечается рост устойчивости различных штаммов пиогенного стрептококка к макролидам. Распространенность устойчивости существенно варьирует в разных странах: от 6 – 12% в США и Северной Европе до 40 – 50% в Италии. Рост устойчивости S.pneumoniae и S.pyogenes к макролидам прямо связан с частотой применения этих препаратов. Приводятся данные о росте резистентности S.pyogenes к макролидам в Финляндии с 5 до 13%, что было связано с увеличением их потребления в 3 раза, в результате последующего уменьшения использования макролидов уровень резистентности снизился до 8,6% (Seppala H., 1992).

За время клинического изученяи и широкого применения фторхинолонов в медицинской практике накоплены данные, показывающие возможное нарастание частоты выделения клинических штаммов бактерий с устойчивостью к фторхинолонам. Развитию резистентности способствуют длительные курсы лечения. Частота спонтанных мутаций к фторхинолонам очень низкая. Возникновение приобретенной резистентности у бактерий к фторхинолонам связано в первую очередь с изменением свойств (чувствительности) двух основных ферментов-мишеней: снижением чувствительности к фторхинолонам субъединиц ДНК-гиразы и топоизомеразы-IV. Это зависит от соответсвующих мутаций в генах, кодирующих эти ферменты.

Причиной развития резистентности к фторхинолонам может быть нарушенеи транспортных систем клетки. Это связано с повреждением системы пориновых каналов, образуемых пориновым белком OmpF. Соответственно снижается степень пассивной диффузии в первую очередь гидрофильных фторхинолонов (ципрофлоксацин). Возможно также изменение структуры липополисахаридного слоя мембраны бактериальной клетки и снижение проникновения в клетку липофильных фторхинолонов (офлоксацина). Через пориновые каналы в бактериальную клетку проникают также b-лактамы, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды и некоторые другие препараты. Поэтому при нарушении этого транспортного пути может развиваться перекрестная устойчивость одновременно к фторхинолонам и химиотерапевтическим препаратам других классов.

В последние годы серьезное внимание уделяется изучению системы транспортных белков цитоплазматической мембраны бактериальной клетки, которые отвечают за выведение ксенобиотиков, в том числе антимикробных препаратов из клетки. Мутации в генах, кодирующих эти белки, могут приводить к резкому повышению выведения антимикробных препаратов из клетки (феномен выброса – efflux pump) и к значительному снижению внутриклеточных концентраций.

Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) обладают индуцибельной цефалоспориназой I класса, которая обусловливает резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам III поколения.

Количество вырабатываемого фермента может существенно возрастать во время лечения инфекций, вызванных первоначально чувствительными штаммами, и служить причиной терапевтических неудач. У этой группы микроорганизмов частота резистентности к b-лактамам варьирует в пределах 25-50% (за исключением карбапенемов, устойчивость к которым составляет менее 5%). По данным E.Bergogne-Berezin et al., в 1991 г. до 41% этих представителей семейства Enterobacteriaceae были резистентны к цефалоспоринам III поколения, а 9,6% из них обладали устойчивостью к b-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам.

P.aeruginosa – один из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций. Он обладает комплексом механизмов резистентности к антибиотикам. Фенотип резистентности синегнойной палочки варьирует в различных странах. Однако в целом отмечается достаточно высокий уровень устойчивости к антисинегнойным пенициллинам, аминогликозидам и фторхинолонам.

При исследовании 762 штаммов P.aeruginosa в 1991 г., из которых 34% выделены в ОИТ, 39% были резистентны к b-лактамам, 21% – к имипенему, 21% – ко всем тестируемым аминогликозидам, 37,5% – к фторхинолонам. Из 162 имипенеморезистетных штаммов 41% оставались чувствительными к тикарциллину и цефтазидиму, что, возможно, указывало на механизм резистентности к имипенему, связанный со сниженной экспрессией специфического белка наружной мембраны (Naber K., Witte W., 1992, Nord E. et.all, 1993).

Следует иметь в виду и возможную высокую устойчивость к фторхинолонам метициллин-резистентных штаммов стафилококков. Например, в госпиталях Австралии выделяли от 16 – 24 до 80 – 100% устойчивых к фторхинолонам штаммов среди метициллино-резистентных стафилококков (Gotlieb T., Mitchel D., 1998).

Фенотип резистентности других грамотрицательных неферментирующих бактерий (НФБ), например рода Acinetobacter, существенно отличается от описанного для синегнойной палочки. В недавнем исследовании, проведенном во Франции, резистентность ацинетобактеров к b-лактамам (исключая имипенем), аминогликозидам и фторхинолонам составила соответственно 62,35 и 60%.

Другой представитель НФБ – Stenotrophomonas maltophilia обладает устойчивостью ко всем аминогликозидам и b-лактамам, включая карбапенемы.

Сравнительно недавно описанный в качестве возбудителя нозокомиальных инфекций представитель НФБ – Alcaligenes xylosooxydans – является первично резистентным ко всем цефалоспоринам и азтреонаму. Несмотря на природную чувствительность к тикарциллину и пиперациллину, этот микроорганизм быстро приобретает резистентность при лечении этими препаратами за счет выработки плазмидных b-лактамаз.

ГЛАВА VII