Классификация хирургических раневых инфекций
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

1. Поверхностные ХРИ: вовлечены только кожа или подкожная клетчатка, через которые был произведен разрез.

2. Глубокие ХРИ вовлечены глубоко расположенные мягкие ткани (мышцы, фасции).

3. ХРИ органа (полости): вовлечены любые анатомические структуры, отличные от тех, которые были затронуты во время процедур или через которые был сделан разрез.

 

Этиология хирургических раневых инфекций

Большинство ХРИ вызывается бактериями рода Staphylococcus. В последние годы отмечается возрастающее число ХРИ, вызванных антибиотикорезистентными штаммами как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Кроме того, возрастает число ХРИ, вызванных грибами, особенно Candida albicans.

 

Источники заражения и патогенез хирургических раневых инфекций

Источники инфекционного загрязнения ран могут быть внешними (экзогенное заражение) или внутренними (эндогенное заражение). Считается, что большинство хирургических ран затягивается в течение 24 часов после операционного вмешательства (за исключением ран, заживающих вторичным натяжением, или ран, в которых установлены дренажи). Затягивание раны препятствует инокуляции и развитию инфекции. Таким образом, в случае заживления ран первичным натяжением для развития инфекции возбудители (как экзо- так и эндогенные) должны попасть в рану во время хирургического вмешательства.

 

Внешние источники заражения:

· медицинский персонал: контаминированные руки, ротоглотка, колонизированная различными микроорганизмами (преимущественное значение имеют S.aureus, S.espidermidis и стрептококки);

· контаминированные инструменты и оборудование;

· воздух (редко). В отличие от широко распространенного представления, существует мало доказательств важности воздушно-капельного пути распространения микроорганизмов, вызывающих ХРИ. Физическое окружение операционной является гораздо менее важным внешним фактором развития ХРИ, чем организация и методы работы людей, работающих в этой операционной. Микроорганизмы, выделяемые из окружающей среды операционной, обычно не являются патогенными и редко ассоциируются с инфекциями. В редких случаях заражение происходит из-за контаминации растворов, антисептиков или перевязочного материала. В связи с этим, стандартной практикой уборки операционных комнат является влажная уборка пола с использованием дезинфицирующих растворов.

 

Пути передачи экзогенных возбудителей

1. Прямой контакт (например, разрыв хирургической перчатки во время закрытия раны; орошение раны контаминированным раствором во время операции).

2. Непрямой контакт (например, контамированное оборудование или инструменты).

3. Воздушно-капельный путь передачи (например, передача бактерий, колонизирующих ротоглотку членов оперирующей бригады, во время разговора при отсутствии адекватной маски).

 

Внутренние источники заражения

Внутренние источники заражения представляют собственную флору больного. Например, ХРИ, вызванная Е.coli и B. fragilis, после резекции толстой кишки. Вид микроорганизмов, вызывающих ту или иную ХРИ, можно предсказать в зависимости от источника заражения.

Экзогенное заражение обычно вызывается золотистым стафилококком и b-гемолитическим стрептококком группы А. Большинство ХРИ, являющихся результатом экзогенного инфицирования, вызваны одним видом микроорганизмов.

 

Эндогенные источники заражения представляют собой бактериальную флору области, в которой производится оперативное вмешательство.

 

Например:

· ротовая полость и пищевод – стрептококки, бактероиды (за  исключением В.fragilis) Fusobacterium, пептострептококки;

· желудок – грамотрицательные энтеробактерии плюс вышеперечисленные микроорганизмы;

· желчные пути, нижняя часть толстой кишки, прямая кишка, половые органы – все вышеперечисленные микроорганизмы плюс стрептококки группы D (энтерококки) ;

· мочевыводящий тракт – грамотрицательные энтеробактерии и энтерококки;

· ЦНС и инородные тела - Staphylococcus epidermis.

 

Большинство (если не все) случаев эндогенного заражения является полимикробным.

 

ХРИ, вызванные бактериями, не являющимися частью нормальной флоры пациентов или сотрудников больницы, нетипичны. Если имеется микробиологическое подтверждение (выделение культуры) этих микроорганизмов как этиологического фактора ХРИ, можно предположить, что источник заражения находится в окружающей среде или в хирургическом материале (который должен быть стерильным).

 

Факторы риска развития ХРИ могут быть разделены на пять основных групп:

1. Состояние пациента.

2. Предоперационные факторы.

3. Операционные факторы.

4. Факторы окружающей среды.

5. Послеоперационные факторы.

 

Состояние пациента:

· характер основного заболевания: чем тяжелее состояние больного, тем больше вероятность развития инфекции;

· сопутствующие заболевания или состояния, снижающие резистентность к инфекции и (или) препятствующие процессу заживления ран:

- сахарный диабет, множественная травма, ожирение, кахексия, заболевания кожи (особенности инфекционной природы);

- возраст пациента (новорожденные и престарелые).

 

Предоперационные факторы

Продолжительный срок предоперационной госпитализации не обязательно связан с тяжестью заболевания. В частности, (это нередко встречается в больницах СНГ), хирурги, которые не доверяют результатам амбулаторных анализов, проводят полное предоперационное обследование больного в условиях стационара. Тем не менее, продолжительное пребывание больного в стационаре перед операцией является важным фактором риска возникновения ХРИ. Точные механизмы влияния продолжительной предоперационной госпитализации на риск возникновения ХРИ не установлены. Предполагается, что играют роль следующие факторы:

· пролиферация эндогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в операционную рану;

· колонизация пациента внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами;

· предоперационное бритье;

· неадекватная антибиотикопрофилактика;

· неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками.

 

Операционные факторы

Операционные факторы включают события, происходящие во время проведения операции:

· степень чистоты (загрязненности раны): риск развития ХРИ при чистых процедурах меньше, чем при условно-чистых, контаминированных или грязных операциях;

· операции, связанные с трансплантацией или имплантацией;

· техника оперирующего хирурга, имеющая прямое отношение к соблюдению асептики и состоянию раны к концу оперативного вмешательства;

· продолжительность операции служит маркером таких факторов риска, как навыки хирурга, сложность операции, адекватность гемостаза, степень травматизации тканей, снижение эффекта антибиотиков;

· состояние операционной раны по окончании хирургического вмешательства: плохая васкуляризация, гематомы, наличие некротизированных, сильно поврежденных тканей или инородных тел;

· хирургические дренажи могут способствовать развитию ХРИ, являясь инородным телом в ране и позволяя микроорганизмам мигрировать с кожи;

· чрезмерное применение диатермии;

 

Факторы окружающей среды (в операционной комнате):

· теснота и большое количество наблюдателей в операционной;

· неограниченное передвижение персонала;

· неадекватно защищающая одежда у персонала операционной;

· неадекватная вентиляция в операционной;

· открытые емкости с растворами;

· неадекватная стерилизация (дезинфекция).

 

Послеоперационные факторы:

· количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций;

· организация и техника перевязок.

 

Методы профилактики хирургических раневых инфекций

 

Методы, влияющие на состояние пациента:

· предоперационное лечение заболеваний инфекционной природы;

· коррекция уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, снижение веса, снижение дозы или отмена стероидных препаратов и т.д.

 

Предоперационные и интраоперационные методы:

· ограничение сроков предоперационной госпитализации;

· адекватная антибактериальная профилактика;

· предоперационная ванна с антисептиком;

· при необходимости удаления волосяного покрова перед операцией, выстригание (а не выбривание) волос непосредственно перед началом хирургического вмешательства;

· эффективная обработка антисептиком операционного поля;

· быстрое проведение операции;

· бережное отношение к тканям;

· ограничение кровотечений и профилактика формирования гематом;

· ликвидация мертвого пространства;

· удаление нежизнеспособных тканей и гнойного материала путем ирригации и отсасывания; удаление из раны инородных предметов;

· необходимо избегать установки ненужных хирургических дренажей. При необходимости использования дренажа установка его должна производиться через отдельную колотую рану;

· использование закрытых дренажных систем;

· использование отсроченного закрытия раны или сознательное согласие на заживление раны вторичным натяжением после загрязненных хирургических процедур;

· использование барьерных средств защиты;

· информирование хирургов о частоте ХРИ в результате проводимых ими операций.

 

Методы профилактики хирургических раневых инфекций, направленные на факторы окружающей среды:

· ограничение доступа в операционную и контроль движения по операционной;

· адекватная система вентиляции в операционной;

· адекватная защитная одежда персонала;

· адекватная стерилизация (дезинфекция).

 

Послеоперационные факторы:

· применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций (например, не рекомендуется рутинное промывание ран растворами антисептиков);

· адекватная организация и техника перевязок.

 

Принципы лечения хирургических раневых инфекций:

· разрез и дренирование ран с гнойным отделяемым или с определяемой при пальпации флюктуацией;

· иссечение нежизнеспособных тканей;

· промывание физиологическим раствором или растворами антисептиков и свободная "запаковка" в рану тонкого марлевого бинта;

· антибактериальная терапия, основанная на результатах окраски по Граму и посеве культуры гнойного отделяемого. При отсутствии возможности определения возбудителя, проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия;

· обязательное ношение перчаток при проведении перевязок, тщательное мытье рук после любого контакта с раной или загрязненными бинтами, с целью предотвращения пассивного распространения возбудителей через руки врачей и медсестер на другие органы пациента или к другим больным.

 

Особенности эпидемиологического надзора за хирургическими раневыми инфекциями

Сравнение показателей частоты возникновения ХРИ между хирургами, больницами или между определенными периодами времени имеет смысл лишь в том случае, если эти показатели учитывают характер и тяжесть состояния пациентов и некоторые другие важные факторы, определяющие внутренний риск возникновения инфекции. Внутренний риск – это вероятность возникновения инфекции у пациента, обусловленная его основным заболеванием и теми лечебными и диагностическими процедурами, которые обычно влечет за собой данное заболевание. Это такой компонент риска, который уже присутствует или детерминирован прежде, чем пациент поступает в больницу. Внутренний риск не включает ту составляющую, которая появляется позднее и связана с качеством медицинской помощи, которую больной получает в стационаре.

Измерение внутреннего риска, учитывающего вероятность возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания, является весьма важным, поскольку остаточные отклонения в показателях будут отражать различия в качестве ухода за пациентом. 

Учет и количественная оценка всех факторов, определяющих внутренний риск возникновения ХРИ, особенно важны в тех случаях, когда результаты сопоставления показателей частоты ХРИ влекут за собой определенные административные выводы. При этом в невыгодном положении могут оказаться, например, те больницы или хирурги, которые имеют дело с наиболее ослабленными пациентами или случаями заболеваний, требующими применения более агрессивных и инвазивных методов лечения. Игнорирование факторов внутреннего риска при интерпретации показателей ХРИ может не только повлечь за собой несправедливое наказание, но и привести к необоснованными изменениям в практике инфекционного контроля.

В настоящее время для стандартизации определения ХРИ разработаны специальные индексы, имеющие также прогностирующую ценность.

Индекс риска возникновения хирургических раневых инфекций

Степень риска развития ХРИ может быть объяснена тремя основными категориями:

1) восприимчивость больного;

2) степень интраоперационного загрязнения раны;

3) относительная продолжительность операции.

Индекс риска возникновения ХРИ подразумевает оценку каждой операции в баллах путем подсчета количества факторов риска из числа перечисленных ниже:

· предоперационная оценка тяжести состояния пациента;

· операция классифицируется как загрязненная или грязная;

· длительность операции превышает продолжительность всех выполненных операций данного типа.

Каждому из трех перечисленных первичных факторов риска присваивается значение О (фактор отсутствует) или 1 (фактор имеет место). Тем самым величина индекса может принимать значение 0, 1, 2 или 3.

По мере увеличения индекса от О до 3 возрастает вероятность возникновения ХРИ.

 

Эпидемиологическое наблюдение за больными в стационаре:

· непосредственное наблюдение за раной специалистом по инфекционному контролю или другим медицинским работником, участвующим в эпидемиологическом надзоре за ХРИ;

· традиционные методы эпидемиологического надзора, включающие обходы палат, просмотр историй болезни, результаты посевов культур и анализов чувствительности к антибиотикам;

· подробный анализ историй болезни после каждой процедуры, подлежащей эпидемиологическому наблюдению;

· использование компьютерных баз данных с последующим анализом историй болезни.

Недавние исследования, проведенные в США, продемонстрировали одинаковую чувствительность непосредственного наблюдения за раной и традиционных методов эпидемиологического наблюдения.

 

Правила взятия отделяемого из инфицированной раны

Показания к проведению исследования – признаки гнойно-воспалительного процесса в ране.

Взятие исследуемого материала осуществляется врачом, перевязочной медицинской сестрой при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Материал берут с помощью стерильного тампона, которым осуществляют круговые вращательные движения от центра раны к периферии.

При наличии в ране дренажей отделяемое из них засасывают шприцом в количестве 1 – 2 мл и помещают в стерильную пробирку.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа и немедленно посеян на питательные среды. Хранение образцов допускается только в крайнем случае на протяжении не более двух часов в холодильнике.

Для диагностики газовой гангрены на исследование берут кусочки пораженных тканей, отечную жидкость из глубины раны, а также обнаруживаемые в ране инородные тела.

 

Эпидемиологическое наблюдение после выписки

Эпидемиологическое наблюдение должно проводиться в течение одного месяца после большинства хирургических вмешательств и в течение одного года после установки имплантантов.

Различные исследования показывают, что от 19% до 65% ХРИ диагностируется после выписки. Поэтому системы эпидемиологического наблюдения, исключающие наблюдение после выписки, существенно занижают истинную частоту ХРИ.

Основные методы эпидемиологического наблюдения после выписки:

· непосредственный осмотр пациента во время посещения поликлиники;

· телефонные опросы или анкетирование по почте хирургов, наблюдающих пациентов после выписки, или самих пациентов;

· мониторинг случаев повторной госпитализации на предмет наличия раневой инфекции.

Таблица 2.

Основные факторы риска и меры профилактики ХРИ.

Факторы риска Меры профилактики Обоснование мер профилактики
Длительное пребывание пациента в больнице перед операцией Сокращение сроков госпитализации. Проведение предоперационных тестов в поликлинике. Снижение вероятности ХРИ
Бритье пациента вечером накануне операции Предпочтение отдается стрижке волос непосредственно перед началом операции. Снижение вероятности ХРИ
Неадекватный выбор препарата для антибактериальной рофилактики, а также его дозы и времени введения Введение соответствующего антибиотика не ранее, чем за 2 часа до начала операции. При необходимости, введение повторной дозы во время операции. Ограничение длительности профилактики (менее 24 часов). Достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях во время операции
Замачивание инструментов для перевязок в растворах антисептиков Использование индивидуально упакованных стерильных инструментов Снижение риска перекрестной колонизации
Использование неэффективных антисептиков (например нитрофурановых растворов). Использование антисептиков широкого спектра действия Снижение риска контаминации раны
Использование больших флаконов с антисептиками, которые заполняются без предварительного промывания. Использование маленьких емкостей. При использовании больших флаконов, их следует промыть и полностью высушить перед повторным наполнением. Снижение риска контаминации

Дата: 2019-02-02, просмотров: 216.