Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

А.А.Шалимов, В.В.Грубник, А.И.Ткаченко, О.В.Осипенко, С.Г.Четвериков

 

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

В ХИРУРГИИ

 

 

Издание третье,

дополненное и переработанное

 

Киев - 2001

 

УДК 616.9:331.483.4:617-089

Рецензенты: В.И.Мамчич, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика.

                   С.А.Гешелин, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета.

 

 

В руководстве освещены основы инфекционного контроля в хирургической клинике. Сформулированы современные представления о внутрибольничных инфекциях и даны рекомендации по предотвращению их распространения. Существенным моментом является четкое описание организационных мероприятий, которые должны быть внедрены в работу современной хирургической клиники. Подробно описаны механизмы передачи внутрибольничных инфекций. Приведены новые данные о характере и распространении внутрибольничных инфекций, а также новые современные материалы, посвященные профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. Расширены и дополнены материалами украинских клиник главы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии, механизмам резистентности бактерий к действию антибиотиков. Приведены новые данные о принципах закрытия хирургических ран, современных шовных материалах, а также основах инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом. Предназначено для широкого круга специалистов хирургического профиля. Будет полезно врачам-интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

 

ISBN                                  © О.О.Шалімов, В.В.Грубник,

                                               О.І.Ткаченко, О.В.Осипенко,

                                               С.Г.Четверіков, 2001

«Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества.

Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм ?»

 

                   Н.И.Пирогов

Начала общей военно-полевой хирургии,

взятые из наблюдений военно-госпитальной

практики и воспоминаний о Крымской войне

и Кавказкой экспедиции,

1866 год.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Настоящее руководство написано на основе шестилетнего опыта внедрения американской системы инфекционного контроля в Одесской областной клинической больнице. Под эгидой Американского международного союза здравоохранения (АМСЗ) организовано партнерство между Одесской областной клинической больницей и госпиталем Кони-Айленд (Нью-Йорк, США). Многие хирурги Одесской областной больницы стажировались в Нью-Йоркском госпитале Кони-Айленд. Специалисты из США более 10 раз приезжали с рабочими визитами в Одесскую областную клиническую больницу. При активном участие кафедры госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета, базирующейся в областной клинической больнице, проведено внедрение в работу хирургической клиники основ инфекционного контроля.

Авторы выражают глубокую признательность руководителю хирургического отделения Кони-Айленд госпиталя (Нью-Йорк, США) доктору Шека и эпидемиологу госпиталя Реджине Наполитано за большую практическую помощь во внедрении основ инфекционного контроля в хирургической клинике Одесской областной клинической больницы

Основной задачей настоящего руководства является знакомство широкого круга украинских специалистов хирургического профиля с основами инфекционного контроля с учетом возможности внедрения этой системы в хирургических стационарах Украины.

Со времени выхода в свет первого издания книги «Инфекционный контроль в хирургии» прошло три года. Полтора года назад было издано второе издание этой монографии, которое было дополнено главами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, гепатитов. В этом издание были приведены современные данные по антибиотикопрофилактике в хирургии. Однако медицинская наука не стоит на месте, постоянно появляются новые данные, заставляющие пересматривать хирургическую доктрину и принципы организации инфекционного контроля в хирургии. Эта информация должна быть своевременно донесена до широких кругов медицинской общественности, что позволит приблизить уровень и качество оказания медицинской помощи в нашей стране к мировым стандартам.

За этот достаточно короткий промежуток времени в Одесской областной клинической больнице внедрена новая система инфекционного контроля. Она несколько отличается от аналогичных программ, которые работают в госпиталях США и Западной Европы. Существенное влияние на организационною структуру комитета инфекционного контроля, его работу, а также практическое воплощение принципов контроля за инфекционными осложнениями в хирургии оказывает материально-техническое обеспечение наших лечебно-профилактических учреждений и низкий социально-экономический уровень обеспеченности основной массы населения Украины.

В настоящем издании описывается не только опыт наших американских коллег по инфекционному контролю в хирургии, но и наш собственный. В монографии приведены конкретные практические рекомендации по применению принципов инфекционного контроля в хирургических стационарах, существенно дополнены разделы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии. Приведены новые сведения о механизме возникновения антибиотикорезистентности у возбудителей внутрибольничных инфекций, о профилактике и лечении инфекций, передающихся через кровь, современная информация о применяемых материалах для закрытия операционных ран, а также особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом.

Авторы монографии выражают глубокую признательность сотрудникам Одесской областной клинической больницы, непосредственно реализующим программу инфекционного контроля в хирургии: председателю комитета инфекционного контроля больницы – доценту А.И.Зайчуку, заведующей бактериологической лабораторий больницы Т.Е.Опрятовой, медицинской сестре по инфекционному контролю Д.В.Макушкиной, старшим сестрам операционного блока и отделения анестезиологии Л.Д.Бренчук и Л.А.Абашкиной, заведующим хирургическими, гинекологическим, анестезиологическим отделениями и отделением реанимации и интенсивной терапии, а также всем врачам и медицинским сестрам больницы, активно участвующим в реализации этой программы.

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что ВБИ являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации.

В настоящее время, когда в Украине идут процессы реформирования здравоохранения, повышение эффективности контроля за ВБИ является одновременно как задачей реформ, так и эффективным методом достижения более высокого качества медицинского обслуживания. Помимо высокой заболеваемости ВБИ можно выделить еще ряд факторов, которые способствуют выдвижению инфекционного контроля в качестве приоритетной сферы внимания органов управления здравоохранением.

· Постоянно расширяющийся набор агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур значительно повышает риск возникновения ВБИ. Эффективная профилактика инфекций необходима, чтобы осложнения от современных медицинских вмешательств не свели на нет пользу, которую они должны приносить.

· Хорошо организованная программа инфекционного контроля является одним из самых экономически эффективных путей снижения заболеваемости и смертности в больницах.

· Децентрализация системы здравоохранения с начала 1990-х годов привела к большей административной и финансовой автономности лечебно-профилактических учреждений. Сокращение сроков госпитализации, экономия ресурсов, контроль расходов на антибиотики и другие вопросы, к которым инфекционный контроль имеет непосредственное отношение, представляют насущную заботу современных администраторов здравоохранения.

· Введение медицинского страхования и систем аккредитации медицинских учреждений предполагает контроль качества лечения и ухода за больными со стороны страховых компаний, аккредитирующих агентств и других официальных органов, что, в свою очередь, стимулирует развитие больничных программ инфекционного контроля.

На протяжение многих лет система инфекционного контроля в странах бывшего Советского Союза носила, преимущественно, наказующий характер. Для дальнейшего успешного развития программ инфекционного контроля необходимо, чтобы руководители здравоохранения всех уровней и клиницисты (врачи и медицинские сестры) понимали, что, учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратить невозможно. Поэтому усилия должны быть направлены не на поиск "виновных", а на улучшение системы оказания медицинской помощи посредством активизации эпидемиологического надзора, улучшения материального обеспечения, качественного обучения и практической подготовки работников здравоохранения.

С целью предотвращения внутрибольничных инфекций в Одесской областной клинической больнице, поэтапно, на основании опыта украинско-американского медицинского партнерства, внедрена в 1994 г. программа инфекционного контроля. Начиная с 1991 г., многие врачи и медицинские сестры облклинбольницы ознакомились с системой инфекционного контроля непосредственно в госпиталях США, несколько семинаров проведено американскими специалистами в Украине.

В результате, на основании анализа результатов 33 тысяч оперативных вмешательства в Одесской облклинбольнице за последние 3,5 года, установлено снижение на 35% частоты случаев внутрибольничных инфекций, в том числе раневых, и уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре после операции в среднем на 3,5 дня.

В настоящем руководстве представлены данные ведущих хирургических клиник США, а также опыт Одесской областной клинической больницы по основам инфекционного контроля для широкого ознакомления с ними хирургов Украины.

 

Глава І.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ

Асептика – предотвращение попадания потенциальных возбудителей заболевания на поверхности, в органы и полости тела пациента.

Антисептика – уничтожение или подавление роста потенциально опасных микроорганизмов на коже или других тканях.

Вирулентность – степень патогенности (уровень потенциальных возможностей данного микроорганизма вызвать заболевание у определенного хозяина). Понятие включает степень инфективности, инвазивности и токсичности.

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная инфекция). Понятие "нозокомиальная инфекция" впервые разработано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. и предлагалось как "любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в больнице)".

По мнению некоторых авторов термин "госпитальная инфекция" является более широким и объединяет внутрибольничные инфекции и случаи заноса инфекции.

Занесенная инфекция – инфекционное заболевание, имеющееся у больного на момент поступления в стационар, или проявившиеся в стационаре, но приобретенное до госпитализации.

Инкубационный период – промежуток времени между контактом с патологическим агентом и проявлением первых клинических симптомов заболевания.

Инфекция – процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмом, при котором происходит проникновение микроорганизма в организм хозяина, размножение микроорганизма и возможное поражение тканей (инвазия) в результате прямого воздействия, включая выделение микроорганизмом токсинов, или посредством иммунных реакций.

Инфекционный контроль – система мероприятий, основная на эпидемиологической, клинической, иммунологической диагностике и направленная на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебно-профилактическом учреждении.

Источник инфекции – естественная среда обитания микроорганизмов, где обеспечивается их рост, размножение и из которой они выделяются во внешнюю среду.

Источник внутрибольничной инфекции – место накопления микроорганизма, из которого происходит непосредственная его передача восприимчивому человеку.

Колонизация (обсеменение) – размножение микроорганизмов в полостях или на поверхностях тела хозяина при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции.

Контаминация (загрязнение) – попадание инфекционных, органических или химических агентов или материалов в ткани и полости, которые в норме являются стерильными (чистыми) или имеют других постоянных обитателей.

Механизм передачи – эволюционно сложившаяся способность возбудителя к перемещению из одной особи в другую. В госпитальных условиях реализуется, как правило, только в случаях заноса возбудителей традиционных инфекций.

Носительство – присутствие в организме хозяина патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции (иногда без признаков какого-либо иммунного ответа).

Патогенность  – способность микроорганизма вызывать заболевание.

Путь передачи – совокупность факторов передачи, действующих в конкретных условиях при данной инфекции.

Резервуар инфекции – длительно сохраняющийся источник инфекции, поддерживающий существование данного инфекционного возбудителя в природе.

Факторы передачи – элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя инфекции.

Эндемический уровень заболеваемости – обычный или ожидаемый уровень заболеваемости в конкретной популяции в определенный период времени.

Экзогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате заражения микроорганизмами извне.

Эндогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате активизации собственной (эндогенной) флоры кожных и слизистых покровов, а также пищеварительного тракта пациента, или вызванная микроорганизмами, ранее колонизировавшими другие органы пациента.

Эпидемический уровень заболеваемости – уровень заболеваемости, превышающий обычный или ожидаемый уровень в конкретной популяции в определенный период времени.

Эпидемиологический надзор – система сбора, анализа и интерпретации данных об инфекционных заболеваниях (внутрибольничных инфекциях), включая периодическую отчетность по собранной информации перед заинтересованными лицами и группами.

Глава II

ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Взаимодействия организма хозяина, микроорганизма и окружающей среды составляют основу эпидемиологии инфекционных болезней.

Вероятность развития внутрибольничных инфекций определяется взаимодействием между госпитализированным пациентом или медицинским работником, возбудителями ВБИ и больничным окружением, включающим, прежде всего, различные лечебные и диагностические процедуры.

 

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Возбудители ВБИ варьируют по своей структуре и размерам от вирусов до простейших. Наибольшее значение в качестве возбудителей ВБИ играют бактерии, некоторые вирусы и грибы.

При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией).

Способность микроорганизма вызывать инфекцию и связанную с ней тяжесть течения заболевания зависят от ряда внутренних характеристик микроорганизма:

· инфицирующей дозы;

· способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина;

· способности к инвазии и размножению;

· способности продуцировать токсины;

· способности подавлять иммунную систему хозяина.

 

ХОЗЯИН

Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму хозяина:

· возраст;

· сопутствующие заболевания;

· генетически обусловленный иммунный статус;

· генетически обусловленная неспецифическая резистентность;

· предшествующая иммунизация;

· наличие приобретенного вследствие заболевания или терапии иммунодефицита;

· психологическое состояние.

Взаимодействие возбудителей ВБИ и хозяина может быть простым (например прямая инокуляция в рану) или более сложным (нозокомиальная колонизация ротоглотки пациента синегнойной палочкой и последующее развитие пневмонии после интубации трахеи).

 

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

Взаимодействие возбудителя и хозяина всегда происходит в окружающей среде. Различают физические, биологические и социальные факторы окружающей среды, которые влияют на возникновение и распространение инфекционных заболеваний. Медицинские учреждения представляют собой особый тип окружающей среды. Постоянно совершенствующаяся медицинская техника и разнообразные лечебно-диагностические мероприятия, осуществляемые медицинским персоналом, играют ключевую роль в развитии внутрибольничных инфекций.

 

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из резервуара или источника инфекции к восприимчивому хозяину.

Контактный путь передачи

Большинство внутрибольничных инфекций передаются прямым или непрямым контактным путем. Изоляционно-ограничительные мероприятия, направленные на прерывание контактной передачи возбудителей, включают мытье и обработку рук, дезинфекцию и стерилизацию инструментов и оборудования, поддержание чистоты больничных помещений.

Прямой контакт

· Подразумевает физический контакт между резервуаром инфекции (контаминированным предметом или инфицированным индивидуумом) и восприимчивым хозяином.

Непрямой контакт

· Является, пожалуй, самым частым путем распространения возбудителей ВБИ.

· Осуществляется посредством механического переноса возбудителей на руках медицинского персонала или на медицинских инструментах от одного пациента к другому.

· Инфекции, передающиеся через кровь (например, вирусный гепатит В) также относятся к группе заболеваний, передающихся непрямым контактным путем.

· Факторами передачи при непрямом контакте могут являться, например, переливаемая кровь или ее продукты, медицинские инструменты и предметы обихода, используемые у нескольких больных.

 

Воздушно-капельный (капельный) путь передачи

· Капля -это частица секрета дыхательных путей диаметром более 5 микрон, которая может находиться в воздухе очень короткое время и перемещаться лишь на несколько метров перед падением на пол в результате действия силы тяжести.

· Капельные частицы образуются при кашле, чихании, а также при некоторых медицинских процедурах, таких как отсасывание трахеального секрета или бронхоскопия.

· Капельным путем осуществляется передача многих вирусных инфекций верхних дыхательных путей, менингококковой инфекции, коклюша.

· Поскольку капельные частицы находятся в воздухе кратковременно и не перемещаются на большие расстояния, изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний с капельным путем передачи включают только ношение маски в пределах одного метра от пациента (при отсутствии непосредственного контакта с пациентом).

 

Воздушно-пылевой (воздушный) путь передачи

· Термин "воздушный путь передачи" является синонимом термина "воздушно-пылевой путь передачи" и реализуется через пылевые частицы диаметром менее 5 микрон, которые могут находится в воздухе долго и более подвержены передвижению с воздушными потоками, чем законам гравитации.

· Пылевые частицы могут передвигаться на большие расстояния и при отсутствии хорошей вентиляционной системы могут находится в воздушной среде больницы длительное время.

· Изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний, передающихся воздушным путем, включают размещение пациента в отдельной палате с отрицательным воздушным давлением и ношение специальных масок (респираторов). Хотя данные мероприятия обычно дорогостоящие, их выполнение необходимо для защиты пациентов и медицинского персонала больницы.

 

ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентами в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента, чаще всего – условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на коже, слизистых оболочках и в пищеварительном тракте.

Часто ослабленные защитные механизмы госпитализированных пациентов и агрессивные медицинские вмешательства имеют большее значение для развития внутрибольничной инфекции, чем госпитальные возбудители. В целом, микроорганизмы, относящиеся к эндогенной флоре, вызывают большинство внутрибольничных инфекций.

 

ЭКЗОГЕННЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Источники экзогенной инфекции могут быть одушевленными и неодушевленными.

 

Одушевленные источники экзогенной инфекции:

· пациенты;

· посетители;

· персонал медицинского учреждения.

Неодушевленные источники и факторы передачи экзогенной инфекции:

· контамированные медицинские инструменты и оборудование;

· контамированные материалы;

· контамированные лекарственные препараты;

· предметы и поверхности больничных помещений;

· вода (редко);

· пища (редко);

· воздух: грибы или споры грибов (имеют значение для пациентов с иммунодефицитом ).

Как одушевленные, так и неодушевленные резервуары и источники потенциальных возбудителей ВБИ существуют в любой больнице (табл.1.). Поэтому крайне важно не только соблюдать санитарно-гигиенический режим больницы и скрупулезно относиться к мытью и обработке рук, но также понимать, что никакая программа инфекционного контроля не способна удалить всех возбудителей нозокомиальных инфекций из больницы.

В связи с этим для уменьшения риска развития ВБИ необходимо уделять первостепенное внимание практике лечения и ухода за больными. Эффективным и простым способом профилактики ВБИ является сокращение сроков госпитализации.

 

Таблица 1.

Резервуары возбудителей ВБИ в стационаре

Микроорганизм	Резервуар во внешней среде	Резервуар в организме человека	Тип инфекции
Klebsiella	Оборудование для искусственного дыхания	Глотка, кал, моча	Дыхательных путей, МВП, раневая, бактериемия, диарея
Enterobacter	Жидкости для внутривенного вве­дения, вода	Руки, кал, моча	МВП, пневмония, бактериемия
P.aeruginosa	Вода, дезинфицирующие раство­ры, оборудование для искусственного дыхания	Руки, глотка, кал, моча	МВП, раневые инфекции, пнев­мония
P.cepacia	Резервуары для воды, загрязнен­ное оборудование	Руки	Раневая инфекция, бактериемия, МВП
Proieus (Morganella) Providencia	Вода	Руки, моча	Бактериемия, МВП, раневые инфекции
Flavobacterium	Вода, жидкости для внутривенно­го введения	Руки	Септицемия, менингит
Citrobacter	Вода	Руки	Бактериемия, менингит, МВП, раневые инфекции
Acinetobacter	Оборудование для искусственного дыхания	Руки	Пневмония, бактериемия, ране­вые инфекции
Staphylococcus aureus (S.epidermidis, MRSA)	Нет	Руки, ноздри	Бактериемия, раневые инфекции, зараженные устройства
Дифтероиды JK	Нет	Руки	Бактериемия, зараженные уст­ройства
C.difficile	Поверхности, находящиеся вбли­зи зараженных больных и слу­жебных помещений	Руки, кал	Диарея, колит
Legionella	Водяные системы кондициониро­вания воздуха	Секреты дыхательных путей	Пневмония, раневые инфекции
Атипичные микобактерии	Водопроводная вода, загрязнен­ные респираторы	Секреты дыхательных путей	Раневые инфекции

Глава III

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММ

ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

Каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала является, в своем роде, уникальными. Поэтому программа инфекционного контроля в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении должна быть адаптирована к его особенностям. Для успешной работы система инфекционного контроля в лечебном учреждении должна иметь несколько основных структурно-функциональных компонентов.

 

УПРАВЛЕНИЕ СЛУЖБОЙ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

ГЛАВА IV

ГЛАВА V

Интраабдоминальные инфекции

Интраабдоминальные инфекции, поражающие желчный пузырь, желчные протоки, печень (исключая вирусный гепатит), селезенку, поджелудочную железу, брюшину, другие ткани или области брюшной полости, должны соответствовать одному из следующих критериев:

1. Выделение микроорганизма в посеве гнойного отделяемого, взятого из интраабдоминального пространства во время хирургического вмешательства или аспирационной биопсии.

2. Абсцесс или иные проявления интраабдоминальной инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными.

3. Наличие двух из перечисленных ниже признаков, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38 °С), тошнота, рвота, боли в животе, желтуха, наличие одного из перечисленных ниже обстоятельств:

· выделение микроорганизма в посеве отделяемого или образца ткани, взятого через дренаж, введенный хирургическим методом;

· обнаружение патогенных микроорганизмов при окраске по Граму образца жидкого отделяемого или ткани, полученного во время хирургического вмешательства или методом пункции;

· выделение микроорганизма в посеве крови, и рентгенологические данные, подтверждающие присутствие инфекции.

ГЛАВА VI

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Стафилококки

Стафилококки, входящие в род Staphylococcus, – это грамположительные, неподвижные, неспорообразующие бактерии, факультативные анаэробы, размером 0,5 - 1,5 мкм в диаметре. Род включает более 20 видов стафилококков. Наиболее важную роль в патологии человека играет S. aureus (золотистый стафилококк).

До 1960-х годов S. aureus был ведущим возбудителем ХРИ во всех странах мира. По последним данным, в США S. aureus вызывает 19% ХРИ. Во многих других странах этот показатель достигает 50%.

 

Внутрибольничные инфекции, вызываемые S. aureus

· хирургические раневые инфекции;

· инфекции мочевыводящего тракта;

· инфекции кожи и мягких тканей;

· послеродовый гнойный мастит.

 

Бактериемия

· крайне опасное осложнение ограниченной стафилококковой инфекции;

· обычно приводит к образованию метастатических очагов почти во всех органах и тканях;

· часто сопровождается синдромом токсического шока.

Резервуары и источники S.aureus в стационаре

· колонизированный медицинский персонал, играющий основную роль в распространении инфекции (эпидемиологическое значение имеют, преимущественно, передние отдела носа);

· инфицированный больные;

· предметы и поверхности в помещениях ЛПУ.

Пути передачи S.aureus в стационаре

Стафилококки передаются прежде всего контактным путем. Передача воздушным путем менее интенсивная. До сих пор продолжаются дебаты об относительной важности этих двух путей передачи в условиях стационара. По мнению многих авторов, вспышки, вызванные одним фаготипом S.aureus, скорее всего, развиваются вследствие воздушной передачи (например от членов операционной бригады), в то время как вспышки, вызванные несколькими штаммами S.aureus, обусловлены контактным путем передачи.

Профилактика ВБИ, вызываемых S.aureus

· строгое соблюдение правил инфекционного контроля;

· уменьшение или устранение колонизации;

· предоперационная антибиотикопрофилактика с использованием современных антибиотиков широкого спектра действия (зинацеф);

· кожные методы "деколонизации" у пациентов с повышенным риском развития инфекции (применяются антимикробные препараты местного действия);

· идентификация и лечение носителей из числа персонала.

 

В настоящее время все большое значение в патологии человека приобретает метициллин-резистенетный S.aureus (MRSA), с которым связывают вспышки внутрибольничных инфекций в различных регионах мира. По данным некоторых авторов, за последние 10 лет MRSA вызвал большое количество зарегистрированных вспышек ВБИ.

Рекомендации по профилактике и контролю MRSA в лечебно-профилактических учреждения являются в настоящее время предметом дебатов. Однако, совершенно ясна важность ряда контрольных и профилактических мероприятий:

· эффективная система эпидемиологического мониторинга, позволяющая своевременно установить появление MRSA в стационаре;

· изоляция больных колонизированных или инфицированных MRSA;

· тщательное мытье рук до и после контакта с пациентом (в не зависимости от ношения перчаток);

· выявление и лечение (деколонизация) медицинских работников при наличии доказательств их связи с развитием вспышки.

 

Staphylococcus epidermidis является наиболее вирулентным и, без сомнения, наиболее часто выделяемым видом коагулазоотрицательных стафилококков у больных с нозокомиальными инфекциями.

    Наряду с постоянным присутствием S.epidermidis на кожных покровах человека и циркуляцией в стационаре его полирезистентных штаммов, этот вид стафилококка обладает способностью удерживаться и размножаться в сосудистых катетерах и других медицинских устройствах.

Одним из характерных свойств S.epidermidis, как и других видов стафилококков, является выраженная устойчивость к антибиотикам, контролируемая плазмидами. Проведено ряд исследований, которые позволяют предполагать, что S.epidermidis может являться резервуаром детерминант антимикробной устойчивости в стационаре.

 

ВБИ, вызываемые коагулазоотрицательными стафилококками

1. Бактериемия.

Группу наибольшего риска развития бактериемии, обусловленной  S.epidermidis, представляют новорожденные, особенно в блоках интенсивной терапии, а также больные, лечение которых включает использование сосудистых катетеров и имплантацию протезных устройств.

2. Эндокардит.

Коагулазоотрицательные стафилококки (преимущественно, S.epidermidis) являются основными возбудителями эндокардита, развивающегося после имплантации искусственного клапана сердца. Смертность достигает 43% – 74%.

3. Хирургические раневые инфекции.

Коагулазоотрицательные стафилококки занимают второе место после S.aureus по частоте выделения из инфицированных хирургических ран (при этом чаще всех высевается S.epidermidis).

4. Послеоперационные инфекции глаз.

Встречаются редко, однако являются серьезным осложнением хирургических вмешательств по поводу катаракты.

 

Стрептококки

Микроорганизмы, относящиеся к роду Streptococcus, являлись ведущей группой возбудителей ВБИ до открытия антибиотиков. По недавним данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, за период с 1986 по 1989 годы стрептококки явились причиной 2% всех зарегистрированных ВБИ.

 

Основные характеристики

Стрептококки представляют собой грамположительные, неподвижные, неспорообразующие, факультативные коккоподобные бактерии, анаэробы, размером 0,5-2,0 мкм в диаметре. При росте они образуют цепочки различной длины. Род Streptococcus включает более 30 видов.

По признаку гемолитической активности различают a-гемолитические, b-гемолитические и негемолитические стрептококки. Наибольшее значение в патологии человека имеют b-гемолитические стрептококки. В зависимости от антигенных свойств группового полисахарида b-гемолитические стрептококки делятся на группы обозначаемые латинскими буквами.

Внутрибольничные инфекции наиболее часто вызываются стрептококками групп А и В, и, реже, стрептококками групп С, G и пневмококками (S.pneumoniae).

B -гемолитические стрептококки группы А (БГСГА)

По данным различных стран, БГСГА – не самые частые возбудители внутрибольничных инфекций, однако они могут быть причиной продолжительных и трудно поддающихся контролю вспышек:

· хирургических раневых инфекций;

· инфекций ожоговых ран;

· послеродовых инфекций в акушерских стационарах;

· инфекций новорожденных.

 

Источники БГСГА в стационаре

Источником БГСГА в стационаре могут быть больные или носители. Несмотря на то, что у многих медицинских работников может быть обнаружена колонизация глотки, существует очень мало доказательств значимости такого носительства в возникновении вспышек стрептококковой инфекции в стационарах.

Наиболее частыми источниками возникновения вспышек ХРИ являются ректальные и влагалищные носители БГСГА.

 

Пути передачи БГСГА в стационаре

· контактный путь (через контаминированные руки медицинских работников или контаминированное оборудование);

· воздушно-капельный путь передачи.

 

Контроль вспышек ВБИ, вызываемых БГСГА

Как уже упоминалось, вспышки ВБИ, вызываемые БГСГА, трудно поддаются контролю. Основные этапы расследования вспышки и контрольные мероприятия приведены ниже:

1. Начать расследование при регистрации двух и более случаев внутрибольничного заражения.

2. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и назначить соответствующее лечение.

3. Постараться определить вероятный источник вспышки, проанализировав информацию о контактах между пациентами и медицинским персоналом.

4. Выявить медицинских работников и пациентов с дерматитом, инфекциями кожи, а также с признаками фарингита.

5. Провести посев влагалищных, ректальных и фарингеальных культур у пациентов и медицинских работников, которые рассматриваются как потенциальные источники инфекции.

6. Изолировать и пролечить источник инфекции.

7. Провести повторные посевы культур от источников вспышки через 1 неделю, 1 и 3 месяца после проведения курса лечения.

 

Пневмококки

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является признанным возбудителем внутрибольничных инфекций. Его часто выделяют из верхних дыхательных путей здоровых лиц, особенно детей дошкольного возраста. Пневмококк является главной причиной бактериальной пневмонии у людей разного возраста и, нередко, этиологическим агентом гнойного менингита. Основным методом профилактики служит иммунизация групп повышенного риска.

 

Стрептококки группы С и G

Многие микроорганизмы этих групп b-гемолитические, и их можно спутать с БГСГА. Стрептококки группы С могут вызывать послеродовые инфекции, хирургические раневые инфекции, инфекции кожи. Стрептококки группы G встречаются в составе нормальной флоры у 25% людей. Стрептококки группы G чаще вызывают вспышки ВБИ, чем стрептококки группы С.

Стрептококки группы G могут вызывать осложнения у пациентов с заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен и др.). Бактериемии и эндокардиты, вызываемые стрептококками группы G, чаще возникают у онкологических больных, а также у больных, имевших раннее поражение сердечных клапанов.

 

Энтерококки

В соответствии с современной классификацией, энтерококки относятся к роду Enterococcus и представляют собой грамположительные неспорообразующие бактерии. Энтерококки обладают природной устойчивостью ко многим антибиотикам широко используемым в стационарах. Они обладают выраженной способностью приобретать антимикробную устойчивость путем обмена генетического материала с другими грамположительными кокками. Энтерококки хорошо выживают в окружающей среде и на руках.

На протяжении многих лет энтерококки рассматривались как относительно авирулентная эндогенная флора, обладающая небольшим потенциалом для того, чтобы вызвать инфекцию у человека. Однако, несмотря на свою относительную авирулентность, в последние годы наблюдается увеличение роли энтерококков в патологии ВБИ. Показано, что энтерококки вызывают тяжелые септические процессы, послеоперационные осложнения, острые инфекции в неонатальном периоде. Сообщалось о внутрибольничных вспышках, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами энтерококков в отделениях реанимации.

В настоящее время вызывает серьезное опасение рост числа штаммов энтерококков, устойчивых к ванкомицину, что создает возможность передачи этого вида резистентности другим значимым для патологии человека микроорганизмам, в частности, S.aureus.

 

Внутрибольничные инфекции, вызываемые энтерококками:

· инфекции мочевыводящего тракта;

· бактериемия;

· эндокардит;

· интраабдоминальные и тазовые инфекции;

· хирургические раневые инфекции

 

Резервуары и источники энтерококков в стационарах:

· энтерококки являются частью нормальной флоры желудочно-кишечного тракта;

· пациенты с хирургическими ранами и пролежнями;

· больничная среда и медицинское оборудование.

 

Пути передачи энтерококков в стационаре

Передача от человека к человеку имеет очень существенное значение в нозокомиальном распространении энтерококков. Экзогенное заражение происходит, преимущественно, через контаминированные руки медицинских работников, а также через предметы окружающей среды и оборудование.

 

Профилактика энтерококковых ВБИ

1. Снижение риска колонизации:

· селективное использование антибиотиков,

· ограничение применения инвазивных процедур,

2. Разрыв цепи передачи:

· строгое соблюдение правил мытья рук;

· ранее выявление пациентов, колонизированных или инфицированных резистентными энтерококками;

· изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении инфицированных больных, создание когорт пациентов, барьерные методы.

3. Уничтожение резервуаров инфекции в окружающей среде:

· строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов с обеспечением качественных дезинфекционных мероприятий.

Основные препараты, активные по отношению к стафилококкам и стрептококкам:

· зинацеф (цефуроксим) – активен по отношению к большинству штаммов, включая b-лактамазопродуцирующие;

· фортум (цефтазидим);

· цефазолин;

· доксициклин;

· ципрофлоксацин и офлоксацин – активны по отношению к метициллин-резистентным штаммам стафилококков и энтерококков.

 

Род Cоrynebacterium

Род Сorynebacterium насчитывает около 20 видов бактерий, однако главная роль в патологии человека принадлежит Сorynebacterium diphtheriae, грамположительной, неподвижной, неспорообразующей палочке c утолщениями на концах, размером 0,3 - 0,8 х 1,5 - 8,0 мкм.

Токсин токсигенного штамма Corynebacterium diphtheriae обусловливает некротические поражения в месте заселения этих бактерий (глотка, гортань, нос, реже глаза, влагалище, кожа) и, проникая в кровь, оказывает токсическое воздействие на сердце и периферические нервы. Источником возбудителя дифтерии может быть медицинский персонал, а также госпитализированные больные (дети и взрослые). Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, возможна передача путем прямого контакта.

Профилактика внутрибольничной дифтерии основывается на раннем выявлении и изоляции больного и проведении вакцинации против дифтерии пациентов и персонала, общавшихся с больным (ранее не привитых или имеющих в сыворотке крови титр антител менее защитного).

 

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Семейство кишечных бактерий (Еnterobacteriaceae)

Семейство кишечных бактерий состоит из множества грамотрицательных бактерий. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, около 30 % всех выделяемых нозокомиальных возбудителей относятся к данной группе.

Внутрибольничные инфекции, вызываемые бактериями кишечной группы:

· инфекции мочевыводящего тракта – наиболее часто встречающимся патогеном является Е.сoli;

· пневмонии – бактерии кишечной группы составляют треть всех патогенов, вызывающих нозокомиальные пневмонии;

· хирургические раневые инфекции – бактерии кишечной группы составляют около 25 % всех возбудителей ХРИ, бактерии кишечной группы могут загрязнять медицинские инструменты и растворы, используемые до, после и во время хирургического вмешательства;

· диаррея – в случаях внутрибольничных инфекций ЖКТ возбудители распространяются фекально-оральным путем через контамированную пищу и медикаменты или через контаминированные руки медицинского персонала; наиболее характерны внутрибольничные вспышки диареи, вызванные Salmonella typhimurium и энтеропатогенными кишечными палочками;

· бактериемия – бактерии кишечной группы не часто вызывают нозокомиальную бактериемию; наибольшее значение имеют Е.coli., Enterobacter spp. и K.pneumoniae.

· инфекции центральной нервной системы (ЦНС) – развиваются преимущественно, после хирургических вмешательств на ЦНС и у новорожденных; наиболее частым возбудителями являются E.coli.

 

Резервуары и источники бактерий кишечной группы в стационаре:

· носители и больные – наиболее часто встречается колонизация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта;

· вода – не часто.

 

Пути передачи в стационаре

· Преимущественным путем передачи бактерий кишечной группы в стационаре является передача через контаминированные руки медицинских работников и из резервуаров, находящихся во внешней среде, пациенту.

 

Профилактика ВБИ, вызываемых бактериями кишечной группы

· эффективное мытье рук - самая важная мера профилактики;

· использование барьерных методов предосторожности (преимущественно перчатки);

· адекватная обработка предметов окружающей среды и медицинского оборудования;

· ограничение использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

· антибиотикопрофилактика с целью уничтожения или снижения колонизации бактериями кишечной группы чаще всего малоэффективна.

Основные препараты, активные по отношению к бактериям кишечной группы:

· зинацеф (цефуроксим),

· фортум (цефтазидим);

· доксициклин,

· клиндамицин,

· ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин.

 

Синегнойная палочка (Pseudomanas aeruginosa)

Основные характеристики:

· входит в группу неферментативных грамотрицательных бактерий;

· устойчива ко многим широко используемым антибиотикам, таким как цефалоспорины 1-го и 2-го поколения. Зачастую, эффективным против Pseudomonas aeruginosa является только фортум (цефтазидим), в значительно меньшей степени b-лактамные антибиотики последнего поколения, аминогликозиды и фторхинолоны;

· обладает частичной устойчивостью к антисептикам (например, к хлоргексидину и феноловым дезинфицирующим средствам).

 

Носительство грибов Candida

1. Поверхностные формы носительства (кожа и видимые слизистые):

· транзиторное носительство;

· постоянное носительство.

2. Глубокие формы носительства (внутренние органы и системы):

· транзиторное носительство;

· постоянное носительство.

ВИРУСЫ

У ряда пациентов с ослабленным иммунитетом (тяжелое общее состояние больного, нарушения гомеостаза, травматичное оперативное вмешательство, тяжелая сопутствующая патология, носительство ВИЧ-инфекции или клинически выраженный СПИД) существенную роль в развитии послеоперационных инфекционно-септических осложнений играют вирусы.

Наиболее часто встречаются цитомегаловирусная инфекция (особенно в при трансплантации почки и других органов) и герпетическая инфекция.

По мнению Lowance D. И соавторов (1999) цитомегаловирусная инфекции в генерализованном асимптоматическом виде встречается у 80 % больных. Однако при возникновении иммунодефицитного состояния, вызванного операцией и применением антибиотиков, эта инфекция активизируется и в результате возникает тяжелая интерстициальная пневмония, эзофагит, энтероколит, гепатит, хориоретинит. Особенно актуальной проблема цитомегаловирусной инфекции является в трансплантологии, где в послеоперационном периоде иммунодецицитное состояние создается целенаправленно для предотвращения отторжения трансплантанта. В этих случаях показано профилактическое применение противовирусных препаратов, таких как зовиракс (ацикловир) и вальтрекс (валацикловир). В ряде случаев при применении вальтрекса на протяжение 90 дней после операции удается достичь полной элиминации вируса из организма больного.

 

Механизмы антибиотикорезистентности возбудите-лей нозокомиальных инфекций

Среди грамотрицательных микроорганизмов, в частности у E.coli и Klebsiella spp., часто встречается резистентность к пенициллинам, вызванная выработкой плазмидных b-лактамаз. Они также могут быть резистентными к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, а также к цефалоспоринам I и II поколений.

Другой фенотип резистентности связан с продукцией TEM- и SHV-производных b-лактамаз, разрушающих цефалоспорины III поколения и азтреонам. Этот механизм, впервые описанный у K.pneumoniae, встречается и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности у E.coli. Так, по данным E.Bergogne-Berezin et al., примерно 40% штаммов K.pneumoniae и 0,15% E.coli, выделенных в госпитале Bichat-Claude Bernard в Париже в 1991 г., обладали резистентностью к цефалоспоринам III поколения и азтреонаму.

Кроме описанных механизмов, значительную проблему у этих микроорганизмов представляет резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам. Так, в госпитале Bichat-Claude Bernard 97% b-лактаморезистентных штаммов Klebsiella spp. были устойчивы к фторхинолонам и 78% вырабатывали фермент 6'(IV)-ацетилтрансферазу, обусловливающую резистентность ко всем аминогликозидам, за исключением гентамицина.

S.pneumoniae и S.pyogenes характеризуются высоким уровнем природной устойчивости к макролидным антибиотикам: средние значения МПК для них составляют 0,03 – 0,06 мг/л. В то же время в последние годы отмечается рост устойчивости этих микроорганизмов к макролидам. По данным D.Felmingham (2000) в Европейских странах в 199 году частота выявления эритромицинорезистентных штаммов пневмококка колебалась от 7,8% до 35,2% ( в среднем 17,2%). Большинство штаммов пневмококка характеризуется невысоким уровнем резистентности к пенициллину (занчения МПК составляют 0,12 – 2 мг/л, реже – до 8 мг/л), в то же время МПК эритромицина в отношении резистентных к нему штаммов имеют более высокие значения (более 16 мг/л). Значения МПК₉₀ амоксициллина для S.pneumoniae составляет 2 мг/л, а эритромицина, кларитромицина и азитромицина – более 32 мг/л, причем этот показатель увеличился с 1992 по 1995 годы для амоксициллина с 1 до 2 мг/л, а для макролидов – с 0,12 до 32 мг/л.

В последние годы отмечается рост устойчивости различных штаммов пиогенного стрептококка к макролидам. Распространенность устойчивости существенно варьирует в разных странах: от 6 – 12% в США и Северной Европе до 40 – 50% в Италии. Рост устойчивости S.pneumoniae и S.pyogenes к макролидам прямо связан с частотой применения этих препаратов. Приводятся данные о росте резистентности S.pyogenes к макролидам в Финляндии с 5 до 13%, что было связано с увеличением их потребления в 3 раза, в результате последующего уменьшения использования макролидов уровень резистентности снизился до 8,6% (Seppala H., 1992).

За время клинического изученяи и широкого применения фторхинолонов в медицинской практике накоплены данные, показывающие возможное нарастание частоты выделения клинических штаммов бактерий с устойчивостью к фторхинолонам. Развитию резистентности способствуют длительные курсы лечения. Частота спонтанных мутаций к фторхинолонам очень низкая. Возникновение приобретенной резистентности у бактерий к фторхинолонам связано в первую очередь с изменением свойств (чувствительности) двух основных ферментов-мишеней: снижением чувствительности к фторхинолонам субъединиц ДНК-гиразы и топоизомеразы-IV. Это зависит от соответсвующих мутаций в генах, кодирующих эти ферменты.

Причиной развития резистентности к фторхинолонам может быть нарушенеи транспортных систем клетки. Это связано с повреждением системы пориновых каналов, образуемых пориновым белком OmpF. Соответственно снижается степень пассивной диффузии в первую очередь гидрофильных фторхинолонов (ципрофлоксацин). Возможно также изменение структуры липополисахаридного слоя мембраны бактериальной клетки и снижение проникновения в клетку липофильных фторхинолонов (офлоксацина). Через пориновые каналы в бактериальную клетку проникают также b-лактамы, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды и некоторые другие препараты. Поэтому при нарушении этого транспортного пути может развиваться перекрестная устойчивость одновременно к фторхинолонам и химиотерапевтическим препаратам других классов.

В последние годы серьезное внимание уделяется изучению системы транспортных белков цитоплазматической мембраны бактериальной клетки, которые отвечают за выведение ксенобиотиков, в том числе антимикробных препаратов из клетки. Мутации в генах, кодирующих эти белки, могут приводить к резкому повышению выведения антимикробных препаратов из клетки (феномен выброса – efflux pump) и к значительному снижению внутриклеточных концентраций.

Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) обладают индуцибельной цефалоспориназой I класса, которая обусловливает резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам III поколения.

Количество вырабатываемого фермента может существенно возрастать во время лечения инфекций, вызванных первоначально чувствительными штаммами, и служить причиной терапевтических неудач. У этой группы микроорганизмов частота резистентности к b-лактамам варьирует в пределах 25-50% (за исключением карбапенемов, устойчивость к которым составляет менее 5%). По данным E.Bergogne-Berezin et al., в 1991 г. до 41% этих представителей семейства Enterobacteriaceae были резистентны к цефалоспоринам III поколения, а 9,6% из них обладали устойчивостью к b-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам.

P.aeruginosa – один из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций. Он обладает комплексом механизмов резистентности к антибиотикам. Фенотип резистентности синегнойной палочки варьирует в различных странах. Однако в целом отмечается достаточно высокий уровень устойчивости к антисинегнойным пенициллинам, аминогликозидам и фторхинолонам.

При исследовании 762 штаммов P.aeruginosa в 1991 г., из которых 34% выделены в ОИТ, 39% были резистентны к b-лактамам, 21% – к имипенему, 21% – ко всем тестируемым аминогликозидам, 37,5% – к фторхинолонам. Из 162 имипенеморезистетных штаммов 41% оставались чувствительными к тикарциллину и цефтазидиму, что, возможно, указывало на механизм резистентности к имипенему, связанный со сниженной экспрессией специфического белка наружной мембраны (Naber K., Witte W., 1992, Nord E. et.all, 1993).

Следует иметь в виду и возможную высокую устойчивость к фторхинолонам метициллин-резистентных штаммов стафилококков. Например, в госпиталях Австралии выделяли от 16 – 24 до 80 – 100% устойчивых к фторхинолонам штаммов среди метициллино-резистентных стафилококков (Gotlieb T., Mitchel D., 1998).

Фенотип резистентности других грамотрицательных неферментирующих бактерий (НФБ), например рода Acinetobacter, существенно отличается от описанного для синегнойной палочки. В недавнем исследовании, проведенном во Франции, резистентность ацинетобактеров к b-лактамам (исключая имипенем), аминогликозидам и фторхинолонам составила соответственно 62,35 и 60%.

Другой представитель НФБ – Stenotrophomonas maltophilia обладает устойчивостью ко всем аминогликозидам и b-лактамам, включая карбапенемы.

Сравнительно недавно описанный в качестве возбудителя нозокомиальных инфекций представитель НФБ – Alcaligenes xylosooxydans – является первично резистентным ко всем цефалоспоринам и азтреонаму. Несмотря на природную чувствительность к тикарциллину и пиперациллину, этот микроорганизм быстро приобретает резистентность при лечении этими препаратами за счет выработки плазмидных b-лактамаз.

ГЛАВА VII

I. Подготовка больного перед операцией

При плановых операциях все выявленные бактериальные инфекции, кроме послуживших причиной самой операции, должны быть пролечены.

Если операция плановая, пребывание больного в стационаре перед операцией должно быть как можно короче. Больной должен получить усиленное энтеральное или парентеральное питание перед операцией.

При плановых операциях больной должен вымыться (или быть вымыт) антимикробным мылом вечером накануне операции.

Если волосы в области операционного поля не настолько густы, чтобы помешать оперативному вмешательству, удалять их не следует. Если удаление волос необходимо, его следует осуществлять путем стрижки или использования депиляториев, а не бритья.

Операционное поле и прилегающие к нему участки должны быть вымыты и обработаны антимикробным средством для обработки кожи от центра к периферии. Эта область должна быть достаточно велика и включать разрез целиком и достаточно обширные прилегающие участки, чтобы позволить хирургу действовать во время операции, не затрагивая неподготовленную кожу.

При больших операциях, требующих использования операционной, больной должен быть покрыт стерильными простынями так, чтобы ни одна часть тела больного не оставалась непокрытой, кроме операционного поля и частей тела, необходимых для проведения анестезии.

II. Подготовка операционной бригады

Каждый, входящий в операционную во время операции, должен быть в эффективной маске, полностью покрывающей рот и нос, шапочке или колпаке, полностью покрывающих волосы на голове и бахилах.

Операционная бригада, т.е. те, кто будет прикасаться к стерильному операционному полю, стерильным инструментам, или операционному разрезу, должны мыть кисти рук и руки до локтей антимикробным средством для хирургической обработки рук перед каждой операцией. Хирургическая обработка рук должна проводится перед каждой процедурой и занимать, по крайней мере, 5 минут перед первой процедурой дня. Между последовательными операциями приемлемая продолжительность обработки рук составляет от 2 до 5 минут.

После того, как руки обработаны и вытерты стерильным полотенцами, члены операционной бригады должны надеть стерильные перчатки.

При проколе перчатки во время операции она должна быть заменена так быстро, как только это возможно. Для проведения ортопедических операций следует надевать две пары стерильных перчаток.

Халаты, используемые в операционной, должны быть изготовлены из материалов многоразового использования, показавших, что они являются эффективными барьерами для бактерий даже при намокании.

III. Подготовка и уход за внешней средой операционной комнаты

Вентиляционная система операционной должна обеспечить, как минимум, 20 воздухообменов в час из которых 4 должны содержать свежий воздух. Все входные вентиляционные отверстия должны располагается как можно выше над полом и в отдалении от вытяжных отверстий всех типов. Весь воздух перед попаданием в операционную, рециркулирующий или свежий, должен фильтроваться (по крайней мере, с 90% эффективностью). В операционной должно поддерживаться положительное давление по сравнению с окружающими помещениями.

Все двери операционной должны оставаться закрытыми, за исключением случаев, когда возникает необходимость перемещения оборудования, персонала или больного. Количество персонала, которому разрешено входить в операционную, особенно после начала операции, должно быть сведено к минимуму. Операционную между хирургическими операциями необходимо убирать.

V. Уход за раной

Персонал должен мыть руки до и после осуществления ухода за операционной раной. Непосредственно прикасаться к открытой или свежей ране можно только при условии, что руки находятся в стерильных перчатках. После затягивания раны повязки можно менять без перчаток.

Повязки на зашитых ранах должных меняться, если они намокли, или если у больного имеются симптомы или признаки, подозрительные на наличие инфекции, например, лихорадка или боль в ране. При снятии повязки должна производится оценка раны на наличие инфекции. При обнаружении любого отделяемого из раны, подозрительной на наличие инфекции, должна быть произведена бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка этого отделяемого и его посев.

VII. Закрытие ран

Многочисленными исследованиями доказано, что результат заживления хирургических ран зависит от типа применяемого шовного материала и хирургической техники наложения швов.

Для закрытия хирургической раны используются различные материалы, разного химического состава и диаметра в соответствии с требованиями хирургии.

В основе правильного выбора материала для закрытия хирургической раны лежат знания о природе сшиваемых тканей, химическом составе используемых материалов и о местных патофизиологических факторах, специфичных для хирургической раны.

Материал, используемый для закрытия ран, воспринимается организмом как чужеродное тело. Принимая во внимание этот факт, минимальное количество шовного материала, оставляемого в ране (учитывая диаметр и общую длину), вызывает минимальную реакцию тканей на чужеродное тело.

Ведение документации операционной сестрой о типе материала для наложения швов, наличии в ране дренажей и о типе повязки является основой для изучения результатов оперативного лечения и послеоперационного ухода за пациентом.

К сожалению, выбор материалов, техники наложения швов, постановка дренажей основаны больше на традициях и "воспитании" хирургов, чем на научно обоснованных критериях. В настоящее время хирургам предоставлено большое количество шовных материалов и игл для любых нужд.

В настоящее время хирургам предоставлено большое количество шовных материалов и игл для любых нужд.

VIII. Защита больных от других инфицированных пациентов и от персонала

Больные с потенциально заразными раневыми или кожными инфекциями должны быть подвергнуты соответствующей изоляции.

 

Чистые операции

 

На сердце: искусственные клапаны, коронарное шунтирование, имплантация водителя ритма

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в.

Протезирование сосудов

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч.

Нейрохирургия - краниотомия

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в.

Ортопедия, протезирование суставов, внутренняя фиксация отломков

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в.

Офтальмология

ГЕНТАМИЦИН, ИЛИ ТОБРАМИЦИН, ИЛИ ГРАМИЦИДИН капли местно от 2 до 24 ч.

Грыжесечение, пластика грыжевых ворот

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч.

Условно-чистые операции

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФОКСИТИН, 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч 5 дней (с учетом клиники), ИЛИ КЛИНДАМИЦИН 600 мг в/в каждые 6 ч + ГЕНТАМИЦИН 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч 5 дней.

Операции при ущемленных грыжах

На желудке и 12-перст-ной кишке, включая чрескожную эндоскопическую гастростомию

ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФОКСИТИН, ЦЕФОТЕТАН, ЦЕФМЕТАЗОЛ, ЦЕФТИЗОКСИМ по 1,0 г в/в через 8 ч 2-3 дня ИЛИ ЗИНАЦЕФ 1,5 г в/в, затем по 0,75 г дважды с интервалом в 8 ч.

На желчных путях, включая лапароскопическую холецистэктомию

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем 1 г через 8 ч и 16 ч, ИЛИ ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, затем через 12 ч.  

Продолжение таблицы 7

Операции

Схемы профилактики

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН, 500 мг - 1 г внутрь за 2 ч до процедуры, или за 1 ч ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, или за 1 ч ПИПЕРАЦИЛЛИН, 4 г в/в.

Колоректальные операции

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч + перорально неомицин, эритромицин

Аппендэктомия

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно

Гинекологические операции: гистерэктомия

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч.

Кесарево сечение

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в после пережатия пуповины, затем через 8 ч

«Грязные» операции

 

При разрыве органов брюшной полости, травматических ранах

ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в, затем по 0,75 каждые 8 ч, ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч + метронидазол по 0,5 в/в каждые 8 ч, ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН по 0,2 – 0,4 каждые 8 ч.

     

ГЛАВА XI

Глава XII

ГЛАВА ХIII

Дезинфекция низкого уровня

Уничтожает вегетирующие бактерии, некоторые грибы и вирусы. Неэффективна в отношении таких устойчивых бактерий, как микобактерия туберкулеза, а также бактериальных спор.

Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции:

· концентрация дезинфицирующего препарата. Обычно, чем выше концентрация препарата, тем выше его антимикробная активность. Однако с увеличением концентрации увеличивается риск повреждения дезинфицируемой поверхности;

· тип и концентрация микробной контаминации;

· качество предшествовавшей очистки. Любая грязь "охраняет" микроорганизмы и снижает эффективность дезинфекции;

· оставшийся на поверхности после очистки детергент может вступать во взаимодействие с дезинфицирующим препаратом, поэтому важно хорошее ополаскивание предметов во время очистки.

 

Основные методы дезинфекции

I. Химическая дезинфекция:

· спирты (этиловый или изопропиловый);

· галоидсодержащие препараты (хлорактивные, йодофоры);

· фенолсодержащие препараты;

· четвертичные аммониевые соединения;

· альдегиды (активированный глутаровый альдегид, формальдегид);

· кислородсодержащие соединения (перекись водорода, надуксусная и надмуравьиная кислоты).

II. Пастеризация (горячая вода при температуре 100°С).

III. Ультрафиолетовое облучение.

 

Стерилизация

Основные методы стерилизации

I. Термические:

· паровая стерилизация;

· воздушная (сухожаровая) стерилизация.

II. Химические:

· газовая стерилизация (оксид этилена);

· стерилизация растворами (глютеральдегид).

III. "Холодные" методы стерилизации (радиочастотный, радиационный и т.д.).

Паровая стерилизация – является наиболее распространенным и предпочтительным методом стерилизации инструментов, которые переносят высокую температуру и влажность.

Стерилизующим агентом является насыщенный водяной пар под высоким давлением.

Основные режимы:

· 121 °С в течение 30 минут при давлении 1,036 бар.

· 133 °С в течение 3 – 4 минут при давлении 2,036 бар.

Температура и длительность стерилизации могут варьировать в зависимости от типа стерилизатора и обрабатываемых инструментов.

Основные преимущества:

· надежность;

· высокая эффективность;

· хорошая способность проникать в ткани;

· отсутствие токсичности;

· низкая стоимость;

· возможность использования для стерилизации жидкостей.

Основные недостатки:

· ряд инструментов не выдерживает обработки водяным паром при высоких температурах;

· паровой метод неприменим для стерилизации порошков и масел.

Воздушная стерилизация. Стерилизующим агентом является сухой горячий воздух.

Основные режимы:

Температура	Время
171 °С	60 мин
160 °С	120 мин
149 °С	150 мин
141 °С	180 мин
121 °С	12 час

Основные преимущества:

· возможность использования для стерилизации порошков, безводных масел, стекла;

· проникновения во все части инструментов, которые не могут быть механически разобраны;

· отсутствие коррозийного эффекта;

· низкая стоимость.

Основные недостатки:

· медленное и неравномерное проникновение в материалы;

· необходимость длительной экспозиции;

· повреждение резиновых изделий и некоторых тканевых материалов;

· ограниченный перечень упакованных материалов для инструментов (нельзя использовать пергамент и ткани).

 

Газовая стерилизация

Стерилизация осуществляется за счет процесса алкилирования (т.е. замещение атома водорода на алкильный радикал).

Основные параметры:

· укорочение цикла при повышении температуры;

· оптимальная относительная влажность – 50% (40 – 60%);

· время зависит от других параметров (концентрация газа, температуры, влажности) и обычно варьирует от 3 до 6 часов.

Основные преимущества:

· Возможность стерилизации инструментов, которые не могут подвергаться паровой или воздушной стерилизации без ущерба для качества.

Основные недостатки:

· трудность мониторирования процесса стерилизации (отсутствие химических индикаторов показывающих концентрацию оксид этилена во время стерилизации);

· длительность цикла стерилизации;

· высокая стоимость;

· токсичность для пациентов и персонала.

 

Радиационная стерилизация

· использование в лечебно-профилактических учреждениях крайне ограничено;

· обычно используется на производствах. Может быть использована для стерилизации инструментов, предназначенных для одноразового использования.

 

Низкотемпературные методы

· только входят в практику;

· примеры: стерилизация с использованием жидкой надуксусной кислоты, так называемая плазменная стерилизация, озоновая стерилизация.

 

Система контроля качества стерилизации

 

Паровая стерилизация:

· механические индикаторы (запись времени, температуры, давления);

· химические индикаторы (химические импрегнированные бумажные полоски, меняющие цвет при определенных параметрах; гранулы в стеклянной пробирке);

· биологические индикаторы (полоски с бактериальными спорами Bacillus stearothermophilus).

 

Рекомендуется использовать химические индикаторы при каждой загрузке: спорі B.stearothermophilus – по крайней мере, раз в неделю.

 

Воздушная стерилизация:

· механические индикаторы (запись параметров каждого цикла);

· биологические индикаторы (еженедельные проверки с использованием спор Bacillus subtilis).

 

Газовая стерилизация:

· механические индикаторы;

· химические индикаторы, указывающие на содержание оксида этилена в воздухе (для охраны здоровья сотрудников и пациентов);

· химические индикаторы, реагирующие на определенные параметры температуры и влажности (рекомендуется использовать в каждой загрузке);

· биологические индикаторы: споры B.subtilis (рекомендуются еженедельные проверки).

ГЛАВА ХII

Микрофлора кожи

Нормальная (постоянная, аутохтонная, резидентная) микрофлора – микроорганизмы, которые живут и размножаются на коже в обычных условиях (10 – 20% из них могут находится в глубоких слоях кожи, в том числе, в сальных и потовых железах, волосяных фоликулах).

Резиндентная флора представлена, преимущественно, коагулазонегативными кокками (прежде всего, Staphyloccocus epidemidis) и дифтероидами. Граммотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) встречаются редко, однако некоторые энтеробактерии (прежде всего, клебсиеллы) могут выживать и даже размножаться на коже в течение нескольких дней. В таких случаях их называют «временно резидентными» микроорганизмами. S.aureus обнаруживается в передних отделах носовой полости примерно у 20% здоровых людей. Эти бактерии также редко колонизирует неповрежденную кожу рук.

Резидентные микроорганизмы трудно удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже дезинфекционных процедур, хотя их численность при этом может быть снижена.

Транзиторная микрофлора – микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с колонизированным (инфицированными пациентами) или контаминированными объектами окружающей среды. Эти микроорганизмы сохраняются на коже рук обычно менее 24 часов. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемическом отношении микроорганизмами (например, госпитальными штаммами E.coli, Klebsiella spp., Рseudomonas, Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S.aurens, C.albicans., ротавирусы и др.).

Традиционно различают три уровня обработки рук

Вид обработки	Цель обработки
1. Обычное мытье рук с мылом	Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и (или) объектами окружающей среды
2. Гигиеническая антисептика	Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры рук
3.Хирургическая антисептика	Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной флоры.

Обычное мытье рук с мылом

· позволяет удалить большую часть (до 99%) транзиторной микрофлоры с умеренно загрязненных рук;

· очень важно соблюдать технику мытья рук, так как при обычно определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются загрязненными.

Выбор мыла

· Мыло для мытья рук может быть в виде кусков, мыла, гранул, порошка, жидкости и т.п.

· Более предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем контаминируются, поэтому не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.

ГЛАВА XIII

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ,

ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ЧЕРЕЗ КРОВЬ

 

С тех пор, как появились первые сообщения о заражении медицинских работников вирусом гепатита В вследствие их контактов с кровью пациентов, возбудители, передающиеся через кровь, считаются серьезной опасностью для этой профессиональной категории. За последние 10 лет количество зарегистрированных случаев контактов с кровью в медицинских учреждениях резко возросло во всем мире. Этот факт отражает имеющую место тенденцию к росту эндемической заболеваемости кровяными инфекциями среди многих групп населения. Отмечается и распространение других заболеваний, таких как гепатит С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Имеются также сообщения о успешном внедрении программ снижения риска инфицирования через кровь среди медработников.

Установлено, что более 20 различных возбудителей передаются парентеральным путем, в частности через укол медицинской иглой. Наиболее опасными для медицинского персонала являются вирусы гепатитов В и С, а также ВИЧ. Зарегистрированные случаи передачи других возбудителей – сифилис, тиф и лептоспироз. Они возникали в результате попадания крови на участки тела работников исследовательских лабораторий во время работы с концентрированными материалами, а не во время клинической практики.

Степень риска заражения от укола иглой после инъекции ВИЧ - инфицированному пациенту значительно меньше, чем при вирусном гепатите В. Объясняется это тем, что, хотя ВИЧ вызывает более высокий уровень заболеваемости и смертности, вероятность заболевания гепатитом В после укола иглой в 40 раз выше.

Общепризнанно, что вакцина против гепатита В является эффективным средством уменьшения риска заражения и смертности среди медработников в случае контакта с инфицированной кровью.

 

Факторы, влияющие на передачу возбудителе кровяных инфекций

Риск инфицирования возбудителями, передающимися через кровь, зависит от многих факторов, в том числе от вида контакта с кровью, количества инокулята, уровня вирусемии у источника возбудителя, частоты контактов с кровью среди персонала и преобладания тех или иных видов возбудителей в крови местного населения. 

 

Количество занесенной крови

Заражение происходит парентеральным путем – при попадании крови на участки поврежденной кожи; кожно-слизистым – при попадании инфицированной крови на слизистые оболочки. Считается, что вероятность инфицирования при попадании крови на неповрежденную кожу невелика, однако, заражение может произойти через невидимые повреждения кожи (царапины, трещины, мацерация) или кожу, пораженную экземой.

Парентеральные заражение.

Количество занесенной реципиенту крови трудно определить в каждом конкретном случае. Объем крови, заносимый при уколе иглой для инъекций, в большой степени зависит от размера иглы и глубины ее проникновения в ткани. Наибольший риск заражения представляют уколы полой иглой, как во внутренней полости может находится кровь.

Когда игла проходит сквозь слой латексных перчаток, объем переносимой крови сокращается на 46 – 86 %. Это говорит о том, что использование перчаток является эффективным способом уменьшения риска заражения.

 

Заражение через кожные покровы и слизистые оболочки.

Кровь обычно попадает на слизистые оболочки при разбрызгивании небольших частиц. Имеются данные об инфицировании вирусом гапатита В при попадании крови на слизистую глаз. Передача вирусов гепатитов В и С может происходить при укусах.

Незаметные для медработников контакты инфицированной крови с поврежденной кожей или слизистыми стали причиной многих случаев инфицирования возбудителями гепатита В и, возможно, С. При опросе медработников с первыми клиническими симптомами гепатита В оказалось, что большинство из них не помнили случаев контакта с кровью при повреждении кожи за последние 6 месяцев.

 

Манипуляции

Момент, во время которого произошел укол иглой, вид производственной манипуляции и категория пострадавшего медработника является важной эпидемиологической информацией для разработки тактики профилактики инфицирования кровяными инфекциями. Если ранения происходят во время определенной манипуляции, то ее необходимо модифицировать.

Большинство ранений происходит после использования инструмента, но до его утилизации. Так, надевание колпачка на использованную иглу предохраняет обслуживающий персонал (санитарок, уборщиц) от ранений использованными острыми инструментами, на которых может находиться кровь. Однако эта простая процедура, выполняемая обычно двумя руками, приводит к ранениям иглой в 17 – 30% случаев. Избежать этого позволяет «ковшовый» способ надевания колпачка на иглу одной рукой.

 

Отделения повышенного риска

Несмотря на то, что профилактика заражения после контакта с кровью предполагает заполнение необходимых форм, система самоотчетов об этих контактах дает неполную и фрагментарную информацию. Персонал некоторых отделений, особенно операционных и неотложной помощи, избегает информировать администрацию об опасных случаях. Результаты изучения в клиниках говорят о том, что персонал операционных занижал количество случаев контактов с кровью почти в 25 раз.

Частота контактов обуславливается особенностями контингента пациентов, видом хирургических процедур, используемым инструментарием (например, оборудование для отсасывания жидкости), присутствием практикантов во время операции, а также эффективностью программ по повышению безопасности работы с кровью.

Попадание крови на участки неповрежденной кожи, несет в себе относительно небольшой риск инфицирования, однако кожа часто не является полностью неповрежденной. Известно несколько случаев профессионального заражения ВИЧ после попадания крови на потрескавшуюся или неповрежденную кожу. Поэтому такой вид контактов, по возможности, также должен быть предотвращен.

 

Меры профилактики

Работа по снижению показателей частоты ранений острыми инструментами их последствий, а также других контактов с кровью ведется в четырех основных направлениях:

· модификация инструментов для обеспечения безопасности при их использовании и уничтожении;

· использование защитной одежды во избежание попадания крови на тело;

· информирование персонала о характере риска и рекомендациях в отношении более безопасных методов работы;

· меры профилактики заражений, например, обязательная вакцинация против гепатита В медработников, имеющих контакт с кровью, или обеспечение ретровиром и эпивиром медработников, которые подвержены риску ВИЧ-инфицирования.

 

Примерами модифицированных инструментов, при использовании которых обеспечивается безопасность работы, можно назвать шприцы с покрытием, которое натягивается на иглу, вместо колпачка; безыгольная система внутривенного вливания; одноразовые вакуумные шприцы для забора крови; использование пластмассы вместо стекла, где это возможно.

Разработаны дополнительные меры для повышения безопасности работы с немодифицированными инструментами (например, подушечки для игл) в случаях, когда необходимо изменить положение рук при наложении шва, наперстки для пальцев при наложении шва таким способом, когда палец указывает место шва, различные приборы для поддерживания колпачка во время одевания его на иглу.

Для обеспечения безопасности работы необходимо модифицировать методики: уменьшить количество инвазивных процедур и инструментов, сохраняя высокий уровень медицинской помощи, передавать хирургические инструменты в лотке или оставлять их на салфетке вместо того, чтобы передавать из рук в руки, разбирать шприцы, скальпели как можно реже, а в случае необходимости разборки делать это с помощью пинцета, а не руками; накрывать стеклянные ампулы марлевыми тампонами перед тем, как вскрыть; применять электронож для разрезания и рассечения тканей вместо скальпеля; применять диатермокоагуляцию вместо наложения лигатур для остановки кровотечения; использовать сшивающие аппараты вместо накладывания швов вручную; использовать дополнительную защитную одежду при проведении длительных (более 2 часов) операций, или если существует вероятность интенсивного кровотечения.

В настоящее время наблюдается тенденция к соблюдению общих мер предосторожности при контакте с увлажненными частями тела или выделениями любого пациента вместо специфических мер в отношении только инфицированных. Выбор защитной одежды определяется характером оказываемой пациенту медицинской помощи. Такой подход имеет несколько потенциальных преимуществ:

1. Использование защитных средств только при работе с инфицированными пациентами является непоследовательным и часто неправильным подходом, так как иногда бывает трудно установить точный инфекционный диагноз.

2. Человеческий организм восприимчив даже к незначительным дозам микроорганизмов, если они попадают на слизистую оболочку или на поврежденную кожу.

3. Персоналу бывает невозможно полностью удалить с рук липкие и влажные биосубстраты пациентов. Использование перчаток до загрязнения рук эффективнее, чем обработка рук после загрязнения.

Защитная одежда

Защитные перчатки, маски, халаты и другая защитная одежда предназначается для предотвращения попадания инфицирующей дозы микроорганизмов к восприимчивому организму в двух направлениях: от пациента к медработнику и от медработника к пациенту. Риск передачи патогенов пациенту увеличивается в случае контакта медработников со слизистой оболочкой, поврежденной кожей и, особенно, со стерильными тканями пациента. Опасность заражения медработников существует каждый раз, когда они касаются увлажненных частей тела пациента или биологических жидкостей, особенно крови.

Важно подобрать защитную одежду, которая подходила бы для каждого конкретного случая. Чем больше плотность и водонепроницаемость материала, тем, как правило, выше его цена.

 

Перчатки

Многочисленные исследования показали, что правильное использование перчаток может снизить уровень распространения патогенных микроорганизмов и показатели заболеваемости ВБИ. Инфицирование и колонизация «микроорганизмами-маркерами», такими, как Serratia, Acinetobacter и амикацинрезистентными грамотрицательными палочками, значительно снижается, когда медработники одевают чистые перчатки при контакте со слизистой оболочкой и поврежденной кожей всех пациентов. Более 85 % персонала выполняют требования в отношение перчаток; в то время как только 30 – 40 % обрабатывают руки перед осмотром пациентов.

Некоторые специалисты в области инфекционного контроля обеспокоены тем, что зачастую наблюдается неправильное использование перчаток. Медработники недостаточно часто меняют перчатки, что ведет к увеличению случаев ВБИ, тем самым увеличивая расходы на лечение. Такая вероятность существует, если медработники считают единственной причиной использования перчаток необходимость избегать непосредственных контактов с выделениями больного. Однако, в ходе упомянутых исследований выявлено, что правильное использование перчаток снижает как уровень ВБИ, так и количество контактов с кровью.

Существуют следующие требования к применению перчаток:

1. Выбор перчаток (защитных хирургических, перчаток для осмотра, или хозяйственных) зависит от характера выполняемой работы.

2. В случае возможного контакта с биологическими жидкостями пациента подбирайте адекватные перчатки.

3. Одевайте чистые перчатки для осмотра непосредственно перед тем, как касаться слизистых оболочек или кожи.

4. Одевайте стерильные перчатки для манипуляций на стерильных тканях.

5. Меняйте перчатки каждый раз перед тем, как касаться тех участков кожи, осмотр которых требует стерильных или чистых перчаток.

6. Взятие крови у больных или другие процедуры, когда медработник может случайно пораниться иглой, необходимо производить в латексных перчатках (перчатки уменьшают количество крови, которое передается при уколе).

7. Работая с острым инструментом и открытой кровью, необходимо надевать дополнительную пару перчаток (два слоя перчаток значительно уменьшают количество крови, которое проникает при уколах сквозь кожу).

8. Снимать перчатки нужно очень осторожно, чтобы не загрязнились руки. Если перчатки протекают, или разорвались, их необходимо выбросить.

 

В ходе одного из исследований было выявлено, что 18 % перчаток, которые обрабатывались после разового использования, имели определенные дефекты, тогда как только 3 % новых перчаток были проницаемы. Из этого можно заключить, что в случае необходимости по финансовым причинам повторного использования перчаток, их необходимо тщательно проверять.

Нельзя повторно использовать перчатки для хирургических процедур. Как правило, перчатки из латекса более прочные, нежели виниловые, поэтому вероятность мелких повреждений ниже. В ходе контролируемых экспериментов и во время наблюдений за медработниками в клинической практике на их руках были обнаружены химические вещества и микроорганизмы даже тогда, когда перчатки, казалось, были абсолютно целыми. Многие исследователи обеспокоены тем, что мелкие повреждения могут привести к попаданию на руки медработников микроорганизмов, которые впоследствии могут передаваться пациентам при дальнейших контактах. Этого можно избежать, надевая чистые перчатки непосредственно перед тем, как касаться слизистой оболочки, или участков поврежденной кожи каждого следующего пациента.

 

Защитные маски

Защитные маски впитывают в себя капли пота на лице медработника и защищают кожу и слизистые оболочки при разбрызгивании крови и других жидкостей. Во время хирургических операций брызги часто попадают на слизистые оболочки лица. Марлевые маски или одноразовые фабричные маски не защищают слизистые оболочки лица от инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем. Как правило, для защиты лица надеваются не только маски, но и большие защитные очки, или экраны из плотного прозрачного материала. Нет сомнения, что маски и очки защищают слизистые оболочки лица от брызг крови. В ходе одного из исследований на экранах гинекологов и акушерок визуально определялись следы биологических жидкостей после проведения 67% всех кесаревых сечений и 44% всех нормальных родов.

Основные требования к применению масок и очков:

1. Необходимо надевать хирургические маски при работе с каждым пациентом для предупреждения попадания выделений медработника к пациенту (например, в открытые раны), а также во время выполнения инвазивных процедур, в том числе стоматологических, манипуляций на венах и артериях и при проведении мелких манипуляций за пределами операционной.

2. Нужно надевать хирургическую маску и очки для защиты слизистых лица от брызг, которые могут содержать кровь, во время многих инвазивных процедур, а также во время санитарной обработки использованной одежды и инструментария.

3. Необходимо менять маски, когда они становятся влажными от дыхания или загрязняются брызгами крови. Защитная способность масок уменьшается по мере их увлажнения.

 

Защитная одежда

Чаще всего используются тканые халаты многоразового и нетканые – одноразового использования, лабораторные накидки из ткани, полиэтиленовые, или прорезиненные фартуки. Защитная одежда не играет основную роль в передаче каких-либо возбудителей инфекции, которые передаются через кровь, так как количество крови, которая попадает на одежду и пути ее передачи к пациенту ограничены. Но это отнюдь не означает, что медработники могут носить загрязненную одежду. Одежда должна быть чистой не только с эстетической точки зрения, но для сведения к минимуму случаев попадания крови на руки медперсонала и на инструменты, которые используются при инвазивных процедурах.

Выбор защитной одежды должен зависеть от характера выполняемой работы. Нужно избегать попадания каких-либо выделений пациента на участки кожи или личную одежду медперсонала. Когда такие случаи происходят, они свидетельствуют о том, что медработники недооценили важность защитной одежды. С другой стороны, неоправданной тратой денег было бы одевать стерильный хирургический халат для того, чтобы защитить участки тела от возможных мелких брызг крови во время осмотра пациентов или выполнения общих процедур. В этом случае лучше одевать полиэтиленовые фартуки.

 

Общие требования к использованию медработниками защитной одежды.

1. Нужно надевать халат или фартук (либо и халат, и фартук) чтобы обеспечить надежную защиту от попадания на участки тела биологических жидкостей. Защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медработников, не пропускать жидкость и поддерживать кожу и одежду чистыми и сухими.

2. Необходимо надевать стерильный хирургический халат при операциях на стерильных тканях. В операционной нельзя работать в одном и том же халате с разными пациентами.

3. Нужно надевать шапочки либо косынки, чтобы волосы не попадали в раны больного, или на стерильные участки тела. Кроме того, биологические жидкости не должны попадать на волосы.

4. Бахилы должны быть водоустойчивыми, ноги – оставаться чистыми и сухими.

 

Профилактическая иммунизация

Программы профилактики инфицирования через кровь должны включать два основных момента: меры профилактики контактов с кровью и меры профилактики инфицирования после случившегося контакта с кровью. Все медработники, составляющие группу риска заражения гепатитом В, должны сделать прививку против этого заболевания. Это лучше всего сделать еще в период обучения, до начала работы в клинике. Среди студентов чрезвычайно важно проводить профилактику гепатита В из соображений гуманности, а также потому, что во время работы те из них, кто становятся хроническими носителями возбудителя, могут передавать инфекцию своим пациентам.

Профилактика заболеваний гепатитом В после контакта с кровью включает вакцинацию и введение иммуноглобулина против гепатита В (табл.11).

 

Таблица 11.

Рекомендации по профилактике заражения гепатитом В после уколов или попадания крови на слизистую оболочку или участки поврежденной кожи.

Реципиент	Когда источником является пациент
	HbsAg +	HbsAg -	Неизвестно
Не привит	HBIg (0,6 мл/кг массы) + вакцинировать	Вакцинировать	вакцинировать
Ранее привит, известно, что иммунный	Протестировать реципиента на анти-HBs, если высокий титр, лечение не нужно, если низкий – бустерная доза вакцины	Ревакцинация не нужна	Ревакцинация не нужна
Известно, что не иммунный	HBIg х 2 раза или HBIg х 1 раз + 1 бустерная доза вакцины	Ревакцинация не нужна	Курс как для HbsAg+
Иммунный ответ неизвестен	Срочно проверить анти-HBs, если титр низкий, HBIg (0,6 мл/кг массы) + 1 дополнительная доза вакцины, если титр в норме, нет необходимости лечения.	Ревакцинация не нужна	Курс как для HbsAg+

 

Выполнение мер профилактики инфицирования после контакта позволяет продлить инкубационный период, снизить уровень носительства и уменьшить степень тяжести заболевания, но не предотвращает заболевания.

Вакцинация против гепатита В способствует снижению уровня инфицирования медработников после контакта с кровью. Поскольку постоянно возрастает уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ, а следовательно, возрастает число инфицированных пациентов, обращающихся за медпомощью, количество контактов с инфицированной кровью будет расти. Поэтому возникает необходимость в разработке программ профилактики, направленных на модификацию инструментария и методик работы с ними в большинстве медицинских учреждений. Для успешной профилактики необходимо сделать инструменты более безопасными в употреблении, разработать целенаправленные меры по уменьшению риска заражений медперсонала, использовать перчатки и другие средства до контакта с кровью.

 

Основные рекомендации по профилактике заражения кровяными инфекциями

1. Все медучреждения должны осуществлять программы безопасности по уменьшению риска заражения возбудителями кровяных инфекций среди своих сотрудников. Все превентивные программы должны включать: усовершенствование инструментов и небезопасных методик, использование защитной одежды и материалов, обучение медперсонала вопросам безопасной работы, предупредительным и постконтактным мерам профилактики развития заболевания.

2. Все медучреждения обязаны периодически фиксировать и оценивать эпидемиологическую информацию по проблеме контактов с кровью для повышения безопасности сотрудников.

3. Все медучреждения должны информировать медперсонал о риске инфицирования при контактах с кровью.

4. Модификация методик работы с острыми инструментами и предметами:

· храните использованные острые инструменты в прочных контейнерах;

· надевайте колпачки на использованные иглы при помощи "ковшевой" методики (одной рукой);

· выбирайте для работы наиболее безопасные инструменты и методики.

5. Используйте общие меры предосторожности для всех больных, а не только основанные на инфекционном диагнозе меры безопасности.

6. Надевайте чистые перчатки непосредственно перед контактом со слизистой оболочкой и поврежденными участками кожи. Носите соответствующие перчатки для выполнения манипуляций, при которых существует риск ранений.

7. Носите маски, очки, халаты, фартуки, бахилы и другие средства защиты для предотвращения контактов с кровью и выделениями пациентов.

 

Риск инфицирования

В 23 работах, исследовавших возможность заражения ВИЧ медработников, было показано, что из 6135 человек, имевших контакт с ВИЧ-инфицированным источником, заразилось 20 (0,33%). Среди 1143 работников, имевших контакт со слизистыми ВИЧ-инфицированных, отмечен лишь один случай заражения (0,09%) и среди 2712 медработников, имевших контакт с кожей ВИЧ-инфицированных, не зарегистрировано ни одного случая передачи инфекции.

С июня 1997 г. в США было зарегистрировано 52 медицинских работника, заразившихся ВИЧ в результате профессиональной деятельности, что было доказано серологическими тестами. Кроме этого, зарегистрировано 116 медицинских работников, инфицирование которых могло произойти в результате профессиональной деятельности, однако это не было подтверждено лабораторно (отсутствие сероконверсии с момента контакта с вирусом).

 

Из 52 подтвержденных случаев:

· в большинстве случаев инфицированные были медсестры и лабораторные работники;

· все случаи были связаны с контактом с кровью или жидкостями, содержащими компоненты крови инфицированных пациентов за исключением 3 лаборантов, имевших контакт с выращиваемой вирусной культурой;

· на сегодняшний день нет подтверждения сероконверсии у хирургов и медработников, имевших контакт с инфицированными шовными иглами.

 

Риск заражения зависит от следующих факторов:

· глубина проникновения;

· появление крови на месте повреждения;

· попадание иглы в вену или артерию;

· длительность инфекции у человека послужившего источником заражения (чем дольше длится инфекция, тем выше вирусная нагрузка).

 

Ступень 4 – мониторинг

Диагностические методики:

· если ранее серологические исследования не проводились, то предпочтение следует отдать быстрому тесту, позволяющему получить результат в течение 1 часа. Стандартный серологический тест может занять от 3 до 7 дней, а негативный результат ИФА обычно доступен через 24 – 48 часов. При получении данного результата возможно прекращение профилактического курса.

 

Некоторые ситуации позволяют исследовать потенциальный источник заражения медицинского работника без письменного разрешения; около половины случаев требуют письменного разрешения. Если источник от пациента, имевшего в анамнезе острое заболевание, схожее по клинике с ВИЧ-инфекцией, следует исследовать его на наличие ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК.

Меры предосторожности

Медработникам, имевшим контакт с источником ВИЧ, рекомендуется практиковать безопасный секс или воздержаться от половых контактов до получения результатов серологических тестов через 6 месяцев.

Время. Профилактический прием препаратов следует начинать как можно раньше, наиболее предпочтительно в течение 1 – 2 часов от момента контакта.

Побочные эффекты. У 50 – 90% получающих профилактическую терапию развиваются побочные эффекты и в 24 – 36% случаев препараты приходится отменять в результате непереносимости (табл.11).

Беременность. Канцерогенный эффект описан при использовании АЗТ у грызунов в дозе в 12 - 15 раз превышающей терапевтическую. Значимость данной информации для пациентов с ВИЧ-инфекцией пока неясна. Эксперты Национального Института Здоровья США не придают вышеуказанным данным большого значения и рекомендуют назначать ВИЧ-инфицированным беременным ретровир, так как доказана его эффективность в отношении снижения частоты перинатальной трансмиссии. Соотношения вреда и пользы при назначении ретровира беременным, имевшим контакт с источником ВИЧ-инфекции в результате профессиональной медицинской деятельности, может отличаться. Медработниц детородного возраста следует предупредить о необходимости применения ретровира и других антиретровирусных средств после первого триместра беременности, а также о возможности потенциального вреда для матери и плода от антиретровирусной терапии.

Кормление грудью. В период кормления грудью рекомендуется временно отменить антиретровирусные препараты.

Конфиденциальность. Вся информация о назначении и проведении профилактической терапии должна быть конфиденциальной.

 

Таблица 13.

Побочные эффекты профилактической терапии

Препарат	Лабораторный контроль	Побочные     эффекты	Комментарии
Ретровир (АЗТ)	Общий анализ крови	Тошнота, рвота, головная боль, общая слабость, нарушение сна, анемия, реже нейтропения. Все побочные эффекты обратимы.	Непереносимость представляет серьезную проблему, подавление функции костного мозга отмечается редко. При появлении побочных эффектов со стороны ЖКТ рекомендуется: принимать препарат с пищей или в малых дозах, но часто (например по 100 мг каждые 4 часа без учета ночного периода). При полной непереносимости следует заменить на d4T (40 мг два раза в день).
Эпивир (ЗТС)	Не требуется	Побочные эффекты со стороны ЖКТ	Обычно хорошо переносится
Индинавир	Функциональные тесты печени, общий анализ мочи, функция почек, глюкоза на 2-й и 4-й неделе лечения	Нефролитиаз, нефротоксичность, гепатит, нарушение толерантности к глюкозе (диабет)	Во время приема препарата необходимо употреблять более 1,5 литров жидкости в день.
Нел-финавир	Функциональные тесты печени, глюкоза на 2 и 4 неделе от момента назначения	Диарея, нарушение толерантности к глюкозе (диабет)	Наиболее частый побочный эффект – диарея, которая обычно хорошо корригируется имодиумом

Ингибиторы протеазы назначаются при высоком риске контаминирования и когда имеется резистентность к ретровиру и (или) эпивиру (ЗТС).

Дополнительная информация

· Профилактическое назначение Ретровира медицинским работникам, имевшим вероятность инфицирования ВИЧ, эффективно в 79% случаев и в 67% предотвращает перинатальную трансмиссию вируса.

· Модели на животных позволяют предположить, что задержка назначения препаратов свыше 36 часов практически исключает возможность эффективности профилактической терапии.

· При решении вопроса о назначении тройной терапии следует учитывать ее стоимость (в США около $1000) и наличие побочных эффектов.

 

Заключение

 

Несмотря на некоторую чисто внешнюю сложность, система инфекционного контроля, вполне приемлема для лечебно-профилактических учреждений Украины, что подтверждает опыт Одесской областной клинической больницы.

Теоретические основы этой системы практически полностью соответствуют положениям отечественной науки о необходимости противоэпидемических мероприятий для профилактики госпитальных инфекций и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Применение системы инфекционного контроля в наших условиях не требует существенных затрат и экономически вполне оправдано, так как ведет к сокращению числа ВБИ, длительности пребывания пациентов в стационаре, к снижению стоимости лечения.

Издание настоящей монографии преследует цель широкого ознакомления работников здравоохранения Украины с необходимостью внедрения опыта применения высокоэффективных программ борьбы с ВБИ в наших лечебно-профилактических учреждениях.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии: методические рекомендации / Под ред.В.К.Гостищева. – М., 1997. – 10 с.

2. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каменский Г.Д., Теу В.В. Саморегуляция паразитарных систем (молекулярно-генетические механизмы). Ленинград, 1987.

3. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе // Хирургия. – 1993. - №4. – С.70-74.

4. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ./ Под ред. Р.П.Венцела. М.: Медицина, 1990. – 656 с.

5. Геллер И.Ю. Эхинококкоз: медико-экологические аспекты и пути ликвидации инвазии. - М.:Медицина, 1989. – 206 с.

6. Громашевский Л.В. Избранные труды, том 2. Теоретические вопросы эпидемиологии. Киев, 1987 г.

7. Зуева Л.П. Саморегуляция эпидемиологического процесса синегнойной инфекции в госпитальных условиях // ЖМИ. – 1986. - №5. – С.56-60.

8. Ковалев Е.Г., Семина Н.А., Профилактика внутрибольничных инфекций, Ленинград, Медицина, 1989.

9. Комитет здравоохранения Санкт-Петербурга. Стандарты инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга. 1996.

10. Комплекс лечебно-профилактических и противоэпидемиологических мероприятий в урологическом стационаре. Москва, 1991. – 40 с.

11. Костюченко А.Л. Эмпирическая антимикробная химиопрофилактика и химиотерапия инфекции у хирургического больного // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – №.2. – С.45-48.

12. Лисович Б.І., Гузар З.Т., Федущак А.Л. Організаційно-методичні аспекти контролю за внутрішньошпитальною інфекцією та профилактики гнійних післяопераційних ускладнень // Антибіотикопрофілактика в хірургії. Методичні рекомендації. Львів, 1999. – С.7-11.

13. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин Г.П. Хирургия эхинококкоза. М.:Медицина,София: Медицина и физкультура.1985.–216 с.

14. Прозоровский С.В., Покровский В.И., Тарковский И.С. Болезнь легионеров, Москва, Медицина, 1984. - 205 с.

15. Пути заражения эхинококкозом и его профилактика / Аскерханов Р.П., Гиреев Г.И., Мурачуев А.М. и др. // Хирургия. – 1986. - №6. – С.61-65.

16. Современная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии // Грубник В.В., Чеув П.Н., Ткаченко А.И., Четвериков С.Г. Метод.рекоментации. Одесса, 1999. – 15 с.

17. Ступінчаста терапія позагоспітальної пневмонії із застосуванням цефуроксіму і цефуроксіму ацетілу / П.ван ден Бранде, В.Вондра, Ф.Фогель і співавт. // Український хіміотерапевтичний журнал. – 1999. – №.2. – С.12 – 24.

18. Тищенко О.М., Малоштан А.В., Іваннмков С.В. Місце раневої інфекції при лікуванні хворих з жовчокам’яною хворобою “традиційними” і лапароскопічними способами // Шпитальна хірургія. – 1998. - №1. – С.48-50.

19. Яковлев В.Н., Алексеев В.Н. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии // Московский медицинский журнал. – 1998. - №1. – С.23-26.

20. A comparison of imepenem/cilastin with the combination of cefuroxime and metronidazoli in treatment of intraabdomonal infections / Angeras M.H., Darle N., Hamnstrom K. et all // Scand J.Infect Dis. – 1996. – N.5, Vol.28. – P.513-518.

21. A preliminary report of the Steering Group of the Second National Prevalence Survey. National prevalence survey of hospital-acquired infections: definitions. // J Hosp. Infect. – 1993. – Vol.24. – P.69-76.

22. A prospective, randomised trial of prophylactic antibiotics versus bag extraction in the prophylaxis of wound infection in laparoscopic cholecystectomy / Harling R., Moorjani N., Perry C. et all // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2000. – N.6, Vol.82. – P.408 - 410.

23. Andersen K.S., Kvitting P.M., Harthug S. Antibiotic prevention and occurrence of wound infection in heart surgery and vascular surgery // Tidsskr Nor Laegeforen. – 1994. – N.26, Vol.114. – P.3071-3074.

24. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery / Kriaras I., Michalopoulos A., Michalis A. et all // J.Cardiovasc.Surg. – 1997. – N.6, Vol.38. – P.605-610.

25. Antibiotic prophylaxis in pulmonary surgery. A prospective randomized double-blind trial of flash cefuroxime versus forty-eight-hour cefuroxime / Bernard A., Pillet M., Goudet P. et all // J.Thorac Cardiovasc Surg. – 1994. – N.3, Vol.107. – P.896-900.

26. Antibiotic prophylaxis using cefuroxime in bile duct endoscopy / Lorenz R., Lehn N., Born P. et all // Dtsch Med Wochennschr. – 1996. – N.2, Vol.121. – P.223-230.

27. Asuero Mantero M., Gomez Velazquez M., Leal Arenas J. Antibiotic prophylaxis in ednoscopic urologic surgery // Actas Urol Esp. – 1989. – N.5, Vol.13. – P.353-356.

28. Ayliffe G.A.J. Nosocomial infection: the irreducible minimum. // Infect. Control. - 1986. – N.7. – P.92-95.

29. Baker D.A. Viral hepatitis. In:Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Infection Control and Applied Epidemiology. Principles and Practice.Mosby,1996.

30. Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the treatment and prevention of nosocomial infections // Drugs. – 1999. – Vol.58, Suppl 1. – P.51-67.

31. Bergogne-Berezin E., Decre D., Joly Guillou M.-L. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention // J Antimicrob Chemother. – 1993. – Vol.32, Suppl A. – P.39-47.

32. Buirma R.J.A., Horrevorts A.M., Wagenvoort J.H.T. Incidence of multi-resistant Gram-negative isolates in eight Dutch hospitals // Scand J Infect Dis. – 1991. – N.5, Suppl.78. – P.35-44.

33. Cefuroxime for prevention of postoperative coxitis. One versus three doses tested in a randomized multicenter study of 2651 arthroplasties / Wymenga A., van Horn J., Theeuwes A. et all // Acta Orthop Scand. – 1992. – N.1, Vol.63. – P.19-24.

34. Center for Disease Control.National Nosocomial Infection Study site definitions manual (unpublished).Atlanta,CDC,1975.

35. Coyle M.B., Lipsky B.A. Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects. ClinMicrob Rev 1990; 3: 227-246.

36. Dindzana VJ. Viral hepatitis preexposure and postoperative prophylaxis // Postgrad Med. - 1992. – Vol.92. - P.43-52.

37. Dineen D. An evaluation of the duration of the surgical scrub // Surg Gynecol Obstet. - 1999. – Vol.129. – P.1181-1184.

38. Dorothy J., Seibert R.N. Pathophysiology of surgical site infection in total arthroplasty // Am J of Infectional Control. – 1999. – N.6, Vol.27. – P.536-542.

39. Emmerson M. Surveillance strategies for nosocomial infections // Cur Opin Infect Dis. – 1995. – N.8. – P.272-274.

40. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory // Clin Microb Rev. – 1993. – N.6. – P.428-442.

41. Flucloxacillin compared with cefazolin in short-term prophylaxis for clean orthopedic surgery / Van Meirhaeghe J., Verdonk R., Verschraegen G. et all // Arch Orthop Trauma Surg. – 1989. – N.5, Vol.108. – P.308-313.

42. Frank U., Sterk Y., Daschner F. Incidence and Epidemiology of Nosocomial Infections (NI) in HIV-Infected Patients in a German University Hospital. 35th ICAAC Conference; 1995.

43. Gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy / Sarli L., Pietra N., Costi R. et all // World. J. Surg. – 1999. – N.11, Vol.23. – P.1186-1190.

44. Galvez-Vargas R., Bueno-Cavanillas A., Garcia-Martin M. Epidemiology, Therapy and Costs of Nosocomial Infection // Pharmacoeconomics. – 1995. – N.2, Vol.7. – P.128-140.

45. Gastmeier P., Sohr D., Schumacher M. et al. To What Extent can Antibiotic use be Reduced by Preventing Nosocomial Infections". 8th ECCMID Congress; 1997.

46. Gentry L.O., Zeluff B.J., Colley D.A. Antibiotic prophylaxis in open-heart surgery: a comparison of cefamabdole, cefuroxime, and cefazolin // Ann Thorac Surg. – 1988. – N2, Vol.46. – P.167-171.

47. Gorbach SL, Bartlett JG, Nichols  RL. Manual of surgical infections. Boston: Little,Brown and Co.,1984. – 405 p.

48. Haley R.W. Managing infection control for cost-effectiveness. Chicago, American Hospital Association, 1986.

49. Hospital Infection Program, National Center for Infectious Diseases. CDC. 1998.

50. Incidence, risk factors and outcome of infection in a 1-year hysterectomy cohort: a prospective follow-up study / meltomaa S.S., Makinen J.I., Taalikka M.O. et all // J. Hosp. Infect. – 2000. – N.3, Vol.45. – P.211-217.

51. Infection prophylaxis in pulmonary surgery: a randomized prospective study / Takka M., Pokela R., Lepojarvi M. et all // Ann Thorac Surg – 1987. – N.5, Vol.44. – P.508-513.

52. Infections and bacteriological data after laparoscopic and open gallbladder surgery / den Hoed P.T., Boelhouwer R.U., Veen H.F. et all // J. Hosp. Infect. – 1998. – N.1, Vol.39. – P.27-37.

53. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention // Infect Control Hosp Epidemiol. – 1996. – Vol.17. – P.552-557.

54. Kehlet H., Nielsen H.J. Impact of laparoscopic surgery on stress responses, immunofunction, and risk of infectious complications // New Horiz. – 1998. – N.6, Suppl.2. – P.80-88.

55. Kristensen G.B., Beiter E.S., Mather O. Single-dose cefuroxime prophylaxis in non-elective cesarean section // Acte Obstet Gynecol Scand. – 1990. – N.6, Vol.69. – P.497-500.

56. Lippert H., Gastinger J. Antimicrobial prophylaxis in laparoscopic and conventional cholecystectomy. Conclusions of a large prospective multicenter quality assurance study in Germany // Chemotherapy. – 1998. – N.5, Vol.44. – P.355-363.

57. Mahathadol V. A reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial // J.Med.Assoc.Thai. – 2001. – N.1, Vol.84. – P.105 – 108.

58. Maillet J.M., Somme D., Novara A. et al. Nosocomial Infections in Patients older than 75 Years Admitted in a Multidisciplinary Intensive Care Unit. 37th ICAAC Conference;1997.

59. Meijer W.S., Schmithz P.I. Prophulatic use of cefuroxime in biliary tract surgery: randomized controlled trial of single versus multiple dose in high-risk patients. Galant Trial Study Group // Br.J.Surg. – 1993. – N.7, Vol.80. – P.917-921.

60. Merten H.A., Halling F. Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery // Infection. – 1993. – N.21, Suppl.1. – P.45-48.

61. Nachtkamp J., Peiper C., Schumpelick V. Prospective randomized study of the comparison of the effectiveness of cefazolin (treple dose) adn cefuroxime (single dose) in preventive perioperative use of antibiotics in abdominal surgery // Klin Wochenschr. – 1991. – N.69, Suppl.26. – P.61-66.

62. Nettleman M.D. The global impact of infection control.In:Wenzel R.P.,ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections,2^nd ed.Williams and Wilkins,1993.

63. Olson M., O'Connor M.O., Schwartz M.L. A 5-yr prospective study of 20,193 wounds at the Minneapolis VA Medical Centre // Ann Surg. – 1985. – Vol.199. – P.253-259.

64. Pall G., Petras G. Information data on the incidence of nosocomial infections in Hungary //Orv Hetil. – 1990. – Vol.131. – P.1411 -1414.

65. Pedersen T.K., Blaakaer J. Antibiotic prophylaxis in cesarean section // Ugeskr Laeger. – 1997. – N.2, Vol.24. – P.1265-1267.

66. Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are they necessary? / Higgins A., London J., Charland S. et all // Arch.Surg. – 1999. – N.6, Vol.134. – P.611-613.

67. Prophylaxis against infection in total arhroplasty. One day of cefuroxime compared with three days of cefazolin / Mauerhan D.R., Nelson C.L., Smith D.L. et all // J.Bone Joint Surg Am. – 1994. – N.1, Vol.76. – P.39-45.

68. Prospective multicenter study of antibiotic prophylaxis in operative treatment of appendicitis / Koch A., Zippel R., Marusch F. et all // Dig. Surg. – 2000. – N.4, Vol.17. – P.370 – 378.

69. Prospective randomised comparison of single-dose versus multiple-dose cefuroxime for prophylaxis in coronary artery bypass grafting // Nooyen S.M.,Overbeek B.P., Brutel de la Riviere A. et all // Eur.J.Clin Microbiol Infect Dis. – 1994. – N.12, Vol.13. – P.1033-1037.

70. Prospective randomized trial of single dose cefuroxime against mezlocillin ain elective gastric surgery / Morris D.L.. Young D., Burdon D.W. et all // J.Hosp.Infect. – 1984. – N.2, Vol.5. – P.200-204.

71. Rohn V. Personal experience with administration of Zinacef in the form of a “protected coagulum” in patients after heart surgery // Rozhl Chir. – 1995. – N.1, Vol.74. – P.8-10.

72. Ruef C. Epidemiology of Nosocomial Infections in Europe: Can We Better" 8th ECCMID Congress; 1997.

73. Salpingitis or oophoritis: what causes fever following oocyte asparation and embrio transfer? / Petrs A.J., Hecht B., Durinzi K. et all // Obstet.Gynecol. – 1993. – N.5, Vol.81. – P.876-877.

74. Sartor C., Edwards J.R., Gaynes R.P., Culver D.H. Evolution of hospital participation in the National Nosocomial Infections Surveillance System, 1986 to 1993 // Amer J Infect Control. - 1995. – Vol.223. – P.364-368.

75. Sentry Antimicrobial Surveillance Study that Tracks world wide Speed of Pathogen and Antibiotic Resistance. 21 th ICC Conference; 1999.

76. Study on the efficacy of nosocomail infection control (SENIC Project):summary of study design. Appendix E. Algorythms for diagnosing infection / Haley R.W., Quade D., Freeman H.,et all // Am. J.Eidemoil. – 1980. – P.635-643.

77. The cost impact of cytomegalovirus disease in renal transplantant recipients / NcCarthy J., Karim M., Krueger H. et all // Transplantation. – 1993. – Vol.555. – P.1277-1282.

78. Transurethral surgery and persistent urinari infection: effect of a aingle preoperative dose of cefuroxime / Mouquet C., Fusciardi J., Stopak M.P. et all // Pathol Biol (Paris). – 1987. – N.9, Vol.35. – P.1243-1247.

79. Valaciclovir for prenention of recurrent herpes simplex virus infection in HIV-infected individuals. A double-blind controlled trial // Lawrence A.G. et all // 8^th European Congress of Clinical Microbiology and Infection Desease, Lausanne, Switzerland, 25-28 May, 1997.

80. Valacyclovir for the preventional of cytomegalovirus disease after renal transplantation / Lowans D., Neumayer H.H., Legendre C.M. et all // New Engl. J. of Med. – 1999. – Vol.340. – P.1462-1470.

81. Van Saene H.K., Stoutenbeek C.P., Stoller J.K. Selective decontamination of the digestive tract in theintensive care unit; current status and future prospects // Critical Care Med. – 1992. – Vol.20. – P.691-703.

82. Vuorisalo S., Pokela R., Syrjala H. Comparison of vancomycin and cefuroxime for infection prophylaxis in coronary artery bypass surgery // Infect Control Hosp Epidemiol. – 1998. – N.4, Vol.19. – P.234-239.

83. Wenzel R.P. Introduction. to Outcomes Data. 37 th ICAAC Conference; 1997.

84. Wenzel R.P.Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2nd ed. 1993. – 555 p.

85. World Health Organization. Manual on Antimicrobial Resistance and Susceptibility Testing. Geneva; 1997.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Стр.

Предисловие…………………………………………………………… Предисловие к третьему изданию …………………………………… Перечень использованных сокращений……………………………… Введение………………………………………………………………… Глава. I. Основные понятия и термины………………………………. Глава II. Основы эпидемиологии внутрибольничных инфекций…… Глава III. Oрганизация инфекционного контроля……………………. Глава IV. Основные элементы системы изоляционно-ограничительных мероприятий……………………………………….. Глава V. Классификация внутрибольничных инфекций …………….. Глава VI. Основные возбудители внутрибольничных инфекций……. Глава VII. Хирургические раневые инфекции………………………… Глава VIII. Принципы закрытия хирургических ран…………………. Глава IX. Антимикробная профилактика в хирургии…………………. Глава X. Инфекции кровотока………………………………………….. Глава XI. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии…………… Глава XII. Особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом………………………………………………... Глава ХIII. Очистка, дезинфекция и стерилизация……………………. Глава ХIV. Мытье и обработка рук медицинского персонала………. Глава XV. Профилактика инфекций, передающихся через кровь….. Заключение……………………………………………………………… Список литературы…………………………………………….…………

 

А.А.Шалимов, В.В.Грубник, А.И.Ткаченко, О.В.Осипенко, С.Г.Четвериков

 

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

В ХИРУРГИИ

 

 

Издание третье,

дополненное и переработанное

 

Киев - 2001

 

УДК 616.9:331.483.4:617-089

Рецензенты: В.И.Мамчич, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика.

                   С.А.Гешелин, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета.

 

 

В руководстве освещены основы инфекционного контроля в хирургической клинике. Сформулированы современные представления о внутрибольничных инфекциях и даны рекомендации по предотвращению их распространения. Существенным моментом является четкое описание организационных мероприятий, которые должны быть внедрены в работу современной хирургической клиники. Подробно описаны механизмы передачи внутрибольничных инфекций. Приведены новые данные о характере и распространении внутрибольничных инфекций, а также новые современные материалы, посвященные профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. Расширены и дополнены материалами украинских клиник главы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии, механизмам резистентности бактерий к действию антибиотиков. Приведены новые данные о принципах закрытия хирургических ран, современных шовных материалах, а также основах инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом. Предназначено для широкого круга специалистов хирургического профиля. Будет полезно врачам-интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

 

ISBN                                  © О.О.Шалімов, В.В.Грубник,

                                               О.І.Ткаченко, О.В.Осипенко,

                                               С.Г.Четверіков, 2001

«Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества.

Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм ?»

 

                   Н.И.Пирогов

Начала общей военно-полевой хирургии,

взятые из наблюдений военно-госпитальной

практики и воспоминаний о Крымской войне

и Кавказкой экспедиции,

1866 год.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Настоящее руководство написано на основе шестилетнего опыта внедрения американской системы инфекционного контроля в Одесской областной клинической больнице. Под эгидой Американского международного союза здравоохранения (АМСЗ) организовано партнерство между Одесской областной клинической больницей и госпиталем Кони-Айленд (Нью-Йорк, США). Многие хирурги Одесской областной больницы стажировались в Нью-Йоркском госпитале Кони-Айленд. Специалисты из США более 10 раз приезжали с рабочими визитами в Одесскую областную клиническую больницу. При активном участие кафедры госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета, базирующейся в областной клинической больнице, проведено внедрение в работу хирургической клиники основ инфекционного контроля.

Авторы выражают глубокую признательность руководителю хирургического отделения Кони-Айленд госпиталя (Нью-Йорк, США) доктору Шека и эпидемиологу госпиталя Реджине Наполитано за большую практическую помощь во внедрении основ инфекционного контроля в хирургической клинике Одесской областной клинической больницы

Основной задачей настоящего руководства является знакомство широкого круга украинских специалистов хирургического профиля с основами инфекционного контроля с учетом возможности внедрения этой системы в хирургических стационарах Украины.

Со времени выхода в свет первого издания книги «Инфекционный контроль в хирургии» прошло три года. Полтора года назад было издано второе издание этой монографии, которое было дополнено главами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, гепатитов. В этом издание были приведены современные данные по антибиотикопрофилактике в хирургии. Однако медицинская наука не стоит на месте, постоянно появляются новые данные, заставляющие пересматривать хирургическую доктрину и принципы организации инфекционного контроля в хирургии. Эта информация должна быть своевременно донесена до широких кругов медицинской общественности, что позволит приблизить уровень и качество оказания медицинской помощи в нашей стране к мировым стандартам.

За этот достаточно короткий промежуток времени в Одесской областной клинической больнице внедрена новая система инфекционного контроля. Она несколько отличается от аналогичных программ, которые работают в госпиталях США и Западной Европы. Существенное влияние на организационною структуру комитета инфекционного контроля, его работу, а также практическое воплощение принципов контроля за инфекционными осложнениями в хирургии оказывает материально-техническое обеспечение наших лечебно-профилактических учреждений и низкий социально-экономический уровень обеспеченности основной массы населения Украины.

В настоящем издании описывается не только опыт наших американских коллег по инфекционному контролю в хирургии, но и наш собственный. В монографии приведены конкретные практические рекомендации по применению принципов инфекционного контроля в хирургических стационарах, существенно дополнены разделы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии. Приведены новые сведения о механизме возникновения антибиотикорезистентности у возбудителей внутрибольничных инфекций, о профилактике и лечении инфекций, передающихся через кровь, современная информация о применяемых материалах для закрытия операционных ран, а также особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом.

Авторы монографии выражают глубокую признательность сотрудникам Одесской областной клинической больницы, непосредственно реализующим программу инфекционного контроля в хирургии: председателю комитета инфекционного контроля больницы – доценту А.И.Зайчуку, заведующей бактериологической лабораторий больницы Т.Е.Опрятовой, медицинской сестре по инфекционному контролю Д.В.Макушкиной, старшим сестрам операционного блока и отделения анестезиологии Л.Д.Бренчук и Л.А.Абашкиной, заведующим хирургическими, гинекологическим, анестезиологическим отделениями и отделением реанимации и интенсивной терапии, а также всем врачам и медицинским сестрам больницы, активно участвующим в реализации этой программы.