Принципы практической работы патопсихолога с больным связаны с теоретико-методологическими предпосылками отечественной патопсихологии и клинической психологии в целом.

Принцип качественного анализа фигурирует в работах приверженцев культурно-исторической концепции Л.С. Выготского и динамической теории личности К. Левина. Данный принцип по содержанию является противоположным количественному подходу (тестовому методу). Если количественный принцип подразумевает измерение конечных результатов работы, то качественный реализуется в оценке самого процесса работы испытуемого: отношения испытуемого к заданию, мотивы, побудившие его избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания. «Поэтому, - пишет Б.В. Зейгарник, - патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность».

Существенно не то, решена ли задача, а то, как именно испытуемый работал над решением, какие ошибки совершал и как реагировал на замечания экспериментатора.

В ходе патопсихологического эксперимента качественный анализ подразумевает учёт следующих параметров поведения больного при формулировании результатов исследования:

- оценка восприятия инструкции;

- организация деятельности на её начальном этапе (быстро ли человек усваивает новые задания и т.д.);

- какие, когда и где были допущены ошибки; критичность больного и использование им помощи;

- реакция больного на оценки экспериментатора: заинтересованность, адекватность.

Принцип обязательности количественного анализа «работает» на практике так:

- обязательное применение нескольких методик, направленных на исследование одной сферы, даже при однократном исследовании больного;

- оценка степени выраженности нарушения;

- желательность повторных исследований.

Качественный анализ деятельности больного и превращает патопсихологический эксперимент в своего рода функциональную пробу, актуализирующую умственные операции и личностное отношение больного. Таким образом, одним из основных принципов построения патопсихологического исследования оказывается принцип моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой испытуемым в повседневной жизни (С.Я. Рубинштейн, 2004). Выполнение соответствующих действий организуется в искусственных условиях активного взаимодействия патопсихолога с больным (Например, бывают случаи, когда проведение функциональной пробы возможно лишь в «замаскированном» виде; тогда патопсихолог скрывает от испытуемого суть исследуемого процесса, пользуясь измененной инструкцией). Целостность патопсихологического анализа позволяет выделить определённую модель психической деятельности. Модели психической деятельности могут быть представлены анализом, синтезом, установлением логических связей, комбинированием и т.д.

Принцип учёта сохранных форм психической деятельности испытуемого предполагает использование приёмов формирующего эксперимента. Взаимодействие строится таким образом, чтобы патопсихолог имел возможность вмешиваться в процесс решения задачи и предоставлять больному дозированную помощь в случае затруднений. Это позволяет оценить потенциальные возможности больного – подобно тому, как при обучающем эксперименте с детьми.

По С.Я. Рубинштейн, виды помощи больному можно классифицировать следующим образом:

- Простое переспрашивание, просьба повторить высказывание;

- Одобрение или стимуляция дальнейших действий;

- Уточнение причин совершения того или иного действия, выбора того или иного способа решения или критические замечания;

- Подсказки, советы;

- Демонстрация правильного способа решения задачи с просьбой самостоятельно повторить это;

- Обучение тому, как надо правильно выполнять задание.

Еще одним важным принципом патопсихологического исследования является многообразие применяемых методик. То есть, один и тот же психический процесс необходимо исследовать несколькими методиками в процессе одного патопсихологического эксперимента. Необходимость эта обусловлена неравномерностью распада психики, и варьирование проблемных ситуаций (то есть, использование набора методик), направленных на один и тот же психический процесс, позволяет оценить качественные особенности его протекания. (Тем более, большинство методик дают картину протекания сразу нескольких психических функций). Кроме того, сочетание близких по направленности методик позволяет судить о надежности полученных результатов.

Сам подбор методик требует учёта двух ведущих принципов:

1. Сочетание методик должно позволять наиболее полно исследовать определённые проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти используют пробы на заучивание искусственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов, методики на кратковременную и догловременную память, на непосредственное и опосредованное запоминание.

2. Учёт ряда обстоятельств, среди которых цель исследования (диф.диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности терапии); образование больного и его жизненный опыт; особенности коммуникабельности, наличие сенсорных дефектов .

Самые общие правила применения методик в патопсихологическом исследовании:

- количество методик обычно не превышает 8-9.

- обычно методики применяют от простых к более сложным.

- методический материал (таблицы, бланки) должен соответствовать по размеру, яркости тому, который рекомендован к использованию (использование некачественных бланков снижает валидности и надёжность).

Рекомендации по проведению патопсихологического исследования и подготовке заключения

Стратегия работы с больным обычно определяется задачей, поставленной врачом-психиатром или иным специалистом, направляющим больного к патопсихологу. Когда запрос носит общий характер, патопсихолог конкретизирует свою стратегию с помощью изучения документов (истории болезни, врачебных заключений, педагогических характеристик и т.д.).

В ряде случаев патопсихологическое исследование необходимо для разработки научно-исследовательской темы, например, оценки эффективности новых фармакологических препаратов или методов психотерапии, изучения динамики какого-либо заболевания, сравнительного анализа психологических особенностей больных из различных возрастных групп и т.д. При такой постановке вопроса патопсихолог осуществляет подбор строго определённых методик, релевантных целям и задачам исследования.

В непосредственном общении с больным особая роль принадлежит клинико-описательным методам – наблюдению и беседе. Наблюдение сопровождает любой контакт патопсихолога с больным и непосредственно патопсихологический эксперимент; оно позволяет оценить отношение больного к обследованию, эмоциональный фон, динамику настроения, критичность, отвлекаемость, характер реагирования и т.д.

Экспериментатор обращает внимание на позу, выражение лица, вегетативные реакции больного: как он зашёл в кабинет, как сел, как держится во время беседы. Все примечательные моменты отражаются в протоколе обследования. При этом наблюдение должно быть незаметно для больного.

Наблюдение во время эксперимента фиксирует особенности начала выполнения деятельности: импульсивное, обдуманное или торпидное, целостное или фрагментарное обращение к стимульному материалу.

Формулируя рекомендации по проведению беседы с больным, Б.В. Зейгарник (1986, 1987) выделяла две части: беседа в узком смысле слова, предваряющая и завершающая применение конкретных экспериментальных методик и беседа во время эксперимента, подразумевающая анализ вербальных и невербальных компонентов (мимики, жестов, интонации).

Беседа не должна быть повторением сбора анамнеза, хотя некоторые вопросы, относящиеся к значимым событиям жизни и проблемам больного, могут быть затронуты. Важной функцией беседы является установление контакта и создание у больного серьезного отношения к обследованию как необходимому условию успешного лечения. Следует также учитывать психотерапевтическое и коррекционное значение обсуждения различных тем (в том числе, поведения больного во время эксперимента). Выделяют два вида беседы: ознакомительная: психолог выясняет жалобы больного, уровень критичности и т.д. и вырабатывает стратегию личностного поведения – и сопутствующая: сопровождает проведение проб.

С.Я. Рубинштейн (2004) настаивала на точной фиксации хода эксперимента с помощью протоколов, существующих для каждой методики. Вот примерный бланк такого протокола.

Ф.И.О. больного ___________________________      Дата ___________

Название методики ____________________________________

Говоря о методах диагностики психических процессов и состояний больного, можно выделить:

- Патопсихологический эксперимент как таковой, включающий ряд методик для диагностики различных сторон психической деятельности;

- Тестирование;

- Опрос;

- Анкетирование;

- Проективную диагностику (И.Ю. Левченко, 2004).

Формальная классификация патопсихологических методик диагностики различных сторон психики составляет существенную проблему. В работах основателей патопсихологической традиции (Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн) вопрос о классификации вообще не подвергается специальному обсуждению, а основным критерием деления методик на группы является их назначение.

Так, С.Я. Рубинштейн (2004) выделяла методики исследования сенсомоторной сферы и внимания, мышления, ассоциаций, памяти, эмоционально-волевой сферы; в самостоятельную категорию выделен обучающий эксперимент.

В.М. Блейхер и соавторы (2002) дифференцируют методики исследования внимания и сенсомоторных реакций, памяти, уровня и течения мыслительных процессов, интеллекта, личности.

С учётом специфики и принципов патопсихологической диагностики этими авторами критикуется возможность жесткого разделения методик на качественные и психометрические, вербальные и невербальные. Использование традиционного целевого критерия классификации также названо условным, поскольку, как справедливо отмечают авторы, «большинство методик свидетельствуют своими результатами о состоянии нескольких функций».

Важнейшее практическое значение имеет варьирование условий проведения экспериментально-психологического исследования. Оно может осуществляться путём изменения самой ситуации исследования, форм активности больного при выполнении различных заданий, а также психического состояния больного (например, с помощью фармакологического воздействия).

Итогом патопсихологического исследования является квалификация синдрома. Если в медицине синдром – это совокупность рядоположенных симптомов, и его квалификация носит преимущественно количественный характер, то патопсихологическое понимание синдрома подразумевает несколько другое. Патопсихологическое экспериментальное исследование направлено на выявление качественных нарушений в протекании и структуре психической деятельности. Эти нарушения лежат в основе тех клинических симптомов, которые изучаются в психопатологии и иных разделах медицины с помощью клинико-описательных методов. В.В. Николаева и соавторы (1979) определили патопсихологический синдром как совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больного, выраженных в психологических понятиях.

Нарушения отдельных психических процессов (мышления, памяти и т.д.) следует описывать в соответствии с общепсихологическими представлениями о структуре психической деятельности – так, Б.В. Зейгарник в своих работах выделяла нарушения мотивационных, операционных, динамических компонентов психической деятельности.

В конце XX в. получил распространение нозологический подход к классификации патопсихологических синдромов. В рамках этого подхода И.А. Кудрявцев (1982) выделил восемь регистр-синдромов , связанных с определенными категориями психических заболеваний (таблица 1). Приведенная классификация основывалась на концепции А.В. Снежневского (1960) о нозологической специфичности психопатологических расстройств.

Таблица 1.

Классификация регистр-синдромов

Аналогичной точки зрения придерживаются В.М. Блейхер и соавторы (2002), дифференцирующие симптомокомплексы шизофрении, МДП, эпилепсии, старческого слабоумия, пресенильных деменций, церебрального атеросклероза, последствий ЗЧМТ, алкоголизма, олигофрении, пограничных расстройств. Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов способствует сближению профессиональных позиций психолога и психиатра. Государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования подразумевают владение специалистами в области психологии и клинической психологии знаниями методов выявления и анализа патопсихологических синдромов. ( В.М. Блейхер, М. – Воронеж, 2009. с. 45).

Составление заключения

Формулируя рекомендации по составлению патопсихологического заключения, следует подчеркнуть уникальность каждого запроса, поступающего к патопсихологу, и невозможность следования жестко закреплённой схеме. Однако чаще всего результаты патопсихологического исследования излагаются следующим образом.

1. В начале заключения кратко описываются жалобы больного на состояние различных психических функций – внимания, памяти и т.д., а также на эмоционально-личностные проблемы.

Если в ходе беседы с больным были получены клинически значимые сведения (например, о соматоневрологическом состоянии больного), которые не нашли отражения в истории болезни, психологу не следует помещать их в свое заключение – они должны быть просто сообщены лечащему врачу.

2. Следующую часть заключения составляет описание качественных особенностей поведения больного в ходе исследования. Здесь можно отразить следующие параметры:

- понимание смысла исследования;

- отношение к исследованию;

- понимание инструкций;

- наличие/отсутствие интереса к заданиям;

- особенности реагирования на похвалу и замечания экспериментатора;

- способность критически оценить результаты своей работы и т.д.

Если патопсихолог применял для исследования личности больного специально организованное интервью, проективные методики или экспериментальные процедуры, разработанные в школе К. Левина, полученные данные уместно кратко изложить именно в этом разделе заключения.

3. Далее располагаются сведения о характере познавательной деятельности больного. Эта часть заключения открывается описанием центрального, «ведущего» нарушения, выступающего при обследовании на первый план. Далее следует перечислить «сопутствующие» нарушения.

В некоторых случаях можно обосновать иерархическое соподчинение «ведущего» и «сопутствующих» симптомов – тогда первый можно назвать первичным, остальные же будут носить вторичный характер. Однако это возможно не всегда. В случае, например, шизофренического дефекта, когда патологический субстрат заболевания до конца не изучен, а в отношении патопсихологического понимания первичного нарушения ведутся дебаты, корректен первый вариант терминологии – «ведущие» и «сопутствующие» нарушения.

Наиболее выраженные, отчетливые нарушения можно описать с приведением выдержек из экспериментальных протоколов. Обязательным является описание не только нарушенных, но и сохранных сторон познавательной деятельности больного. Это необходимо для планирования психотерапевтической помощи, формулирования рекомендаций родственникам, решения вопросов трудоустройства больного. 

4. Заключение завершается резюме, отражающим наиболее важные данные о структуре выявленных нарушений (синдроме). В тексте резюме не может звучать прямого указания на тот или иной клинической диагноз: это не является задачей патопсихолога и не входит в сферу его профессиональной компетенции. Само описание особенностей психической деятельности больного, его познавательных функций и личности поможет врачу в правильной постановке диагноза, оценке эффективности проводимой терапии и решении других медицинских задач. Однако патопсихолог всегда обдумывает проблему нозологической специфичности наблюдаемых феноменов и всей картины синдрома в целом.

Как указывала С.Я. Рубинштейн (2004), «если на первый план … выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизофрении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внимания, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциаций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для шизофрении».

Если речь идёт о больничной практике, то заключение по исследованию распечатывается в двух экземплярах: один – для истории болезни, другой – для протокола и хранится вместе с ним. В лаборатории ведётся журнал всех принятых пациентов, где фиксируется их ФИО, возраст, отделение, диагноз, наличие экспертной задачи, номер истории болезни, первичный или вторичный осмотр и собственно номер протокола и дата проводимого исследования. Примеры заключений, выполненных по результатам патопсихологического исследования различных больных, вы можете посмотреть в ПРИЛОЖЕНИИ 1 (в конце лекций).

Итак, резюмируем порядок проведения патопсихологического исследования:

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и постановка задачи патопсихологического исследования. Лечащий врач должен сообщить патопсихологу основные клинические данные о больном и поставить перед психологом задачи патопсихологического исследования. Психолог конкретизирует для себя задачу исследования, подбирает необходимые методики и устанавливает порядок их предъявления больному. Врач должен объяснить больному цели патопсихологического исследования и тем самым способствовать выработке у него положительной мотивации.

2. Проведение патопсихологического исследования. В первую очередь психологу нужно установить контакт с больным. От успешности этого этапа во многом зависит достоверность полученных в ходе патопсихологического исследования результатов. Прежде чем приступать к проведению эксперимента, необходимо убедиться, что контакт к больным установлен, и больной понял цель исследования. М.М. Костерева выделяет несколько видов отношений больного к патопсихологическому исследованию:

- Активное (больные с интересом включаются в эксперимент, адекватно реагируют как на успех, так и на неудачи, интересуются результатами исследования);

- Настороженное (сначала больные относятся к исследованию с подозрительностью, иронией или даже боятся его, но в процессе эксперимента неуверенность исчезает, больной начинает проявлять аккуратность и исполнительность; при данном типе отношения следует отметить «задержанную форму реагирования», когда наблюдаются расхождения между субъективными переживаниями испытуемого и внешним выразительным компонентом поведения);

- Формально-ответственное (больные выполняют требования психолога без личной заинтересованности, не интересуются результатами исследования);

- Пассивное (больному требуется дополнительная мотивация; установка на обследование отсутствует либо крайне неустойчивая);

- Негативное или неадекватное (больные отказываются от участия в исследовании, выполняют задания непоследовательно, не следуют инструкции).

Делая выводы, патопсихолог должен учитывать все факторы, в том числе образование больного, его отношение к исследованию, а также его состояние во время проведения исследования.

3. Описание результатов, составление заключения по результатам исследования.