Тема: Аномалии конституции у детей.

Реализуемые компетенции: ОПК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10

Мотивация изучения темы:

Одной из актуальных проблем педиатрии являются аномалии конституции (диатезы) у детей. Конституция – (установление) - совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств человека, обусловленная его генотипом, а также длительными и интенсивными влияниями окружающей среды, определяющая функциональные способности и реактивность организма. Диатез – склонность к чему-либо, предрасположенность – аномалия конституции, которая характеризуется предрасположенностью к некоторым болезням и неадекватными реакциями на обычные раздражители.

Цель: научиться проводить дифференциальный диагноз и назначать лечение в зависимости от вида аномалии конституции.

Задачи: после прохождения темы

студент должен знать:

• Этиологию, классификацию, патогенез диатезов;
• Клинику экссудативного диатеза;
• Клинику лимфатико-гипопластического диатеза;
• Клинику нервно-артритического диатеза;
• Лабораторные методы исследования;
• Дифференциальный диагноз;
• Лечение диатезов, принципы питания и профилактики.

студент должен уметь:

• Собрать анамнез
• Провести объективное обследование больного;
• Поставить диагноз и провести дифференциальный диагноз;
• Назначить лечение в зависимости от вида диатеза

студент должен владеть:

· Методикой коррекции вскармливания детям с экссудативно-катаральным,  нервно-артритическим, лимфатико-гипопластическим диатезом;

·  Методами оценки иммунного статуса и результатов аллергологического исследования детей раннего возраста

Продолжительность занятия: 4 часа

Место проведения занятия – аудитория кафедры педиатрии, педиатрическое отделение ОКБ

Вопросы для подготовки:

1. Конституция и реактивность. Основные типы конституции;
2. Понятие «Аномалия конституции»;
3. Этиологические и предрасполагающие факторы диатезов.  Формирование (особенности) иммунной системы у детей с диатезами;
4. Основные звенья патогенеза при экссудативно-катаральном диатезе;
5. Особенности клинической картины экссудативно-катарального диатеза;
6. Принципы лечения и питания экссудативно-катарального диатеза;
7. Понятие об аллергическом диатезе, клинические проявления;
8. Принципы лечения и профилактики при аллергическом диатезе;
9. Лимфатико-гипопластические аномалии конституции, клинические проявления;
10. Принципы лечения и профилактики лимфатико - гипопластического диатеза;
11. Нейроартритический диатез – определение, признаки диатеза;
12. Ацетонемическая рвота, механизм возникновения;
13. Принципы лечения и питания при ацетонемической рвоте.

На занятии студенту необходимо выполнить:

1. Задание: ответить на тесты входного контроля;

См. сборник тестовых заданий по педиатрии и детским инфекциям для студентов лечебного факультета (с № 538-605).

2. Провести курацию больных по схеме:

-собрать анамнез;

-провести объективное обследование больного;

-поставить диагноз и провести дифференциальный диагноз;

-назначить лабораторную диагностику;

-назначить лечение в зависимости от вида диатеза;

3. Решить ситуационную задачу.

Методические указания к выполнению задания: ответить на вопросы, поставленные в задаче, и подготовить письменный ответ.

Ситуационные задачи.

Задача № 1. При активном посещении ребенка, которому через 5 дней должно исполниться 3 месяца, Вы заметили, что у него появились на щечках яркая гиперемия, сухость и шелушение кожи. При осмотре на коже рук (разгибательная поверхность) выявлена зудящаяя узелковая сыпь. При расспросе мама отметила, что эти  явления появились 5 дней назад – на 3-й день после того, как она начала давать смесь Пилти по 50,0 г. на каждое кормление, т.к матери ребенка показалось, что у нее мало грудного молока.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Причина развития данного состояния.

3. Врачебная тактика.

4.Ребенку в 3 мес. показана прививка (АКДС + полиомиелит) – есть ли противопоказания.

5. Техника проведения лечебных ванн при данном заболевании.

Задача № 2. У мальчика Е., 5 лет, после употребления в пишу жареной рыбы поя­вился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула. Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покрас­нения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после вве­дения в пищу молочной смеси "Малютка". Позже после употребления ко­ровьего молока, апельсинов изменения стали распространенными, занима­ли большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой.

 При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы влаж­ные. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык "географический". В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определя­ется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с при­месью светлой слизи.

Общий анализ крови: Нb - 112 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Лейк - 7,0х10⁹/л. п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час.

Иммуноферментный анализ: уровень общего IgE в сыворотке крови 910 Ед/л.

Определение аллергенспецифических- IgEантител (ИФА): титр антител к рыбе 1:280, к белку коровьего молока 1:920.

Задание.

1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Принципы диспансерного наблюдения.

Задача № 3. Мальчик Б., 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диаг­нозом: детская экзема, период обострения. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с ток­сикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина - 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди прило­жен в родильном зале, сосал удовлетворительно. На грудном вскарм­ливании до 2,5 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание в связи с гипогалактией у матери. Вакцинация БЦЖ в родильном доме, других прививок не проводили.

Анамнез заболевания: после перевода на искусственное вскармлива­ние (смесь "Агу-1") у мальчика на коже щек появились участки покрасне­ния с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием зудящих корочек. В возрасте 3 месяцев на волосис­той части головы появились диффузные серовато-желтые чешуйки. С 4-мс-сячного возраста проводилась частая смена молочных смесей ("Фрисолак", "Энфамил", "Симилак", "Хумана", "НАН" и т.д.), на фоне чего кожные проявления заболевания усилились, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа сгибательных поверхностей рук и ног, область ягодиц. Применение наруж­ных медикаментозных средств ("болтушки", кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давали кратковременный эффект. В 5,5 ме­сяцев введен прикорм - овсяная каша, после чего отмечалось выраженное беспокойство, появился разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, иногда с прожилками крови. Ребенок в последнее время прак­тически не спит. Для обследования и лечения ребенок был направлен в стационар.

Семейный анамнез: мать - 29 лет, страдает экземой (в настоящее вре­мя в стадии обострения); отец - 31 год, страдает поллинозом.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде "чепчика". Кожные покровы практически повсеместно (за исключени­ем спины) покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются перифери­ческие лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эласти­ческой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 114 уд/мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах; урчание по ходу кишечника. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Селе­зенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непе­реваренными комочками и слизью. Моча светлая. Общемозговых, очаго­вых и менингеальных симптомов не выявляется.

Общий анализ крови: Нb - 104 г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,8, Лейк -11,2х10⁹/л, п/я - 7%, с - 33%, э - 9%, л - 41%, м - 10%, СОЭ - 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - много, лейкоциты - 6-8 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,6 ммоль/л, билирубин общий - 16,7 мкмоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, натрий -139 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,95 ммоль/л, фосфор - 1,0 ммоль/л, железо сыворотки - 8,1 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л, свободный гемоглобин - не определяется, IgE - 830 МЕ/л.

Задание.

1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом. Обоснуйте Ваш диагноз.

2. Перечислите основные патогенетические механизмы развития за­болевания у данного больного. Сопоставьте клинические проявления данного заболевания и фазы аллергичес­кой реакции.

3. Можно ли на основании представленных результатов обследо­вания подтвердить диагноз. Наметьте план дальнейшего обследования.

4. Перечислите факторы риска, способствовавшие реализации забо­левания у данного ребенка.

5. Основные принципы терапии данного заболевания.

6. Назовите свойства антигистаминных препаратов, способствующие умень­шению клинических проявлений заболевания.

7. Принципы построения диеты у дан­ной категории больных.

Темы рефератов для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:

1. Синдром внезапной смерти: этиология, патогенез, пути профилактики.

2. Современный подход к диспансерному наблюдению детей с диатезами.

3. Лечебное питание детей с аномалиями конституции.

Основная литература:

1. Детские болезни + CD: учебник /под ред. А. А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 1008 с.
2. Педиатрия: учебник/Под ред.Н.А.Геппе.-М.-ГЭОТАР-Медиа,2009.-432 с.
3. Пропедевтика детских болезней/под ред. Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С.:Учебник.-ГЭОТАР-Медиа,2009.-464 с.
4. Углева Т.Н., Трегуб Н.В. Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка. Схема учебной истории болезни - Учебное пособие - Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2014 - 95с.
5. Углева Т.Н., Трегуб Н.В. Сборник тестовых заданий для студентов лечебного факультета - Учебное пособие в 2-х частях, ч.1.-Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2014-121 с.

Дополнительная литература:

1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации // Профилактическая педиатрия.- 2010.-№ 2.
2. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации / Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2015. — 36 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы. – М.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2015. – 34с

4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с крапивницей - М.:Министерство здравоохранения Российской Федерации, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2015.- 31с.

5. Аллергология и иммунология (Клинические рекомендации для педиатров). Под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. 3-е изд., испр. и доп. - М.: Союз педиатров России, 2011. 256 с.