Продукты комплемента СЗа и С5а, как и многие химические вещества и токсины насекомых, способны вызывать дегрануля­цию тучных клеток без участия IgE. Реакции такого типа назы­вают анафилактоидными.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первоначально термин «атопия» относили только к сенной ли­хорадке и астме, вызываемым аллергенами животных и расте­ний — находящимися в воздухе пыльцой, грибами, клещами и др. До сих пор точно не установлено, все ли формы бронхиаль­ной астмы вызываются аллергией. Сходные аллергены могут вызывать также кожные реакции (крапивница) посредством пря­мого контакта или после абсорбции. Крапивница, появляющая­ся после употребления в пищу моллюсков, клубники, коровьего молока и других продуктов, наглядно демонстрирует способ­ность IgE прикрепляться к тучным клеткам не только в месте проникновения антигена, но практически в любой части орга­низма. Накапливается всё больше данных о том, что мигрени и другие соматические и неврологические заболевания неясной этиологии вызываются аллергией на пищу.

73

34. ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ, КОМПЛЕМЕНТ И ЗАБОЛЕВАНИЯ

Все полезные функции антител зависят от их способности взаимодействовать с соответствующим антигеном, чтобы обра­зовывать иммунные комплексы (ИК; рис. 19). В норме эти ком­плексы подвергаются фагоцитозу, который значительно усили­вается, если комплемент входит в состав ИК (на рисунке внизу слева) Таким образом, образование ИК — существенный этап в удалении антигена из организма. Однако в этом процессе наблюдаются отклонения, особенно если образуются мелкие комплексы, например, при соотношении между антигеном и ан­тителом 2:1 или 3:2. Такие комплексы формируются при избыт­ке антигена (персистирующая инфекция, аутоиммунные забо­левания), при очень низкой аффинности антител или из-за де­фектов системы комплемента и фагоцитарных клеток. В зависимости от места формирования медленно фагоцитируе-

мые комплексы способны вызывать серьёзные воспалительные процессы в тканях (вверху справа) или в стенках небольших кровеносных сосудов (внизу справа). В обоих случаях имеют­ся активация комплемента и высвобождение ферментов нейтрофилами, вызывающими повреждение. Капилляры клубочков почек особенно уязвимы для иммунных комплексов. Иммуно-комплексная патология является основной причиной хроничес­кого гломерулонефрита, ведущего к почечной недостаточности.

Повышенная проницаемость сосудов способствует как отло­жению на их стенках комплексов, так и проникновению компле­мента и нейтрофилов в ткани. Это подчеркивает тесную связь между гиперчувствительностью I и III типов. В некоторых случа­ях гломерулонефрит, вызванный антителами к базальной мемб­ране, сходен с поражениями при гиперчувствительности II типа.

74

Иммунные комплексы. Мелкие иммунные комплексы фор­мируются при избытке антигена. Это может происходить на ранней стадии иммунного ответа, вызванного большой дозой антигена, или при продолжительном воздействии лекарствами, возбудителями хронических инфекций (стрептококки, возбуди­тели гепатита, малярии), или в ассоциации с аутоантителами.

Макрофаги, выстилающие синусоиды печени (клетки Купфе-ра) или селезёнки, очищают кровь от частиц, в том числе и от крупных комплексов.

ПМЯЛ (полиморфно-ядерный лейкоцит) — основная фагоци­тарная клетка крови. В гранулах (лизосомах) лейкоцита содер­жатся многочисленные бактерицидные ферменты, освобожде­ние которых часто приводит к повреждению близлежащих кле­ток. Чаще всего это случается при фагоцитировании комплексов, фиксированных в тканях.

СЗ — ключевой компонент комплемента из группы сыворо­точных белков, участвующих в воспалении и антибактериаль­ном иммунитете. Присоединение к комплексу С1, С4 и С2 при­водит к расщеплению СЗ на малый (СЗа) и большой (СЗb) фраг­менты. Фрагмент СЗа (анафилатоксин) активирует базофилы и тучные клетки, СЗb (опсонин) присоединяется к рецепторам нейтрофилов и макрофагов. При дальнейшей активации комп­лемента образуются хемотаксические факторы, привлекающие нейтрофилы в очаг воспаления. Под действием липополисаха-ридов и других бактериальных продуктов активация компле­мента может начинаться сразу с компонента СЗ (альтернатив­ный путь активации). Комплемент также предотвращает фор­мирование крупных преципитатов и растворяет уже образовавшиеся (рис. 5).

Тучные клетки, базофилы и тромбоциты выделяют гиста-мин, повышающий проницаемость сосудов (рис. 33).

Базальная мембрана клубочков вместе с эндотелиальными клетками и внешними эпителиальными подоцитами отделяет кровь от мочи. Антитела, специфичные к базальной мембране клубочков (например, при аутоиммунном синдроме Гудпасчера), фиксируются на внутренней поверхности мембраны. Мелкие комплексы проникают через базальную мембрану и накаплива­ются на её внешней стороне. Мезангиальные клетки могут про-лиферировать в субэндотелиальном пространстве, вероятно, для удаления комплексов. Пролиферация клеток эндотелия ведёт к утолщению клубочков и снижению их функции.

БОЛЕЗНИ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ

Классические болезни иммунных комплексов — это реакция (феномен) Артюса и сывороточная болезнь. При реакции Артюса (справа вверху) внутрикожное введение антигена животно­му, имеющему высокий уровень антител, вызывает местный не­кроз тканей. Сывороточная болезнь развивается после введе­ния чужеродной сыворотки, например, лошадиной антисыворотки. Образующиеся на ранней стадии иммунного ответа малые им­мунные комплексы откладываются на стенках кровеносных сосудов, примерно через неделю вызывают лихорадку, кожные высыпания, суставные боли. В настоящее время классические реакции встречаются редко. Некоторые заболевания представ­ляют данный тип патологических реакций.

Системная красная волчанка — заболевание неясной эти­ологии (возможно, вирусной). Аутоантитела к ДНК и РНК сов­местно с комплементом откладываются в почках, коже, суста­вах, мозге и других органах. Лечение — иммуносупрессивные препараты или (в тяжёлых случаях) обменное переливание плаз­мы с целью удаления аутоантител.

Узелковый полиартериит — поражение мелких артерий многих органов. Некоторые случаи могут быть обусловлены комплексами антигена гепатита В, антител и комплемента.

Ревматоидный артрит характеризуется как местным (по типу реакции Артюса) повреждением суставных поверхностей, так и системным васкулитом. Причина заболевания неизвестна, но обнаруживаются аутоантитела к IgG (ревматоидный фактор).

Альвеолиты, обусловленные Aclinomyces и другими грибами (рис. 28). Могут быть следствием реакции Артюса в лёгких.

Тиреоидиты и, возможно, другие аутоиммунные заболевания вызываются повреждением органа иммунными комплексами (ауто-антигены + аутоантитела). С развитием методов регистрации иммунных комплексов (сейчас их более 20; рис. 19) список по­добных аутоиммунных заболеваний, очевидно, пополнится.

Инфекционные заболевания. Реакции гиперчувствитель­ности III типа могут быть причиной кожных высыпаний и нару­шения функции почек при некоторых инфекциях. Кроме того, септический шок, вызванный липополисахаридами грамотрицательных бактерий, и геморрагический шок вирусной природы (например, вирус Денге) могут привести к массивной активации комплемента. Важную роль в этих процессах играет фактор некроза опухоли. Комплемент, нейтрофилы и цитокины вовлека­ются в развитие сосудистой недостаточности в лёгких при дыха­тельном дистресс-синдроме взрослых после тяжёлой травмы.

75

35. ХРОНИЧЕСКОЕ И КЛЕТОЧНО ОПОСРЕДОВАННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

После начальной стадии воспалительного процесса, харак­теризующейся изменениями проницаемости сосудов, активаци­ей комплемента и притоком гранулоцитов, в очаг поражения мигрируют мононуклеарные клетки — лимфоциты и моноциты (на рисунке внизу слева). Лимфоциты реагируют специфичес­ки, и их деструктивные возможности ограничены. Однако моно­циты и макрофаги с большим набором ферментных систем, не­обходимых для удаления погибших клеток, в том числе грану­лоцитов, могут вызвать повреждение здоровых клеток, включая другие макрофаги. При продолжительной стимуляции плотно сгруппировавшиеся макрофаги образуют гранулёмы — харак­терный признак хронического воспаления (внизу справа). Эти изменения могут происходить без специфического иммунного ответа (например, на чужеродные частицы; вверху справа), но усиливаются активированными специфическими Т-лимфоцита-ми, которые, секретируя цитокины, привлекают моноциты и сти­

мулируют их вместе с макрофагами. Если эти процессы при­водят к благоприятному исходу (например, закрытая форма туберкулёза), принято говорить о клеточном иммунитете. Если исход неблагоприятный (контактная гиперчувствительность, шистосомный цирроз и др.), то речь идёт о гиперчувствитель­ности IV типа (рис. 20). Прямой киллинг цитотоксическими Т-клетками также обозначается как клеточный иммунитет, но их действие направлено главным образом против «своих» кле­ток, содержащих вирусы. Возможно, в этих случаях подошёл бы термин «клеточно опосредованный аутоиммунитет» или (в ситуации с трансплантацией органов) «клеточно опосредован­ное отторжение трансплантата». Как бы то ни было, все иммун­ные механизмы взаимосвязаны общими биохимическими путя­ми, межклеточными взаимодействиями и др., и трудно найти при­мер, чтобы какой-либо тип повреждения тканей происходил изолированно.

76

КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ

Рециркулирующие Т-лимфоциты, контактируя с антигеном, вы­деляют цитокины, которые вызывают хемотаксис и активацию моноцитов и других миелоидных клеток (рис. 20). Хроничес­кое воспаление наиболее вероятно при персистирующих внут­риклеточных инфекциях,таких как туберкулёз, лепра, бруцел­лёз, лейшманиоз, шистосомоз (инкапсуляция яиц), трихинеллёз, гистоплазмоз.