(ПРЛ) по крайней мере в 50% случаев заканчивается развити­ем СПИДа.

КАС - симптомокомплекс, ассоциированный со СПИДом, вклю­чает более тяжёлые симптомы: потерю массы тела, лихорадку, обильное потоотделение и рецидивирующие инфекции.

СПИД. Полная клиническая картина СПИДа складывается из симптомов КАС, тяжёлых, опасных для жизни оппортунистичес­ких инфекций и/или опухолей. У некоторых больных преобла­дают симптомы поражения ЦНС. Доля носителей ВИЧ, у кото­рых формируется СПИД, по разным оценкам колеблется от 50 до 100%. Такой разброс обусловлен тем, что СПИД развивает­ся медленно и известен всего 16 лет. На 1995 г. в мире было зарегистрировано 1 170 000 случаев СПИДа, из них 440 000 в США, 140 000 в Европе и 10 000 в Англии. В настоящее время носителей ВИЧ примерно в 10-20 раз больше, т.е. речь идёт примерно о 14 млн человек.

Саркома Капоши — диссеминированная опухоль кожи, про­исходящая из эндотелия лимфатических сосудов. По неизвес­тным причинам при СПИДе наблюдается чаще, чем при других иммунодефицитных состояниях.

Т-клетки — основные мишени для ВИЧ. По мере прогресси-рования СПИДа постепенно уменьшается количество CD4⁺ Т-клеток (хелперов), что ведёт к недостаточности всех видов Т-зависимого иммунитета. При СПИДе вирусом инфицирова­но не более 1 % всех Т-клеток, которые гибнут в результате прямого цитолитического действия. Разрушение остальных Т-лимфоцитов, возможно, связано с другими механизмами, на­пример, по типу аутоиммунной реакции (см. ниже).

Макрофаги и родственные антигенпредставляющие клетки, микроглия мозга и др., возможно, являются основными носите­лями ВИЧ.

Передача вируса происходит в основном при половом контак­те (как гомо-, так и гетеросексуальном). Для некоторых регио­нов наиболее характерна передача заболевания с инфициро­ванной кровью через нестерильные иглы и шприцы. Не каждое попадание ВИЧ ведёт к заражению, но по крайней мере 10 вирусов для этого достаточно.

Патология. ВИЧ относится к литическим вирусам, но, как уже упоминалось, прямое повреждающее действие он оказывает на очень небольшое число Т-клеток. Предполагается, что основная часть повреждений происходит вследствие аутоиммунной реак­ции против CD4, цитотоксического действия CD8 клеток, дисба­ланса цитокинов, необъяснимого апоптоза, слияния клеток, дей­ствия растворимых молекул CD4 и многих других процессов.

Иммунитет. Основной антительный ответ ВИЧ направлен про­тив р24, р41 и других 120 антигенов, но при поликлональной активации В-клеток может возрастать общий уровень иммуно-глобулинов. CD8, Т-клетки, NK и другие клетки оказывают цито-токсическое действие на клетки, инфицированные ВИЧ. Опыты на обезьянах по испытанию вакцины против СПИДа показыва­ют, что эти реакции оказывают протективное действие, но в ре­зультате сверхвысокой антигенной изменчивости вируса недо­статочно эффективны.

Лечение. Единственные препараты, дающие сегодня положи­тельный эффект, — это азидотимидин (зидовудин) и лекарства того же ряда, блокирующие обратную транскриптазу. Предпри­нимаются попытки истощить ВИЧ инъекциями больших коли­честв растворимых CD4 молекул. Иммуностимуляция (напри­мер, цитокинами) до сих пор не имела успеха, хотя саркома Ка­поши иногда реагирует на ИФ-альфа. Несмотря на многочисленные исследования, не удаётся разработать вакцину против ВИЧ. Активно ведётся борьба с оппортунистическими инфекциями и другими осложнениями, используются всё врачебное искусство и вся самоотверженность, на которую способен врач.

87

41. ИММУНОСТИМУЛЯЦИЯ И ВАКЦИНАЦИЯ

У большинства животных сочетание естественной резис-тентности и стимуляции адаптивного ответа антигеном доста­точно, чтобы преодолеть большинство инфекций (иначе многие биологические виды погибли бы). Однако иммунная система не всегда эффективна в защите организма, и этот недостаток в некоторых случаях удаётся преодолеть с помощью искусствен­ных приёмов.

Обычно естественные иммунные механизмы действуют про­тив поражения немедленно. Иногда их воздействие проявляет­ся на грани эффекта (например, при некоторых опухолях и пара­зитарных инфекциях). В таких случаях необходимый толчок может дать неспецифическая иммуностимуляция (на рисунке слева вверху).

Адаптивный иммунный ответ отличается медленным раз­витием, в результате чего максимальный уровень антител мо­жет быть достигнут в тот период, когда уже поздно предотвра­щать летальный исход или инвалидность (полиомиелит, столб­няк). В противном случае больной не только бы выздоровел, но

и приобрёл устойчивость к реинфекции. В этих случаях может помочь специфическая иммунизация. При активной иммуниза­ции (справа вверху) антиген, иногда со специализированным не­специфическим усилителем или адъювантом (слева вверху), ис­пользуется для получения надёжной иммунной памяти. При пассивной иммунизации вводят готовые антитела, что обеспе­чивает немедленный, но непродолжительный эффект. Иногда иммунный ответ удаётся усилить, повышая уровень различных растворимых медиаторов (слева в центре).

При дефиците некоторых компонентов иммунной системы (рис. 39) может быть проведена коррекция гормонами, фермен­тами, цитокинами, клетками или органами.

В будущем вместо временной фенотипической коррекции будет разработана терапия, основанная на замещении дефект­ных генов. Между тем, пока продолжается поиск новых иммуностимуляторов, следует помнить, что многие средства совре­менной медицины могут быть полезными в лечении нарушений иммунной системы.

88

Адъюваты — вещества, которые усиливают иммунный от­вет на антиген при совместном с ним введении в организм. Точный механизм их взаимодействия неизвестен, но наиболее вероятно, что они улучшают и пролонгируют представление антигена. В число адъювантов входят эмульсии минеральных масел, соли металлов [например, А1(ОН)з1, а с недавнего времени липидные везикулы (липосомы) и решётчатые структуры из сапонина (ISCOM), К сожалению, наиболее мощные адъюван-ты (например, полный адъювант Фрейнда) слишком разруши­тельны для тканей, что ограничивает их широкое применение у человека. В настоящее время идёт интенсивный поиск более безопасных адъювантов. Различные фракции клеточных сте­нок микобактерий (например, мурамил-дипептид) и раститель­ные субстанции (например, сапонин), а также некоторые цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИФ-гамма) обладают свойствами адъювантов.

Активация макрофагов. Микобактерии (например, БЦЖ), коринебактерии и некоторые бактериальные продукты (напри­мер, эндотоксины) способны стимулировать многие функции макрофагов, в том числе цитотоксическое действие против опухоли. Способностью активировать макрофаги обладают также многие адъюванты и Т-клетки (посредством цитокинов). Конкретный эффект, оказываемый на функцию макрофага, в некоторой степени зависит от природы активирующего сти­мула. Фактор некроза опухоли, против всяких ожиданий, до сих пор не оправдывал своего названия как противоопухоле­вого агента (рис. 31).

Заместительная терапия. При некоторых формах тяжёлого комбинированного иммунодефицита удаётся достичь значитель­ного улучшения после пересадки костного мозга. Дефицит аденозиндезаминазы достаточно эффективно восполняется пере­ливаниями крови. Пересадка тимуса эффективна в восстанов­лении функции Т-клеток при синдроме Ди Джорджа. Тимические гормоны могут оказаться полезными при многих иммунодефи-цитах. связанных с дефектами Т-лимфоцитов.

Цитокины Перспективным представляется использование ци­токинов (интерлейкинов, интерферонов и др.) для специфичес­кой стимуляции клеток-мишеней. Показано, что МК-клетки осо­бенно чувствительны к действию ИЛ-12 и ИФ. ИФ-альфа оказывается эффективным при некоторых вирусных инфекциях и редких опухолях. Фактор переноса (экстракт нормальных лейкоцитов) даёт значительное улучшение при инфекциях, связанных с дефицитом Т-клеток. Впрочем, до сих пор неизвестно, насколько его действие специфично.

ПАССИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

Антитела. Переливание антисыворотки на начальной стадии заболевания в ряде случаев может сохранить жизнь больного (при столбняке, гепатите В, укусах змеи). Первоначально анти­сыворотку получали от лошадей, но опасность развития сыво­роточной болезни (рис. 34) заставила перейти к использованию сыворотки выздоравливающего больного. Так, переливание нор­мального человеческого гамма-глобулина больным с дефици­том В-клеток обеспечивает им хорошую защиту от многих рас­пространённых инфекций. К перспективам пассивной иммуни­зации относится применение моноклональных антител к микробным антигенам или токсинам.