4.1. Страхование: определение, виды и основные понятия

Страхование принадлежит к числу наиболее старых и устойчивых форм хозяйственной жизни. По своей сути страхование представляет собой создание целевых фондов денежных средств, предназначенных для защиты имущественных интересов населения от неожиданно наступающих несчастий, сопровождающихся ущербом. Создание целевых денежных фондов для страхования, управление ими и распределение – это часть системы финансовых отношений, неразрывно связанная с другими формами аккумуляции и расходования финансовых ресурсов общества.

Страховать – значит предохранять от чего-либо нежелательного, защищать, обеспечивать безопасность. В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование за счет средств предприятий, организаций и населения специальных финансовых фондов и их использование для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам (или их семьям) помощи при наступлении различных событий в их жизни (достижение определенного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).

Страхование – процедура продажи страховой организацией (страховщиком) клиенту (страхователю) гарантий полного или частичного возмещения последнему вреда (ущерба), причиненного в результате наступления оговоренного в договоре страхования страхового события.

К основным видам добровольного страхования относятся:

- имущественное страхование,

- личное страхование,

- страхование ответственности,

- страхование предпринимательских рисков.

Кроме того, в современном обществе широкое распространение получило социальное страхование. Под ним, в широком смысле слова, понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Другими словами, социальное страхование – это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым можно отнести болезнь, несчастный случай, потерю трудоспособности, материнство, старость, безработицу, смерть ближайших родственников. При социальном страховании реализуется принцип солидарности, когда «богатый платит за бедного», «здоровый – за больного», «молодой – за пожилого».

Особый вид страхование представляет собой медицинское страхование. Оно имеет ряд особенностей, отличающих его от прочих видов страхования. Важнейшей из них является тот факт, что в роли объекта страхования выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи, которая, в свою очередь, направлена на сохранение здоровья и в ряде случаев – жизни, которые по сути бесценны для человека.

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных страховщиком средств.

Рассмотрим основные понятия, использующиеся в медицинском страховании:

Объект медицинского страхования – страховой риск, связанный с денежными затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховой риск – вероятность наступления страхового случая (заболеть, получить травму и т.д.), что приведет к необходимости обращения за медицинской помощью; предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай  – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение на оказание медицинской помощи.

Страховое обеспечение – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Страхователь – юридическое или физическое лицо, приобретающее за плату гарантии полного или частичного возмещения ущерба, полученного в результате наступления страхового случая.

Страховщик – юридическое лицо, принимающее на себя по договору страхования обязательство возместить страхователю убытки, возникшие в результате наступления страховых случаев.

Следует отметить, что понятие «страховщик», традиционно относимое к страховым медицинским организациям (ст. 938 Гражданского кодекса РФ, ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-1 «Об организации страхового дела в РФ»), в Федеральном законе №326 относится к Федеральному фонду ОМС (ст. 12).

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется медицинское страхование.

Застрахованные в рамках ОМС граждане – это физические лица, работающие или неработающие, которые вправе при наступлении страхового случая по ОМС требовать предоставления им медицинской помощи за счет средств, накопленных в фондах ОМС. Право на него имеют не только все граждане РФ, но и иностранцы, и лица без гражданства, если в их пользу заключен договор страхования.

К категории граждан России, не имеющих права на ОМС, относятся лица, чьи работодатели не являются плательщиками социальных выплат – это военнослужащие (Минобороны, МВД, ФСБ), сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб. Они обеспечены медицинской помощью в медицинских организациях своих ведомств, но в экстренных ситуациях им обязаны оказывать медицинскую помощь все медицинские организации, в т.ч., работающие в рамках ОМС.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) – документ, устанавливающий перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно на всей территории РФ.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) – документ, устанавливающий перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно на территории субъекта РФ.

Базовая программа ОМС – составная часть ПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС – составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.