Основными нормативно-правовыми документами в сфере ОМС на территории РФ являются следующие:

1. Конституция РФ, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 г. (с поправками, внесенными Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 г. №6-ФКЗ, от 30.12.2008 г. №7-ФКЗ, от 05.02.2014 г. №2-ФКЗ, от 21.07.2014 г. №11-ФКЗ) (П. 1 ст. 41);

2. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ (ред. от 29.12.2015 г., с изм. и доп., вступившими в силу с 1.01.2016 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (Гл. 11 и др.);

3. Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ (ред. от 30.12.2015 г., с изм. и доп., вступившими в силу с 01.01.2016 г.) «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

4. Федеральный закон от 27.11.1992 г. №4015-1 (ред. от 28.11.2015, с изм. от 30.12.2015) «Об организации страхового дела в РФ» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.02.2016 г.);

5. Федеральный закон от 16.07.1999 г. №165-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об основах обязательного социального страхования»;

6. Федеральный закон от 01.12.2012 г. №213 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. №158н ((в ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 10.08.2011 г. №897н, от 09.09.2011 г. №1036н, Приказов Минздрава России от 22.03.2013 г. №160н, от 21.06.2013 г. №396н, от 20.11.2013 г. №859ан, от 06.08.2015 г. №536н) «Об утверждении правил ОМС» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016 г.);

8. Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. №1030н (ред. от 16.11.2015 г.) «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС»;

9. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 (ред. от 29.12.2015 г.) «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»;

10. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 г. №1355н (ред. от 16.11.2015 г.) «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС».

Бесплатная медицинская помощь гарантируется населению в п. 1 ст. 41 Конституции РФ, который гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Несмотря на то, что ни эта, ни другие статьи Конституции не содержат в себе требований, которые необходимо соблюсти гражданину для получения бесплатной медицинской помощи (иметь действующий полис ОМС, прикрепленный к амбулаторно-поликлинической медицинской организации и т.д.), а также указаний на ограничение видов и объемов медицинской помощи, предоставляемой населению, каким-либо перечнем (бесплатная медицинская помощь в РФ предоставляется только в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ)), именно система ОМС наряду с применением ПГГ в настоящее время рассматриваются, как единственно возможный путь реализации данной статьи Конституции.

Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в главе 11 «Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья» в числе источников финансового обеспечения в сфере охраны здоровья наряду со средствами федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ указывает средства ОМС (ст. 82), которые фигурируют также в качестве источника финансирования первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации (ст. 83).

Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» является основным нормативным правовым актом, посвященным функционированию системы ОМС в РФ. Его предшественник, Закон от 28.06.1991 г. №1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ» имел ряд недочетов, устраненных в новом законе. В числе важнейших недочетов предыдущего закона:

1. Ограничение прав застрахованных:

1.1. объем и качество медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию, различались по субъектам РФ;

1.2. выбор и замену страховой медицинской организации осуществлял страхователь – аналогичное право, закрепленное за застрахованными лицами, не реализовывалось;

1.3. выбор медицинской организации был ограничен установленным перечнем медицинских организаций;

1.4. оказание медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта, в котором был выдан полис обязательного медицинского страхования, было затруднено.

2. Неопределенность роли субъектов и участников системы ОМС.

3. Финансирование страховых медицинских организаций осуществлялось по нормативам, размер которых различался в субъектах РФ.

4. Единая методика расчета размера страхового взноса на ОМС неработающего населения не была установлена.

К важнейшим проблемам закона можно отнести то, что застрахованное лицо не являлось центральным элементом системы оказания медицинской помощи, а механизмы реализации прав застрахованных лиц не были установлены.

Основными инновациями Федерального закона №326-ФЗ явились:

1. усиление гарантий прав застрахованных лиц;

2. уточнение полномочий в сфере обязательного медицинского страхования и по организации оказания медицинской помощи между различными уровнями власти;

3. усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций;

4. изменение условий участия медицинских организаций в системе ОМС;

5. законодательное установление требований к программам ОМС;

6. законодательное установление требований к определению размера взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых субъектами РФ;

7. реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ.

В соответствии со ст. 4 ФЗ №326 основными принципами осуществления ОМС являются:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

6) паритетность (равенство) представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон №326 также содержит полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС; полномочия и ответственность субъектов и участников ОМС; права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций; финансовое обеспечение ОМС; правовое положение ФФОМС и ТФОМС; информацию о базовой и территориальной программах ОМС; систему договоров в сфере ОМС; вопросы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; сведения об организации персонифицированного учета в сфере ОМС и другие вопросы.