В России накоплен значительный опыт становления и развития медицинского страхования. В начале 1990-х гг. медицинское страхование появилось в стране не впервые. В настоящее время оно применяется третий по счету раз, в связи с чем можно выделить три периода развития медицинского страхования в России. Речь, прежде всего, идет об обязательном медицинском страховании. Возможность добровольно страховать здоровье появилась у населения лишь во время его третьего прихода в страну.

Первый период – 1961-1919 гг.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в 18 – начале 19 вв., когда на первых капиталистических предприятиях стали появляться первые кассы взаимопомощи. Кассы взаимопомощи – предшественники больничных касс, которые создавались самими рабочими за свой счет. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Однако началом первого этапа развития медицинского страхования в России является 1861 г ., когда был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные (больничные) кассы, в задачи которых входили: выдача пособий по временной нетрудоспособности; выплата пенсий участникам товарищества и их семьям; прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы).

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г . Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

В 1912 г . Государственной Думой Российской Империи приняла сразу четыре закона, посвященных вопросам медицинского страхования:

1. «О страховании рабочих от несчастных случаев»;

2. «О страховании рабочих на случай болезни»;

3. «Об учреждении присутствий по делам страхования рабочих»;

4. «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих».

Организационную основу страховой медицины продолжали составлять больничные кассы, которых планировалось создать в стране около 4 тыс.

Система страхования рабочих была далеко не совершенной. Она распространялась только на рабочих, занятых на крупных фабрично-заводских, горных, судоходных и железнодорожных предприятиях. Страхование не охватывало рабочих, занятых в строительстве, сельском хозяйстве, торговле и в других отраслях производства, а также прислугу и временных рабочих. К тому же закон распространялся только на европейскую часть России, исключая Сибирь и Дальний Восток. В целом социальным страхованием было охвачено только 2% всего населения европейской части России. Из общего числа (13 млн.) рабочих страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежали только 2 млн. человек, т.е. 15% всех трудящихся.

Вместе с тем, принятие законов о страховании имело ряд позитивных моментов. Так, они предусматривали возможность получения медицинской помощи не только рабочими – участниками больничных касс, но и членами их семей.

В соответствии с принятыми законами для создания самостоятельной больничной кассы на предприятии должно было быть не менее 200 постоянно занятых рабочих. На фабриках и заводах с меньшим числом рабочих предусматривались общие больничные кассы по постоянному признаку. Так, по территориальному признаку создавались местные общегородские и общеобластные (губернские) кассы.

В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись присутствия по делам страхования. Начиная с июня 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

Источником средств для формирования капитала больничных касс в соответствии с «Положением об обеспечении рабочих на случай болезни» являлись взносы участников страхования в размере от 1 до 2%, а при численности участников менее 50 человек – до 3% заработной платы.

Законом «О страховании рабочих от несчастных случаев» впервые регламентировалось также страхование материнства. Размер взносов на страхование материнства устанавливался в пределах 1-2% суммы заработка, причем 40% взноса уплачивался работодателем, а 60% – самими работницами. Сумма пособия составляла от 50 до 100% заработной платы, и выдавалось оно не менее чем за три месяца до родов. В некоторых кассах предусматривалась выдача пособий женам рабочих, которые были членами кассы.

Помимо взносов рабочих средства больничных касс формировались за счет взносов владельцев предприятий («приплаты») в размере двух третей суммы взносов рабочих. Уже в то время в больничных кассах формировался запасной капитал путем отчислений от суммы взносов и «приплат» в размере 5% остатка годовых операций кассы и из пожертвований. Запасной капитал выполнял функцию резерва оборотных средств и в случае их расходования направлялся на текущие цели.

Средства многих дореволюционных больничных касс стали существенным вкладом в материально-техническую базу системы организации медицинской помощи рабочим: стационарной, родовспоможения, амбулаторной, помощи на дому.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования. Первой задачей, поставленной перед здравоохранением, стало вовлечение в круг застрахованных практически всех категорий граждан. Во-вторых, Временным правительством были приняты меры по объединению и укрупнению больничных касс, переводу их на полное самоуправление работающими, без участия работодателей. Временным правительством также были пересмотрены и внесены поправки в законы, принятые Государственной Думой в 1912 г. Реформа в области обязательного медицинского страхования, предпринятая Временным правительством, включала следующие концептуальные положения:

- расширение круга застрахованных;

- предоставление права больничным кассам объединяться в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

- повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

- полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей;

- временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декрета Народного комиссара труда от 30 октября 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декрета были следующими:

- распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

- распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

- возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

- возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Декретом больничные кассы обязывались организовать рабочим и членам их семей необходимую медицинскую и лекарственную помощь. Больничным кассам бесплатно передавались принадлежащие предпринимателям больницы, амбулатории и другие лечебные заведения. Медицинские учреждения больничных касс составили основу сформировавшейся в первые месяцы советской власти по существу новой системы страховой медицины. Денежные средства больничных касс складывались из взносов работодателей (в размере 10% фонда оплаты труда) и расходовались на денежные пособия и медицинскую помощь. Предприниматели также должны были выдавать больничным кассам средства на строительство и оборудование лечебных учреждений.

Больничные кассы имели широкий круг прав в проведении работы по охране жизни и здоровья рабочих, в выполнении общесанитарных задач, сочетая лечебную работу с исследованием условий труда и жизни рабочих. В крупных больничных кассах создавались специальные медицинские отделы, которые руководили больницами, амбулаториями, лабораториями и аптеками, а также взяли на себя организацию всей медицинской помощи рабочим и членам их семей.

За срок немногим более года сформировалась сеть учреждений страховой медицины, располагавших квалифицированными кадрами и хорошей материально-технической базой. Н.А. Семашко отмечал: «... на стороне больничных касс была не только хорошая репутация, но и значительный рост их деятельности. Сравнение их с государственными лечебными учреждениями было не в пользу последних».

Фактически к тому времени в стране сложились две системы здравоохранения – государственная (советская) и страховая (рабочая).

Логическим продолжением начатой политики слияния государственной и страховой медицины стало принятие декрета от 31 октября 1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции советского правительства, у которого наступило понимание того, что в социалистическом государстве, где отсутствует класс предпринимателей, как таковой, единственным возможным вариантом системы здравоохранения становится исключительно государственная система, целиком и полностью финансируемая из государственного бюджета.

В результате в феврале 1919 г. В.И. Ленин подписывает Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», после чего вся лечебная часть передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом страховая медицина упразднялась, уступая место государственной системе здравоохранения.

Второй период – 1921-1929 гг.

Голод и разруха, с которыми пришлось столкнуться молодой Советской Республике, привел в 1921 г. к провозглашению НЭПа – новой экономической политики, которая предполагала введение частного предпринимательства и возрождение рыночных отношений, с целью восстановлением народного хозяйства.

В результате Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 гг. В ноябре 1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от опасности и вредности производства для здоровья работающих в процентном отношении к фонду заработной платы. Первоначально максимальный взнос на лечебную помощь составлял от 5,5 до 7% фонда заработной платы. Ряду предприятий устанавливался пониженный (льготный) тариф, в частности предприятиям транспорта, бюджетным и работающим на экспорт и военную промышленность. Для хорошо оборудованных предприятий, создающих благоприятные условия работающим, устанавливался «поощрительный» тариф, а для плохо оборудованных – «карательный».

Страховые взносы передавались органам здравоохранения. Фонды социального страхования разделялись на местные, губернские и всесоюзный. В последний поступало 10% отчислений от взносов, которые передавались Наркомздраву. Управление фондами осуществляли вновь созданные страховые кассы, в функции которых входило участие в разработке и выполнении планов медико-санитарной помощи застрахованным.

В соответствии с Постановлением Совета Народных Комиссаров от 23 марта 1926 г. из всех средств социального страхования образовывались два вида операционных фонда: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

В 1928 г. был введен новый порядок отчислений на медицинскую помощь, устанавливающий зависимость суммы отчислений от расходов по временной нетрудоспособности и инвалидности. Повышалась роль страховых организаций в области регулирования отчислений по отдельным районам в зависимости от состояния медицинской помощи, коэффициента заболеваемости, профвредности и социально-производственного значения. Ассигнования по фонду медицинской помощи застрахованным были включены в общий бюджет здравоохранения.

Таким образом, то, что страховая медицина, существовавшая в годы НЭП, во многом была просто составной частью единой государственной системы здравоохранения, позволившей использовать дополнительные источники финансирования – страховые фонды, формирующиеся за счет взносов работодателей.

Ликвидация НЭПа в 1929 г. привела к завершению второго периода медицинского страхования. Система здравоохранения стала вновь государственной вплоть до распада СССР в 1991 г.