Финансовое взаимодействие субъектов и участников ОМС осуществляется следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Финансовое взаимодействие субъектов и участников ОМС.

Источником средств в системе ОМС является страхователь (для работающего населения – работодатель, для неработающего – орган исполнительной власти субъекта РФ).

Работодатель в обязательном порядке уплачивает страховые взносы в три государственных внебюджетных фонда (до 2010 г. называвшиеся Единым социальным налогом, ЕСН). Их величина утверждена Федеральным законом РФ от 24.07.2009 г. №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС», и составляют 30,0% от фонда оплаты труда (ФОТ) основного и прочего персонала, включая отчисления:

22% – в Пенсионный фонд РФ;

2,9% – в Фонд социального страхования РФ (ФСС);

5,1% – в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

К этим отчислениям также добавляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, размер которых устанавливается с учетом класса профессионального риска, к которому относится экономическая деятельность организации. Деятельность медицинских организаций отнесена к 1 классу профессионального риска, поэтому тариф страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний установлен для них в размере 0,2% от ФОТ (Федеральный закон от 24.07.1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).

Из этих 30,2% в ФФОМС направляются 5,1% ФОТ. До 2012 г. часть средств также поступала в ТФОМС. Централизация средств в ФФОМС направлена, прежде всего, на выравнивание финансовых возможностей между субъектами РФ, уровень экономического развития которых в настоящее время существенно различается.

За неработающее население средства берутся из областного бюджета, при этом, в отличие от средств за работающее население, их величина в процентном выражении законодательно жестко не закреплена. Поэтому, например, хотя в Иркутской области доля неработающего населения (62%) существенно превышает долю работающего (официально 38%), объем средств, выделяемых за неработающее население, лишь ненамного превышает аналогичную сумму, собираемую за работающее. Соотношение между ними не является пропорциональным, и принципы финансирования медицинской помощи за неработающее население по сути мало отличаются от государственной системы здравоохранения, где объем бюджетного финансирования зависел от наполняемости бюджета и его распределения по строке «здравоохранение». Отчасти поэтому существующая в России система здравоохранения представляет собой «бюджетно-страховую» модель. Бюджетные деньги, как и страховые взносы, направляются в ФФОМС (г. Москва).

Для бюджетных служащих (врачи, учителя и т.п.) государство само дает средства для уплаты организацией страховых взносов. Они приходят в бюджетную организацию по статье ОМС «начисления на оплату труда», после чего направляются дальше во внебюджетные фонды. Однако, это правило не распространяется на доходы от оказания платных услуг, поэтому начисления на оплату труда должны включаться в цену платной услуги.

Из ФФОМСа средства распределяются между ТФОМСами субъектов РФ в виде субвенций, исходя из численности населения. Это позволяет эффективно решать проблему диспропорций между регионами, хотя бы в части взносов за работающее население.

Субвенция (от лат. subvenire – «приходить на помощь») – денежное пособие из государственной структуры более высокого уровня, выделяемое на определенный срок и на конкретные цели; в отличие от дотации подлежит возврату в случае нецелевого использования или использования не в установленные сроки.

Из ТФОМС средства поступают в страховые медицинские организации, и, наконец, из СМО – в медицинские организации.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в настоящее время оплачивается по подушевому принципу (т.е. финансирование зависит от количества прикрепленного населения), стационарная – начиная с 2015 г., по законченному случаю (ранее – по количеству проведенных пациентом койко-дней). В 2016 г. осуществлен переход на оплату стационарной медицинской помощи с учетом клинико-статистических групп(КСГ), до этого ее оплата осуществлялась с учетом более укрупненных клинико-профильных групп (КПГ).

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Клинико-профильная группа (КПГ) – группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи.