По результатам большинства сравнительных исследований система здравоохранения во Франции получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ она занимает первое место. В ней отмечается самая высокая в Европе средняя продолжительность жизни.

Франция по приведенной классификации систем здравоохранения также относится к бисмаркской модели. В июле 1913 г. во Франции был принят закон, имевший очень важное значение в становлении системы страхования здоровья. Согласно данному закону, проводилось страхование рабочих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. В 1945 г. было введено социальное страхование здоровья. По данным социологических исследований, в 2016 г. 75% французов вполне довольны медицинским обслуживанием.

Французская система здравоохранения обеспечивает всеобщее медицинское страхование – по крайней мере, в определенном объеме, и позволяет избегать многих проблем из тех, с которыми сталкивается страховая медицина в других странах. Однако это достигается во многом за счет «рыночного» подхода, в том числе разделения издержек с потребителем. Что же касается других аспектов этой системы, то они, судя по всему, отражают французские традиции и политическую специфику, и из-за этого внедрить ее в других странах было бы не просто.

Медицинское страхование во Франции делится на два вида – обязательное (государственное) и добровольное.

Государственное медицинское страхование во Франции является обязательным и охватывает почти все население. В среднем каждый застрахованный получает почти 2 тыс. евро на возмещение ухода по болезни, а суммарные выплаты в 2015 г. превысили 150 млрд. евро.

Организационная структура государственного медицинского страхования во Франции представляет собой трехуровневую систему страховых фондов, возглавляет которую Национальный фонд медицинского страхования для наемных работников (CNAMTS). В функции этого фонда входят утверждение тарифов, объемов медицинской помощи и другие организационные вопросы, а также осуществление контроля и надзора за деятельностью страховых фондов более низкого уровня и равномерным распределением ресурсов.

CNAMTS обеспечивает страховкой более 80% населения страны, т.е. большинство работников за пределами аграрного сектора и членов их семей. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых «особых» профессий – шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Эти крупные страховые структуры по региональному принципу подразделяются на фонды меньшего масштаба. Свои страховые фонды есть на уровне регионов и местном уровне. Формально эти фонды являются частными компаниями, но на деле они жестко регулируются и контролируются государством. Региональные фонды заключают договоры с медицинскими учреждениями, выполняют контрольные функции, осуществляют сбор статистического материала. Местные, или первичные, фонды занимаются вопросами практической деятельности врачей и медицинских организаций.

Во Франции существует три вида обязательного медицинского страхования:

– на основании социально-профессиональных критериев, это относится ко всем наемным работникам, включая студентов;

– на правах членов семьи либо иждивенцев таких наемных работников;

– в рамках универсального медицинского страхования (CMU), оно касается людей, которые не подходят под перечисленные выше критерии.

Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (12% ВВП). Крупнейшим источником ее финансирования является налог на зарплату. Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник – таким образом, общая ставка налога на зарплату составляет около 13,5%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода. Для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%. В результате, большинство работающих французов фактически платит за медицинское страхование около 19% дохода. Однако сам работник оплачивает лишь третью часть суммы, а все остальное – работодатель. Наконец, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний.

Одна из отличительных черт обязательного страхования здоровья во Франции заключается в том, что оно имеет возвратный характер, т.е. пациент непосредственно платит за медицинские услуги, а понесенные расходы возмещаются ему позже. Однако, это возмещение неполное. В зависимости от вида и стоимости предоставленной помощи, своего социально-экономического положения пациента часть расходов принимает на себя.

Карточка обязательного медицинского страхования (Carte Vitale) гарантирует защиту в 5 случаях: болезнь, несчастный случай на производстве, профессиональное заболевание, беременность и роды, инвалидность.

Если несчастный случай произошел на работе, покрывается 100% расходов, при других обстоятельствах компенсируется 75%, а остаток оплачивается пациентом самостоятельно. Этот универсальный принцип действует и при оплате визитов врача, и при покупке лекарственных препаратов, при прохождении диагностических обследований и процедур.

На практике это выглядит так. Пациент, например, покупает лекарственное средство и оплачивает его картой Carte Vitale. Затем в течение 5 дней на счет поступают средства в размере 75% от потраченного. Существуют аптеки, которые работают «в долг», то есть списывают только 25% и ждут перечисления недостающей суммы от государства. Список возмещаемых лекарств определяется специальным документом.

Во Франции нет централизованных поликлиник и участковых терапевтов, однако разработана система «прикрепления» к назначенному государством врачу. Большинство врачей включено в национальную систему медстрахования. У них действуют единые тарифы на прием, а визиты оплачиваются чеком. Сменить лечащего врача можно, но при этом нужно поставить в известность страховые органы.

Обязательная медицинская страховка покрывает основные услуги (визиты к врачу, госпитализацию, анализы, стоматологию). Сумма возмещения определяется в договоре между медицинским работником и Национальным фондом медицинского страхования. Ее рассчитывают для каждой процедуры отдельно. К узким специалистам лучше обращаться только по направлению своего терапевта. В противном случае страховка покроет лишь 30% стоимости визита. При госпитализации оплачивается лишь 33 дня пребывания, если же срок лечения в стационаре больше – пациенту приходится платить из своего кармана. В то же время, если период нахождения в больнице превышает 3 месяца, застрахованного переводят в бесплатную клинику. Оплата больничного на работе начинается с четвертого дня, и зарплата за дни, пропущенные по болезни, начисляется не работодателем, а страховым фондом.

В целом, страховые фонды обеспечивают покрытие стационарного и амбулаторного лечения, услуг врачей общей практики и узких специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому. В большинстве случаев услуги, на которые распространяется страховое покрытие, конкретно перечисляются в нормативных актах. Тем не менее, наличие некоторых «косвенных» льгот порой приводит к конфликтам по вопросу о том, какие услуги страхуются полностью, а какие – частично. По большинству предоставляемых услуг предусматривается значительное долевое участие застрахованного потребителя – от 10 до 40% от их стоимости.

Особое внимание закон о социальном обеспечении уделяет незащищенным слоям населения. На дополнительный универсальный охват здоровья (CMU-C) могут рассчитывать люди, чей доход ниже 7,5 тыс. евро в год. Если у человека нет постоянной работы или он потерял кормильца, государство возместит ему 100% стоимости необходимых медицинских услуг.

Наряду с государственным социальным страхованием, около 20% населения Франции используют систему добровольного страхования, которое осуществляется посредством коммерческого страхования или в фондах взаимной помощи, большинство из которых организовано по профессиональной принадлежности.

Многие французы полагают, что возмещения государством 75% медицинских расходов явно недостаточно. К тому же обязательная страховка не покрывает ни услуг стоматолога, ни покупку контактных линз, ни массажа и тому подобных услуг. Для тех, кто желает обезопасить себя от подобных расходов, была предложена система добровольного медицинского страхования. В случае возникновения проблем со здоровьем, входящих в список обязательного страхования, частная страховка покроет недостающие 25%. Стоматологическое, офтальмологическое лечение, а также профилактические услуги оплатить можно исключительно при помощи добровольного страхования.

Поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются обязательным страхованием, ряд медицинских организаций, предоставляющих наиболее качественную помощь, отказывается работать по ставкам, навязываемым страховыми фондами. Добровольное страхование предлагает пациентам большую свободу выбора, а также больший спектр возмещаемых медицинских услуг. Поэтому, несмотря на достаточно солидные ежемесячные выплаты, значительная часть населения Франции приобретает полисы дополнительного медицинского страхования. Согласно данным Eurostat, доля частного страхования в покрытии стоимости медицинских услуг во Франции составляет более 20%.

Часто бремя медицинских расходов по добровольному страхованию часто берут на себя крупные компании и организации, желающие подтвердить свой статус надежного и ответственного предприятия.

У французской системы здравоохранения, несмотря на ее высокий рейтинг, также имеются проблемы. Национальное управление здравоохранения ежегодно составляет общий бюджет системы здравоохранения в масштабе страны, но фактические расходы неизменно превышают эти ориентировки. Дефицит бюджета французской системы здравоохранения в ряде случаев превышает 10 миллиардов евро. Здравоохранение – крупнейшая по объему из статей расходов, не позволяющих сбалансировать государственный бюджет в целом. В результате его дефицит достигает в отдельные годы 2,5% ВВП, что ставит под угрозу соответствие Франции финансовым критериям Маастрихтского соглашения для стран, входящих в зону евро.