Элементы системы ОМС

Предыдущая версия закона о медицинском страховании делила субъекты ОМС на прямые и косвенные, при этом к косвенным относились фонды (ФФОМС и ТФОМС), а к прямым – все прочие. Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» по-новому классифицирует элементы этой системы, выделяя субъекты и участники ОМС. При этом субъектами ОМС согласно Закону являются (ст. 9):

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд ОМС (ФФОМС).

Участниками ОМС в соответствии с Законом являются:

1) Территориальные фонды ОМС (ТФОМСы);

2) страховые медицинские организации (СМО);

3) медицинские организации (МО).

Термин «субъекты» по отношению к термину «участники» занимает несколько более значимое положение («субъект» – тот, кто влияет на процессы, «участнику» отводится пассивная роль).

Приведем определение субъектов и участников системы ОМС в соответствии с Федеральный закон №326 (здесь и далее приводятся номера статей ФЗ №326).

Важнейшим субъектом системы ОМС, для реализации интересов которого она собственно создана, является застрахованное лицо.

Статьей 3 Федерального закона №326 установлено, что застрахованное лицо – это физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

На основании статьи 10 Федерального закона №326-ФЗ обязательному медицинскому страхованию подлежат:

- граждане РФ, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи;

- иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов, и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»;

- лица без гражданства, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. №115-ФЗ;

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 г. №4528-I «О беженцах».

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты и т.д. (ч. 1 ст. 11).

Страхователями для неработающих граждан (т.е. плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения) являются органы исполнительной власти субъектов РФ. (ч. 2 ст. 11).

Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с Федеральным законом №326 для реализации государственной политики в сфере ОМС. Является страховщиком по ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.

Тот факт, что страховщиком в ФЗ №326 назван ФФОМС, а не страховые медицинские организации, как было раньше, также подчеркивает главенство фондов по отношению к страховым компаниям. Так как система, в принципе, может обойтись без одного из этих элементов (фонды или страховые), а его функции возьмет на себя другой, как в ряде государств, каждый из элементов стремится закрепить за собой преимущество. У фондов, несомненно, больше возможностей сделать это на законодательном уровне.

Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом №326 для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ч.1 ст.13).

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.