В 1922 г. в Японии был принят закон о медицинском страховании, который распространялся на рабочих некоторых крупных предприятий, обеспечивая им гарантии получения бесплатной медицинской помощи в случае болезни. В 1933 г. на крупных промышленных предприятиях профсоюзы добились бесплатной медицинской помощи также при производственных травмах и при заболеваниях, связанных с производством. В предвоенный период система обязательного медицинского страхования распространилась на инженерно-технических работников, были введены пособия на членов семьи. Особое развитие система медицинского страхования получила в послевоенный период. В 1947 г. в ст. 25 Конституции Японии было изложено Положение о социальном страховании. В 1948 г. начал свою работу Федеральный фонд оплаты вознаграждения за медицинскую помощь по социальной страховке. В 1953 г. был принят закон страхования здоровья рабочих, и только в 1961 г. в стране было закончено формирование системы обязательного медицинского страхования для всего населения.

Здравоохранение Японии, в отличие от большинства европейских стран, базируется преимущественно на частных медицинских учреждениях, каковыми являются свыше 80% от общего количества. Государственные медицинские учреждения – это бывшие военные госпитали, развернутые в военный период. Многие из них находятся в труднодоступной и малонаселенной местности, что вызывает проблему их загруженности. Ряд медицинских учреждений принадлежат страховым организациям (в основном при крупных компаниях).

Основная же масса медицинских учреждений – частные, но имеющие статус некоммерческих организаций. То есть, прибыль от их деятельности не может капитализироваться (выплачиваться в виде премий, дивидендов), а направляется исключительно на развитие самого учреждения. Медицинское учреждение обязательно должно быть аккредитовано для деятельности в системе медицинского страхования.

Имеется, в основном, два типа учреждений – поликлиники и стационары. Под поликлиникой при этом понимается медицинское учреждение, которое может оказывать и стационарную помощь с числом коек не более 20. В то же время при стационарах размещаются и поликлиники.

Граждане Японии имеют право свободного выбора медицинского учреждения. Значительная часть стремится госпитализироваться в хорошо оснащенные стационары, в том числе университетские клиники. Медицинские учреждения не могут отказать гражданам.

Руководство деятельностью системы здравоохранения осуществляет Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии. Оно несет ответственность, как за медицинские, так и санитарно-эпидемические аспекты. В составе Министерства имеется Управление социального страхования, осуществляющее социальное, в том числе медицинское страхование, значительных контингентов населения. В задачи Министерства входит планирование и разработка проектов по страхованию здоровья, решение вопросов по пенсионному обеспечению, руководство территориальными (префектурными) органами данного профиля.

В Японии действует система всеобщего обязательного медицинского страхования, в основном по месту работы. На первый взгляд японская система с трудом поддается описанию, она включает около 2000 частных и более 3000 государственных страховых учреждений. Однако, по сути она состоит из четырех основных типов страховых структур.

1. В рамках Программы медицинского страхования работников компании, где занято 700 или более сотрудников, обязаны обеспечить свой персонал медицинской страховкой по одной из 1800 «управляемых обществом» схем. Почти 85% этих схем относятся к одной отдельной фирме и во многом напоминают «планы самострахования», действующие в ряде крупных американских корпораций. Остальные в большинстве своем охватывают отдельные отрасли. В этих схемах участвует до 26% населения страны.

Эти схемы финансируются за счет обязательных взносов работодателей и работников, по сути представляющих собой налог на зарплату. Общая сумма таких взносов составляет 8,5% от зарплаты работника. Она разделяется поровну между работодателем и сотрудником, хотя некоторые компании берут на себя чуть больше половины взноса. В результате на долю работника приходится порядка 45% общей суммы платежа. Необходимо отметить, что проведенные исследования выявили: большая часть бремени по выплате доли работодателя все равно перекладывается на плечи работника – поскольку в результате он получает меньшую зарплату.

Зачастую для финансирования страховых схем этих взносов недостаточно. В результате ряд компаний отказался от своих индивидуальных страховых планов и присоединился к более крупным схемам отраслевого масштаба. Однако рост издержек продолжает создавать трудности для многих фирм.

2. Работники компаний, где занято меньше 700 человек, обязаны участвовать в государственной программе медицинского страхования малого бизнеса. Эта схема охватывает примерно 30% населения и финансируется за счет обязательных взносов, составляющих примерно 8,2% от зарплаты работника, и ассигнований из государственной казны.

3. Предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и отставников охватывает Программа страхования граждан, находящаяся в ведении муниципальных органов власти. Финансирование поступает в основном за счет налога на индивидуальную трудовую деятельность, но есть и другой источник доходов – отчисления из вышеописанных программ общественного страхования и страхования малого бизнеса. Кроме того, для «затыкания дыр» используются средства из общих доходов госбюджета.

4. Наконец, страховое покрытие для пожилых граждан обеспечивается из Фонда, финансируемого за счет отчислений из средств трех перечисленных выше программ, а также ассигнований центрального правительства. Пенсионеры не выплачивают прямых взносов в этот фонд (он называется «Рокен»), однако косвенно он обеспечивается за счет средств, поступавших от них в ту схему, в которой они участвовали по месту работы. «Рокен» фактически представляет собой механизм распределения издержек.

Для определенных слоев населения, например крестьян, рыбаков и государственных служащих, существуют специальные программы небольшого масштаба. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы они выплачивать не обязаны. В стране также существует система дополнительного частного страхования, но пользуются ею лишь очень немногие японцы. На долю частного медицинского страхования приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение в Японии.

Льготы в рамках всех четырех типов схем отличаются чрезвычайной щедростью: страховки покрывают не только услуги врачей и лечение в стационаре, но и стоматологическую помощь, уход во время беременности и декретного отпуска, лекарства и даже некоторые виды транспортных расходов. Никаких ограничений по выбору врача и больницы и вообще каких-либо условий подобного рода страхование не включает. По большинству услуг предусмотрено существенное долевое участие пациентов – от 10 до 30% (это наиболее распространенная ставка). Правда, здесь существует верхний предел платежей, составляющий около 700 долларов в месяц на семью среднего достатка. В результате среднестатистическая японская семья выкладывает за медицинские услуги примерно 2300 долларов в год непосредственно из своего кармана. В целом непосредственные платежи граждан составляют в Японии порядка 17% совокупного объема расходов на здравоохранение.

Подавляющее большинство больниц и клиник в стране находится в частных руках, однако из-за того, что все тарифы на оплату их услуг устанавливаются властями, для пациентов никакой разницы между частной и государственной медициной не существует. Компенсация больницам и клиникам производится по принципу сдельной оплаты (гонорар за каждую оказанную услугу), причем и размеры гонораров, и цены на лекарства по рецептам устанавливает государство.

Тарифы одинаковы для лечения в стационарах и амбулаторного лечения. Поскольку больницы при том же уровне компенсации должны финансировать как зарплату персонала, так и расходы на основные фонды, основная тенденция заключается в переключении пациентов на амбулаторное лечение. В последнее время предпринимаются попытки ввести различные механизмы компенсации для больниц, включая принцип клинико-статистических групп и диагностически-процедурного сочетания – систем подсчета, теснее привязывающих суммы компенсаций к объемам ресурсов, потраченных на конкретного пациента. Однако медики-профессионалы сопротивляются этим новшествам.

Врачи, работающие в больницах, – это служащие, получающие зарплату. Остальные медики трудятся в частном секторе, но размер их гонораров устанавливает государство. Как правило, он определяется на основе гонорара за конкретные услуги, однако в последнее время оплата за помощь пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями «пакетируется» в одну общую сумму. Размеры компенсации устанавливаются в рамках единого бюджета расходов на здравоохранение, но распределение средств в его рамках является предметом длительных переговоров с провайдерами медицинских услуг.

Подобная система оплаты отражает как особенности японской медицины, так и попытки сдержать рост расходов на здравоохранение. К примеру, из-за культурно-обусловленного неприятия японцами инвазивных процедур услуги хирургов как правило оплачиваются по куда более низким ставкам, чем лечение без оперативного вмешательства.

Кроме того, существующая в Японии система оплаты труда врачей создает у них стимулы для приема максимального количества пациентов. Результатом становится «конвейерный» характер медицинской помощи. Две трети пациентов проводят в кабинете врача не более 10 минут; 18% – менее трех минут.

С другой стороны, японская медицина, как и американская, в весьма высокой степени опирается на современные технологии. Инвестициям в основные фонды (оборудование) придается большое значение, и по доступности современных технологий, таких как магнитно-резонансные и компьютерные томографы или цистоскопы, Япония как минимум не уступает Соединенным Штатам. Поскольку правительство навязывает больницам единообразные схемы компенсации за услуги, ценовой конкуренции в стране не существует. Вместо этого больницы пытаются привлечь пациентов, закупая самое современное оборудование. Подобная ситуация, естественно, выгодна пациентам, но одновременно она порождает очереди желающих пройти лечение в лучше всего оснащенных больницах и «черный рынок» с платежами из-под полы, чтобы попасть туда побыстрее.

За последние годы в сфере здравоохранения были введены некоторые дополнительные ограничения: в частности, установлен «потолок» на количество диагностических процедур, которые больница может осуществить в течение календарного месяца; расценки за эти услуги также урезаны. Эти изменения не равносильны прямому нормированию, но в будущем его исключать нельзя.

Пока что Японии удается очень неплохо справляться с проблемой сдерживания роста расходов, не прибегая к нормированию, характерному для систем государственного медицинского страхования во многих других странах. Отчасти это связано с факторами, не относящимися к самой системе здравоохранения, такими, как в целом здоровый образ жизни японцев, низкий уровень автоаварий, преступности, наркомании, и иными культурно-обусловленными причинами. Различия в объемах расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах и Японии на 25% обусловлены более низким уровнем заболеваемости в Стране Восходящего Солнца, а на 15% – с менее «агрессивными» методами лечения. Однако нормирования также удается избежать за счет компетентного управления системой здравоохранения и значительного долевого участия потребителей в оплате медицинских услуг.

Тем не менее, затраты начинают увеличиваться – особенно если речь идет о государственных программах страхования, таких, как «Рокен», где долевое участие пациентов применяется в меньших масштабах, а усилия по сдерживанию расходов предпринимаются не столь активно. Один наблюдатель поясняет: «Мы, японцы, часто ложимся в больницу даже в случае не слишком серьезного заболевания вроде гриппа, мигрени или болей в желудке. Если человек плохо себя чувствует, а много тратить на лечение не придется, почему бы не отправиться на прием к врачу и не получить рецепт на какое-нибудь лекарство... Результатом, естественно, становятся до отказа заполненные приемные в клиниках и больницах. Здесь всех принимают радушно, и среди таких посетителей есть «постоянные клиенты». Порой пожилые люди приходят в больницу, чтобы повидаться с друзьями, и приемная превращается в нечто вроде светского салона».

Эта проблема усугубляется демографической ситуацией: японское общество быстро «стареет». По некоторым оценкам, до 90% совокупного роста затрат на здравоохранение в Японии связано с обслуживанием все большего числа пожилых людей. Если нынешние тенденции в этой сфере сохранятся, в ближайшие 20 лет японскому государству придется втрое увеличить расходы на медицину. И со временем ситуация будет становиться лишь все более нестабильной. Ожидается, что к 2050 г. численность трудоспособного населения Японии сократится на 35 миллионов человек, а пенсионеры составят до 35% ее жителей.

Таким образом, действующая в Японии система медицинского страхования во многом оригинальна. Она сочетает в себе противоречивые черты: частные медицинские учреждения и государственное регулирование тарифов на медицинские услуги; использование высоких дорогостоящих технологий и отсутствие специализации стационаров. Но, так или иначе, эта система имеет рекордный результат – наибольшую в мире продолжительность жизни при наименьшей среди развитых стран доле государственных расходов на здравоохранение.