С 1991 г. в России, уже в третий раз, началось введение системы медицинского страхования.

Основными предпосылками введения ОМС в 90-е годы в России, как одного из направлений реформирования системы здравоохранения, явились следующие факторы:

- высокая стоимость содержания экстенсивно развивающейся системы медицинской помощи при уменьшении ее финансирования из государственного бюджета;

- отсутствие стимулов к эффективному труду у медицинских работников, низкая оплата их труда и уравнительный принцип ее применения;

- жесткие рамки централизованного финансирования медицинских учреждений, сковывающие местные инициативы в реорганизации их деятельности;

- иждивенческое отношение граждан к «бесплатным» медицинским услугам, их пассивность в поддержании своего здоровья при отсутствии конкуренции в сохранении и получении рабочего места;

- удовлетворенность государственной власти достигнутым уровнем медицинской помощи, обеспечивающим относительную стабильность настроения граждан в плане их социальной безопасности;

- «размытость» средств на медицинские нужды при формировании государственного бюджета (недифференцированный по назначению налог и остаточный принцип распределения средств).

Лишь с принятием Закона РСФСР от 28 июня 1991 г. №1499-I «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в последующем переименованного – «О медицинском страховании граждан в РФ») стало возможным говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Закон намечалось ввести в действие с 1 января 1993 г., однако его реализация началась лишь год спустя.

Именно повышение уровня социальных рисков и отказ от социалистического государства потребовали проведения глубоких преобразований в системах социального обеспечения и государственного здравоохранения. С начала 1990-х гг. был взят курс на формирование новых институтов социальной защиты населения в форме обязательного и добровольного медицинского страхования. Получили развитие частные медицинские структуры. В результате система ОМС была сформирована как правовая и финансовая система, организационно оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах РФ. Были законодательно определены субъекты и участники медицинского страхования, правоотношения которых регулирует система публично-­правовых (законодательно-­обя­за­тель­ных) и гражданско-­правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый потенциал системы.

1 января 2011 г. данный Закон утратил силу. На смену ему пришел федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Часть его положений вступило в силу в период с 1 января 2012 г. до 1 января 2015 г.

Основные особенности современного этапа развития медицинского страхования, возникшие в связи с реализацией №326-ФЗ:

1. Застрахованное лицо является центральным элементом
системы оказания медицинской помощи, установлены механизмы реализации прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица имеют право на:

- бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

- выбор (замену) страховой медицинской организации;

- выбор организации и врача в любой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо имеет полис обязательного медицинского страхования единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации либо места жительства.

2. В полномочия РФ включены:

- разработка и реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования;

- администрирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

- установление и финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования;

- установление единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

- установление системы защиты прав граждан в обязательном медицинском страховании.

3. Ряд полномочий РФ передан субъектам РФ:

- установление территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах и за счет субвенций бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- администрирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- контроль за использованием средств обязательного медицинского; ведение отчетности;

- обеспечение прав граждан.

4. К собственным полномочиям субъектов РФ относятся:

- установление и финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования в части, превышающей базовую программу обязательного медицинского страхования;

- утверждение бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и отчетов об их исполнении;

- уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

4. Уточнены полномочия субъектов РФ и местного самоуправления по организации оказания медицинской помощи – организация оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ. Предусмотрена возможность делегирования данного полномочия органам местного самоуправления

На начало 2016 г. договорами об ОМС охвачено более 140,1 млн. жителей РФ. На договорной основе с ОМС работает около 6,5 тыс. амбулаторно­поликлинических и 400 стоматологических медицинских организаций.

В то же время опыт функционирования системы ОМС в России на протяжении последней четверти века свидетельствует о незавершенности ее институционального оформления с финансовых и страховых позиций. Так, для отечественной системы ОМС характерны низкие уровни страхового взноса работодателей и отсутствие взносов со стороны работников, что не позволяет задействовать самый эффективный мотивационный механизм по финансированию этого страхового института. Наличие прав застрахованных лиц в системе ОМС России без каких ­либо их обязанностей лишает данный страховой институт самого главного – увязки размеров страховых взносов со страховыми услугами. Сколько уплачено, уплачен ли вообще какой­-либо взнос за конкретное застрахованное лицо – не играет никакой роли. Отсутствие личной ответственности граждан в финансировании ОМС – главная проблема в формировании подлинно страховых механизмов данного института социальной защиты.

Вторым препятствием в формировании эффективного института ОМС являются весьма скромные объемы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо, что связано с заниженным уровнем оплаты труда большинства наемных работников и недостаточным регулированием рынка труда. Эти вопросы требуют рассмотрения условий функционирования ОМС с системных позиций, что, однако, практически не находит отражения в существующих научных исследованиях и государственных программах по проблематике ОМС.

Третьим барьером на пути создания подлинно страховой системы медицинского страхования является отсутствие в стране механизмов оценки рисков заболеваний с тяжелыми последствиями. Это затрудняет формирование системы диагностики опасных заболеваний на ранних стадиях, в чем, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы страховщики, которыми выступают – федеральный (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Четвертым барьером для развития ОМС в стране является существующие диспропорции в развитии отдельных сегментов медицинской помощи и социального обеспечения, Так, крупной проблемой в системе здравоохранения и социального обеспечения населения являются недостаток финансирования и отсутствие развитой медицинской и социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного обслуживания пожилых граждан.

По мере старения населения и увеличения его доли в общей численности населения в экономически развитых странах вопрос доступа пожилых людей к социальным услугам оздоровительного характера становится все более важной проблемой. Поэтому эти проблемы экономически развитые страны решают в рамках специальных государственных и страховых геронтологических программ, а не за счет ОМС или государственного здравоохранения.

Продолжает оставаться высокой доля теневой формы оплаты населением медицинской помощи и низким – число обращений за качественной медицинской помощью по причине отсутствия необходимых финансовых ресурсов. Показательно, что более половины населения (53%) считает, что здравоохранение как отрасль находится в плохом состоянии. Неуклонно растет число пациентов стационаров, оплачивающих лечение «в руки» медицинским работникам. При этом возможности для рационального привлечения личных средств населения ограничены, а развитие рынка платных медицинских услуг не сопровождается необходимым развитием его регулирования в интересах защиты прав потребителей и обеспечения эффективной конкуренции.

В этой связи требуется разработка национальной модели здравоохранения в условиях функционирования рыночной экономики, с учетом особенностей медико-демографической ситуации в России, определение в ней роли института ОМС. Анализ теоретических аспектов деятельности системы ОМС, включая финансовое взаимодействие ее субъектов и участников – важнейшее условие развития данного общественного института.