Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Учебное пособие для студентов
Иркутск – 2016
УДК 614.2:368.911.5(075.8)
ББК 51.1(2Рос)кя73
Г14
Авторы:
Гайдаров Г.М. – заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н., профессор;
Алексеева Н.Ю. – профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н.;
Макаров С. В. – доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России, к.м.н.;
Абашин Н.Н. – заместитель директора ГУ ТФОМС граждан Иркутской области по организации обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, к.м.н., доцент.
Смирнов С.Н. – заместитель главного врача Клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ по экономическим вопросам, к.м.н., доцент;
Стрельцова О.В. – начальник отдела организации ОМС ГУ ТФОМС граждан Иркутской области.
Гайдаров, Г. М.
Г14 Организация обязательного медицинского страхования в современных условиях / Г. М. Гайдаров, Н. Ю. Алексеева, С. В. Макаров, Н. Н. Абашин. ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск : ИГМУ, 2016. – 79 с.
Пособие посвящено вопросам организации обязательного медицинского страхования (ОМС) в современных условиях. В пособии представлена сравнительная характеристика систем здравоохранения, существующих в мире. Рассмотрена история медицинского страхования и его современное состояние в отдельных государствах. Подробно изложена история развития медицинского страхования в России, обоснованы причины выбора бюджетно-страховой модели отечественной системы здравоохранения. Детально изложено нормативно-правовое обеспечение, обозначены цели и задачи субъектов и участников системы ОМС в современных условиях.
Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям «лечебное дело», «педиатрия», «медико-профилактическое дело» и «стоматология» при изучении дисциплины «экономика здравоохранения».
УДК 614.2:368.911.5(075.8)
ББК 51.1(2Рос)кя73
© Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Макаров С. В., Абашин Н.Н., 2016
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2016
Оглавление
Список сокращений............................................................................................ 5
Введение.............................................................................................................. 6
Глава 1. Сравнительная характеристика систем здравоохранения................. 7
Глава 2. История развития и современное состояние систем медицинского страхования в странах мира............................................................................. 13
2.1. Медицинское страхование в Германии............................................. 14
2.2. Медицинское страхование во Франции............................................. 19
2.3. Медицинское страхование в Японии................................................. 24
2.4. Медицинское страхование в Чехии.................................................... 31
Глава 3. История развития медицинского страхования в России.................. 35
3.1. Первый период – 1961-1919 гг. ........................................................ 35
3.2. Второй период – 1921-1929 гг.......................................................... 40
3.3. Третий период – начиная с 1991 г. ................................................... 42
Глава 4. Сущность и виды страхования. Обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС) медицинское страхование................................................................................. 48
4.1. Страхование: определение, виды и основные понятия..................... 48
4.2. Сравнительная характеристика ОМС и ДМС................................... 51
Глава 5. Нормативно-правовое обеспечение системы ОМС........................... 55
Глава 6. Организация и функционирование системы ОМС........................... 60
6.1. Элементы системы ОМС.................................................................... 61
6.2. Взаимодействие субъектов и участников ОМС................................ 61
6.3. Задачи, функции, полномочия и ответственность субъектов и участников ОМС........................................................................................................... 64
6.3.1. Права и обязанности граждан, застрахованных по ОМС..... 64
6.3.2. Права и обязанности страхователей...........................................
6.3.2. Права и обязанности страхователей...........................................
6.3.3. Права и обязанности страховых медицинских организаций....
6.3.4. Права и обязанности медицинских организаций.......................
6.3.5. Обязанности медицинских и фармацевтических работников....
Глава 7. Финансирование в системе ОМС. Методы оплаты медицинской помощи. Базовая и территориальная программы ОМС....................................................
7.1. Источники финансирования...................................................................
7.2. Способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС......................
7.3. Порядок утверждения тарифов на медицинские услуги......................
7.4. Программы обязательного медицинского страхования......................
Глава 8. Порядок включения медицинской организации в территориальный реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования.
8.1. Порядок включения медицинской организации в территориальный реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС...........................................................................................
8.2. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.............................................................................
9.1. Государственный контроль качества и безопасности медицинской помощи
9.2. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской помощи.60
9.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи…66
Раздел 10. Персонифицированный учет в системе обязательного медицинского страхования: сущность понятия, порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета..............................................................................
9.1. Понятие персонифицированного учета. Сведения, необходимые при ведении персонифицированного учета.......................................................................
9.2. Порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета.......................................................................
Контрольные вопросы..........................................................................................
Тестовые задания..................................................................................................
Эталоны ответов к тестовым заданиям................................................................
Рекомендуемая литература..................................................................................
Приложения..........................................................................................................
Список сокращений
ДМС – добровольное медицинское страхование
ЕС – Евросоюз
ИГМУ – Иркутский государственный медицинский университет
КПГ – клинико-профильная группа
КСГ – клинико-статистическая группа
Минздрав – Министерство здравоохранения
Минздравсоцразвития – Министерство здравоохранения и социального развития
Наркомздрав – Народный комиссариат здравоохранения
ОМС – обязательное медицинское страхование
ПГГ – Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (федеральная Программа)
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
РФ – Российская Федерация
СМО – страховая медицинская организация
ТПГГ – Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
ТФОМС – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
УЕТ – условная единица трудоемкости
ФЗ – федеральный закон
ФФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Введение
Состояние здоровья человека занимает центральное место в его жизни. Когда люди больны, они нуждаются в медицинской помощи независимо от дохода или социального статуса. В современном обществе является аксиомой, что всем людям должна быть предоставлена возможность воспользоваться медицинскими услугами в случае необходимости. В этой связи задача по обеспечению доступности к надлежащим медицинским услугам носит более значимый характер, нежели прямая финансовая поддержка.
Национальные системы здравоохранения призваны осуществлять широкий спектр мер по организации здорового образа жизни населения, направленных на предотвращение и раннюю диагностику заболеваний, а также оказывать медицинскую и реабилитационную помощь в случаях заболеваний и несчастных случаях. Предметом же медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет важное значение для застрахованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.
В России в последние десятилетия осуществлены крупные структурные изменения в социальной сфере, связанные с переходом от централизованно-плановой к рыночной экономике, функционирование которой объективно связано с высокими социальными рисками материальной необеспеченности населения с низкими и средними доходами в случаях заболеваемости и травматизма. Их освещению посвящено настоящее учебное пособие.
Первый период – 1961-1919 гг.
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в 18 – начале 19 вв., когда на первых капиталистических предприятиях стали появляться первые кассы взаимопомощи. Кассы взаимопомощи – предшественники больничных касс, которые создавались самими рабочими за свой счет. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.
Однако началом первого этапа развития медицинского страхования в России является 1861 г ., когда был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные (больничные) кассы, в задачи которых входили: выдача пособий по временной нетрудоспособности; выплата пенсий участникам товарищества и их семьям; прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы).
Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г . Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
В 1912 г . Государственной Думой Российской Империи приняла сразу четыре закона, посвященных вопросам медицинского страхования:
1. «О страховании рабочих от несчастных случаев»;
2. «О страховании рабочих на случай болезни»;
3. «Об учреждении присутствий по делам страхования рабочих»;
4. «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих».
Организационную основу страховой медицины продолжали составлять больничные кассы, которых планировалось создать в стране около 4 тыс.
Система страхования рабочих была далеко не совершенной. Она распространялась только на рабочих, занятых на крупных фабрично-заводских, горных, судоходных и железнодорожных предприятиях. Страхование не охватывало рабочих, занятых в строительстве, сельском хозяйстве, торговле и в других отраслях производства, а также прислугу и временных рабочих. К тому же закон распространялся только на европейскую часть России, исключая Сибирь и Дальний Восток. В целом социальным страхованием было охвачено только 2% всего населения европейской части России. Из общего числа (13 млн.) рабочих страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежали только 2 млн. человек, т.е. 15% всех трудящихся.
Вместе с тем, принятие законов о страховании имело ряд позитивных моментов. Так, они предусматривали возможность получения медицинской помощи не только рабочими – участниками больничных касс, но и членами их семей.
В соответствии с принятыми законами для создания самостоятельной больничной кассы на предприятии должно было быть не менее 200 постоянно занятых рабочих. На фабриках и заводах с меньшим числом рабочих предусматривались общие больничные кассы по постоянному признаку. Так, по территориальному признаку создавались местные общегородские и общеобластные (губернские) кассы.
В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись присутствия по делам страхования. Начиная с июня 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.
Источником средств для формирования капитала больничных касс в соответствии с «Положением об обеспечении рабочих на случай болезни» являлись взносы участников страхования в размере от 1 до 2%, а при численности участников менее 50 человек – до 3% заработной платы.
Законом «О страховании рабочих от несчастных случаев» впервые регламентировалось также страхование материнства. Размер взносов на страхование материнства устанавливался в пределах 1-2% суммы заработка, причем 40% взноса уплачивался работодателем, а 60% – самими работницами. Сумма пособия составляла от 50 до 100% заработной платы, и выдавалось оно не менее чем за три месяца до родов. В некоторых кассах предусматривалась выдача пособий женам рабочих, которые были членами кассы.
Помимо взносов рабочих средства больничных касс формировались за счет взносов владельцев предприятий («приплаты») в размере двух третей суммы взносов рабочих. Уже в то время в больничных кассах формировался запасной капитал путем отчислений от суммы взносов и «приплат» в размере 5% остатка годовых операций кассы и из пожертвований. Запасной капитал выполнял функцию резерва оборотных средств и в случае их расходования направлялся на текущие цели.
Средства многих дореволюционных больничных касс стали существенным вкладом в материально-техническую базу системы организации медицинской помощи рабочим: стационарной, родовспоможения, амбулаторной, помощи на дому.
После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования. Первой задачей, поставленной перед здравоохранением, стало вовлечение в круг застрахованных практически всех категорий граждан. Во-вторых, Временным правительством были приняты меры по объединению и укрупнению больничных касс, переводу их на полное самоуправление работающими, без участия работодателей. Временным правительством также были пересмотрены и внесены поправки в законы, принятые Государственной Думой в 1912 г. Реформа в области обязательного медицинского страхования, предпринятая Временным правительством, включала следующие концептуальные положения:
- расширение круга застрахованных;
- предоставление права больничным кассам объединяться в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
- повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
- полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей;
- временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию.
Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декрета Народного комиссара труда от 30 октября 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декрета были следующими:
- распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
- распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);
- возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;
- возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.
Декретом больничные кассы обязывались организовать рабочим и членам их семей необходимую медицинскую и лекарственную помощь. Больничным кассам бесплатно передавались принадлежащие предпринимателям больницы, амбулатории и другие лечебные заведения. Медицинские учреждения больничных касс составили основу сформировавшейся в первые месяцы советской власти по существу новой системы страховой медицины. Денежные средства больничных касс складывались из взносов работодателей (в размере 10% фонда оплаты труда) и расходовались на денежные пособия и медицинскую помощь. Предприниматели также должны были выдавать больничным кассам средства на строительство и оборудование лечебных учреждений.
Больничные кассы имели широкий круг прав в проведении работы по охране жизни и здоровья рабочих, в выполнении общесанитарных задач, сочетая лечебную работу с исследованием условий труда и жизни рабочих. В крупных больничных кассах создавались специальные медицинские отделы, которые руководили больницами, амбулаториями, лабораториями и аптеками, а также взяли на себя организацию всей медицинской помощи рабочим и членам их семей.
За срок немногим более года сформировалась сеть учреждений страховой медицины, располагавших квалифицированными кадрами и хорошей материально-технической базой. Н.А. Семашко отмечал: «... на стороне больничных касс была не только хорошая репутация, но и значительный рост их деятельности. Сравнение их с государственными лечебными учреждениями было не в пользу последних».
Фактически к тому времени в стране сложились две системы здравоохранения – государственная (советская) и страховая (рабочая).
Логическим продолжением начатой политики слияния государственной и страховой медицины стало принятие декрета от 31 октября 1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции советского правительства, у которого наступило понимание того, что в социалистическом государстве, где отсутствует класс предпринимателей, как таковой, единственным возможным вариантом системы здравоохранения становится исключительно государственная система, целиком и полностью финансируемая из государственного бюджета.
В результате в феврале 1919 г. В.И. Ленин подписывает Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», после чего вся лечебная часть передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом страховая медицина упразднялась, уступая место государственной системе здравоохранения.
Второй период – 1921-1929 гг.
Голод и разруха, с которыми пришлось столкнуться молодой Советской Республике, привел в 1921 г. к провозглашению НЭПа – новой экономической политики, которая предполагала введение частного предпринимательства и возрождение рыночных отношений, с целью восстановлением народного хозяйства.
В результате Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 гг. В ноябре 1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.
Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от опасности и вредности производства для здоровья работающих в процентном отношении к фонду заработной платы. Первоначально максимальный взнос на лечебную помощь составлял от 5,5 до 7% фонда заработной платы. Ряду предприятий устанавливался пониженный (льготный) тариф, в частности предприятиям транспорта, бюджетным и работающим на экспорт и военную промышленность. Для хорошо оборудованных предприятий, создающих благоприятные условия работающим, устанавливался «поощрительный» тариф, а для плохо оборудованных – «карательный».
Страховые взносы передавались органам здравоохранения. Фонды социального страхования разделялись на местные, губернские и всесоюзный. В последний поступало 10% отчислений от взносов, которые передавались Наркомздраву. Управление фондами осуществляли вновь созданные страховые кассы, в функции которых входило участие в разработке и выполнении планов медико-санитарной помощи застрахованным.
В соответствии с Постановлением Совета Народных Комиссаров от 23 марта 1926 г. из всех средств социального страхования образовывались два вида операционных фонда: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
В 1928 г. был введен новый порядок отчислений на медицинскую помощь, устанавливающий зависимость суммы отчислений от расходов по временной нетрудоспособности и инвалидности. Повышалась роль страховых организаций в области регулирования отчислений по отдельным районам в зависимости от состояния медицинской помощи, коэффициента заболеваемости, профвредности и социально-производственного значения. Ассигнования по фонду медицинской помощи застрахованным были включены в общий бюджет здравоохранения.
Таким образом, то, что страховая медицина, существовавшая в годы НЭП, во многом была просто составной частью единой государственной системы здравоохранения, позволившей использовать дополнительные источники финансирования – страховые фонды, формирующиеся за счет взносов работодателей.
Ликвидация НЭПа в 1929 г. привела к завершению второго периода медицинского страхования. Система здравоохранения стала вновь государственной вплоть до распада СССР в 1991 г.
Таблица 2
Элементы системы ОМС
Предыдущая версия закона о медицинском страховании делила субъекты ОМС на прямые и косвенные, при этом к косвенным относились фонды (ФФОМС и ТФОМС), а к прямым – все прочие. Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» по-новому классифицирует элементы этой системы, выделяя субъекты и участники ОМС. При этом субъектами ОМС согласно Закону являются (ст. 9):
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд ОМС (ФФОМС).
Участниками ОМС в соответствии с Законом являются:
1) Территориальные фонды ОМС (ТФОМСы);
2) страховые медицинские организации (СМО);
3) медицинские организации (МО).
Термин «субъекты» по отношению к термину «участники» занимает несколько более значимое положение («субъект» – тот, кто влияет на процессы, «участнику» отводится пассивная роль).
Приведем определение субъектов и участников системы ОМС в соответствии с Федеральный закон №326 (здесь и далее приводятся номера статей ФЗ №326).
Важнейшим субъектом системы ОМС, для реализации интересов которого она собственно создана, является застрахованное лицо.
Статьей 3 Федерального закона №326 установлено, что застрахованное лицо – это физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.
На основании статьи 10 Федерального закона №326-ФЗ обязательному медицинскому страхованию подлежат:
- граждане РФ, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи;
- иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов, и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»;
- лица без гражданства, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. №115-ФЗ;
- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 г. №4528-I «О беженцах».
Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты и т.д. (ч. 1 ст. 11).
Страхователями для неработающих граждан (т.е. плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения) являются органы исполнительной власти субъектов РФ. (ч. 2 ст. 11).
Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с Федеральным законом №326 для реализации государственной политики в сфере ОМС. Является страховщиком по ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.
Тот факт, что страховщиком в ФЗ №326 назван ФФОМС, а не страховые медицинские организации, как было раньше, также подчеркивает главенство фондов по отношению к страховым компаниям. Так как система, в принципе, может обойтись без одного из этих элементов (фонды или страховые), а его функции возьмет на себя другой, как в ряде государств, каждый из элементов стремится закрепить за собой преимущество. У фондов, несомненно, больше возможностей сделать это на законодательном уровне.
Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом №326 для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ч.1 ст.13).
К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Источники финансирования
В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства обязательного медицинского страхования формируются из следующих источников:
1) доходы от уплаты:
а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
б) недоимок по взносам, налоговым платежам;
в) начисленных пеней и штрафов;
2) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
3) средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
4) доходы от размещения временно свободных средств;
5) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Бюджеты территориальных фондов ОМС расходуются на финансовое обеспечение следующих целей (ч. 5 ст. 26 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»):
- выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования;
- исполнение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;
- исполнение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;
- ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;
- выполнение функций органа управления территориального фонда.
В соответствии с ч. 1 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:
1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 указанного Федерального закона:
а) средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
б) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
в) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
На сегодняшний день практически завершен переход всех субъектов РФ на одноканальное финансирование – это финансирование здравоохранения из одного источника через систему ОМС. Одноканальное финансирование предполагает на переходном этапе сочетание бюджетного финансирования и финансирования из средств ОМС с преобладающей долей средств ОМС.
Для одноканального финансирования характерно: 1) увеличение числа статей, финансируемых за счет ОМС; 2) увеличение видов медицинской помощи, включенных в систему ОМС.
При многоканальном финансировании за счет средств ОМС предполагаются расходы по следующим статьям:
1. Заработная плата
2. Начисления на заработную плату
3. Питание
4. Медикаменты
5. Мягкий инвентарь
При одноканальном финансировании в состав тарифа на оказание медицинской помощи, дополнительно к 5-и статьям расходов, финансируемым ранее из средств ОМС, включаются расходы на оплату коммунальных платежей, а также средства на содержание учреждений здравоохранения, без расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. за 1 единицу.
С 2011 года, с началом реализации программы модернизации учреждений здравоохранения, Правительством РФ было принято решение об увеличении отчислений на ОМС на работающее население от фонда оплаты труда с 3,1% до , при этом отчисления в территориальный фонд ОМС остался на прежнем уровне (2%), увеличение произошло за счет повышения отчислений в федеральный фонд ОМС (с 1,1% до 3,1%).
Стационарная помощь
Потенциально перспективной системой оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является оплата на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ).
Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний (далее - КСГ) начата в 2012 году, когда в трех субъектах Российской Федерации с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305 в составе рекомендаций "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)" органам государственной власти Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальным фондам обязательного медицинского страхования.
При отнесении случая лечения к определенной КСГ моделью предлагалось использовать два классификационных критерия: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее - МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года №1664н (далее Номенклатура).
Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке и более полный учет статистической информации, в том числе кодирование хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.
Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно собрать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, которая стала основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. "Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования" (информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года №66-0/10/2-8405), включавшие обновленную версию классификации КСГ, дополнили ранее направленные рекомендации, а также были утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года №229.
Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.
Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь в части повышения интенсивности работы стационара: снижения средней длительности случая госпитализации и соответствующего ему увеличения показателя работы (занятости и оборота) койки. Также дифференциация оплаты медицинской помощи в зависимости от затратоемкости конкретных КСГ способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности, как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.
Основным отличием новой модели КСГ от предыдущей версии является более широкое выделение групп детских болезней, а также отдельно сформированных групп злокачественных новообразований в соответствии с видами хирургических операций. В новой модели расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (например, тромболизиса), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ. Усовершенствованная модель КСГ включает в себя перечень из более 300 групп заболеваний.
Оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в большинстве страховых случаев.
Исключение составляют:
- заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел I), включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;
- социально-значимые заболевания (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования;
- заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел II), не включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по системе КСГ или КПГ, из общего объема средств исключаются средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется:
- в рамках межтерриториальных расчетов;
- вне системы КСГ или КПГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями).
Таким образом, модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ), и субъект Российской Федерации самостоятельно определяет в территориальной программе обязательного медицинского страхования способ оплаты специализированной медицинской помощи: на основе КПГ, или на основе КСГ. При этом не исключается возможность использования сочетания этих способов оплаты при различных заболеваниях.
Раздел 7. Порядок включения медицинской организации в территориальный реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования.
Рис. 1. Медицинские организации, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в РФ
- ликвидации медицинской организации;
- утраты права на осуществление медицинской деятельности;
- банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.
Медицинская организация, включенная в Реестр, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из Реестра до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается из Реестра на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).
При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом медицинская организация обязана направить его для получения необходимой медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в базовую медицинскую организацию 2-го или 3-го уровня.
Для выполнения стандартов медицинской помощи при отсутствии в медицинской организации возможности проведения отдельных лабораторных, инструментальных методов диагностики или консультаций специалистов, медицинская организация должна организовать выполнение необходимой медицинской услуги в другой медицинской организации, работающей в системе ОМС.
В соответствии со ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны:
- размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
- предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Информационные стенды, оформленные в соответствии с требованиями Закона, изготавливаются СМО и по графику размещаются в медицинских организациях в доступных для пациентов местах.
| Факторы, обеспечивающие условия для развития конкуренции | Сдерживающие факторы развития конкуренции |
| 1) законодательно обеспечен равный доступ в систему ОМС 2) с 2013 года оплата медицинской помощи осуществляется по полному тарифу 3) достигнут сопоставимый уровень фондовооруженности частных и ряда бюджетных медицинских организаций 4) законодательно обеспечена публичность информации о деятельности медицинских организаций 5) внедряются эффективные способы оплаты медицинской помощи, стимулирующие повышать качество медицинских услуг | 1) невозможность полного возмещения инвестиций частных медицинских организаций в основные фонды 2) эффективный вневедомственный контроль со стороны страховых медицинских организаций 3) увеличение административных расходов на ведение документооборота в сфере обязательного медицинского страхования (обучение персонала, приобретение специализированного программного обеспечения и т.д.) |
В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» между участниками обязательного медицинского страхования заключаются следующие договоры:
1) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
2) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
7.2. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. (ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
В соответствии с пунктом 1 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. №1030н, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни она из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
Договор расторгается (прекращает свое действие) в следующих случаях:
1) истечения срока, на который он заключен;
2) ликвидации (прекращения деятельности) одной из Сторон;
3) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой медицинской организации;
4) по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
5) по инициативе территориального фонда в случае нарушения страховой медицинской организацией условий настоящего договора;
6) по инициативе страховой медицинской организации, в том числе в случае нарушения территориальным фондом условий настоящего договора;
7) иных случаях, предусмотренных законодательством.
Согласно п. 24 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования передача сторонами договора третьим лицам прав и обязанностей по указанному договору не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
В силу п. 6 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. №1030н, страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за:
нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;
использование не по целевому назначению целевых средств;
невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В соответствии с п. 8 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. №1030н, территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на ОМС или неполное выделение средств на ОМС, установленных настоящим договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период, в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.
7.3. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. (ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Раздел 9. Персонифицированный учет в системе обязательного медицинского страхования: сущность понятия, порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета.
9.1. Понятие персонифицированного учета. Сведения, необходимые при ведении персонифицированного учета.
Согласно ч. 1 ст. 43 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 4 ст. 44 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:
1) номер полиса ОМС застрахованного лица;
2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
3) виды оказанной медицинской помощи;
4) условия оказания медицинской помощи;
5) сроки оказания медицинской помощи;
6) объемы оказанной медицинской помощи;
7) стоимость оказанной медицинской помощи;
8) диагноз;
9) профиль оказания медицинской помощи;
10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
11) примененные медико-экономических стандарты;
12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
13) результат обращения за медицинской помощью;
14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В соответствии со ст. 47 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Страховые медицинские организации и медицинские организации в соответствии с правилами организации государственного архивного дела хранят копии документов на бумажном и электронном носителях, содержащих сведения об оказанной медицинской помощи, предоставляемые в территориальный фонд для ведения персонифицированного учета.
Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, данные копии подлежат уничтожению на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.
Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, подлежат хранению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Теоретические вопросы
1. Назовите основные моменты отечественной истории появления и развития медицинского страхования.
2. Каковы основные предпосылки введения ОМС в России на настоящем этапе?
3. Охарактеризуйте сущность и виды медицинского страхования.
4. Дайте характеристику основным понятиям, используемым в страховании, в том числе медицинском.
5. Каковы основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.
6. Назовите основные нормативно-правовые документы в сфере ОМС в РФ.
7. Назовите субъектов и участников обязательного медицинского страхования.
8.
Тестовые задания
1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС и определяет все, кроме:
1. правового положения субъектов и участников ОМС;
2. основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников;
3. гарантий реализаций прав и обязанностей;
4. отношения и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на ОМС работающего населения;
5. отношения и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения
6. Все перечисленное
2. Законодательство об ОМС основывается на:
1. международном договоре РФ;
2. Федеральном законе «Об ОМС в РФ»;
3. Конституции РФ
В целях единообразного применения Федерального закона «Об ОМС в РФ» при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном:
1. уполномоченным муниципальным органом исполнительной власти;
2. уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3. Правительством РФ.
Вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи – это:
1. обязательное медицинское страхование;
2. добровольное медицинское страхование;
3. обязательное социальное страхование.
Составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи – это:
1. базовая программа ОМС;
2. территориальная программа ОМС.
14. Составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ – это:
1. базовая программа ОМС;
2.территориальная программа ОМС
15. К основным принципам осуществления ОМС относится все, кроме:
1. обеспечения за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая;
2. устойчивости финансовой системы ДМС;
3. устойчивости финансовой системы ОМС;
4. обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС.
Проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, проводит:
1. территориальный фонд;
2. Федеральный фонд;
3. уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;
4. Правительство РФ.
38. Начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховых взносам, пени и штрафы вправе:
1. территориальный фонд;
2. Федеральный фонд;
3. уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;
4. Правительство РФ.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
| 1-6 | 2-3 | 3 | 4-1 | 5-3 | 6-1 | 7-1 |
| 8-1 | 9-2 | 10-1 | 11-2 | 12-1 | 13-1 | 14-2 |
| 15-2 | 16-1 | 17 | 18-3 | 19-4 | 20-5 | 21-2 |
| 22-4 | 23-1 | 24 | 25-3 | 26-2 | 27-4 | 28-2 |
| 29-1 | 30-1 | 31 | 32-4 | 33-4 | 34-4 | 35-2 |
| 36-2 | 37-2 | 38 | 39-2 | 40-2 | 41-2 | 42-2 |
| 43-4 | 44-4 | 45 | 46-1 | 47-4 | 48-3 | 49-2 |
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Дата: 2018-11-18, просмотров: 251.