Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Учебное пособие для студентов

 

 

Иркутск – 2016

УДК 614.2:368.911.5(075.8)

ББК 51.1(2Рос)кя73

Г14

 

Авторы:

Гайдаров Г.М. – заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н., профессор;

Алексеева Н.Ю. – профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н.;

Макаров С. В. – доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России, к.м.н.;

Абашин Н.Н. – заместитель директора ГУ ТФОМС граждан Иркутской области по организации обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, к.м.н., доцент.

Смирнов С.Н. – заместитель главного врача Клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ по экономическим вопросам, к.м.н., доцент;

Стрельцова О.В. – начальник отдела организации ОМС ГУ ТФОМС граждан Иркутской области.

 

Гайдаров, Г. М.

Г14 Организация обязательного медицинского страхования в современных условиях / Г. М. Гайдаров, Н. Ю. Алексеева, С. В. Макаров, Н. Н. Абашин. ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск : ИГМУ, 2016. – 79 с.

 

Пособие посвящено вопросам организации обязательного медицинского страхования (ОМС) в современных условиях. В пособии представлена сравнительная характеристика систем здравоохранения, существующих в мире. Рассмотрена история медицинского страхования и его современное состояние в отдельных государствах. Подробно изложена история развития медицинского страхования в России, обоснованы причины выбора бюджетно-страховой модели отечественной системы здравоохранения. Детально изложено нормативно-правовое обеспечение, обозначены цели и задачи субъектов и участников системы ОМС в современных условиях.

Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям «лечебное дело», «педиатрия», «медико-профилактическое дело» и «стоматология» при изучении дисциплины «экономика здравоохранения».

 

УДК 614.2:368.911.5(075.8)

ББК 51.1(2Рос)кя73

© Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю.,                  Макаров С. В., Абашин Н.Н., 2016

© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2016

Оглавление

Список сокращений............................................................................................ 5

Введение.............................................................................................................. 6

Глава 1. Сравнительная характеристика систем здравоохранения................. 7

Глава 2. История развития и современное состояние систем медицинского страхования в странах мира............................................................................. 13

2.1. Медицинское страхование в Германии............................................. 14

2.2. Медицинское страхование во Франции............................................. 19

2.3. Медицинское страхование в Японии................................................. 24

2.4. Медицинское страхование в Чехии.................................................... 31

Глава 3. История развития медицинского страхования в России.................. 35

3.1. Первый период – 1961-1919 гг. ........................................................ 35

3.2. Второй период – 1921-1929 гг.......................................................... 40

3.3. Третий период – начиная с 1991 г. ................................................... 42

Глава 4. Сущность и виды страхования. Обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС) медицинское страхование................................................................................. 48

4.1. Страхование: определение, виды и основные понятия..................... 48

4.2. Сравнительная характеристика ОМС и ДМС................................... 51

Глава 5. Нормативно-правовое обеспечение системы ОМС........................... 55

Глава 6. Организация и функционирование системы ОМС........................... 60

6.1. Элементы системы ОМС.................................................................... 61

6.2. Взаимодействие субъектов и участников ОМС................................ 61

6.3. Задачи, функции, полномочия и ответственность субъектов и участников ОМС........................................................................................................... 64

6.3.1. Права и обязанности граждан, застрахованных по ОМС..... 64

6.3.2. Права и обязанности страхователей...........................................

6.3.2. Права и обязанности страхователей...........................................

6.3.3. Права и обязанности страховых медицинских организаций....

6.3.4. Права и обязанности медицинских организаций.......................

6.3.5. Обязанности медицинских и фармацевтических работников....

Глава 7. Финансирование в системе ОМС. Методы оплаты медицинской помощи. Базовая и территориальная программы ОМС....................................................

7.1. Источники финансирования...................................................................

7.2. Способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС......................

7.3. Порядок утверждения тарифов на медицинские услуги......................

7.4. Программы обязательного медицинского страхования......................

Глава 8. Порядок включения медицинской организации в территориальный реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования.

8.1. Порядок включения медицинской организации в территориальный реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС...........................................................................................

8.2. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.............................................................................

9.1. Государственный контроль качества и безопасности медицинской помощи

9.2. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской помощи.60

9.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи…66

Раздел 10. Персонифицированный учет в системе обязательного медицинского страхования: сущность понятия, порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета..............................................................................

9.1. Понятие персонифицированного учета. Сведения, необходимые при ведении персонифицированного учета.......................................................................

9.2. Порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета.......................................................................

Контрольные вопросы..........................................................................................

Тестовые задания..................................................................................................

Эталоны ответов к тестовым заданиям................................................................

Рекомендуемая литература..................................................................................

Приложения..........................................................................................................

 

Список сокращений

ДМС – добровольное медицинское страхование

ЕС – Евросоюз

ИГМУ – Иркутский государственный медицинский университет

КПГ – клинико-профильная группа

КСГ – клинико-статистическая группа

Минздрав – Министерство здравоохранения

Минздравсоцразвития – Министерство здравоохранения и социального развития

Наркомздрав – Народный комиссариат здравоохранения

ОМС – обязательное медицинское страхование

ПГГ – Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (федеральная Программа)

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

РФ – Российская Федерация

СМО – страховая медицинская организация

ТПГГ – Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

ТФОМС – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

УЕТ – условная единица трудоемкости

ФЗ – федеральный закон

ФФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

 

Введение

Состояние здоровья человека занимает центральное место в его жизни. Когда люди больны, они нуждаются в медицинской помощи независимо от дохода или социального статуса. В современном обществе является аксиомой, что всем людям должна быть предоставлена возможность воспользоваться медицинскими услугами в случае необходимости. В этой связи задача по обеспечению доступности к надлежащим медицинским услугам носит более значимый характер, нежели прямая финансовая поддержка.

Национальные системы здравоохранения призваны осуществлять широкий спектр мер по организации здорового образа жизни населения, направленных на предотвращение и раннюю диагностику заболеваний, а также оказывать медицинскую и реабилитационную помощь в случаях заболеваний и несчастных случаях. Предметом же медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет важное значение для застрахованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.

В России в последние десятилетия осуществлены крупные структурные изменения в социальной сфере, связанные с переходом от централизованно-плановой к рыночной экономике, функционирование которой объективно связано с высокими социальными рисками материальной необеспеченности населения с низкими и средними доходами в случаях заболеваемости и травматизма. Их освещению посвящено настоящее учебное пособие.