Эти заболевания вызываются паразитами, которые, попадая в организм человека, приводят к тяжёлым осложнениям, угрожающим жизни больного и требующим хирургических методов лечения. Среди паразитарных заболеваний наибольшее значение в хирургической практике имеют эхинококкоз, альвеококкоз, аскаридоз, амёбиаз, описторхоз.                      

Эхинококкоз. Первые сведения об эхинококковых кистах внутренних органов человека встречаются в трудах Гиппократа, Галена. Эхинококк в переводе с греческого языка означает ёжистый, щетинистый червь. Термин предложен в 1810 году Рудольфом. Эхинококкоз – частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным глистом – эхинококком (Echinococcus granulosus). Окончательными хозяевами паразита являются собаки, кошки, волки, шакалы и лисы, в кишечнике которых паразит развивается до половозрелой стадии и яйца паразита с фекалиями этих животных попадают в окружающую среду. Промежуточными хозяевами паразита являются человек, крупный и мелкий рогатый скот, во внутренних органах которых он паразитирует в пузырчатой, кистозной форме. Яйца паразита, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из неё выходит зародыш, проникающий в стенку тонкой кишки, оттуда попадает в кровеносные и лимфатические сосуды. По воротной вене зародыши паразита попадают в печень, где в 70% случаев задерживаются и развиваются до кистозной стадии. Часть зародышей паразита (15%) проходит печёночный барьер и попадают в малый круг кровообращения, а затем в капилляры лёгких, где развиваются до кистозной стадии. Редко паразиты проходят лёгочной барьер и по лёгочным венам попадают в левое предсердие, в левый желудочек и далее – в большой круг кровообращения, откуда могут попасть в любой орган – головной мозг, почки, селезёнку, мышцы, кости, другие органы и ткани.

В месте фиксации яйца паразита теряют крючья и развиваются в кистозную форму. Эхинококковая киста представляет собой полостное образование с хитиновой оболочкой, наполненное прозрачной белой жидкостью. Киста начинает медленно расти, за месяц её диаметр увеличивается на 1мм. Эхинококковая киста может достигать больших размеров – до 15-20см в диаметре, сдавливать окружающие ткани и органы. Вокруг кисты развивается асептическое продуктивное воспаление, образуется фиброзная капсула за счёт окружающих тканей органа (печени, лёгких и т.д.). На внутренней поверхности хитиновой оболочки (зародышевом слое) образуются новые (дочерние) пузыри и сколексы, в дочерних пузырях развиваются новые поколения сколексов (внучатые пузыри). Образование дочерних пузырей происходит и на наружной поверхности хитиновой оболочки с отпочкованием их и образованием новых кист. Каждый из пузырьков и изолированных сколексов опасен в плане заражения, если во время операции не соблюдают меры предосторожности или при спонтанном разрыве кисты сколексы попадают на окружающие ткани, в брюшную или плевральную полость с обсеменением плевры, брюшины, органов брюшной полости. Редко происходят самопроизвольная гибель эхинококка, обызвествление её капсулы.

Клиническая картина. Характерных клинических симптомов эхинококк не имеет. Расти и развиваться паразит может годами. Часто кисты достигают больших размеров, не проявляя себя ничем. В клиническом течении эхинококковой болезни выделяют три стадии. I стадия – бессимптомная, начинается с момента внедрения в ткань органа личинки (онкосферы) и до появления клинических признаков. Продолжительность этой стадии зависит от локализации кисты: при эхинококкозе глаза, головного мозга – короткий, при поражении печени, лёгких – длительный. II стадия- стадия клинических проявлений, обусловлена большим размером кисты. Появляются боли различной интенсивности в зависимости от локализации и размеров кисты, растяжения и давления кисты на глиссоновую капсулу печени, капсулу селезёнки, плевру, надкостницу. Наблюдаются слабость, недомогание, крапивница, кожный зуд, тошноты, кашель. При обследовании больного определяется увеличение печени, селезёнки, выпячивание и припухлость в зоне локализации кисты. III стадия – стадия осложнений эхинококкоза. Перфорация, прорыв кисты в полые органы, в брюшную и плевральную полости с развитием перитонита, плеврита, сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), симптомами перитонита, плеврита. Самым частым осложнением эхинококковой кисты является её нагноение. При этом усиливаются боли в месте припухлости. Наблюдаются озноб, профузный пот, тяжёлая гнойная интоксикация, повышение температуры тела до 40° С, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

 Осложнения эхинококкоза. К ним относятся сдавление жизненно важных органов и вследствие этого появление асцита, механической желтухи, нарушение иннервации (парестезии, онемение, боли). При прорыве кисты в бронх появляется обильная мокрота, при прорыве в бронх нагноившейся эхинококковой кисты - отхаркивается гнойная мокрота, эхинококковые пузыри, обрывки хитиновой оболочки. При поражении эхинококком костей возможны патологические переломы и вывихи, нарушение функции суставов, при нагноении кисты образуются свищи с отхождением гноя, эхинококковых пузырей, элементов хитиновой оболочки. Диагностика эхинококкоза. При УЗИ отмечают округлое образование, наполненное жидкостью, перемещение внутри кисты дополнительных образований (дочерних пузырей). При сканировании печени, лёгких, кости обнаруживают дефекты наполнения радиофармпрепарата в зоне локализации кисты. При рентгенографии выявляют одно- и многокамерные образования, иногда с уровнем жидкости и ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени, увеличение органа и смещение, деформация его и соседних органов. При ангиографии определяют обеднение сосудистого рисунка, вплоть до появления бессосудистой зоны. При компьютерной томографии выявляют кистозное образование в органе. Для уточнения природы кисты учитывают анамнестические, клинические и специальные лабораторные данные.

Возможны аллергические проявления – крапивница, аллергический дерматит и т.д. В крови – эозинофилия (10-13%), количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Из специальных методов исследования используют реакцию иммуноферментного анализа (ИФА), реакцию Казони – кожную аллергическую пробу, которая бывает положительной у 85% больных эхинококкозом. Внутрикожно вводят 0,2мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты. На месте инъекции, если больной страдает эхинококкозом, появляются выраженная краснота, припухлость, отёчность. В 15% случаев при эхинококкозе реакция Казони может быть отрицательной в связи с гибелью паразита, обызвествлением эхинококковой кисты или вследствие ареактивности организма больного.

Лечение. Лечение эхинококкоза оперативное – удаление кисты (эхинококкэктомия). Кисту можно удалить целиком вместе с фиброзной оболочкой или частью органа, например, резекция лёгкого поражённого эхинококковой кистой или резекция печени вместе с кистой (идеальная эхинококкэктомия). Если удалить кисту не представляется возможным, её вскрывают (эхинококкотомия), тщательно соблюдая меры предосторожности, правила апаразитарности и антипаразитарности, чтобы предупредить обсеменение сколексами плевральной, брюшной полостей, соседних тканей и органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри, хитиновую оболочку) удаляют, фиброзную оболочку частично иссекают. Образовавшуюся фиброзную полость и оставшуюся часть фиброзной оболочки тщательно обрабатывают антипаразитарными, антисептическими растворами ( 2% раствором формалина или 30% раствором хлорида натрия с пероксидом водорода или 80% раствором глицерина) и дренируют (полузакрытая эхинококкэктомия). Иногда фиброзную полость уменьшают за счёт ушивания фиброзной капсулы кетгутовыми швами (капитонаж) или тампонируют лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментопластика фиброзной полости после эхинококкэктомии печени).

В настоящее время эхинококковые кисты лёгких, печени и селезёнки с помощью видеоторакоскопии и видеолапароскопии пунктируют и после удаления хитиновой оболочки, дочерних пузырей и эхинококковой жидкости, дренируют.

Альвеококкоз человека. Это паразитарное заболевание с первичным поражением печени личинками Alveococcus multilocularis. Основные хозяева гельминта – песец, лисица, собака, кошка, в кишечнике которых паразитирует ленточный гельминт. Личиночная стадия развития паразита проходит в организме грызунов (мышей, ондатр), а также человека. Песцы, лисицы, собаки, кошки заражаются альвеококкозом при поедании заражённых мышей, в кишечнике которых гельминт достигает половой зрелости, и выделяют онкоспоры, попадающие с кишечным содержимым хозяина в места обитания грызунов. Заражение грызунов происходит при употреблении пищи и воды, заражённых онкоспорами. Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих ягод, некипяченной воды, при снятии шкурок убитых зверей, а также при контакте с домашними животными – собаками, кошками. Личинка альвеококка попадает из кишечника по воротной вене в печень, где начинается её инфильтрирующий рост. Проникновение (прорыв) пузырьков альвеококка в кровеносные и лимфатические сосуды приводит к внутри – и внепечёночному метастазированию (в лёгкие, головной мозг). Сдавление жёлчных протоков альвеококком вызывает механическую желтуху. По внешнему виду узлы альвеококка напоминают ячеистый сыр. В их толще расположены небольшие полости, наполненные гноевидным содержимым. Присоединение гноеродной микрофлоры способствует нагноению альвеококка с развитием абсцесса печени, гнойного холангита. Клиническая картина. Альвеококкоз развивается медленно, течёт годами без клинических проявлений. Обнаруживают его чаще всего случайно, при профилактическом осмотре или обследовании больного, обратившегося к врачу по поводу другого заболевания. Альвеококкоз печени нередко обнаруживают при УЗИ, проводимом по поводу другого заболевания. Первичным симптомом альвеококкоза могут быть его осложнения – гнойный холангит, механическая желтуха, метастазы в лёгкие, головной мозг. При локализации альвеококка в периферических отделах печени опухолевидное образование в ней достигает больших размеров. Печень при пальпации значительно увеличена, плотной консистенции, безболезненна. При расположении узла в области ворот печени рано появляется механическая желтуха, обусловленная сдавлением жёлчных протоков. При обследовании больного с увеличенной плотной печенью необходимо выяснить эпидемиологический анамнез (проживание в эндемических очагах альвеококкоза, контакт с дикими животными на охоте, обработка шкурок, употребление немытых дикорастущих ягод). Диагностика альвеококкоза. Для этого учитывают результаты аллергических тестов: эозинофилия, положительные реакции Казони и гемагглютинации с латексом. Для дифференциальной диагностики используют рентгенографию, ангиографию, компьютерную томографию, радионуклидное сканирование печени, УЗИ. Лечение. При альвеококкозе печени применяют хирургическое лечение в сочетании с противопаразитарной терапией. Выполняют резекцию печени вместе с узлом, энуклеацию узла. Если остаётся небольшая часть ткани паразита, её инфильтрируют противопаразитарными средствами – 20мл 0,1%раствора трипафлавина. Для общей противопаразитарной терапии применяют левамизол, мебендазол, альбендазол. Профилактика. Профилактика эхинококкоза и альвеококкоза заключается в строгом соблюдении противоэпидемических требований на скотобойнях, уничтожении заражённых органов убитых животных, ветеринарный надзор за служебными собаками. В бытовой обстановке необходимо избегать контакта с собаками, кошками, строгое соблюдение требований санитарии и гигиены.

Амёбиаз. Амёбиаз (amoebiasis) – протозойная болезнь человека, вызываемая Entamoeba histolytica, характеризуется развитием рецидивирующего геморрагического язвенного колита, осложняющегося абсцессами различных органов. Этиология. Возбудитель амёбиаза описан в 1875 году русским учёным Ф.А. Лёшем, который обнаружил патогенную амёбу у больного с кровавым поносом. Эпидемиология. Основным источником инфекции при амёбиазе является человек, выделяющий с калом во внешнюю среду цисты амёб. Заражение человека амёбиазом происходит при проглатывании цист амёб с загрязнённой пищей и некипяченной водой. Цисты амёб заносятся на продукты питания инфицированными руками и мухами. Патологическая анатомия амёбиаза. Амёбиаз кишечника является основной формой заболевания, поражаются чаще слепая и восходящая ободочная кишка, затем- сигмовидная и прямая кишка, наблюдаются множественные поражения всей толстой кишки. В толстой кишке образуются амёбные язвы различной глубины и диаметра, возможны их прободение с развитием калового перитонита. Спайки и рубцевание язв приводит к сужению просвета толстой кишки и непроходимости. Редко наблюдаются опухолевидные утолщения воспалённой стенки толстой кишки – «амёбомы». Амёбы распространяются гематогенно и в различных органах, чаще в печени, возникают метастатические очаги некроза (амёбные абсцессы). Абсцессы печени содержат коричневую массу, капсулы нет. Абсцессы печени бывают одиночные и множественные, чаще располагаются в правой доле. При отсутствии лечения абсцессы печени достигают больших размеров. Присоединение вторичной инфекции (кишечная палочка, анаэробы) придают гною резкое зловоние. К редким осложнениям амёбиаза относятся метастатические абсцессы лёгких, селезёнки, поджелудочной железы и даже головного мозга. Встречаются также первичные амёбные менингоэнцефалиты, приводящие нередко к смерти. Патогенез. Амёбы внедряются в стенку толстой кишки, выделяют гиалуронидазу и другие ферменты, лизирующие ткани. В кишечнике возникают язвы, гематогенно поражаются печень (абсцессы) и другие органы. Клиническая картина. Инкубационный период амёбиаза длится от недели до нескольких месяцев. Болезнь начинается остро, больные жалуются на слабость, схваткообразные боли в животе, головные боли, понос от 5 до 15 раз в сутки. Кал содержит стекловидную слизь и кровь. Фекалии имеют вид малинового желе. Живот вздут, болезнен при пальпации, особенно в подвздошных областях. Осложнения бывают кишечные и внекишечные. К кишечным осложнениям относятся перфорация, перитонит, сужение кишечника, амёбома и другие.

К внекишечным осложнениям амёбиаза относятся поражения печени (амёбный гепатит, амёбный абсцесс печени) и амёбные абсцессы других органов, обусловленные гематогенным заносом в них амёб из кишечника. Общий и местный перитонит возникает в результате перфорации стенки толстой кишки при язвенно-некротическом процессе. Симптоматология перитонита обычно такая же, как и при перфоративных перитонитах другой этиологии, но нередко, особенно при назначении большого количества антибиотиков, он протекает вяло, стёрто, при слабо выраженном болевом синдроме. При рубцевании язв кишок, образовании спаек в брюшной полости и амёбоме возникает непроходимость кишечника. Другими кишечными осложнениями амёбиаза являются выпадение прямой кишки, амёбный аппендицит, кишечные кровотечения. Из внекишечных осложнений амёбный гепатит и абсцесс печени.

Амёбный гепатит. Печень увеличена, уплотнена, функции её нарушены.

Амёбный абсцесс печени. Боли в правом, реже в левом подреберье, эпигастрии, высокая температура тела, озноб, потливость. Печень увеличена, болезненна, на поверхности её определяется выпячивание, флюктуация. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, просветление на фоне печени, сухой или экссудативный плеврит, базальная пневмония. В крови высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена. Вторичная анемия. Абсцесс печени может вскрыться в жёлчный пузырь, общий жёлчный проток, под диафрагму, в плевральную полость, лёгкие, перикард, брюшную полость, желудок, правую почку. Амёбные поражения лёгких: пневмония и абсцесс. При абсцессе лёгкого: кашель с обильной мокротой шоколадного цвета, язвенный ларингит, трахеит. Рентгенологически определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости, иногда – эмпиема плевры. При амёбном абсцессе лёгкого проводят бронхоскопию и санацию полости гнойника. При неэффективности антибиотикотерапии проводят видеоторакоскопию, пункцию гнойника, аспирацию гноя, введение специфических антиамёбных лекарственных средств, дренирование гнойника. Абсцесс головного мозга – возникает при гематогенном заносе в него амёб. При этом наблюдаются очаговые и общемозговые симптомы. Для диагностики используют УЗИ, КТ, ЯМРТ. Встречаются амёбные абсцессы селезёнки, поджелудочной железы и других органов. Диагностика. Амёбная и бактериальная дизентерия нередко сочетаются. Для распознавания амёбиаза необходимо исследовать кал в тёплом виде на наличие Entamoeba histolytica. Лечение амёбиаза. Специфическая терапия проводится эметином и метронидозолом. Применяется эметин 2% раствор по 1мл внутримышечно 2 раза в день. Хиниофон (ятрен) приём внутрь по 0,5г 3 раза в день в течение 5 дней. Метронидазол (трихопол, флагил) по 0,5г 3 раза в день на приём внутрь в течение 3-5 дней. Крупные амёбные абсцессы печени вскрывают и дренируют путём лапаротомии или видеолапароскопическим путём, а абсцессы лёгкого вскрывают и дренируют видеоторакоскопическим путём или торакотомией.

Аскаридоз. Аскаридоз – гельминтоз кишечника, вызываемый круглыми червями – аскаридами – Ascaris lumbricoides. Размер самок 25 - 40см, самцов – 15 - 25см. В кишечнике человека аскариды развиваются до половозрелой стадии.

Эпидемиология. Аскаридоз – геогельминтоз. Единственный источник инвазии – больной аскаридозом человек, в кишечнике которого паразитируют аскариды. Яйца аскарид выделяются с фекалиями человека в окружающую среду, загрязняют почву, воду. Яйца аскарид созревают в почве, очень жизнеспособны. Человек заражается через грязные руки, некипяченную воду, немытые фрукты, овощи, ягоды. Патогенез. Аскариды перфорируют стенку кишки, вызывают перитонит, клубки аскарид вызывают обтурационную непроходимость тонкой кишки. Раздражение нервных окончаний кишечника живыми аскаридами вызывает спастический илеус. Аскариды проникают через большой дуоденальный сосок в общий жёлчный проток, вызывают механическую желтуху, резкий спазм жёлчных протоков и сильную жёлчную колику, проникают в печень, приводят к аскаридозному абсцессу печени, проникают через вирсунгов проток в панкреас, вызывают панкреатит, панкреонекроз, поражают органы дыхания.

Клиническая картина. У больных аскаридозом наблюдаются крапивница, головные боли, головокружение, слабость, анемия, эозинофилия. Проникновение аскарид в протоки поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту, панкреонекрозу, проникновение их в червеобразный отросток – острому аппендициту. Описаны случаи прободения аскаридами пищевода. У некоторых больных аскариды, поднимаясь по пищеводу, достигают глотки и отсюда заползали в дыхательные пути, вызывали асфиксию. Диагноз. Анализ кала на яйца аскарид. Рентгеноскопия и рентгенография кишечника с дачей жидкого бария. УЗИ кишечника, КТ, РПХГ.

Лечение. Пиперазин, нафтамон, кислород. Пиперазина адипинат на приём внутрь 2 раза в день с интервалом 2 часа в течение 2х дней 1,5-2 гр. разовая доза. Нафтамон (алкопар) 5гр. суточная доза 1-2 дня в 50мл сахарного сиропа за полчаса до завтрака (натощак). Кислород вводят в желудок через тонкий желудочный зонд 1500мл взрослому человеку, детям – 100 мл на один год жизни. Такое лечение кислородом проводят 2 дня подряд. Контрольное исследование кала на яйца глист через 2 недели, необходима дегельминтизация всех членов семьи. Объём и характер оперативного вмешательства при хирургических осложнениях аскаридоза зависят от вида осложнения, его локализации. При обтурационной непроходимости тонкой кишки на почве закупорки клубком аскарид производят операцию энтеротомию с удалением аскарид, освобождением кишечника от застойного содержимого и ушиванием энтеротомного отверстия поперечными двухрядными швами. Если обтурированная клубком аскарид петля тонкой кишки некротизирована, то её резецируют в пределах здоровых участков, освобождают от застойного кишечного содержимого и накладывают энтеро - энтероанастомоз конец в конец или бок в бок. При перитоните на почве перфорации кишки аскаридой производят срединную лапаротомию, удаляют аскариду, делают ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ. Если имеется механическая желтуха на почве закупорки внепеченочных желчных протоков аскаридами, то выполняют холедохотомию с удалением аскарид и санацией желчных протоков. При наличии аскаридозного абсцесса печени необходимо его вскрытие и дренирование. При аскаридозном остром холецистите, остром аппендиците производят холецистэктомию, аппендэктомию. При остром панкреатите на почве заползания аскарид в вир-

сунгов проток выполняют лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки, некрэктомию, панкреатотомию с удалением аскарид и дренирование очагов панкреонекроза. В послеоперационном периоде выполняют дегельминтизацию кислородом через назогастральный и трансректальный зонды, проводят лечение противоаскаридозными лекарственными препаратами (пиперазином, декарисом, нафтамоном идр.).

Описторхоз (opisthorchosis) – гельминтоз гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Возбудителем описторхоза является сибирская кошачья двуустка. Окончательные хозяева паразита – человек, кошки, собаки, лисицы, песцы. Промежуточным хозяином паразита является пресноводный моллюск. Дополнительные хозяева – рыбы. К заражению человека описторхозом приводит приём в пищу недостаточно проваренной или просоленной рыбы, содержащей зародыши гельминта. В печени гельминты вызывают дистрофические и некробиотические процессы. Хирургические осложнения описторхоза: гнойный холангит, абсцесс печени, перфорация жёлчных протоков с развитием перитонита. Абсцесс печени может прорваться в брюшную и плевральную полости. Хронический описторхоз приводит к развитию рака печени. Поражение описторхозом поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту, при хронической инвазии поджелудочной железы развивается рак поджелудочной железы. Для диагностики описторхоза используют данные клинических и специальных методов исследования, выявление яиц гельминта в дуоденальном содержимом. Лечение осложнений описторхоза. В пред- и послеоперационном периодах проводят дегельминтизацию хлоксилом (гексахлорпараксиколом). Объём и характер операции при описторхозе зависят от вида, характера и локализации осложнения.