Развитие перитонита зависит от степени бактериальной обсеменённости и вида микробов, их вирулентности, состояния иммунологических сил и реактивности организма, характера механического, физического, химического повреждения брюшины. В начале перитонита первичный очаг редко бывает отграничен спайками от свободной брюшной полости. В процессе развития перитонита образуются спайки, которые могут отграничить воспалительный процесс. Развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, сальника, брюшина пропитывается экссудатом, богатым лейкоцитами и фибрином. Брюшина становится тусклой и шероховатой. При дальнейшем развитии перитонита экссудация усиливается, общее количество экссудата в брюшной полости колеблется от нескольких миллилитров при местном перитоните до нескольких литров при общем разлитом перитоните. Экссудат по своему характеру может быть серозным, серозно - гнойным, гнойным, гнойно – фибринозным, ихорозным (гнилостным). Нередко в экссудате обнаруживается примесь крови, жёлчи, кишечного содержимого, слизи. В нём содержится от 10 до 50 г/л белка. Сначала гнойный экссудат скапливается в области источника инфицирования ( например, червеобразный отросток, жёлчный пузырь, желудок, придатки матки), а по мере развития перитонита гнойный экссудат появляется в других отделах брюшной полости ( в боковых каналах, малом тазу, сальнико- вой сумке, поддиафрагмальном пространстве и т.д.).

Перфорация кишки, гангрена органов брюшной полости приводят к развитию перитонита с гнилостным экссудатом серо – грязного цвета, с хлопьями фибрина, зловонным гнилостным запахом и наличием большого количества газов, вышедших в брюшную полость из кишечника при его или образовавшихся при гнилостном разложении тканей, экссудата. При перитоните, развивающемся в результате омертвения кишечника в связи с расстройством его кровообращения (тромбоэмболия мезентериальных сосудов, кишечное узлообразование, заворот кишечника и т.д.), экссудат вначале бывает геморрагического характера, а затем становится гнойно – геморрагическим. Гнойный воспалительный процесс при перитоните поражает висцеральный и париетальный листки брюшины. Стенки желудка и кишечника утолщаются, отекают, сосуды расширяются, в слизистой и серозной оболочках наблюдаются кровоизлияния. В селезёнке, печени, почках, миокарде, лёгких и других органах наблюдаются изменения, характерные для гнойной интоксикации. Нарушаются секреторная и мотор-но – эвакуаторная функции желудочно – кишечного тракта, развивается парез, паралич желудка, кишечника, привратник зияет, возникает рвота застойным токсическим зловонным кишечным содержимым, нарастает интоксикация организма из-за всасывания в кровь микробов и токсинов из кишечника. При перитоните происходят глубокие нарушения всех видов обмена – белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного обмена. Нарушается гомеостаз – постоянство внутренней среды организма. Нарушается гемодинамика, уменьшается ОЦК, снижается АД, нарушаются микроциркуляция и реологические свойства крови, развиваются тканевая гипоксия и полиорганная недостаточность.

Клиническая картина.

В первые сутки при перитоните воспалительные изменения в брюшине нарастают. Больные жалуются на сильные боли в животе. Боли вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области или весь живот. Часто наблюдается рвота желудочным содержимым, затем жёлчью. Температура тела повышается до 38 градусов и выше, пульс учащается до 120 ударов в минуту, дыхание учащается до 28 в минуту, АД повышается, больной становится беспокойным. Лицо становится бледным. Живот втянут, определяются болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Брюшная стенка в дыхании не участвует.Кишечные шумы не выслушиваются.В крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Во вторые сутки перитонит характеризуется тяжёлой интоксикацией и парезом желудочно – кишечного тракта. Больной бледен, адинамичен, черты лица заострены, глаза впавшие (лицо Гиппократа).Пульс слабый, частый, больше 120 ударов в минуту, АД понижено.Температура тела достигае 39-40 градусов,озноб.Живот вздут, менее болезнен и менее напряжён чем в первой, реактивной стадии перитонита.При перкуссии живота – тимпанит, шум перистальтики кишечника отсутствует.Частая рвота кишечным содержимым. В крови наблюдается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. На третий день от начала развития перитонита отмечаются тяжёлая интоксикация, полиорганная недостаточность. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание спутано, развивается токсический психоз, неадекватное поведение. Лицо осунувшееся, бледно-землистого цвета (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом. Пульс частый, нитевидный. АД понижено. Живот резко вздут, болезнен во всех отделах. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются (симптом гробовой тишины). Кожа покрыта холодным липким потом. Температура тела снижена. В крови высокий лейкоцитоз с резким сдвигом влево. Олигурия. В моче высокое содержание белка, цилиндров.

Диагностика перитонита.

В токсической и терминальной стадиях перитонита определить его источник, причину не всегда удаётся. В диагностике перитонита помогает анализ жалоб больного. Больные жалуются на боли в животе, рвоту, жажду, сухость во рту, одышку, слабость. Характер болей и их локализация определяются основным заболеванием, например, при остром холецистите

боли схваткообразного характера и локализованы в правом подреберье, при острой кишечной непроходимости – сильные, схваткообразные боли по всему животу. При развитии перитонита и пареза кишечника интенсивность болей уменьшается, но они становятся постоянными. Черты лица заострены,

пульс частый, слабый, АД понижено, язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания не участвует, при перкуссии живота – высокий тимпанит, при аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота перкуторно и при УЗИ живота определяется экссудат. При перфоративном перитоните определяются резкое напряжение мышц живота, живот как доска, положительный симптом Щёткина – Блюмберга. В крови лейкоцитоз 15 – 20 тыс. со сдвигом влево,анемия,СОЭ увеличена, в моче – белок, цилиндры. При обзорной рентгенографии брюшной полости при прободном перитоните в брюшной полости определяется свободный газ (симптом пневмоперитонеум) вследствие прободения полого органа, при развившемся парезе кишечника – вздутие кишечных петель и жидкость в них. В сомнительных случаях для диагностики перитонита и уточнения его источника проводят лапароскопию.Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют балльную систему – Мангеймский индекс перитонита ( МИП).Для оценки по этой шкале используют стандартную информацию (фактор риска), основанную на клинических данных.

Мангеймский индекс перитонита (МИП)

Лечение перитонита.

Гнойный перитонит является показанием к экстренной операции. Задачами оперативного вмешательства являются устранение источника перитонита, санация брюшной полости, удаление гнойного экссудата, излившегося в брюшную полость, содержимого органов желудочно – кишечного тракта при их перфорации или разрыве, перитонеальный диализ (лаваж), адекватное дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов, диализирующих растворов и удаления экссудата.

Предоперационная подготовка при перитоните должна быть краткой (не более 2 ч) и направленной на восстановление кровообращения,улучшение водно-электролитного баланса организма, восстановление ОЦК. Необходимость в предоперационной подготовке сердечно-сосудистой системы особенно важна у больных пожилого и старческого возраста, у которых вследствие тяжёлой интоксикации быстро наступает декомпенсация сердечной деятельности.

При общем перитоните лучшим хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита заключается в удалении органа при его воспалении, например, аппендэктомия, холецист- эктомия, удаление разорвавшейся маточной трубы при внематочной беременности, удаление некротизированного яичника при перекрученной кисте его, резекция нежизнеспособной кишки при ущемлённой грыже или кишечной непроходимости, ушивание перфоративного отверстия при прободной язве желудка или 12 – перстной кишки и т.д.

Санация брюшной полости заключается в удалении экссудата с помощью электроотсоса или высушивании брюшной полости марлевыми салфетками .Микулича.Для ликвидации пареза желудочно – кишечного тракта необходима декомпрессия кишечника. При резекции кишки её выполняют через открытые концы резецированной кишки, удаляют из кишечника газы и жидкое содержимое. Если операцию завершают наложением кишечного свища, то декомпрессию осуществляют и после операции через этот кишечный свищ (энтеростому или колостому). Если источник перитонита устранён без вскрытия просвета кишечника, например, аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание прободного отверстия при перфоративной язве желудка или 12 – перстной кишки, декомпрессию кишечника во время и после операции осуществляют путём интубации кишечника закрытым способом длинным назогастроинтестинальным зондом с множеством боковых отверстий или ретроградно интубируют кищечник длинным зондом через прямую и толстую кишку. Цель декомпрессии кишечника  во время и после операции заключается в удалении застойного токсического кишечного содержимого, чтобы предупредить его всасывание и интоксикацию организма, а также уменьшить нарушение кровообращения и питания в растянутой газами и жидким содержимым кишечной стенке. Кроме того, вздутие живота ограничивает движение диафрагмы, приводит к смещению сердца и лёгких, тем самым нарушает их деятельность, вызывают тяжёлые кардиопульмональные функционально – морфологические нарушения. После декомпрессии кишечника в брыжейку тонкой кишки вводят 150 мл 0,25% раствора новокаина. Для дренирования брюшной полости применяют хлорвиниловые трубки диаметром от0,2 до 0,8 см. Дренажи выводят через отдельные проколы брюшной стенки.Рану брюшной стенки зашивают наглухо. При распространённом перитоните проводят перитонеальный диализ (лаваж) во время операции и после неё, для этого устанавливают 5 дренажей, через верхние дренажи периодически (фракционно) вводят диализирующий раствор, содержащий антисептики, антибиотики, антиферментные препараты , а через нижние дренажные трубки раствор вытекает. В случаях, когда во время операции по поводу перитонита не удалось полностью санировать брюшную полость, после операции применяют метод проточного перитонеального диализа. При продолжающемся распространённом перитоните прибегают к релапаротомии для повторной санации брюшной полости. При этом аспирируют электроотсосом экссудат из брюшной полости, промывают её раствором антисептиков, удаляют некротические ткани и вновь зашивают рану брюшной стенки.

 Послеоперационное лечение больных с гнойным перитонитом включает:

1.санацию брюшной полости;

2. рациональную антибактериальную терапию;

3. дезинтоксикационную терапию;

4.коррекцию нарушений метаболизма и гомеостаза;

5. восстановление ОЦК;

6.восстановление моторно – эвакуаторной функции кишечника;

7. проводят экстракорпоральную детоксикацию организма ( гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови, ГБО и т.д.).

Для профилактики гнойного перитонита необходимо:

1. раннюю доставку в хирургический стационар больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости;

2. усилить санпросветработу среди населения об опасностях и осложнениях острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и необходимости экстренной госпитализации таких больных.

3. повышение квалификации врачей поликлиник и скорой помощи по вопросам диагностики и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости;

4. строгая изоляция в хирургических стационарах больных с гнойными заболеваниями;

5. совершенствование иммунологической и антибактериальной предоперационной подготовки хирургических больных;

6. строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время операции.