Хроническая хирургическая инфекция делится на две группы: хроническая неспецифическая хирургическая инфекция;2) хроническая специфическая хирургическая инфекция. Первая группа заболеваний – результат плохо леченных острых гнойных процессов (остеомиелит, плеврит, парапроктит и т.д.). Возбудители их – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, пневмококк и т.д. Причины их возникновения: ослабление защитных сил организма, снижение сопротивляемости к инфекции и регенеративных способностей, наличие в очаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инородные тела, плохой отток раневого отделяемого и др.). Вторая группа заболеваний – начинается вяло, медленно, незаметно, вызываются специфическими возбудителями, развивается первично - хронический воспалительный процесс, в тканях образуются специфические гранулёмы. К хронической специфической хирургической инфекции относятся 1)хирургический туберкулёз; 2) актиномикоз; 3) сифилис; 4) лепра.

Хирургический туберкулёз. Возбудитель Micobacterium tuberculosis, открыт в 1882 году немецким бактериологом Робертом Кохом. Среди взрослого городского населения инфицированность составляет 90%. Организм человека противостоит туберкулёзу и заболевают при неблагоприятных условиях, снижении сопротивляемости, иммунобиологических сил, при большой вирулентности возбудителя, массивности дозы заражения и при других условиях. Различают первичный и вторичный туберкулёз. Первичным туберкулёзом болеют дети, которые впервые заражаются микобактериями туберкулёза. Вторичным туберкулёзом поражаются взрослые люди, которые в детстве перенесли первичный туберкулёз. Хирургический туберкулёз – это заболевания, вызванные туберкулёзными бактериями, требующие оперативных методов лечения: туберкулёз костей и суставов (спондилит, коксит, гонит, омартрит и т.д.), туберкулёзный перитонит, туберкулёз желудка и кишечника, плеврит, перикардит, синовит, менингит, туберкулёз почек, мочевого пузыря, яичек, придатков матки, изолированные формы лёгочного туберкулёза и т.д.

Терминология.Phthisis – по латыни – чахотка, бугорчатка, туберкулёз.

Фтизиатрия ( Phthisiatria ) – раздел медицинской науки и практического здравоохранения, который занимается изучением и лечением туберкулёза.

Фтизиатр – врач - специалист по диагностике и лечению туберкулёза.

Фтизиохирургия – раздел хирургии, занимающийся оперативным лечением различных форм и локализаций туберкулёза. Фтизиохирург – врач - специалист, владеющий хирургическими методами лечения туберкулёза. При проникновении туберкулёзной бактерии организм реагирует развитием хронической воспалительной реакции, образованием туберкулёзных бугорков. Существуют три пути попадания туберкулёзных палочек в организм:1)аэрогенный; 2)энтеро- генный; 3) контактный. Дальнейшее распространение туберкулёзной инфекции в организме происходит лимфогенно, гематогенно и путём непосредственного перехода с поражённого органа на здоровый орган (per continuitatem).

 Строение туберкулёзного бугорка: в центре казеозный распад, затем эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова - Ланганса, по периферии – лимфоидные клетки. Туберкулёзные бугорки сливаются и образуют туберкулёзные узелки. При хорошей сопротивляемости, защитных силах организма на месте распада туберкулёзных узелков образуется рубец, куда в последующем откладываются соли кальция, происходит петрификация, обызвествление, кальцинация. В туберкулёзном очаге одновременно идут процессы экссудации, некроза и пролиферации. В зависимости от преобладания одной из этих форм воспаления называют экссудативной, некротической и пролиферативной формой воспаления. Общая реакция организма на туберкулёзный процесс проявляется субфебрилитетом, атрофией мышц и костей, остеопорозом, контрактурой суставов, учащением пульса, снижением регенеративных процессов и т.д. Костно-суставной туберкулёз – тяжёлое, распространённое заболевание, частая причина инвалидности. В изучении его патогенеза и разработке методов лечения велики заслуги П.Г. Корнева и его школы. Он создатель Санкт-Петербургского НИИ хирургического туберкулёза. Больные костно-суставным туберкулёзом составляют 12% общего числа туберкулёзных больных. Туберкулёзный спондилит – 35%, коксит – 20%, гонит – 18%, остальные 27% приходятся на другие формы туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз чаще наблюдается у детей. Патогенез костно-суставного туберкулёза. В течении туберкулёза различают 3 стадии: 1) возникновение первичного туберкулёзного комплекса; 2) генерализация туберкулёзного процесса; 3) образование очагового (органного) туберкулёза. А.М. Абрикосов выделяет: 1) первичный туберкулёз; 2) вторичный туберкулёз; а также гематогенно-диссеминированные формы туберкулёза. Возникающие в красном костном мозгу очаги туберкулёзного поражения рассматриваются как гематогенные метастазы из первичного туберкулёзного комплекса. Костно-суставной туберкулёз – вторичный процесс, а первичный туберкулёз локализуется в лёгких. Костно-суставной туберкулёз начинается в эпифизах костей, где содержится красный костный мозг. Патанатомия костно-суставного туберкулёза. Первичный остит - образование в губчатой кости туберкулёзного бугорка, затем узелка туберкулёзного остеомиелита. В эпиметафизе кости образуются полости (каверны), содержащие творожистые массы, секвестры. Нарушается функция ближайшего сустава, развивается туберкулёзный синовит, в последующем туберкулёзный артрит, разрушаются все элементы сустава – покровный хрящ, синовиальная оболочка, суставные концы костей и т.д. Схема развития костно-суставного туберкулёза по П.Г. Корневу: 1 фаза – первичный остит; 2 фаза – вторичный артрит; 3 фаза – метатуберкулёзный артроз, затихание туберкулёзного процесса, последствия перенесённого туберкулёза.

Эволюционная классификация костно-суставного туберкулёза по П.Г. Корневу: 1 1 фаза – преартритическая, преспондилитическая (первичный остит);

2 фаза – артритическая, спондилитическая (вторичный артрит); 3 фаза – постартритическая, постспондилитическая (последствия перенесённого костно-суставного туберкулёза).

Клиническая картина костно-суставного туберкулёза. Симптомы общей туберкулёзной интоксикации: субфебрильная температура, ухудшение аппетита и сна, потеря веса, апатия, адинамия и т.д. Все эти симптомы объединяются в понятие habitus phthysicus – т.е. общий вид туберкулёзного больного. Местные симптомы: боли, особенно в артритической фазе, мышечная контрактура, ограничение движений, припухлость, атрофия мышц, потливость, усиление роста волос, положительный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной конечности за счёт склероза и отёка подкожной жировой клетчатки), положительные пробы Пирке и Манту. Понижение гемоглобина, увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Рентгенологически определяется – остеопороз, сужение суставной щели, очаговые тени, костные каверны и секвестры. При лечении костно-суставного туберкулёза соблюдают три принципа: 1) плановость; 2) комплексность; 3) активность. Принцип плановости предусматривает своевременное выявление больных с костно-суставным туберкулёзом в ранней стадии заболевания и их раннее лечение. Принцип комплексности заключается в сочетании общего и местного лечения. Принцип активности предусматривает производство плановых оперативных вмешательств, сочетание оперативного лечения с консервативным, санаторно-курортным лечением, диетотерапией, климатотерапией, аэротерапией, гелиотерапией. Ортопедическое лечение. Покой, ортопедическая кровать, разгрузка, иммобилизация при помощи постоянного вытяжения, гипсовых повязок. Чем активнее туберкулёзный процесс, тем полнее должна быть иммобилизация и совершеннее гипсовая повязка с иммобилизацией минимум двух суставов. Кокситная гипсовая повязка фиксирует 3 сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный. При туберкулёзном спондилите применяют гипсовые кроватки. Проводят антибактериальную терапию. Основным антибактериальным препаратом при костно-суставном туберкулёзе является стрептомицин в сочетании с ПАСК, фтивазидом или тубазидом. Применяют также салюзид, саназин, канамицин и другие препараты. Средняя продолжительность курса лечения составляет 5 месяцев. Хирургическое лечение заключается в удалении казеозных масс, некротизированных тканей, иссечении свищей, туберкулёзных грануляций, ликвидации первичного туберкулёзного остита. Различают три типа операций:1)радикальные – удаление всех поражённых тканей;2) лечебно-вспомогательные – очаг не удаляют, но создают благоприятные условия для его заживления (внесуставной артродез – создают иммобилизацию сустава или позвоночника – спондилодез);3)корригирующие, т.е. исправляющие последствия перенесённого туберкулёза костей и суставов, ликвидирующие порочные положения в суставах конечностей и фиксирующие конечности в функционально выгодном положении. К радикальным операциям при туберкулёзе суставов относятся: некрэктомия – удаление первичного костного очага; синовэктомия, артрэктомия, артропластика. Резекция сустава – анкилозирующая операция. Реконструктивные операции – стабилизирующие – костнопластические и мобилизирующие – артропластические.

Туберкулёз позвоночника – Туберкулёзный спондилит - Spondilitis tuberculosa. Занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза. На долю костно-суставного туберкулёза приходится 40% общего числа костнотуберкулёзных больных. Очаговые поражения позвоночника возникают на почве гематогенной диссеминации в период генерализации, исходящей чаще всего из первичного туберкулёзного комплекса. Это приводит к образованию первичного костного очага в теле позвонка ( первичного остита).

Топографическое положение первичных оститов в телах позвонков играет значительную роль при распространении процесса с одного позвонка на другой. При расположении первичного очага ближе к вертикальным поверхностям позвонка скорее происходит разрушение кортикального слоя, прорастание гранулёмы в переднее - боковые отделы позвонка с образованием натёчных абсцессов. При расположении очага вблизи горизонтальной пластинки происходит разрушение межпозвонкового диска, переходящее на соседние позвонки. При расположении очага в задних отделах наступает прорастание в позвоночный канал и связанные с этим спинномозговые расстройства. У детей наблюдается более обширное разрушение с быстрым вовлечением в процесс соседних позвонков. У взрослых, вследствие плотности и толщины кортикального слоя, а также более грубого строения самого губчатого вещества туберкулёзный очаг длительное время не выходит за пределы позвонка и распространение процесса происходит значительно медленнее, с меньшей деструкцией. Развитие туберкулёзного спондилита. Переход процесса с одного позвонка на другой в зависимости от локализации и направления развития первичного очага происходит двумя путями: 1) внедисковый путь; 2) внутри- дисковый или чрездисковый путь. При внедисковом пути распространения первичный очаг располагается ближе к передне - боковой, реже к задней поверхности тела позвонка. При этом образуются превертебральные или паравертебральные натёчные абсцессы, которые по ходу m. ileopsoas спускаются в нижележащие участки тела. При поражении задних отделов позвонков распространение процесса может привести к тяжёлым спинномозговым расстройствам. Самым опасным из этих расстройств является сдавление спинного мозга туберкулёзной гранулёмой, натёчными абсцессами, казеозными массами или отодвигаемыми кзади по типу секвестров остатками тел разрушенных позвонков. Спинномозговые расстройства вследствие анатомических особенностей (узкий позвоночный канал, частота осложнений внутригрудными абсцессами и т.д.) чаще всего развиваются при туберкулёзном спондилите грудного отдела. Внутридисковый или чрездисковый путь распространения характеризуется вовлечением в процесс межпозвонкового хряща. Последний разрушается, затем процесс переходит на тело соседнего позвонка, в котором образуется костная каверна. Поражения диска носят вторичный характер, а первичным, как и при туберкулёзе суставов, является образование костного очага (первичный остит). Деформации (осложнения).

Развитие деструктивных изменений в телах позвонков, особенно у детей, приводит к искривлению позвоночника и образованию горба (gibbus). Механизм образования горба обусловлен тремя факторами: деструкцией позвонков, давлением на разрушенные позвонки вышележащих отделов позвоночника и рефлекторным сокращением длинных мышц спины и вентральной мускулатуры. Большие горбы развиваются при туберкулёзном спондилите грудного отдела, где патологическое искривление наслаивается на физиологический кифоз. Значительной деформации подвергается также грудная клетка (рёберный горб) и таз, главным образом у больных, заболевших в раннем детском возрасте, что приводит к значительным изменениям нормального расположения внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов. Исходы туберкулёзного спондилита. Конечные исходы туберкулёзного спондилита зависят не только от локализации и возраста, но и от своевременного и правильного лечения. Чем раньше начинается лечение, тем чаще наблюдается спокойное течение болезни, приводящее к затиханию процесса без осложнений и деформаций.Наилучшим исходом туберкулёзного спондилита является полное костное спаяние двух-трёх позвонков с образованием «блока» или по аналогии с суставом костного анкилоза, что, однако наблюдается редко, так как костному сращению позвонков препятствуют остатки хрящевых дисков и творожистые массы. Чаще наблюдается фиброзный анкилоз – рубцовое спаяние поражённых позвонков. Рецидивы туберкулёзного сондилита происходят из-за оставшихся туберкулёзных очагов в костях, в межкостных пространствах и мягких тканях, эти очаги в период затихания процесса лишь отграничиваются, но окончательно не исчезают. Поэтому старые врачи говорили: «туберкулёз никогда не умирает, а лишь засыпает». Натёчные абсцессы приводят и к амилоидозу. Амилоидоз – (амилоидная дистрофия) – (amylon – крахмал) – нарушение белкового обмена, отложение и накопление в тканях белковоподобных веществ с характерным физико-химическими свойствами (сложного глюкопротеида - амилоида).

Клиника и диагностика туберкулёзного спондилита. Различают три фазы клинического течения туберкулёзного спондилита:1) преспондилитическая – период возникновения первичного туберкулёзного очага в теле позвонка;

спондили 2) спондилитическая – период прогрессивного развития болезни с яркими клиническими симптомами;3)постсподилическая - по постспондилитическая – период последующих состояний и обострений. Преспондилитическая фаза – «молчаливая» фаза – аналогично преартритической фазе при туберкулёзе сустава, эта фаза связана с возникновением изолированного костного очага, когда процесс ещё не распространился за пределы тела позвонка. Клинически эта фаза проявляется не столько местными, сколько общими явлениями. Дети становятся капризными, беспокойными, менее подвижными, теряют аппетит, вес; у взрослых появляется утомляемость снижается трудоспособность, появляются боли в позвоночнике, особенно при длительной нагрузке и движениях. Клинико-рентгенологическое и лабораторное исследование больного обычно не выявляет данных за туберкулёзное поражение позвонков. В редких случаях в теле позвонка в этой фазе на рентгенограммах могут быть обнаружены очаги деструкции, что облегчает установление диагноза. Компьютерная томография может выявить в этой фазе очаги деструкции в телах позвонков. В спондилитической фазе наблюдаются ярко выраженные симптомы заболевания. Спондилитическая фаза делится на три стадии: 1 – начала; 2 – разгара; 3 – затихания. Начальная стадия: боли, ограничение подвижности позвоночника, субфебрильная температура, повышение СОЭ, лейкоцитоза. У детей боли по ночам, они вскрикивают. Взрослые ошибочно лечатся от межрёберной невралгии, люмбаго, невритов, ишиалгии и т.д. Скованность движений позвоночника, вынужденность положения (поворачиваются всем туловищем, перестают нагибаться), наблюдается положительный симптом «вожжей» Корнева – рефлекторная гипертония мышц, идущих в обе стороны от поражённого позвонка к внутренним верхним углам лопаток. На рентгенограмме или томограмме - сужение межпозвонкового пространства и начальные деструктивные изменения горизонтальных соприкасающихся поверхностей тел позвонков. Стадия разгара характеризуется ухудшением общего состояния, усилением болей, нарушением функции, появлением горба, натёчных абсцессов и спинномозговых расстройств (параличи ног, расстройство тазовых органов). Больные уже не могут стоять, вынуждены опираться руками о бедра, лежать, причём длительный покой в горизонтальном положении облегчает боли. На рентгенограмме или томограмме наблюдаются резко выраженные деструктивные изменения двух и более позвонков, клиновидное сплющивание тела поражённого позвонка, узловое искривление позвоночника. В стадии затихания общее состояние улучшает-

ся, разрушение костной ткани приостанавливается, боли исчезают, свищи закрываются, натёчные абсцессы исчезают, температура нормализуется, нарастает вес, улучшается аппетит, нормализуются показатели лабораторных исследований крови. На рентгенограмме определяется приостановка деструкции позвонков, развитие репаративных процессов, сращение позвонков с образованием «блока», исчезают тени натёчных абсцессов. Клиническое затихание туберкулёзного спондилита, подтверждаемое данными лабораторных и рентгенографических исследований, далеко не всегда свидетельствуют о полной ликвидации туберкулёзного процесса и, несмотря на стойкость достигаемых результатов, остаточные изменения сохраняются на долгое время. Это служит источником возможных обострений и отражается на последующем состоянии больных, что не должно забываться ни самими больными, ни врачами.

Постспондилитическая фаза – это состояние, наступающее после перенесённого туберкулёзного спондилита и затихания воспалительных явлений. Эта фаза . характеризуется относительным выздоровлением больных. Клинически наступает конец болезни, больные возвращаются к домашней обстановке и к посильному труду, а дети приступают к школьным занятиям. Однако в биологическом отношении полной ликвидации туберкулёзного процесса не происходит, так как остаются горб, контрактура или анкилоз крупного сустава в порочном положении. У детей, переболевших туберкулёзным спондилитом, поражённые позвонки отстают в росте, вследствие чего уменьшается и высота туловища, деформация внутригрудных органов. В постспондилитической фазе нередко наблюдаются обострения и рецидивы вследствие активизации отграниченных туберкулёзных очагов в самих переболевших телах позвонков, от наличия неликвидированных остаточных натёчных абсцессов, в особенности интраторакальных с обызвыствлением. Осложнения туберкулёзного спондилита:

1. Холодный или натёчный абсцесс – локализуется чаще в подвздошной или поясничной областях, на бедре, в заглоточном пространстве. Натёчные абсцессы таят в себе следующие опасности: а) токсическая – интоксикация (отравление) организма; б) механическая – сдавление внутренних органов, в т. ч. и жизненно важных органов; в) септическая – возможность образования свища и вторичного инфицирования, что влечёт за собой тяжёлый хронический сепсис, приводящий к амилоидозу.2. Появление гнойных свищей при туберкулёзном спондилите является плохим прогностическим признаком, приводит к высокой летальности. Кало говорил: « Образование свища – это ворота к смерти». Это было сказано тогда, когда врачи не располагали эффективными антибиотиками (стрептоми-

цин, канамицин, фтивазид, тубазид и др.) и не применялись активные хирургические методы лечения костно-суставного туберкулёза.

3.Спинномозговые расстройства – наиболее тяжёлые осложнения туберкулёзных спондилитов. Степень выраженности этих расстройств может быть самой различной, начиная от корешковых симптомов и повышения сухожильных рефлексов до полных параличей с расстройством функции тазовых органов. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания и стула, а затем непроизвольное мочеиспускание (ischuria paradoxa) и непроизвольная дефекация, уросепсис,  потеря чувствительности ниже уровня сдавления спинного мозга , пролежни, септические осложнения и мучительная смерть. Диагностика туберкулезного спандилита. Тщательное клиническое исследование, изучение анамнеза,осмотр,                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     пальпация и перкуссия позвоночника позволяют установить точную локализацию туберкулёзного поражения . Необходимо исследовать подвижность позвоночника,изменения искривлений позвоночника в положении лёжа на животе при помощи свинцовой пластинки, которую накладывают на позвоночник, вторую моделируют на нём и переносят на бумагу, где контуры обводят карандашом. Рентгенологическое исследование. Необходимы рентгенограммы в двух проекциях, томография, КТ. Дифференциальная диагностика.  Необходимо исключить: 1.остеомиелит тел позвонков нетуберкулёзной этиологии; 2.сифилитический спондилит; 3.послетифозный спондилит; 4. актиномикоз позвоночника; 5. пороки развития позвоночника;

6. дистрофические заболевания позвоночника, юношеские кифозы, рахитические искривления, асептические некрозы ( болезнь Кальве), изменения дисков (болезнь Шморля). 7. деформирующий спондилоз, анкилозирующий спондилоартрит; 8. последствия травм, компрессионных переломов тел позвонков; 9. опухоли позвоночника; 10. эхинококк позвоночника.

Лечение туберкулёзного спондилита. Консервативное лечение . Санаторно -             

 курортное лечение ( строгий постельный режим, полноценное питание, богатое белками и витаминами, климатолечение, солнце - воздухолечение). Антибактериальное лечение .Стрептомицин внутримышечно. Ортопедическое

 лечение: постельный режим с дополнительной иммобилизацией и реклинацией. Гипсовая кровать до затихания туберкулёзного процесса. Реклинация заключается в подкладывании ватно-марлевого валика под горб и постепенном давлении на область искривления с целью исправления деформации. После затихания туберкулёзного процесса и исправления горба, больных спондилитом ставят на ноги, но с обязательной фиксацией позвоночника гипсовым корсетом, который накладывают с помощью рамы или аппарата Сайра. В дальнейшем для постоянного ношения гипсовый корсет заменяют кожаным корсетом. Хирургическое лечение. Существенным дополнением к консервативному и ортопедическому методам лечения служит лечебно – вспомогательное оперативное пособие - остеопластическая фиксация позвоночника, создание заднего костного моста (спондилодеза) при помощи пересадки костного трансплантата в продольной расщеп остистых отростков - интерспинально

 ( Albee) либо сбоку от остистых отростков – параспинально – (Henle, Whitmann), либо под скушенными  остистыми отростками на дужки – субспинально (Хольстед, Р.Р. Вреден). Наибольшим признанием пользуется интерспинальная методика Ольби: продольно расщепляют по середине верхушки остистых отростков как больных позвонков, так по два сверху и снизу здоровых, а также межостистые связки. Полученный из большеберцовой кости аутотрансплантат помещают в расщеп остистых отростков и фиксируют его узловыми швами. Радикальные хирургические операции при туберкулёзном спондилите: некрэктомия позвонков, чаще из передне - боковых доступов к телам позвонков – экстраплеврально и трансплеврально. Затем экономная резекция поражённых позвонков и передне - боковой спондилодез с помощью резецированного ауторебра. Некрэктомия в пояснично – крестцовом отделе позвоночника производят трансперитонеальным или экстраперитонеальным доступами. Будучи направленными на первопричину - удаление костного туберкулёзного очага, описанные операции являются лучшим средством для профилактики и лечения осложнений туберкулёзного спондилита.

Хирургическое лечение осложнений туберкулёзного спондилита. .Лечение параличей. Ляминэктомия - удаление дужек позвонков, дополнительно

трансверзэктомия и удаление заднебокового отдела тела позвонка (переднебоковая декомпрессия). После удаления из позвоночного канала некротических масс и грануляций проводят осмотр спинного мозга, освобождают его от давления. Лечение натёчных абсцессов. Пункции, введение липоидола и рентгеноабсцессография. Абсцессотомия – вскрытие и очищение полости натёчного абсцесса. Хирургическое лечение свищей. Укорачивающая фистулотомия – создание кратчайшей пути для оттока гною и выключение длинных свищевых ходов. Рентгенофистуллография.