Лекция № 17. Острая анаэробная инфекция

Анаэробная или газовая инфекция – это тяжёлая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной тканей. Анаэробная инфекция – патологический процесс, вызываемый микробами, размножающимися без доступа кислорода, характеризующийся нарастанием отёка, газообразованием, омертвением тканей, тяжёлым состоянием организма в результате отравления бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Амбруаз Паре(1562), Вельпо(1839), Н.И. Пирогов (1847) описали анаэробную инфекцию, указали её связь с травмой. В первую мировую войну у 15% раненых наблюдалась газовая гангрена, а в период Великой Отечественной войны 1941 – 1945 годов – у 2% раненых. Из всех умерших в военных госпиталях от огнестрельных ран у 10% причиной смерти была анаэробная гангрена. В мирное время газовая гангрена встречается редко при бытовых, транспортных и производственных травмах. Этиология. Возбудителями анаэробной инфекции являются:1.Bacillus perfringes ( Bacillus emphysematosus); 2.Bacillus oedematiens maligne; 3.Vibrion septicus; 4. Bacillus histoliticus; 5. Bacillus sporogenes. Терминология. Clostridium - веретенообразная бактерия.  Bacillus - палочка, палочковидная бактерия. Vibrio, Vibrionis – старинное название бактерий. Наиболее часто встречается Bacillus perfringes в симбиозе с другими анаэробами и аэробами. Анаэробная инфекция нередко называется газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, антонов огонь и др. Кроме микрофлоры, важную роль в развитии анаэробной гангрены имеют:

 а) ранения нижних конечностей с повреждением мышц, загрязнённые землей, обрывками одежды, обуви. б) нарушения кровообращения (наложение жгута, перевязка сосуда, тугая повязка, анемия, шок и др.), тканевая гипоксия. в) понижение сопротивляемости организма (переутомление, истощение, длительное голодание, охлаждение и др.).

г) травматизация раны при транспортировке, недостаточная иммобилизация.

Различают инфекцию и инвазию раны анаэробными микробами. Инвазия огнестрельных ран анаэробами встречается в 90% случаев.Однако анаэробная инфекция развивается только у 2% из числа лиц с инвазированными ранами. Осложнение ран анаэробной инфекцией наблюдается при поздней эвакуации раненых, при некачественной первичной хирургической обработке ран, несвоевременном оказании помощи раненым.

Возникновение и развитие анаэробной инфекции зависит также от общего состояния больного, характера и локализации ранения, вирулентности микробов.Развитию анаэробной инфекции способствуют местные и общие факторы. Местные факторы: осколочные слепые ранения осложняются анаэробной инфекцией чаще, чем сквозные. При огнестрельных переломах костей осложнения анаэробной инфекцией встречпаются чаще, чем при ранениях мягких тканей.Общие факторы: острая кровопотеря, переохлаждение, шок,анемия, авитаминоз, переутомление,снижение иммунной защиты организма и др.

Патогенез.Для возникновения анаэробной инфекции необходимы три условия:1. наличие анаэробных микробов; 2. наличие поврежденных, некротизированных тканей; 3.совокупность факторов, определяющих взаимодействие макро- и микроорганизма. Распространение анаэробной инфекции происходит путём непосредственного перехода процесса per continuitatem, лимфогенно и гематогенно.Возможен и бронхогенный путь распространения анаэробной инфекции.Токсическое влияние анаэробных микробов приводит к повреждению и гибели здоровых тканей раны. Богатство гликогеном делает мышцы благоприятной средой для развития анаэробов. При действии анаэробов на ткани происходит токсический отек, газообразование, гангрена мышц и соединительной ткани. Токсины анаэробов и продукты распада тканей, попадая в организм, приводит к тяжёлой интоксикации, нарушают функции всех жизненно важных органов и систем. Отек является реакцией тканей на влияние токсинов. Нарастание отёка, газообразования приводят к повышению внутритканевого давления, сдавлению лимфатических и кровеносных сосудов, ишемии и некрозу тканей. В омертвевших тканях размножаются анаэробы, процесс быстро прогрессирует. Токсины диффундируют через мембрану клеток, вызывают некроз их.Токсины прокладывают путь микробам, а микробы, попадая в очаги нгекроза, быстро размножаются и увеличивают образование токсинов и ферментов.В первую очередь некротизируются мышцыи дегенерируются нервные образования. Анаэробы обладают протеолитическими и сахаролитическими свойствами.Распад белка в анаэробных условиях под действием ферментов сопровождается образованием аминокислот, аммиака,углекислоты, сероводорода,которые приводят к гнилостному процессу.Сахаролитическое действие анаэробов ведёт к разрушению углеводов, в первую очередь гликогена.Токсины приводят к тромбозу сосудов,снижению функции надпочечников,падению АД.Анемия приводит к гипоксии тканей,расстройству гемодинамики.Гемолизины разрушают эритроциты,падает гемоглобин, развивается гемолитическая желтуха,повышается содержание билирубина в крови и уробилина в моче.Аэробы, поглощая кислород, создают условия для действия анаэробов,

ведут к септическим осложнениям , высокой летальности.

Классификация анаэробной гангрены. Различают следующие формы анаэробной инфекции: а) поверхностные (эпифасциальные) флегмоны; б)глубокие (субфасциальные) флегмоны; в) анаэробная гангрена; г) анаэробный сепсис с метастазами (септикопиемия);д) анаэробный сепсис без метастазов. По клиническому течению различают четыре формы анаэробной инфекции: 1. газовую (эмфизематозную); 2)отёчную (токсическую); 3.газово- отёчную; 4) газово – гнойную. По клиническому течению анаэробной инфекции различают также: а) молниеносную форму; б) бурно протекающую форму; в) медленно протекающую форму. По этиологии различают по виду возбудителя анаэробной инфекции и полимикробная (смешанная) форма. Газовая форма – наиболее частая форма анаэробной инфекции, быстро развивается, наблюдаются распирающие боли,некроз тканей, выражена интоксикация, рана сухая.Отёчная форма протекает по типу влажной гангрены, объём конечности увеличивается в 3 раза, кровь сгущается,рана бледная с серозно – кровянистым отделяемым.При газово – отёчной форме развитие отёка и газообразование идут параллельно. Рана грязная, покрыта серым налётом, отделяемое скудное,пузыри с серозно – геморрагическим содержимым. При газово – гнойной форме наблюдаются боли в ране, некроз краёв раны, из неё серозно - гнойное отделяемое с пузырьками газа.Газ распространяется по подкожной клетчатке, межмышечным и межфасциальным пространствам.При тяжёлых ранениях с переломом костей нижних конечностей и таза встречается анаэробный сепсис. К редким формам анаэробной инфекции относится газовая инфекция головного мозга, лица, шеи, брюшной стенки и органов брюшной полости. Ранние рецидивы затихшей анаэробной инфекции могут развиться через 10-15 дней. Поздние рецидивы возникают через несколько месяцев после перенесенной анаэробной инфекции, нередко после удаления инородных тел, секвестров при остеомиелите, реампутации и т.д. При анаэробной инфекции нарушается нервно-психическое состояние больного, появляются беспокойство, возбуждение, депрессия, предагональная эйфория, бессознательное состояние вследствие тяжёлой токсемии, тошнота, рвота центрального происхождения. Нарушается функция сердечно – сосудистой и дыхательной систем, наблюдаются тромбозы, тахикардия, гипоксия, коллапс. Нарушается функция печени, белковый, углеводный и минеральный обмен, гипогликемия, гипопротеинемия, азотемия, ацидоз.Нарушается выделительная функция почек: альбуминурия, бациллурия, олигурия.Падает количество гемоглобина и эритроцитов,угнетение кровотворения в костном мозгу,гемолиз эритроцитов, СОЭ повышается до 70-90 мм в час. Высокий лейкоцитоз до 30000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенографии конечностей обнаруживаются прослойки газа между тканями (Г.Ф. Петращевская, 1921).

При бактериологическом исследовании отделяемого из раны обнаруживают анаэробы.

Патологическая анатомия. В тканях при анаэробной инфекции находят много бацилл, некроз, отёк, газообразование, гангренозные изменения мышц, соединительной ткани, тромбоз сосудов.Кожа становится желтушной, бронзовой, отслаивается эпидермис, образуются пузыри с серозно – геморрагическим , грязно – бурым содержимым. Мышцы становятся тёмно –

коричневыми, черно – бурыми, утрачивают поперечную исчерченность, распадаются на комочки.Периферические нервы некротизируются раньше, чем мышцы.Во внутренних органах при анаэробной инфекции происходят дегенеративные изменения. Клиническая картина и диагностика.

Инкубационный период газовой гангрены колеблется от 1 до 7 дней. Встречаются молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения. Местная картина зависит от степени некроза, отёка, газообразования, объёма поражения тканей. Важными симптомами являются боль в ране, чувство распирания конечности, тесноты повязки. Общие симптомы зависят от степени интоксикации. Наблюдаются тахикардия, учащение дыхания, вялость, апатия, заторможенность, иногда возбуждение, беспокойство. Вскоре температура повышается до 39оС, учащаются пульс до 140-150 ударов и дыхание до 30-40 в минуту, АД снижается до 90-80 мм рт. ст. На раненной конечности нарастают отёк, цианоз, подкожная эмфизема, крепитация. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограмме. Быстрое нарастание отёка подтверждается « симптомом лигатуры» А.В. Мельникова - завязанная вокруг конечности лигатура быстро врезается в кожу. Наблюдаются «симптом бритвы», «sуgnal symptome»(Омбредан) –неприятный гнилостный запах из очага гангрены. Токсины анаэробов разрушают эритроциты, подавляют функцию кроветворных органов, в крови падает содержание гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, повышается количество лейкоцитов и СОЭ до 60 мм/ч. Течение анаэробной инфекции делится на 4 стадии: 1.стадия ограниченной газовой флегмоны; 2. стадия распространённой газовой флегмоны; 3. стадия газовой токсемии; 4. стадия анаэробного сепсиса. В 1-й стадии наблюдаются боли в ране, рана с грязно-серым налётом, токсемия, субфебрильная температура, частый пульс, несоответствующий температуре, возбуждение больного. Во 2-й стадии анаэробный процесс прогрессирует, боли перемещаются из раны на вышележащий сегмент конечности. Температура повышается до 39оС, пульс ещё более учащается, АД понижается, нарастают анемия, бессонница, желтушность кожи, рана безжизненная с кровянисто – грязным зловонным отделяемым, конечность становится холодной, флегмона переходит в гангрену. В 3-й стадии рана безжизненная, мышцы серые, конечность резко увеличена в объёме, пузыри с геморрагическим бурым содержимым. Отёк и газ распространяются на туловище. В 4-й стадии развивается сепсис, тяжёлая токсемия, цвет кожи землистый, температура повышается до 40оС, тоны сердца глухие, пульс слабый , 140-150 уд. в мин.Возбуждение больного сменяется депрессией, бессонницей. Нередко в этой стадии больные умирают. В случае эффективности лечения анаэробная инфекция стихает.В 78% случаев анаэробная инфекция развивается в первые 5 дней с момента ранения, в 15%-от 6 до 10 дней, позже 10 дней – у 5% больных. По частоте осложнения газовой инфекцией на первом месте стоят ранения нижних конечностей(70%), на втором месте – ранения верхних конечностей(22%), на третьем – ранения таза(3,5%) и т.д.    Период выздоровления больных длится долго. Раны после анаэробной инфекции заживают медленно. Самочувствие перенесших анаэробную инфекцию долгое время остаётся нарушенным:плохой сон, раздражительность, понижение работоспособности, головокружение, шум в голове и т.д. Прогноз при анаэробной инфекции тяжёлый,зависит от общего состояния и возраста больного, локализации и характера раны, вида возбудителя, наличия микробных ассоциаций, своевременности и качества лечения.

Профилактика и лечение анаэробной инфекции. Основным мероприятием профилактики анаэробной инфекции является ранняя и квалифицированная первичная хирургическая обработка раны с применением антибиотиков, противогангренозной сыворотки по методу А.М. Безредка. Одна профилактическая доза противогангренозных сывороток составляет 30000 АЕ (10000 АЕ против Bacillus perfringes, 10000 AE  против Bacillus oedematiens, 10000 AE против Vibrion septicus). После установления вида возбудителя вводится моновалентная противогангренозная сыворотка.

Показаниями для введения противогангренозной сыворотки с профилактической целью являются открытые переломы костей нижних и верхних конечностей с размозжением мягких тканей, мышц, загрязнённых землёй, кусками одежды, слепые огнестрельные ранения, отморожения.В профилактике анаэробной инфекции важное значение имеет местное применение антибиотиков виде инфильтрации области ранения, а также внутримышечное и внутриартериальное их введение.Больные с газовой гангреной должны быть изолированы от остальных больных в специальное отделение с отдельным обслуживающим персоналом.Это необходимо для

профилактики переноса газовой инфекции на других раненых. Лечение больных с газовой гангреной должно быть комплексным. Хирургическое лечение является главным, производятся иссечение краёв и раневого канала, некротических тканей, поражённых мышц, «лампасные» разрезы кожи, фасций и мышц до кости. В показанных случаях производят ампутации и экзартикуляции конечностей. Проводят специфическое лечение местное и общее: а) антибиотики широкого действия (стрептомицин, канамицин, пенициллин и др.); б) сыворотки; в) бактериофаг.Различают также неспецифическое лечение местное и общее:а) асептический метод лечения; б) антисептический метод лечения; в) осмотический метод; г) инфузионная и гемотрансфузионная терапия; д)сердечные средства; е) высококалорийная диета, богатая белками, витаминами; ж)парентеральное питание, введение белковых кровезаменителей, дезинтоксикационная терапия, оксигенобаротерапия. Правильно и своевременно произведённая операция при прогрессирующей анаэробной инфекции останавливает развитие гангренозного процесса.При переходе анаэробной флегмоны в гангрену производят ампутацию.Лечение противогангренозной сывороткой проводят внутривенно капельно 50000 – 75000 АЕ,разведённой в 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с предварительной десенсибилизацией организма больного по методу А.М. Безредка, а затем повторно вводят до полного исчезновения токсемии. Лечебная доза противогангренозной сыворотки 10 раз больше профилактической дозы и составляет 300 000 АЕ. Для профилактики анафилактического шока применяют внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция, внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола.Анаэробный бактериофаг вводят внутривенно по 50 – 75 мл, разведённого в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение трёх дней. Местно на рану применяют раствор анаэробного бактериофага, 2% раствор перекиси водорода, раствор 1:5000 марганцовокислого калия, фурациллин, грамицидин, хлорамин и другие антисептики. При переломах костей, осложнённых анаэробной инфекцией иммобилизация конечности производят наложением гипсовых лонгет, а глухие гипсовые повязки противопоказаны, так как они нарушают кровообращение, создают условия для развития и прогрессирования анаэробной инфекции. Перспективным методом лечения больных с анаэробной газовой инфекцией является ГБО.

 

Дата: 2018-11-18, просмотров: 40.