Лекция № 18. Острая специфическая хирургическая инфекция

Столбняк ( Tetanus) – острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спороносной палочкой (Bacillus tetanus),открытой в 1884 году русским хирургом Н.Д.Монастырским и немецким врачом Николаером. Столбнячная палочка размножается в анаэробных условиях. При неблагоприятных внешних условиях она превращается в спору, в благоприятной среде - в вегетативную форму. Как сапрофит она встречается в кишечнике людей, животных, выделяясь с испражнениями попадает в почву.Этиология столбняка. Заболевание столбняком возникает при проникновении столбнячной палочки в организм через повреждения кожи и слизистых оболочек(раны, ссадины и т.д.).Наибольшая заболеваемость столбняком наблюдается во время войн,В 1-ю мировую войну заболеваемость столбняком составляла 8 на 1000 раненых, во время Великой Отечественной войны 1941-1945 годов – 0,7 на 1000 раненых. Чаще столбняк развивается после огнестрельных осколочных слепых ранений нижних конечностей. В мирное время заболеваемость столбняком составляет 0,2 на 10000 населения. Из всех больных столбняком 50% - дети до 14 лет. Патогенез столбняка. Выделяемый столбнячной палочкой экзотоксин состоит из двух частей:тетаноспазмина и тетаногемолизина.Тетаноспазмин, действуя на нервную систему, вызывают тонические и клонические судороги поперечнополосатых мышц, а тетаногемолизин разрушает эритроциты. Всасывается токсин окончаниями двигательных нервов и распространяется вдоль аксонов в клетках передних рогов спинного мозга. Периферические нервные окончания воспринимают токсин, который распространяется по ним до соответствующих моторных центров, что приводит к генерализованным судорогам. А.Д. Сперанский считает, что столбняк возникает не вследствие прямого действия токсина на нервные клетки, а в результате рефлекторного механизмов ответ на раздражение нервнорецепторных приборов на периферии. При столбняке специфические патологоанатомические изменения в центральной и периферической нервной системе не наблюдаются. Классификация столбняка. 1.По месту внедрения возбудителя различают:раневой, послеинъекционный, послеожоговый, послеоперационный,после отморожений, после электротравм, послеродовый

(tetanus puerperalis),который развивается при проникновении возбудителя через слизистую оболочку матки или родовых путей,столбняк новорожденных(tetanus neonatorum). Столбняк может наблюдаться также после аборта. 2. По распространённости столбняк делится на:а)общий(распространённый) столбняк; б) местный(ограниченный) столбняк. При поражении 1Х-Х1 пар черепно-мозговых нервов наблюдается спазм мышц глотки, спазм голосовой щели. Эта форма похожа на бешенство

(tetanus hydrophobicus).При местном столбняке поражаются мышцы в области ранения, затем развивается общий столбняк. 3. По клиническому течению различают 5 форм столбняка: а) молниеносный; б) острый, с бурным течением (tetanus vehemens); в) хронический (tetanus lentus); г) ясно выраженный столбняк (tetanus completus); д) стёртое течение (tetanus incompletes); 4. По степени тяжести процесса различают: а) очень тяжёлые формы столбняка; б) тяжёлые формы; в) средней тяжести; г) лёгкие формы столбняка. Клиническая картина столбняка. Инкубационный период столбняка колеблется от 1 до 14 дней, он может развиться и в более поздние сроки. Поздний столбняк возникает после дополнительной травмы, отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Человек очень чувствителен к столбнячному токсину, не обладает естественным иммунитетом к нему. В тканях человека без доступа воздуха столбнячная палочка продуцирует токсин, вызывающий картину столбняка. Нарастающий ацидоз в тканях приводит к их некрозу, накоплению экзотоксина. Продромальными симптомами столбняка являются головные боли, утомляемость, раздражительность, слабость, потливость, боли в области раны, напряжение и подергивание мышц вокруг раны, мышечная ригидность. При восходящем столбняке наблюдается сокращение мышц конечности. При нисходящем столбняке вначале сокращаются жевательные, мимические и затылочные мышцы. Одним из основных симптомов столбняка являются клинические судороги скелетных мышц. Болезнь развивается остро, наблюдаются тризм жевательных мышц, трудное открывание рта, судороги мышц в области раны. Судорожное сокращение мимической мускулатуры придают лицу типичное выражение «сардоническая улыбка»,презрительная улыбка с морщинами на лбу и щеках.Приступы судорог следуют друг за другом, сопровождаются мучительными болями, истощают силы больного.Сознание больного сохраняется.Судороги появляются даже при незначительном раздражении(свет, толчки, прикосновение, скрип двери, громкий разговор и т.д.).Судороги мышц туловища и конечностей приводят к опистотонусу, когда тело изгибается дугообразно и касается кровати только затылком и пятками.Судороги бывают настолько сильными, что наблюдаются даже разрывы мышц, переломы костей.Температура повышается до 42оС,пульс учащается до 120 ударов в минуту,затрудняется мочеиспускание из-за спазма сфинктеров. Аритмия и падение АД – плохие прогностические признаки.Судороги дыхательной мускулатуры приводят к асфиксии и смерти.При молниеносной форме столбняка симптомы нарастают, в течение 1-2 суток приводит к смерти. При острой форме столбняка симптомы выражены ярко, смерть наступает на 4-5 сутки.При подострой форме столбняка симптомы развиваются медленно, большинство больных выздоравливают в течение 20-30 дней.При хронической форме столбняка температура субфебрильная, клонических судорог нет, болезнь тянется несколько месяцев и заканчивается выздоровлением.Поздний столбняк и рецидивы столбняка развиваются через длительные сроки после ранения и вызываются вторичным инфицированием или активизацией дремлющей столбнячной инфекции вследствие дполнительной травмы, оперативного вмешательства. Осложнения столбняка. Различают ранние и поздние осложнения столбняка. К ранним осложнениям относятся:

а) пневмонии ( ателектатические, гипостатические, аспирационные);

б) асфиксия – одна из основных причин смерти больных столбняком;

в) разрывы мышц и переломы костей; г) развитие на фоне столбняка анаэробной газовой инфекции и сепсиса.Поздние осложнения – это последствия столбняка:гипотония, тахикардия, слабость, потливость, контрактуры суставов, деформации позвоночника и т.д. Диагностика столбняка в ранней стадии трудна. Ранними симптомами столбняка являются ригидность мышц, гиперрефлексия, боли в ране, подергивание мышц в области раны, боли в спине, повышенная потливость. Дифференциальную диагностику в ранней стадии столбняка проводят с отравлением стрихнином, энцефалитом, менингитом, абсцессом головного мозга, переломом основания черепа, бешенством, миозитом и другими заболеваниями. В сомнительных случаях производят спинномозговую пункцию, исследование спинномозговой жидкости. Профилактика и лечение столбняка. Профилактику различают: а) специфическую, активно- пассивную, антитоксическую, направленную на повышение иммунитета к столбнячному токсину; б) неспецифическая профилактика столбняка направлена на удаление микробов из раны и на создание в ране неблагоприятных условий для их развития.Специфическая профилактика проводится при всех ранениях как в мирное, так и в военное время путём введения противостолбнячной сыворотки по методу А.М. Безредка(пассивная иммунизация) и введение столбнячного анатоксина( активная иммунизация). Профилактическая доза противостолбнячной сыворотки составляет 3000 АЕ. Наиболее эффективно введение противостолбнячной сыворотки в первые часы после ранения. Если противостолбнячная сыворотка не была введена в первые сутки, это необходимо сделать в следующие дни. Анатоксин вводят первый раз 1 мл, через 3 недели- 1,5 мл и ещё через 3 недели- 1,5 мл. Активная иммунизация против столбняка проводится в армии для создания в организме военнослужащих надёжного и продолжительного иммунитета. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в ранней и полноценной хирургической обработке раны, механическом освобождении раны от попавших в неё микробов, инородных тел, мертвых тканей, сгустков крови. Лечение столбняка должно быть интенсивным, комплексным. Основные задачи лечения:1.уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны столбнячного токсина; 2.прекращение тонических и клонических судорог; 3. улучшение общего состояния больного, нормализация сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

4. профилактика и лечение осложнений (пневмония, сепсис и т.д.).Первая задача решается путём ревизии и лечения раны, её первичной хирургической обработки, создания хорошего оттока отделяемого,применения лечебных доз противостолбнячной сыворотки.Прекращение судорог достигается введением наркотиков,хлоралгидрата в клизме, сернокислого магнезия, нейроплегиков, курареподобных препаратов, изоляцией, созданием полного покоя в затемнённой палате, постоянным наблюдением за деятельностью сердечно-сосудистой системы и дыханием. В показанных случаях выполняют трахеостомию и ИВЛ.Для профилактики и лечения пневмонии, сепсиса и других осложнений проводят интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Все вмешательства и процедуры больным со столбняком проводят под внутривенным гексеналовым наркозом. Противостолбнячную сыворотку с лечебной целью вводят внутримышечно по методике А.М. Безредка немедленно после установления диагноза. Средняя суточная доза для взрослых составляет 100000- 250000 АЕ. Введение сыворотки повторяют 2-3 дня подряд.В особо тяжёлых случаях столбняка наряду с внутримышечным введением применяют внутривенное капельно введение противостолбячной сыворотки 50000- 100000 АЕ с 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия.Для уменьшения судорог вводят аминазин 2,5% раствор 2-3 мл, хлоралгидрат 4% раствор 50-80 мл в клизме, промедол 2% раствор 1 мл внутримышечно и т.д.Кормят больных из поильников или с помощью желудочного зонда. При тяжёлом столбняке в палате должно быть подготовлено всё необходимое для оказания экстренной реанимационной помощи. В результате перенесенного столбняка иммунитет не создаётся.Прогноз при столбняке зависит от длительности инкубационного периода, клинической формы столбняка, локализации и характера повреждения, реактивности организма, своевременности и эффективности лечения.Чем короче инкубационный период столбняка, тем прогноз хуже.Летальность при молниеносной форме столбняка составляет 100%, при острой форме - 60-80%. Основные причины смерти больных столбняком: асфиксия, пневмония, сепсис.

Дифтерия ран(Diphtheria vulneris).Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое бациллами Лёффлера, с локализацией воспаления на слизистых оболочках зева, миндалин, носа, гортани, трахеи, а также на ранах, язвах. Тяжесть общего состояния больного зависит от количества поступающего в кровь экзотоксина, вырабатываемого дифтерийными бациллами-Bacillus diphtheriae, впервые описаны в 1883 году Клебсом на срезах из ложных плёнок, в 1884 году Лёффлер выделил их в чистых культурах. Заражение дифтерией происходит от дифтерийного больного тили бациллоносителя при кашле, чихании, через посуду и т.д.Патанатомия. Дифтерийная палочка, попадая на слизистую оболочку,рану или язву, вызывает острое специфическое фибринозное воспаление с образованием фибринозных плёнок. С этой формой дифтерии встречаются и хирурги. Клиническая картина.При дифтерии раны она покрывается серо-зелёными фибринозными плёнками. Края раны резко инфильтрированы, гиперемированы.Ткани вокруг раны отёчны, регионарные лимфоузлы увеличены.Фибринозные плёнки плотно соединены с подлежащими тканями, при их отделении возникает кровотечение.Под плёнками имеется некроз тканей.Общее состояние больных при дифтерии ран нарушено, температура субфебрильная, при присоединении гноеродной инфекции температура повышается до 40оС.Тяжёлый гангренозный процесс развивается при попадании дифтерийной палочки в пупочную рану новорожденного, в трахеостомическую рану при дифтерии зева. Точный диагноз ставится после бактериологического исследования.Дифтерийный токсинпоражает все внутренние органы.Вследствие паралича блуждающего нерва,седечных узлов и жирового перерождения седечной мышцы может наступить смертельный исход через 5-7 дней от начала заболевания.Профилактика. Выявление бациллоносителей, асептическая обработка ран, ранняя диагностика дифтерийных больных и их изоляция. Лечение дифтерии ран заключается в подкожном, внутримышечном, внутривенном введении 20000-40000 АЕ антитоксической противодифтерийной сыворотки по методике А.М. Безредка воизбежания анафилактического шока. На рану накладывают повязку, пропитанную специфической антидифтерийной сывороткой, антисептиками, проводят также интенсивную неспецифическую терапию.

Сибирская язва( Anthrax ), злокачественный карбункул( Pustula maligna )- острое инфекционное заболевание, вызываемое попаданием в организм сибиреязвенной палочки(Bacillus anthracis), открытой Брауэллом в 1856 году, в чистой культуре выделена Р.Кохом в 1876 году. Бациллы образуют устойчивые споры, выдерживающие сухой жар до 140оС больше трех часов, сохраняющие жизнеспособность в 5% растворе карболовой кислоты до 40 дней, в 2% растворе сулемы до двух дней.Этиология сибирской язвы.Заражение человека происходит при контакте с заражёнными или павшими от сибирской язвы животными, при работе на шубно-овчинных, кожевенных фабриках. Споры сибиреязвенной палочки проникают через расчёсы, ссадины, слизистую оболочку пищеварительного и дыхательного трактов. Возможна передача сибирской язвы мухами при укусах от больных животных человеку и от больного человека здоровому.Лёгочная форма сибирской язвы возникает при вдыхании микробов, кишечная форма-при употреблении заражённого мяса, молока.Эти формы сибирской язвы дают высокую летальность. Сибиреязвенный карбункул возникает чаще на лице, голове, шее, руках. На коже появляются краснота, инфильтрат, сильный зуд. Через 2 дня в инфильтрате отслаивается эпидермис, под ним образуется сибиреязвенная пустула,появляется черный струп, окружённый воспалительным инфильтратом.Новые пустулы сливаются, возникает сибиреязвенный карбункул.Клиническая картина. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7 дней.Появляются головная боль, головокружение,слабость, потеря аппетита,температура повышается до 38о-40оС.Воспалительный фокус увеличивается до 3 см в диаметре с центральным некрозом.Карбункул осложняется острым лимфангоитом, лимфаденитом, бациллемией, мозговыми явлениями, судорогами, рвотой. Болезнь протекает бурно, на 5-й день заканчивается смертью. Профилактика заключается в предупреждении заболеваемости сибирской язвой домашних животных, дезинфекции мест пребывания больных животных и людей, дезинфекции материалов на производствах, связанных с обработкой мехов, шкурок и т.д. Лечение консервативное, на карбункул накладывают повязку с антисептической мазью, вводят специфическую сыворотку по 80-100 мл , через 2-3 дня её вводят повторно.Внутривенно вводят сальварсан по 0,6-0,9 гр., внутримышечно – пенициллин, стрептомицин и другие антибиотики широкого спектра действия, оказывающие бактериоцидное действие на сибиреязвенную палочку.

 Бешенство( Rabies , Hydrophobia ) – заболевание, вызываемое вирусом, передающимся человеку от заражённых животных: собак, кошек, волков, лисиц при укусе и ослюнении. Этиология. Человек заражается бешенством при укусе собаками, кошками через слюну заражённого животного. Животное является заразным уже в инкубационном периоде. Чем выше расположен укус, тем он опаснее, особенно укусы в лицо и голову. Патогенез. Бешенство поражает весь организм, преимущественно ЦНС. Размножение вируса происходит главным образом в головном мозгу. Распространяется вирус по организму гематогенно, лимфогенно и по нервным стволам. Патанатомия. Наблюдаются отёк и гиперемия головного мозга, кровоизлияния в подкорковых узлах и вокруг дна 1У желудочка мозга, большие гистологические воспалительные и дегенеративные изменения в ЦНС и периферических нервах, обширные дистрофические и некробиотические изменения в ганглиозных клетках. Клиническая картина. Инкубационный период длится от нескольких дней до года и более. Срок инкубации зависит от реактивности организма, места внедрения инфекции, глубины и величины укуса, количества попавшей слюны. В конце инкубации повышается температура, наблюдаются общее недомогание, боли в области укусов, возбуждение, нарушение сна, слабость в руках и ногах, парестезии. Через 1-2 дня возникают судороги глотательных мышц при попытке пить воду или видит воду, от яркого света, шума, колебания воздуха. Затем присоединяются судороги мышц различных частей тела, общее двигательное и психическое возбуждение, повышение температуры до 40оС, учащение пульса до 140 ударов в минуту, затемнение сознания. Через 2-3 дня наступает паралитическая стадия болезни, судороги уменьшаются, больной становится неподвижным и через 4-18 часов погибает. Продолжительность заболевания составляет 4-8 дней, в редких случаях – 10 дней. В крови наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия. Бешенство необходимо дифференцировать со столбняком, отравлением атропином. При бешенстве сознание нарушено, при столбняке сохранено. Прогноз при бешенстве плохой. Профилактика.Уничтожение бродячих и бешеных собак и кошек, профилактические прививки собакам. Лечение больных, укушенных бешеными и подозрительными на бешенство животными: 1. первичная хирургическая обработка раны, иссечение повреждённых тканей в пределах здоровых участков, рану не зашивают, на неё накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия; 2. производят антирабические прививки в антирабическом кабинете. Лечение уже начавщегося бешенства- симптоматическое(снотворные, наркотики, изоляция больного в затемнённом помещении, внутривенно вводят кураре, 0,9% раствор хлорида натрия, проводят ИВЛ и т.д.).          

Дата: 2018-11-18, просмотров: 84.