При всяком ранении гибнут клетки тканей, повреждаются сосуды, происходит кровоизлияние. При регенерации раны рассасываются мёртвые части, и образуется новая ткань, т.е. соединительнотканный рубец. Морфологические и биохимические изменения при заживлении чистой, неинфицированной операционной раны и инфицированной раны качественно сходны; количественно имеется значительное различие в течении и регенерации асептических и гнойных ран. Все раны, даже операционные, могут быть инфицированы, но благодаря защитной реакции тканей, бактерицидному действию тканевых соков и клеток инфекция ран развивается не всегда и рана заживает первичным натяжением. При развитии инфекции в ране наблюдается острое гнойное воспаление. Воспаление – это рефлекторная защитная реакция организма на болезнетворные раздражители. При выборе метода лечения ран надо учитывать морфологические, биохимические изменения в ране и характер экссудата, а также клиническое состояние раны и общее состояние самого раненого. В первой фазе – в фазе гидратации раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакцией нервной системы на местное раздражение рецепторов. Это выражается в гиперемии, расширении сосудов, повышении их проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов, наблюдается стаз, тромбы и дегенеративные изменения тканей. Во второй фазе – в фазе дегидратации наблюдаются обратные явления: уменьшение проницаемости и сужение сосудов, развитие сети вновь образовавшихся капилляров, уменьшение или прекращение экссудации и эмиграции, восстановление потерянной (некротизированной) ткани путём развития из соединительнотканных мезенхимальных элементов рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Первая фаза раневого (воспалительного) процесса – фаза перехода желеобразных тел в жидкие (гель в золь), стадия гидратации. Биохимические процессы в ране происходят параллельно морфологическим: изменяется среда, соотношение ионов Н и ОН, т.е. кислотных и щелочных радикалов, в ране происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение электролитов калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение водородных ионов и калия усиливает расширение сосудов и экссудацию, уменьшается приток к тканям кислорода, понижаются окислительные процессы, развивается аноксия. Чем тяжелее клиническая картина раневого (воспалительного) процесса, тем более выражен ацидоз в ране. Вторая фаза раневого (воспалительного) процесса – фаза дегидратации, или фаза регенерации, характеризуется воспалительными процессами на месте погибших клеток и тканей. В этой фазе химические процессы в ране происходят в обратном направлении: понижается обмен, температура, кислотность раны, уменьшается калий и увеличивается кальций, уменьшается гиперемия, уплотняется новообразованная ткань. При нарушении закономерного течения воспалительного процесса регенерация раны задерживается, останавливается и тогда образуется незаживающая, трофическая язва. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного фокуса вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов. В очищении раны большую роль играют:

1) автолизаты, т.е. тканевые ферменты, продукты распада клеток и лейкоцитов; 2) гетеролизаты, продукты ферментативной деятельности лейкоцитов при их распаде;3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, липоиды и др. Они стимулируют процессы обмена, если находятся в незначительном количестве и угнетают регенерацию при их значительном скоплении. Заживление ран – является биологической, физиологической реакцией организма на полученное повреждение. Характер регенерации ран зависит от особенностей повреждённой ткани. Чем более дифференцирована ткань, тем менее она способна к регенерации. Клетки центральной нервной системы при повреждении гибнут и не регенерируются. Соединительная ткань, слизистые оболочки регенерируются хорошо. Законы регенерации являются общими для всех тканей, т.е. каждая ткань даёт при регенерации клетки, однородные с материнской почвой. Характер регенерации, сроки заживления раны и полноценность образовавшегося рубца зависят от наличия местных и общих условий в очаге повреждения и в организме в целом. Общие условия: молодой возраст больного, отсутствие нарушений функций органов и систем способствует правильной и своевременной регенерации раны. При истощении, кахексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулёзе, склерозе сосудов у людей преклонного возраста условия заживления ран ухудшаются. Местные условия: локализация, анатомо-физиологические условия в ране, хорошее кровоснабжение раненого участка, сохранность иннервации, неблагоприятные условия для развития инфекции являются факторами, ускоряющими регенерацию ран. Например, раны на голове и лице заживают быстрее, чем на стопе и голени. При повреждении нерва раны заживают медленнее, так как нарушена трофика тканей в области раны, а иногда совсем не заживают, образуются трофические язвы. Инородные тела, секвестры, не рассасывающиеся швы препятствуют заживлению раны.

Виды заживления ран. Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают один к другому, заживление идёт быстро и наиболее совершенно, первичным натяжением ( prima intentio ). Если рана зияет, имеется полость между краями раны, заживление идёт медленнее, посредством развития грануляционной ткани, вторичным натяжением ( secunda intentio ).

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краёв раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Оно возможно при полном и плотном соприкосновении краёв раны, но без натяжения тканей, при отсутствии в ране инфекции, гематомы, инородных тел, очагов некроза, при сохранении жизнеспособности краёв раны. Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, т.н. асептические раны, а также раны после первичной хирургической обработки, когда иссекаются края и дно раны и накладываются швы. Заживление раны первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как оно не оставляет после себя больших рубцов и заканчивается в течение 5-8 дней. Образование соединительной ткани (рубца) является основой репарации раны. Клетки соединительной ткани образуются из макрофагов и фибробластов. Уже в первые часы после ранения образуются новые сосуды, которые врастают в фибринозный сгусток, лежащий между краями раны. Параллельно с этим происходит новообразование эпителия путём размножения клеток мальпигиева слоя и клетки эпителия идут навстречу друг другу, прикрывая рану сверху эпидермисом. Затем восстанавливаются все элементы кожи, за исключением волосяных мешочков и кожных сальных желёз. Заживление раны вторичным натяжением отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образованной, юной грануляционной тканью. Заживление раны вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, при наличии инородного тела или сгустков крови, некротического очага, а также при отсутствии или резком угнетении пластической способности тканей вследствие истощения, анемии, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена веществ, развития инфекции в ране или в организме раненого (ангина, грипп и другие инфекционные очаги в организме). Все гнойные раны или раны, в которых имеется дефект ткани, заживают вторичным натяжением. Механизм развития грануляционной ткани. После ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с экссудатом образует фибринозную плёнку. При попадании инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления: края раны припухают, появляется гиперемия, повышается местная температура, возникают болевые ощущения; дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым. Развитие воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани и вирулентности инфекции. Через 48 часов, иногда спустя неделю, на отдельных участках раны появляются небольшие узелки ярко-красного цвета (гранулы); количество их постепенно увеличивается, и вся рана заполняется новой юной грануляционной тканью. При заживлении раны вторичным натяжением капилляры образуют петли. При зияющей ране капилляры не соединяются с сосудами противоположной стороны, а загибаясь, образуют петли, находящиеся в каждой грануле в виде каркаса. Из фибробластов образуется соединительная волокнистая ткань. Грануляции покрыты сеткой фибрина и отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, т.н. раневой секрет.

Грануляционная ткань является барьером, защищающим рану от внешних влияний, всасывания бактерий, токсинов и т.д. Секрет, выделяющийся из раны, обладая бактерицидными свойствами, омывает и очищает рану. Постепенно грануляционная ткань превращается в соединительную, рубцовую. Грануляционная ткань нежна и легко ранима. Всякое механическое и химическое воздействие, например, протирание спиртом, марлей, прижигание ляписом, применение гипертонических растворов хлорида натрия повреждают грануляции и открывает входные ворота для всасывания инфекции. Нормальные грануляции зернисты, плотные, красные, не кровоточат и отделяют небольшое количество раневого секрета. Слои грануляционной ткани (сверху вниз):

1) поверхностный лейкоцитарно - некротический слой.

2) Слой сосудистых петель, коллагеновых волокон.

3) Слой вертикальных сосудов, фибробластов.

4) Созревающий слой, слой горизонтальных фибробластов.

5) Слой горизонтальных фибробластов, продолжение предыдущего слоя.

6) Фиброзный рубцовый слой.

Патологические грануляции недостаточно развиты или гипертрофированы, кровоточат, выделяют серозно-гнойный секрет. Дряблые, бледные грануляции наблюдаются у раненых, у которых малокровие, истощение, диабет, авитаминоз, туберкулёз. Гранулирующие раны иногда инфицируются дифтерийными палочками или возбудителями скарлатины, развиваются раневая дифтерия и раневая скарлатина. На поверхности раны серый или серо – жёлтый налёт, фибринозные плёнки, плотно спаянные при дифтерии с подлежащей тканью. В окружности раны наблюдается краснота, инфильтрация. Лечение раневой дифтерии: введение противодифтерийной сыворотки подкожно или внутримышечно 20000 – 40000 антитоксических единиц по способу А.М. Безредка. Больные с раневой дифтерией или раневой скарлатиной должны быть изолированы. Местное лечение: повязки, пропитанные противодифтерийной сывороткой или антисептическим раствором (риванол, фурациллин).

Патологические изменения в рубце. Иногда рубцы стягивают, это ведёт к обезображиванию, к контрактурам суставов. Изредка рубцы сильно выступают над окружающими тканями – это т.н. келоидный рубец. Иссечение келоида часто ведёт к рецидивам. Истончение и дефекты рубца на передней брюшной стенке ведёт к развитию послеоперационных грыж. Иногда рубцы изъязвляются, образуются длительно незаживающие язвы. В таких случаях приходится иссекать язвы и рубцы, произвести кожную пластику (аутодермопластика). В таких длительно незаживающих язвах изредка развивается рак или саркома кожи. Заживление раны под струпом (коркой) – наблюдается при поверхностных ссадинах, ожогах IIIA степени. На месте раны образуется корочка из свернувшейся крови, под которой идёт эпителизация с краёв и из глубоких частей мальпигиева слоя дна раны. По окончании эпителизации струп отпадает. Корку не следует снимать преждевременно, так как под ним обнажается гранулирующая поверхность, и заживление раны затягивается. Раневой (воспалительный) гнойный экссудат.

Гной (pus – по-гречески) – воспалительный экссудат, богатый белком и содержащий клеточные элементы, преимущественно нейтрофилы, и большое количество бактерий (стрептококки, стафилококки и другие микробы), а также ферменты. Гной различается по цвету, запаху, морфологическому и химическому составу. Его удельный вес 1020-1040, реакция щелочная, иногда может быть и кислой. Пиограмма, т.е. цитология раневого отделяемого – соотношение форменных элементов в гною, степень фагоцитоза изменяется на различных этапах регенерации раны. В разгар воспаления в гною наблюдается большое количество разрушенных клеток. В период заживления раны, т.е. во вторую фазу воспалительного процесса гной состоит из цельных, хорошо сохранившихся клеток, что имеет и прогностическое значение. Под влиянием ферментов, которыми богат гной, происходит рассасывание мёртвых тканей, продуктов распада, которые подвергаются дальнейшему расщеплению. Источником ферментов являются как разрушенные клетки, так и бактерии. Продукты протеолиза (распада белков) всасываются в общий ток крови и вызывают явления интоксикации (резорбционная лихорадка).

Лечение ран. Методы лечения ран направлены на профилактику и борьбу с раневой инфекцией и интоксикацией. При этом необходимо учитывать:

а) местную и общую реакцию организма на травму и инфекцию раны;

б) фазу раневого процесса; в) индивидуальные особенности больного, его возраст и состояние защитных сил, пластических способностей, сопутствующие заболевания. Всякая случайная рана инфицирована. В первые 6-12 часов микробы находятся в статическом состоянии, т.е. не размножаются и особенно не проявляют своих патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 часов после ранения позволяет нам удалить механическим путём микробы, попавшие в рану, сгустки крови и обрывки тканей, являющиеся питательной средой для развития микробов. Первичная хирургическая обработка раны – основной метод лечения ран и профилактики раневой инфекции. При попадании в рану особо патогенных микробов может развиться молниеносный сепсис. Всякие погрешности в асептике и антисептике при оказании первой помощи раненому способствуют попаданию в рану вторичной инфекции. Некоторые микробы при вторичном попадании их в рану усиливает патогенность, активность уже имеющихся в ране микробов, создают условия для их роста и размножения. Поэтому при оказании первой помощи, первичной хирургической обработке раны следует тщательно соблюдать асептику и антисептику. При свежей инфицированной ране необходимо вести специфическую и неспецифическую профилактику раневой инфекции, необходимо создать покой для раны, отток раневого отделяемого. Методика лечения ран зависит от фазы раневого процесса. В первой фазе – гидратации рекомендуется покой, физическая, химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Для этого применяют осмотические средства, бактерицидные и антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, протеолитические ферменты и другие средства). Во второй фазе – дегидратации, когда рана большей частью очистилась от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда идёт процесс уплотнения, регенерации тканей противопоказаны средства, разрушающие грануляции, как гипертонические растворы, нарушающие процесс дегидратации. Во второй фазе надо защитить грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать заполнению раны здоровыми грануляциями и их рубцеванию и эпителизации. Этим требованиям отвечают мазевые повязки, при слабой регенерации – физиотерапевтические процедуры – кварц, УВЧ – терапия, иммуностимулирующая терапия. С целью профилактики раневой инфекции при ранениях следует ввести противостолбнячную сыворотку 3000 АЕ по способу А.М. Безредка, а при подозрении на анаэробную инфекцию – противогангренозную сыворотку – 30000 АЕ по способу А.М. Безредка.

Методы и средства местного лечения ран. Лечение асептических операционных ран после чистых операций: наложение стерильной повязки, защищающей её от попадания извне инфекции и от механических внешних раздражений (трение одеждой, одеялом и т.д.). Для обеспечения покоя раны на конечности накладывают шины, гипсовые лонгеты. Лечение свежих инфицированных случайных ран. Первая помощь: смазывание окружности раны йодной настойкой, хлоргексидином и наложение асептической повязки, это называется туалетом раны. А в дальнейшем – первичная хирургическая обработка раны, которая является оперативным вмешательством с применением обезболивания и режущих инструментов. Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краёв и дна раны на ширину в среднем около 0,5 – 2см. Если имеются карманы или рана узка и глубока, то её предварительно расширяют путём рассечения. Затем после первичной хирургической обработки производят гемостаз, накладывают первичный шов на рану. Через 12-24 часа инфекция проникает уже за пределы раневой полости. Поэтому срок для первичной хирургической обработки раны не должен превышать 12-24 часов. Опыт Великой Отечественной войны показал, что в военной обстановке хирургическая обработка ран может быть произведена и позже (вторичная хирургическая обработка раны). Повязки, наложенные на свежие раны, не следует менять без прямых показаний (кровотечение, сильные боли, чувство распирания в ране, повышение температуры и другие причины).

Первичная хирургическая обработка раны производится в чистой операционной в стерильных условиях при хорошем обезболивании. Наложение первичных швов после иссечения краёв раны применяется в мирных условиях, когда имеется возможность постоянного наблюдения за раненым в стационаре или поликлинике. При появлении признаков нагноения и интоксикации (повышение температуры, боли, отёк и пр.) необходимо частично или полностью снять швы и дренировать рану. В военно-полевых условиях первичные швы на рану не накладывают, за исключением тех случаев, когда ранена плевра, брюшина, суставная сумка и лицо. На гранулирующую рану накладывают вторичные швы – это вторичный ранний шов. Швы, которые накладываются на рану после вторичной хирургической обработки, называются вторичными поздними швами. При ссадинах, царапинах, поверхностных ранениях и ожогах применяется открытый метод лечения ран. При этом методе микробы гибнут от высушивания. Корка, образующаяся на поверхности раны, играет роль защитной повязки. Первичный шов. Накладывается на хирургически обработанную свежую рану. Первичный отсроченный шов. Накладывается на рану без клинических признаков инфекции до развития грануляций. Срок наложения – 5-7 день. Вторичный ранний шов. Накладывается на гранулирующую рану без клинических признаков инфекции. Грануляции не иссекаются, края раны не мобилизуются. Срок наложения 8-15 день. Вторичный поздний шов. Накладывается на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекции. Грануляции и рубцы иссекаются, края раны мобилизуются. Срок наложения 20-30 день. Лечение гнойных ран проводится различно в первой и второй фазах раневого (воспалительного) процесса. В первой фазе – в фазе гидратации – удаляют инородные тела, создают отток гною, раневому отделяемому, если рана на конечности, то её иммобилизируют. Для усиления всасывающего действия повязки, для дезинфекции раны и раздражения тканевых элементов пользуются осмотическими, антисептическими средствами в виде растворов – 5-10% раствор хлористого натрия, который уменьшает напряжённость тканей, усиливает ток отделяемого из раны в повязку, удаляют и обезвреживают бактерии и их токсины.

Во второй фазе раневого процесса – в фазе дегидратации, рану лечат повязками с мазью. Широко применяют антисептики и антибиотики в виде мазей. Методы и средства общего воздействия на организм раненого.

Общее лечение при ранах направлено на повышение иммунобиологических защитных свойств организма, улучшение работы сердечно-сосудистой системы, кроветворных органов, печени, почек, нормализацию водно-солевого, углеводного, белкового и витаминного обмена.

Создание хороших санитарно-гигиенических условий, полноценное, богатое белками и витаминами питание, особенно витаминов группы В и С, дезинтоксикация организма, переливание крови и её заменителей и другие средства. Химиотерапия. Сульфаниламиды – стрептоцид, сульфидин, норсульфазол, сульфадимезин и другие применяются внутрь и местно на раневой поверхности, чаще в комбинации с пенициллином и другими антибиотиками широкого спектра действия. При применении сульфамидов рекомендуется обильное питьё, особенно щелочей, гепатотропные препараты. При лечении сульфаниламидами противопоказаны продукты и препараты, содержащие серу – яйца, сернокислую магнезию и другие. Как особый вид патогенетической терапии при лечении раненых применяется метод А.В. Вишневского – новокаиновая блокада и масляно-бальзамические повязки.

Новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому производится на участках человеческого тела, наиболее богато снабжённых нервными элементами, чтобы выключить наибольшее количество связей, нервных путей между центральной и периферической нервной системой. Лечебное действие поясничной околопочечной новокаиновой блокады, шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады заключается в эффективной профилактике и лечении плевропульмонального шока. Не рекомендуется производить шейную ваго-симпатическую блокаду с двух сторон.

Футлярная новокаиновая блокада конечности. 150-200мл - 0,25% раствора новокаина на бедре, 100-150мл – 0,25% раствора новокаина на плече.

Применяется короткая новокаиновая блокада нервов по соседству с очагом воспаления или участком раны (мастит, карбункул, гнойная рана).

Масляно-бальзамическая мазь А.В. Вишневского имеет следующий состав: Ol. Cadini seu Picis Liquidae 3,0; Xeroformii 3,0; Ol. Ricini 100,0. Повязка редко меняется, поэтому обеспечивает покой ране. Лечение ран проводится у каждого больного строго индивидуально. При лечении гнойных ран следует обязательно бактериологически исследовать микрофлору раны, её чувствительность к различным антибиотикам и с учётом этого проводится рациональное лечение. Хороший эффект при лечении гнойных ран, особенно при наличии омертвевших тканей на раневой поверхности, оказывает местное и парентеральное применение протеолитических ферментов – энзимотерапия гнойных ран (химотрипсин, трипсин, химопсин, рибонуклеаза, стрептокиназа, стрептодорназа и другие ферменты).