Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Перелом (fractura-oт латинского слова frangere-разбивать) - это нарушение целости кости, вызванное механической силой или патологическим процессом. Нарушение целости кости, когда связь между частями её нарушается неполностью, называется трещиной (fissura) - неполным переломом (fractura incompletа) в отличие от полного перелома (fractura completa), когда отломки разъединяются полностью, т.e. линия перелома проходит через всю кость. Классификация переломов костей.
По происхождению различают переломы:
а) врождённые (внутриутробные); б) акушерские (родовые);
в) приобретённые.
Поэтиологии:
а) травматические;
б) патологические;
По времени с момента возникновения перелома:
а) первичные (свежие);
б) повторные (рефрактура);
в) застарелые.
По тяжести:
а) неполные (трещина);
б) полные.
По связи с внешней средой:
а) открытые;
б) закрытые;
По численности:
а) одиночные;
б) множественные;
По локализации:
а)эпифизарные;
б)метафизарные;
г)диафизарные.
По наличию осложнений:
а) неосложнённые;
б)осложнённые (переломо-вывих, повреждение крупных сосудов, нервов, шок). в)комбинированные (сочетанные) (перелом+травма головного мозга, перелом+разрыв
печени, кишки,
селезёнки и т.д.).
По механизму возникновения:
а) вколоченные;
б) компрессионные;
в)оскольчатые;
г)торсионные;
д) отрывные;
е) по типу "зелёной веточки";
ж) эпифизеолиз.
По линии перелома:
а) Поперечные;
б) косые;
в) продольные;
г) спиралевидные (винтообразные).
По смещению отломков:
а) без смещения;
б) со смещением (по ширине, по длине, под углом, по периферии).
При переломах наблюдаются следующие опасности и осложнения:
а) повреждение нервных стволов осколком кости, травматический шок, парез, параличи.
б) повреждение острыми концами отломков крупных кровеносных сосудов с развитием наружного кровотечения при открытых переломах (острое малокровие) или образование внутритканевой гематомы при закрытых переломах с развитием впоследствии пульсирующей гематомы (ложной травматической аневризмы).
в) количество теряемой крови при закрытых переломах костей голени составляет 500-700мл., бедренной кости 1000-1800мл., костей таза и позвоночника более 1,5 литров.
г) инфицирование места перелома с развитием флегмоны, остеомиелита, сепсиса, газовой анаэробной гангрены.
д) повреждение жнзненно важных внутренних органов (головной и спинной мозг, лёгкие, сердце, печень, почки, селезёнка и т.д.).
е) жировая и воздушная эмболии.
При открытых переломах костей имеется опасность проникновения инфекции в рану и осложнения перелома гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией, столбняком, сепсисом.
Для предупреждения развития инфекции при открытых переломах необходима своевременная правильная первичная хирургическая обработка раны, введение профилактических доз противостолбнячной и противогангренозной сывороток по методу А.М. Безредка.
Принцип лечения открытых переломов состоит в стремлении превратить открытый перелом в закрытый.
Патологические переломы возникают вследствие патологических процессов, разрушающих кость (опухоль, кисты, остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз и другие заболевания костей).
Внутриутробные переломы встречаются редко, причиной их возникновения является непрочность, неполноценность костей плода.
Акушерские (родовые) переломы возникают у плода во время родового акта при трудных патологических родах. При эпифизарных переломах иногда наблюдается вывих суставного отломка, что затрудняет сопоставление отломков (переломы-вывихи).
Внутрисуставные переломы плохо срастаются, т.к. суставная жидкость просачивается между отломками и мешает сращению кости.
Разъединение кости по эпифизарному хрящу (эпифизеолиз) наблюдается у детей. После окостенения эпифизарных хрящей в возрасте 22-25 лет, эпифизеолизы не наблюдаются. Прочность костей зависит oт индивидуальных особенностей организма и от возраста. У детей эластичность костей выше, чем у пожилых людей. Под влиянием патологического процесса (остеомиелит, опухоли, костный туберкулёз, остеопороз, дистрофический процесс) прочность кости резко снижается, вследствие чего кость ломается даже при незначительном насилии, а иногда и без всякого насилия (патологический перелом). В зависимости от механизма травмы различают переломы от прямого удара, сдавления, сжатия, сгибания, скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига. Переломы у детей отличаются от переломов у людей пожилого возраста. У детей часто наблюдаются переломы по типу "зелёной веточки" - поднадкостничные переломы без смещения отломков. Переломы у стариков ввиду большой хрупкости их костей характеризуются образованием крупных осколков с большим смещением отломков, замедленным сращением.
При сдавлении или сжатии трубчатых костей в продольном направлении наблюдаются вколоченные переломы, когда периферический отломок внедряется в центральный. Например, вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости или вколоченный перелом шейки бедренной кости.
Типичным переломом от сжатия является компрессионный перелом тел позвонков, сплющивание тел позвонков, чаще всего IX грудного и I поясничного. Переломы от сгибания часто бывают осколочными, переломы от скручивания (торсионные переломы), имеют винтообразную или спиралевидную плоскость излома (винтообразный перелом). Они чаще бывают в длинных трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость) при катании на коньках, лыжах, при резком повороте туловища в момент, когда стопы фиксированы.
Отрывные переломы происходят вследствие чрезмерных мышечных сокращений, наступающих внезапно. Они чаще наблюдаются в области надмыщелков плеча, лодыжек, в области пяточной кости.
По направлению линии перелома различают: 1.Поперечные;2.Косые;3.Продольные; 4.Винтообразные или спиралевидные;5.Оскольчатые переломы.
Различают переломы:
1. Простые;
2. Сложные;
3. Комбинированные.
Простыми называются закрытые переломы костей без каких-либо осложнений. Осложнённые переломы – это открытые переломы и переломы, сопровождающиеся повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, развитием инфекции (нагноение, остеомиелит), повреждением соседних органов (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря, уретры или перелом костей черепа с повреждением головного мозга, компрессионный перелом позвонков со сдавлением спинного мозга и т.д.).
Комбинированными повреждениями называются такие травмы, при которых у больного, например, одновременно имеется перелом бедра и разрыв селезёнки, или перелом костей голени и разрыв кишки или печени и т.д.
Различают:а) одиночные; б) множественные переломы (политравма).
Переломы бывают:а) со смещением; б) без смещения отломков.
Различают 4 вида смещения отломков: а) по ширине – dislocatio ad latum;
б) по длине – dislocatio ad longitudinem;в) под углом – dislocatio ad axim;
г) по оси - ротационные переломы – dislocatio ad periferiam.
Различают 3 вида смещения отломков при переломах костей в зависимости от причин, вызвавшей его: 1. Первичное смещение - возникает в момент действия травмирующей силы.2. Вторичное смещение - возникает вследствие сокращения мышц и силой тяжести пострадавшего.
3.Третичное смещение - возникает позже при раздевании больного, при его неосторожной транспортировке, оказании пострадавшему первой помощи и при других обстоятельствах.
Патологоанатомические изменения, наблюдающиеся при переломах костей и при их консолидации, делятся на 3 периода:
1 период - асептическое воспаление;
2 период – костеобразования;
3 период - перестройки костной мозоли.
В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы наблюдаются кровоизлияние, асептическое воспаление, отёк, эмиграция лейкоцитов, воспалительная экссудация. Одновременно с рассасыванием повреждённых тканей в зоне перелома происходит размножение мезенхимальных клеток, начинается процесс костеобразования, который уже в первые 2 недели приводит к развитию первичной костной мозоли, спаивающей костные отломки.
Костная мозоль образуется путём размножения клеток надкостницы, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани, окружающей место перелома.
Различают 4 слоя костной мозоли:
1. эндостальный;
2. интермедиарный;
3. периостальный;
4. параоссальный.
1. Периостальная, наружная костная мозоль (callus externus) развивается из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Со 2-го дня на месте перелома кости начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя надкостницы. Остеобласты являются главными клетками, образующими новую костную ткань, имеющую строение костной, но ещё не обызвествившуюся. Костеобразование может идти двояко: путём непосредственного развития костной мозоли из остеоидной ткани или путём предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация повреждённой кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща.
Двоякий механизм костеобразования объясняется следующим образом:
а) если эмбриональная ткань во время развития мозоли дифференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии;
б) если же при образовании костной мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению из вне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идёт с образованием хрящевой ткани, причём хрящ может появиться и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных трубчатых костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков.
2. Эндостальная или внутренняя костная мозоль ( callus internus ) развивается параллельно развитию периостальной костной мозоли из эндостальной ткани отломков путём пролиферации клеток эндоста.
3. Интермедиарная, промежуточная костная мозоль ( callus intermedius ) находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов. При плотном прилегании отломков в правильном положении эта мозоль совершенно не видна.
4. Параоссальная, околокостная мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома.Таким образом, развитие костной мозоли происходит 2 путями:1 путь - непосредственное развитие костной мозоли из остеоидной ткани при её обызвествлении; 2 путь - предварительное образование из остеоидной ткани (фиброзной мозоли) гиалинового волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость. При хорошем сопоставлении (репозиции) костных отломков и полной их иммобилизации наблюдается непосредственное образование из остеоидной ткани костной мозоли, а при нарушениях иммобилизации и плохой репозиции отломков
вначале развивается хрящевая мозоль, а затем из хряща развивается костная мозоль. Следовательно, задача врача - травматолога заключается в том, чтобы как можно лучше сопоставить отломки кости и удержать их в состоянии полной неподвижности до полной консолидации. Образование первичной костной мозоли происходит в среднем в течение 4-5 недель. Однако эта мозоль ещё мягкая, отломки ещё сохраняют подвижность. В дальнейшем происходит отложение солей кальция в остеоидной ткани, процесс окостенения её и образование вторичной костной мозоли, который продолжается 5-6 недель. В этот период стихает реактивное воспаление, происходит обратное развитие сосудов. Одновременно начинается архитектурная перестройка костной мозоли, рассасывание избыточной костной мозоли и осколков, восстановление костномозгового канала и нормального строения повреждённой кости. Архитектурная перестройка костной мозоли - это длительный процесс, продолжается несколько лет.
Быстрота образования костной мозоли зависит от многих факторов:
1. от тяжести травмы, чем тяжелее повреждение кости и окружающих тканей, тем хуже образуется костная мозоль.
2. от анатомо-физиологических особенностей повреждённой кости, трубчатые кости лучше срастаются, чем плоские.
3. от возраста больного, у молодых крепких лиц переломы костей быстрее и лучше срастаются, чем у ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
4. от характера перелома, при сохранившейся надкостнице переломы костей срастаются лучше. При одновременном повреждении крупных сосудов и нервов переломы срастаются плохо, медленно. Внутрисуставные переломы срастаются плохо ввиду того, что поверхность перелома омывается синовиальной жидкостью, которая затрудняет консолидацию.
Клиническая картина переломов. Основными местными симптомами переломов являются:
1. припухлость, кровоизлияние и отёк;
2. локальная болезненность в месте перелома;
3. нарушение функции конечности;
4. деформация, обусловленная смещением отломков. При переломах без смещения отломков, вколоченных и поднадкостничных переломах деформация может отсутствовать;
5. патологическая подвижность на месте перелома, т.е. подвижность в тех местах, где в норме её быть не должно.
6. укорочение конечности, его не будет при отсутствии смещения отломков;
7. Крепитация (хруст вследствие трения отломков) - определяется при наличии подвижности отломков. При диагностике перелома не следует вызывать крепитации и патологической подвижности, т.к. это усиливает боли, наносит дополнительную травму, повреждают нервы, сосуды, сухожилия, мышцы и кожу, приводит к травматическому шоку.
Рентгенография является важным и точным методом диагностики характера перелома, контроля за процессом лечения и костеобразования. Но длительная рентгеноскопия с целью репозиции отломков костей под контролем экрана рентгеновского аппарата таит в себе опасность возникновения лучевых язв. Рентгенограммы повреждённых костей необходимо производить минимум в двух проекциях с захватом близлежащих суставов.
Общие признаки переломов костей:1.травматический шок;2.повышение температуры тела;3.бессонница вследствие болей.
Первая помощь при переломах костей должна быть своевременной и правильной. От этого зависят исходы перелома, т.к. она предупреждает травматический шок, кровотечение, инфекцию, дальнейшее смещение отломков, повреждение отломками костей окружающих мягких тканей. Это достигается наложением транспортной шины или иммобилизирующей повязки. При открытых переломах костей в целях профилактики инфекции необходимо наложить стерильную повязку. Перед транспортировкой больного обязательно введение обезболивающих средств (промедол, пантопон, морфин). Пункты первой помощи и машины скорой медицинской помощи должны быть обеспечены набором стандартных транспортных шин. При наложении транспортной шины при переломе кости обязательна иммобилизация минимум 2 ближайших суставов - выше и ниже места перелома. Шины бывают транспортные и лечебные. Транспортные шины делятся на стандартные и импровизированные. К стандартным шинам относятся шина Дитерихса, шина Крамера, шина Виноградова и др. Импровизированные шины готовят сами хирурги - травматологи или врачи других специальностей, оказывающие первую медицинскую помощь, из различных подручных материалов: картона, фанеры, тонких досок и других материалов.
Лечение переломов костей. Необходимо восстановление не только анатомической формы и структуры кости, но и восстановление функции повреждённой конечности. Лечение гипсовыми повязками имеют и отрицательные свойства, приводят к атрофии мышц и контрактурам фиксированных суставов. Функциональный метод лечения переломов – это вытяжение мягкой тягой или скелетным вытяжением.
В настоящее время применяются следующие методы лечения переломов:
1. ф иксационный, заключающийся в одномоментном устранении смещения отломков (репозиции) и удержании их гипсовой повязкой (фиксация);
2. экстензионный, при котором как репозиция, так и удержание костных отломков (фиксация) достигается постоянным вытяжением (липкопластырным или скелетным);
3. оперативный, при котором хирургическим путём, открыто сопоставляются отломки кости, удержание их достигается различными способами (металлоостеосинтез стержнями, проволокой, балками, пластинками, лентой, гомо- и гетеротрансплантатами, гипсовой повязкой);
4. метод компрессионно - дистракционного остеосинтеза аппаратами Иллизарова, Гудушаури, Калнберза, Волкова-Оганесяна и других конструкций.
Дата: 2018-11-18, просмотров: 625.