Реаниматология – (по латынски «re » – приставка, означающая повторение, возобновление; «animatio » – оживление; «logos » – учение, наука) – это раздел медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий методы профилактики и лечения терминальных состояний. Реаниматология – это наука о закономерностях угасания основных жизненных функций организма, методах их активного восстановления и длительного искусственного поддержания с помощью специфических методов и средств. Реаниматология – это самостоятельный раздел медицинской науки и клиническая специальность о закономерностях угасания основных жизненных функций организма, их немедленном восстановлении, длительном активном поддержании с помощью специфических приёмов, методов и средств. К терминальным состояниям относятся предагональное состояние, агония, шок 1У степени, клиническая смерть. Предагональное состояние характеризуется заторможенностью больного, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60 – 70 мм. рт. ст.) или не определяется совсем, пульс слабый, частый. Агония – это глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно замедлено. При шоке 1У степени отмечается предагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные, цианотичные, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, систолическое АД 50 мм. рт. ст. и ниже. Клиническая (обратимая) смерть – это такое состояние, когда прекратилась деятельность головного мозга, сердца, лёгких, но сохраняется возможность возобновления жизнедеятельности организма, так как в органах и тканях ещё не наступили необратимые патоморфологи- ческие изменения, продолжаются обменные процессы, хотя на очень низком уровне. Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся всего 3 – 5 минут. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5 минут развиваются необратимые патологоана- томические изменения, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная (необратимая) или биологическая смерть. Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания, в последнем случае ей предшествуют предагональное состояние и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, тромбоэмболия лёгочной артерии, утопление, тяжёлые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).

Остановка сердца ( syncope ) – наиболее грозное осложнение во время наркоза вследствие гипоксии, гиперкапнии и других причин. Чем короче период умирания, чем меньше энергетические затраты организма на борьбу со смертью (например, клиническая смерть вследствие внезапной остановки сердца при электротравме), тем продолжительнее период обратимой (клинической) смерти. Признаки остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти: 1) отсутствие пульса на сонной артерии; 2)расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет; 3) остановка дыхания;

4) остановка сердца; 5) отсутствие сознания; 6) бледность, реже цианоз кожных покровов; 7) отсутствие тонов сердца и отсутствие пульса на периферических артериях; 8) отсутствие АД; Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютными признаками клинической смерти являются: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка сердца, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. После выведения больного из состояния клинической смерти или терминального состояния в его организме остаются последствия этих состояний: тканевая гипоксия, интоксикация продуктами нарушенного обмена веществ и т.д., которые объединяются в понятие «постреанимационной болезни» или «болезни оживлённого организма», лечение которой представляет трудную задачу. В отделениях реанимации за больными ведётся мониторное (аппаратное) наблюдение: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография (ЭЭГ) и т.д. Для обучения студентов медвузов и врачей основам анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации организованы специальные кафедры анестезиологии и реаниматологии при медицинских вузах и институтах усовершенствования врачей, выпускается специальный научно – практический журнал «Анестезиология и реаниматология». Созданы и успешно функционируют Всероссийское, республиканские, краевые, областные, городские научно – медицинские общества и ассоциации врачей анестезиологов и реаниматологов, изданы учебники для студентов и руководства, монографии для врачей – специалистов по анестезиологии и реаниматологии (Г.Н. Цыбуляк (ред.). Реаниматология. Изд. 2 –е. М.: Медицина, 1976. 392 с.; В.А. Неговский. Основы реаниматологии. М., 1977.; Г.А. Рябов. Критические состояния в хирургии. М.:Медицина,1979. 319 с.; А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич. Анестезиология и реаниматология. Изд. 2 – е. М.: Медицина, 1984. 512с.; Н.К. Пермяков. Патология реанимации и интенсивной терапии. М., 1985. О.А. Долина (ред.). Анестезиология и реаниматология. Изд. 3 – е. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. 576 с.; О.М. Алиев. Анестезиология и реаниматология. Изд. 2 –е. Махачкала, 2002. 209 с.).

Реанимация (по латынски «re » –приставка, означающая повторение, возобновление; «animatio » – оживление) – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасших или угасающих жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Реанимация буквально переводится как оживление, возвращение к жизни. Реанимация (оживление) – комплекс мероприятий, направленных на восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Задача реаниматолога – восстановление и поддержание у больного сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ. Реанимация наиболее эффективна в случае внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если остановка сердца произошла на фоне тяжёлого неизлечимого заболевания, когда полностью истощены адаптационные и компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна. Основным содержанием реаниматологии является длительная интенсивная терапия расстройств, непосредственно угрожающих жизнедеятельности организма. Восстановление сердечной деятельности и дыхания после их полной остановки и продолженная интенсивная терапия опасных для жизни расстройств являются наиболее основными компонентами современной реанимации. В 1891 году Maas впервые произвёл успешное восстановление сердечной деятельности с помощью закрытого (наружного) массажа сердца. В 1926 году С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин разработали аппарат искусственного кровообращения (АИК). Академик В.А. Неговский является основателем отечественной реаниматологии. В 1936 году он организовал Лабораторию экспериментальной физиологии по оживлению организма, которая впоследствии стала НИИ общей реаниматологии РАМН. В.А. Неговский разработал учение о терминальных состояниях организма, постреанимационной болезни, обосновал становление реаниматологии как самостоятельной научной и клинической медицинской специальности. Врач - реаниматолог должен быть одновременно и хорошим анестезиологом, так как анестезиология и реаниматология тесно связаны между собой, в этих двух клинических специальностях много общего, единых подходов в активном управлении основными жизненными функциями, гемодинамикой, газообменом, гомеостазом. Различают сердечно – лёгочную, сердечную, дыхательную реанимацию. Комплекс реанимационных мероприятий включает:1.искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ);2. непрямой (закрытый, наружный) или прямой (открытый) массаж сердца;

 3. электрическая дефибрилляция сердца; 4. внутриартериальное нагнетание крови и кровезаменителей.

Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка. Больного необходимо уложить на спину, повернуть голову набок, раскрыть рот и очистить полость рта салфеткой. Затем выпрямить голову и запрокинуть назад, при этом проходимость дыхательных путей восстанавливается. Для этого используют также воздуховод. ИВЛ проводят методами «изо рта в рот», « изо рта в нос» или через воздуховод, который удерживает корень языка от западения, или маской с мешком Амбу, частота вдуваний 12 – 18 в минуту. К мешку Амбу можно подвести кислород. Массаж сердца искусственно создаёт сердечный выброс и поддерживает циркуляцию крови в жизненно важных органах: сердце, лёгких, мозге и т.д. Различают непрямой (закрытый) массаж и прямой (открытый) массаж сердца. На догоспитальном этапе проводят непрямой массаж сердца, при этом сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Ладони накладывают одна на другую, расположив их на нижней трети грудины, надавливают на грудину частотой 60 в минуту. Прямой массаж сердца применяют при операциях в грудной полости, неэффективности непрямого массажа сердца. Для этого производят торакотомию в четвёртом межреберье слева, осуществляют одноручный или двуручный прямой массаж сердца. При тампонаде сердца вскрывают перикард. Реанимацию считают эффективной при возобновлении самостоятельных сердечных сокращений, сужении зрачков, появлении их реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов, уровня АД не ниже 70 мм.рт.ст. ИВЛ продолжают. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности являются чёткие признаки биологической смерти (трупные пятна). В реанимобиле и в отделении реанимации врачи проводят ЭКГ, внутривенное или внутрисердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор эпинефрина, 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор кальция хлорида -10мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната – 20 мл. При фибрилляции сердца, регистрируемой ЭКГ или кардиоскопом проводят электрическую дефибрилляцию сердца.

Существует понятие «критическое состояние»- состояние больного, при котором наблюдаются тяжёлые расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путём саморегуляции и требуют коррекции или замещения.

Реаниматолог должен заниматься профилактикой критических состояний, например, после остановки кровотечения переливать кровь и кровезамещающие растворы для профилактики и лечения геморрагического шока. Лечение больных, находящихся в критических состояниях, представляет огромные трудности не только диагностического, но технического и экономического характера. Один – два таких пациента могут занимать всё рабочее время в течение суток большого коллектива врачей, медсестёр, лаборантов и санитаров. С учётом расхода дорогостоящих фармакологических препаратов, лабораторных реактивов, амортизации медицинской техники и аппаратуры суточная стоимость лечения одного реанимационного больного может доходить до нескольких тысяч рублей. Многие из этих больных погибают, это тяжёло не только для родствен- ников больных, но и для медицинского персонала. Смерть наступает, когда кажется, что сделано всё возможное для того, чтобы больной выжил. Такая ситуация подрывает веру врача, медсестры в свои силы. Категории хирургических больных, нуждающихся в реанимации охватывают многие виды патологии, травм и их осложнения. Кома, сопор, ступор являются одними из частых показаний для проведения реанимации. Кома – это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов. Причины комы: алкогольная интоксикация; травма черепа, внутричерепное кровоизлияние; отравление барбитуратами, наркотиками; менингит, энцефалит; уремия; сахарный диабет (гипогликемия и гипергликемия); гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности; эпилепсия. Больной в состоянии комы должен быть обязательно проконсультирован невропатологом. При коме неясной этиологии надо исследовать содержание сахара в крови. Для оценки функции головного мозга при коме проводят электроэнцефалографию.Лечение при коме с развитием отёка мозга включает оксигенотерапию, ИВЛ, введение гидрокортизона, фуросемида,10-20% раствора глюкозы с инсулином, комплекса витаминов, дегидратационную терапию, осмодиуретики (маннитол, сорбитол).Для лечения комы, связанной с отёком головного мозга необходимо устранить метаболические расстройства, вызвавшие отёк мозга, нормализовать кровообращение, окислительные процессы, водно – электролитный и кислотно – щелочной баланс организма, выделительную и другие функции. Гипергликемическая (диабетическая) кома возникает при содержании сахара в крови свыше 22 ммоль/л, характеризуется выраженным кетоацидозом, обезвоживанием организма, потерей солей. Гипогликемическая кома развивается вследствие избыточного введения инсулина, наблюдается при снижении уровня сахара в крови до 2,2 – 1,5 ммоль/л. Глюкозурии и ацетонурии при гипогликемической коме не бывает.

Лечение гипогликемии заключается в немедленном внутривенном введении 50 – 70 мл 40% раствора глюкозы. Через 30 минут после введения первой дозы начинают капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы до 1 литра. Больному с гипергликемической комой немедленно внутривенно вводят 50 – 100 ед. инсулина, а затем в течение первых суток каждые 2 часа по 25 ед. инсулина. Каждые 3 часа контролируют содержание сахара в крови и моче. Одновременно с лечением инсулином внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы, общая суточная доза их составляет 2 – 2,5л. С самого начала лечения внутривенно в течение 40 минут вводят 250 – 300 мл 4,5% раствора гидрокарбоната натрия. Для предупреждения гипокалиемии и стабилизации сердечной деятельности в изотонический раствор хлорида натрия добавляют 2 – 3 г хлорида калия. Поддержание и нормализация объёма внеклеточной жидкости и её состава являются основой для нормализации сердечного выброса, поддержания АД и ЦВД, нормализации почечного, печёночного, мозгового и коронарного кровотока, наконец, нормализации кровообращения всего организма, его микроциркуляции и поддержания всего биохимичес- кого гомеостаза. Сопор – состояние, когда сохраняются отдельные элементы сознания и реакция на сильные звуковые, световые и болевые раздражения. Ступор – это состояние оцепенения с явлениями кататонии, но без утраты сознания. Наиболее частым показанием для проведения реанимационных мероприятий является тяжёлый шок 1У степени. Термин «шок» в переводе с английского языка означает «удар», «толчок», «потрясение», введён в медицину французским учёным Ле Драном. Классическое описание шока и фаз его развития дал Н.И.Пирогов. Шок – остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобепечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. При шоке наблюдаются расстройства деятельности всех органов и систем организма, нарушаются функции сердечно - сосудистой системы, дыхания, почек, процессы микроциркуляции и метаболизма. Шок – полиэтиологическое заболевание. В зависимости от причины возникновения различают следующие его виды.

1.Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.); б) ожоговый шок (термические и химические ожоги); в) холодовой шок – при воздействии низкой температуры; г) электрический шок – в результате электротравмы.

2. Геморрагический, или гиповолемический шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б) острое нарушение водного баланса – обезвоживание организма. 3. Септический (бактериально – токсический) шок (распространённые гнойные процессы, вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой). 4. Анафилактический шок.

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечно – сосудистая недостаточность). Основными патогенетическими механизмами в развитии шока являются вазодилатация, гиповолемия, уменьшение ОЦК и минутного объёма крови сердца, нарушения микроциркуляции, обмена веществ, гомеостаза, сгущение и повышение вязкости крови, внутрикапиллярное свёртывание крови с образованием микротромбов, прекращение капиллярного кровотока. В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами являются болевой фактор и кровопотеря, которые приводят к острой сосудистой недостаточности, нарушению микроциркуляции, гипоксии тканей. В основе геморрагического шока лежит уменьшение ОЦК, расстройство кровообращения. Особенности патогенеза септического шока в том, что под действием бактериальных токсинов открываются артерио - венозные шунты, кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счёт уменьшения капиллярного кровотока и действия на клетки бактериальных токсинов, развивается гипоксия клеток. При анафилактическом шоке  под действием гистамина капилляры и вены теряют тонус, расширяются, кровь в них застаивается, уменьшается ОЦК, нарушается сердечная деятельность. Застой крови в микроциркуляторном русле вызывает расстройство обмена веществ между клетками и кровью на капиллярном уровне. Нарушение микроциркуляции приводит к гипоксии тканей и нарушению окислительно-восстановительных процессов в них.

В тканях анаэробные процессы преобладают над аэробными, развивается метаболический ацидоз. Накопление кислых продуктов обмена веществ, в первую очередь молочной кислоты, усиливает ацидоз. В развитии кардиогенного шока пусковым патогенетическим моментом является снижение насосной функции сердца с последующим нарушением микроциркуляции. Неадекватное кровообращение на уровне капилляров при шоке приводит к нарушению метаболизма во всех органах и системах, что

проявляется нарушением функций сердца, лёгких, печени, почек, нервной системы. Степень недостаточности функций органов зависит от тяжести шока, и это определяет его исход. Нарушение микроциркуляции приводит к ишемии печени, нарушению дезинтоксикационной, белкообразовательной, гликогенобразовательной и других функций печени. Нарушение микроциркуляции в почках вызывает нарушение фильтрационной и концентрационной функций почек с развитием олигурии и анурии. В результате в организме накапливаются азотистые шлаки – мочевина, креатинин и другие токсичные продукты обмена веществ. Нарушение микроциркуляции, гипоксия вызывают нарушения функций коры надпочечников и снижение синтеза глюкокортикоидов, что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ. Нарушение кровообращения в лёгких обуславливает нарушение функции внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови, микротромбозы, в результате чего развивается острая дыхательная недостаточность, усугуляющая гипоксию тканей.

Шок развивается вследствие гиповолемии, кровопотери, травмы, сепсиса и других причин. В патогенезе шока наряду с нарушениями в ЦНС играют роль нарушения кровообращения, микроциркуляции. Неврогенный фактор рассматривается как пусковой механизм гиперкатехоламинемии и вазоконстрикции. Вторичными признаются дезорганизация метаболизма, эндокринные расстройства, циркуляторная гипоксия, ферментативные сдвиги, активирующие катаболизм и протеолиз. Шок рассматривается как тяжёлое критическое состояние, предшествующее смерти. Одним из наиболее частых видов шока является геморрагический. Пусковым механизмом в его развитии является синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии органов и тканей, централизации кровообращения, глубокой гипоксии тканей с развитием ацидоза. В развитии геморрагического шока различают (Рябов Г.А., 1979) три стадии:1 – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);2 – декомпенсированный обратимый шок;3 – необратимый шок. Комплекс условий определяет тяжесть течения геморрагического шока. Важным симптомом шока является олигурия, свидетельствующая о нарушении почечного кровотока. В патогенезе необратимого шока основную роль играет капилляростаз, потеря плазмы, агрегация эритроцитов, метаболический ацидоз, крайнее ухудшение органного кровообращения. Лечение геморрагического шока: остановка кровотечения, катетеризация подключичной вены, струйное или капельное переливание 500 мл одногруппной резус – совместимой свежей крови, плазмы, протеина, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина. Важное значение в лечении шока имеет оксигенотерапия, контроль ЦВД, поддержание адекватного диуреза, оптимальный уровень которого 50 – 60 мл/ч.

Интенсивная терапия – это система лечебных мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций при остро возникших тяжёлых заболеваниях или сильных воздействиях на организм (например, большая по объёму хирургическая операция, острая кровопотеря, тяжёлая травма, кардиогенный шок, анафилактический шок и т.д.), когда возникает угроза для жизни больного (например, сепсис, септикопиемия, разлитой гнойный перитонит, печёночная и почечная недостаточность, ДВС – синдром, тяжёлый тиреотоксический криз и т.д.). Вопросам интенсивной терапии в хирургии посвящены руководства для врачей, монографии (Михельсон В.А., Маневич А.З. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. М., 1976; Лубенский Ю.М., Рапопорт Ж.Ж. Интенсивная терапия в пульмонологии. Л., 1977; Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. Послеоперационная интенсивная терапия. Л.: Медицина, 1978. Варга П., Бтаж З. и др. (ред.). Теория и практика интенсивной терапии. пер. с венг. Киев: Здоровья, 1983. 720 с.). Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является самостоятельным отделением больницы, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии. В это отделение госпитализируют больных с острыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, поражениями центральной нервной системы (ЦНС), острыми нарушениями обменных процессов, отравлениями, травмами; больных, перенесших клиническую смерть, тяжёлые оперативные вмешательства и т.п. Основным требованием к реанимационной службе является постоянная готовность персонала к немедленному проведению реанимационных мероприятий у лиц, находящихся в критических состояниях. На догоспитальном этапе помощь лицам, находящимся в состоянии клинической смерти, оказывают немедленно, используя простейшие методы сердечно – лёгочной реанимации (искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос», применение S – и Т – образных трубок или мешка АМБУ, закрытый массаж сердца). Специализированные реанимационные бригады скорой помощи, прибыв на место происшествия, подключаются к проведению реанимационных мер и продолжают их во время транспортировки больного или пострадавшего в ближайший стационар. Машина специализированной бригады скорой медицинской помощи (реанимобиль) должна быть оснащена необходимой аппаратурой и медикаментозными средствами: наркозными и дыхательными аппаратами, дефибрилляторами, кардиоскопами, системами для внутривенных вливаний, ларингоскопами, наборами для проведения интубации трахеи, катетеризации центральных вен, венесекции и т.д.

Структура ОРИТ определяется спецификой лечебного учреждения, объёмом хирургической деятельности: это либо специализированное послеоперационное отделение реанимации в крупных центрах хирургии, либо многопрофильное отделение реанимации, куда госпитализируют больных с разнообразной ургентной патологией (травматические повреждения, отравления, острая недостаточность кровообращения, дыхания, нарушения метаболизма и др.). Организация специализированных отделений реанимации, концентрация усилий специалистов по лечению тяжёлобольных, выведению их из критического состояния создали предпосылки для дальнейшего развития реанимационной службы. Реанимация и анестезиология в настоящее время стала самостоятельной медицинской специальностью. ОРИТ в зависимости от мощности лечебно – профилактического учреждения могут иметь в своём составе 6, 12, 18 или 24 койки. В стационарах для взрослых больных число коек в отделении реанимации составляет 3% от общего коечного фонда, в детских – 5%. Нормативы площади в палатах интенсивной терапии составляет 10 кв. метров на 1 койку. Для предупреждения перекрестной инфекции в ОРИТ выделяют боксированные палаты с санитарным шлюзом и отдельным медицинским персоналом. ОРИТ могут быть многопрофильными, куда госпитализируются терапевтические, хирургические, травматологические, неврологические, инфекционные и другие больные, специализированными для кардиологических, неврологических, травматологических, инфекционных больных и т.п. В больших городах функционируют специализированные центры реанимации для кардиохирургических, токсикологических, нейрохирургических, ожоговых больных. Существуют различные варианты планировки ОРИТ, общие правила организации их работы, обеспечивающие необходимые условия для работы медицинского персонала в отделении с учётом санитарно – гигиенических норм, размещения аппаратуры, инструментария, хранения медикаментов, инфузионных сред, белья, стерильного перевязочного материала. В ОРИТ должны быть высококвалифицированные специалисты, хорошо владеющие техникой проведения различных методов экстракорпоральной детоксикации организма, соответствующая аппаратура для этого, условия и возможности для проведения в необходимых случаях гемосорбции, гемодиализа, лимфосорбции, плазмафереза, УФО крови, ГБО и других методов современной эфферентной терапии. Типовая структура ОРИТ:

1) реанимационный зал; 2) палаты интенсивной терапии; 3) процедурная;

4) комната для хранения стерильного перевязочного материала и инструментария, наборов для венесекции, катетеризации центральных вен, трахеостомии, систем для внутривенных вливаний и т.д. 5) аппаратная (для хранения и дезинфекции аппаратуры); 6) экспресс – лаборатория для круглосуточного проведения клинических и биохимических исследований крови, мочи и т.д.; 7) кабинет заведующего отделением; 8) кабинет для врачей (ординаторская); 9) комната для старшей медицинской сестры;

10) комнаты для медицинских сестёр;11) бельевая; 12) душевые установки; 13) санитарные узлы; 14) пищеблок (для подогрева пищи).

Оснащение отделения. ОРИТ должно быть обеспечено аварийным освещением, иметь достаточное количество источников электропитания (не менее 3 розеток на 1 койку), надёжную систему заземления, источник кислорода у каждой койки, достаточное количество электрических и механических вакуум – отсосов, бактерицидные лампы, установки для кондиционирования воздуха с повышенной влажностью. ОРИТ должно быть оснащено достаточным количеством наркозной и дыхательной аппаратуры

( на 12 коек 10 респираторов). Централизованная подводка у каждой койки предусматривает круглосуточное снабжение кислородом, закисью азота, сжатым воздухом (для работы респираторов), системы вакуума с 4 разводками для раздельного подключения аспирационного катетера, желудочного зонда, дренажных трубок, установленных в плевральной и брюшной полостях. Особое значение имеют мониторные системы с

экстренной сигнализацией в случае угрожающей ситуации. Они облегчают труд персонала, делают наблюдение за больными непрерывным, объективным и углублённым. Основными информативными показателями, подлежащими контролю, являются частота пульса, АД, ЦВД, объём циркулирующей крови (ОЦК), частота и объём дыхания, газовый состав крови, кислотно – основное состояние (КОС), уровень электролитов, свертываемость крови, содержание гемоглобина, гематокрит, минутный и ударный объём сердца, периферический кровоток и сопротивление сосудов, осмолярность плазмы, тесты, отражающие изменения углеводного и белкового обмена, функции почек и печени, состояние сознания. Для этого отделение должно быть снабжено контрольно – диагностической аппаратурой (электрокардиографы, пульсоксиметры, электроэнцефалографы, реографы, портативные рентгеновские аппараты и др.), а также лечебной аппаратурой (бронхоскопы, ингаляторы, гипотермы, аппараты для детоксикационной терапии – гемодиализа, гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза и др. В ОРИТ должны быть оборудованы передвижные столики, или реанимационные тележки, для немедленного оказания реанимационной помощи не только внутри отделения, но и в других отделениях больницы (по вызову). В комплект для сердечно-лёгочной реанимации входят воздуховоды, мешок типа АМБУ, ларингоскопы, интубационные трубки, механический отсос, зонды желудочные, наборы для катетеризации центральных вен и венесекции, одноразовые шприцы, системы для инфузий, игла для внутрисердечных инъекций, стерильный материал (шарики, салфетки, тупферы), инфузионные среды (полиглюкин, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы, раствор натрия гидрокарбоната), набор фармакологических препаратов (кальция хлорид, кальция глюконат, панангин, кортикостероиды, сердечные гликозиды, антигистаминные и другие средства). На тележке расположены электрокардиограф (кардиоскоп), дефибриллятор, шнур – удлинитель с двумя розетками. Желательно, чтобы тележки были снабжены баллонами с кислородом и закисью азота. Персонал отделения должен знать места хранения любого из аппаратов или наборов и уметь пользоваться каждым из них. Между постами заведующего отделением, врачей и медицинских сестёр должна быть двусторонняя надёжная связь. В условиях децентрализованного реанимационного блока возрастает роль телевизионных устройств, позволяющих дежурному врачу – реаниматологу одновременно контролиро- вать состояние всех больных. Вместе с тем нельзя переоценивать возможнос- ти автоматизированного и телевизионного контроля за состоянием больных, так как ни одна из самых совершенных телевизионных систем не заменит непосредственного врачебного наблюдения, позволяющего выявить начальные патофизиологические изменения на основании жалоб больного, изменения окраски кожных покровов и их влажности, изменения слизистых оболочек, состояния живота, характера и количества отделяемого по дренажным трубкам и т.д. Клиническая оценка состояния больных врачом – реаниматологом является ведущей, надёжность её зависит от квалифика- ции и опыта врача. При использовании ЭВМ необходим специально обученный персонал. Большое значение для своевременного оказания реанимационной помощи в полном объёме имеет наличие в отделении в достаточном количестве хирургического инструментария для венесекции, трахеостомии, перевязок, наборов для катетеризации крупных сосудов, ларингоскопов, аспирационных катетеров, воздуховодов, интубационных и трахеостомических трубок, желудочных, пищеводных зондов, одноразовых шприцев, систем для внутривенных вливаний, катетеров для катетеризации мочевого пузыря и т.п. Для оказания больным помощи в полном объёме в ОРИТ следует иметь в необходимом количестве различные медикаменты (анестетики, анальгетики, седативные, нейролептики, антигистаминные, антиферментные препараты, сердечные гликозиды, антиаритмические, спазмолитические, гипотензивные препараты) и инфузионные среды. Постоянную информацию о деятельности основных жизненных систем обеспечивают мониторы, регистрирующие ЭКГ, пульс, параметры дыхания, электроэнцефалографию, АД, ЦВД, давление в лёгочной артерии и т.д. Мониторы способны не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при её выходе за пределы безопасности. Для определения сердечного выброса, ОЦК применяются методы разведения индикаторов (красочный, радиоизотопный), терморазведение. У больных после сложных реконструктивных операций на сердце используют катетеризация полостей сердца с измерением давления и оценкой сократительной способности миокарда по кривой внутрижелудочкового давления. Для оценки состояния мозгового кровотока и периферического кровообращения применяют реографию, радиоактивные индикаторы ( ксенон 133).ЭЭГ является ценным методом для определения степени поражения головного мозга. Для оценки функционального состояния и кровообращения лёгких применяют спирографию, пневмотахографию, радиоактивные индикаторы (ксенон 133, технеций 99), сцинтографию. Нарушения функций печени и почек диагностируются с помощью радиоактивных индикаторов и биохимических исследований. Для круглосуточного исследования у больных биохимических и клинических показателей крови, мочи в ОРИТ организуются специальные экспресс – лаборатории, укомплектованные высококвалифицированными кадрами врачей – лаборантов. Для объективной оценки состояния больных и эффективности проводимой терапии используют систему APACHE 11( Acute Physiology and Chronic Health Evalu а tion – оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), включающая определение температуры тела, показателей гемодинамики и функций дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функций ЦНС. Оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые сутки нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния больного. Сумма баллов ниже 11 соответствует средней тяжести (прогнозируемая летальность 10%), более 20 баллов – критическому состоянию (при 22 баллах прогнозируемая летальность 50%), сумма баллов более 39 связана практически со 100% летальностью. Для восстановления ОЦК проводят инфузионную терапию, парентеральное питание, дезинтоксикацию, улучшение реологических свойств крови, профилактику и лечение нарушений функций печени, почек, поджелудочной железы, кишечника. Инфузионные среды включают альбумин, протеин, плазму, полиглюкин, реополиглюкин, гипертонический раствор хлорида натрия, гидролизаты белков, растворы аминокислот, растворы глюкозы, витаминов и др. При миокардиальной недостаточности вводят допамин, норэпинефрин. При синдроме дыхательной недостаточности проводят продлённую ИВЛ, массаж грудной клетки (постукивание, поколачивание), стимуляцию кашля, применяют бронхолитики, муколитики, оксигенотерапию, лобелин, цититон. Для срочного определения тяжести состояния больного, находящегося в ОРИТ пользуются также шоковым индексом Альговера, получаемым при делении частоты пульса на величину систолического АД. Острая недостаточность кровообращения (ОНК). Её причины многочисленны: гиповолемия, сосудистая недостаточность, сердечная недостаточность, невосполненная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, перитонит, сепсис и другие гнойно – септические осложнения. Лёгочно – сердечная недостаточность развивается после резекции лёгкого при наличии изменений в оставшемся лёгком, ателектазе лёгкого, пневмонии. Лечение ОНК, развившейся на почве гиповолемии: трансфузия крови и кровозаменителей, возмещение дефицита ОЦК, остановка продолжающегося кровотечения, в показанных случаях производят релапаротомию, реторакотомию с целью гемостаза, ИВЛ. Внезапная остановка кровообращения. Её причины: тромбоз, эмболия лёгочной артерии, ранний период после операции на сердце, инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца(syncope) во время дачи наркоза. При этом необходимо срочно провести наружный массаж сердца и ИВЛ. Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде. Для её профилактики применяют лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, ингаляцию, трансназальную катетеризацию трахеи, бронхов для эвакуации содержимого из трахеобронхиального дерева при его задержке, двигательную активизацию больных. Лечение дыхательной недостаточности: устранение её причины, улучшение газообмена, стимуляция кашля, массаж грудной клетки, применение средств, разжижающих мокроту, отсасывание бронхиального секрета трансназальной катетеризацией трахеи, бронхов, ИВЛ. В редких случаях по строгим показаниям применяют бронхоскопию, трахеостомию. При пароксизмальной тахикардии применяют электрическую дефибрилляцию сердца. При полной поперечной блокаде сердца применяют электрическую стимуляцию сердца.

Острый печёночно – почечный синдром. Его причины: геморрагический шок, кардиальный шок, панкреонекроз, перитонит, сепсис, механическая желтуха, массивные гемотрансфузии, гемолиз, нарушения водно – электролитного обмена и т.д. Летальность при нём достигает 50%.У больных с острым печёночно – почечным синдромом наблюдается повышение билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, активности трансаминаз, Для оценки функционального состояния печени и почек используют радиоизотопную ренографию с гипураном I – 131. Лечение гепаторенального синдрома: осмотические диуретики, ионообменные смолы, искусственная почка.

Острая недостаточность мозгового кровообращения. Её причины: воздушная, материальная эмболия мозговых сосудов, гипертензия в системе верхней полой вены, недостаточность кровообращения и дыхания, геморрагический диатез, артериальная гипертензия, инсульт. Наряду с оценкой неврологического статуса в диагностике недостаточности мозгового кровообращения используются люмбальная пункция, определение лактата, пирувата, артериовенозной разницы по кислороду в притекающей и оттекающей от мозга крови, ЭЭГ. Лечение. Дегидратационная терапия, ИВЛ, глюкокортикоиды, ГБО, лечебная физкультура, массаж, двигательная активизация, рациональное питание, тщательный гигиенический уход. При коматозном состоянии по возможности устранение причины комы, парентеральное и зондовое питание.

Послеоперационные тромбозы и эмболии лёгочной, коронарных и мозговых артерий встречаются у 0,2% больных после торакоабдоми -нальных и сосудистых операций. Наиболее  высок риск развития таких осложнений у больных атеросклерозом, пороками сердца, злокачественными новообразованиями, заболеваниями артериальной и венозной систем, нарушениями микроциркуляции и свёртывающей системы крови. Лечение их антикоагулянтами возможно при условии тщательного гемостаза, контроле за показателями коагулограммы. 

Лекция № 13. Раны.

Рана ( vulnus ) – дефект тканей, возникший в результате механического повреждения покровов организма. Рана – открытое повреждение, когда нарушена целость кожи и слизистых. Ранение – открытое повреждение тканей и органов, образующих раневой канал. Огнестрельные повреждения называются ранениями (vulneratio). Биологические законы процесса заживления ран одни и те же для огнестрельных, ножевых, операционных и других ран, поэтому принципы их лечения имеют много общего. Раневая болезнь (С.С. Гирголав) – совокупность общих и местных нарушений функций организма, развившихся с момента возникновения раны до выздоровления или смерти раненого. При заживлении любой раны имеет место раневое воспаление – это физиологическая защитная реакция организма.

Классификация ран. По характеру ранящего оружия различают: колотые (vulnus punctum), резаные (vulnus incisum), рубленые (vulnus caesum), ушибленные (vulnus contusum), размозжённые (vulnus conquassatum), рваные (vulnus laceratum), укушеные (vulnus morsum), отравленные (vulnus venenatum), огнестрельные (vulnus sclopetarium) и смешаные (vulnus mixtum). При комбинированном действии ранящего оружия могут быть колото-резаные, ушибленно-рваные и другие комбинированные раны. По наличию или отсутствию инфекции различают раны: асептические и инфицированные (гнойные). Асептические (чистые) раны – это операционные раны, производимые преднамеренно хирургами в лечебных целях в асептических стерильных условиях при чистых хирургических операциях. Раны другого происхождения являются инфицированными, случайными. По глубине различают: проникающие в полости (брюшную, грудную, черепную, суставную), непроникающие; простые и осложнённые, когда кроме механического повреждения имеется добавочный травмирующий фактор (ожог, отморожение, отравление отравляющими веществами) или сочетание ранения с одновременным повреждением внутреннего органа – печени, почки, кишечника и т.д. По числу ран: одиночные и множественные.

Характеристика отдельных видов ран. Резаные раны наносятся режущим острым предметом: ножом, стеклом, бритвой, скальпелем. Имеют ровные края и неповреждённые окружающие ткани, зияют и кровоточат. В зависимости от направления разреза раны бывают продольные, поперечные, косые, лоскутные (скальпированные). Рубленые раны наносятся топором, саблей, шашкой, кинжалом, имеют неодинаковую глубину, сопровождаются ушибом, размозжением мягких тканей, а иногда повреждением костей. Колотые раны – следствие укола шилом, штыком, иглой, гвоздём, узким ножом. Опасность колотых ран заключается в возможности повреждения глубжележащих органов: сердца, сосудов, полых органов с инфицированным содержимым например, кишки. При колотой ране с повреждением сосуда крупного или среднего калибра развивается травматическая или ложная аневризма, при повреждении паренхиматозных органов возникают опасные внутренние кровотечения, при проникающей колотой ране полости сустава – гемартроз, а в последующем – гнойный артрит, при проникающей колотой ране брюшной полости и её полых органов развивается гнойный перитонит. Ушибленные раны возникают при повреждении тканей тупым предметом, имеют неровные, зазубренные, цианотичные, имбибированные кровью края. При ушибленных ранах возникают более благоприятные условия для развития инфекции, чем при колотых или резаных ранах. Рваные раны являются следствием грубого механического повреждения тканей, например, при транспортных травмах, при попадании частей тела в машины, движущиеся механизмы на производстве, при взрывах. При этих ранах происходит отслойка лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий и мышц. Размозжённые раны – при них имеет место размозжение тканей. При лоскутных скальпированных ранах отделяются мягкие ткани покровов тела в виде лоскута. Укушенные раны – наносятся зубами животных, иногда и человека. Наиболее тяжёлые раны наносятся клыками крупных животных. Укушенные раны инфицированы слюной животного или человека, края их рваные или ушибленные, сопровождаются воспалительной реакцией и плохо регенерируют. Отравленные раны являются комбинированными, возникают при укусе и попадании в рану яда змей, скорпиона, химических отравляющих веществ. Например, раны нанесенные стрелами индейцев, стрелы смазывают ядом кураре – стрельный яд. Огнестрельные раны – вызваны огнестрельным оружием (пулей, осколком). По характеру раневого канала различают: сквозные (vulnus pinetrans), слепые (vulnus cоecum) и касательные (тангенциальные) (vulnus tangentiale). Симптомы ран: 1. боль, 2. зияние, 3. кровотечение. Боль  при ранении зависит от повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных стволов и сплетений. Интенсивность боли в момент ранения зависит: а) от локализации раны: боль будет тем сильнее, чем обильнее снабжён чувствительными нервами участок повреждения (наиболее чувствительны кожа концов пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Некоторые ткани тела имеют незначительную чувствительность и при их ранении сильных болей может не быть (головной мозг, мышцы, висцеральный листок брюшины, печень и т.д.); б) от характера режущего предмета: чем острее ранящий предмет, тем меньше боль; в) от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль; г) от характера реакции организма пострадавшего и от его нервно - психического состояния.

По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие, колющие, ноющие и т.д. Характер боли иногда указывает на характер патологических изменений, происходящих в ране: резкая, распирающая боль в области раны служит признаком развивающейся анаэробной (газовой) инфекции, постоянная нарастающая боль говорит о воспалительном процессе и т.д. Зияние раны, расхождение её краёв зависит от направления, длины и глубины раны, упругости, сократительности мягких тканей. Степень расхождения краёв раны зависит от того, совпадает или не совпадает линия разреза с ходом эластических волокон кожи (лангеровскими линиями). Если рана нанесена перпендикулярно к ним или под углом, зияние будет больше. Операционная рана обычно располагается параллельно ходу эластических волокон и поэтому мало зияет. Интенсивность кровотечения из раны зависят от характера повреждённого сосуда (артерия, вена, капилляры), уровня артериального давления, глубины, локализации ранения. Резаные, рубленые раны кровоточат больше, сильнее, чем ушибленные, размозжённые.