Ожог ( combustio) - это повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры, химических веществ, электрического тока, ионизирующего излучения, лучистой энергии. Комбустиология – учение об ожогах и методах их лечения. Комбустиолог – врач – специалист по лечению ожогов.

Ожоговая болезнь – нарушения функций органов и систем вследствие обширных, глубоких, тяжёлых ожогов. В РФ созданы ожоговые центры, где оказывают специализированную лечебную помощь обожжённым. У нас в Махачкале в Республиканской Клинической больнице создан и успешно работает Дагестанский Республиканский ожоговый центр.

Пострадавшие от ожогов в мирное время составляют 3% стационарных хирургических больных и 12% пострадавших от всех травм. От ожогов ежегодно в мире погибают более 500 тысяч больных. В военное время число пострадавших от ожогов резко возрастает. С появлением ядерного оружия увеличилась опасность возникновения ожогов от ионизирующего излучения. Это подтвердилось в 1945 году в японских городах Хиросиме и Нагасаки, где от ожогов при взрыве атомных бомб, сброшенных США погибли более 100 тысяч человек. Много людей погибло во время аварии на Чернобыльской АЭС на Украине. Войны в Корее и Вьетнаме показали резкое увеличение числа пострадавших от ожогов напалмом. В случае возникновения термоядерной войны по данным американского учёного Крофорда пострадавшие от ожогов составят 85% всех санитарных потерь.

Классификация ожогов. По этиологии различают ожоги: термические, химические, электрические, лучевые. По обстоятельствам, в которых произошёл ожог, различают: производственные, бытовые и военные ожоги. Крейбих (C. Kreibich, 1927) предложил 5-ти степенную классификацию ожогов в зависимости от глубины поражения тканей:

I степень – покраснение и отёк кожи;

II степень – образование пузырей;

III степень – некроз верхушек росткового, зародышевого слоя эпидермиса;

IV степень – некроз всех слоёв кожи;

V степень – некроз кожи и подлежащих тканей.

В России на 27-м съезде хирургов в 1960 году принята 4-х степенная классификация ожогов, согласно которой ожоги 3-й степени подразделяются на две подгруппы: III-А и III-Б степени. При ожогах III-А степени происходит частичный некроз кожи, камбиальный, ростковый слой кожи сохранён. При ожогах III-Б степени – происходит некроз всей толщи кожи, в т.ч. и росткового, зародышевого слоя, следовательно, при ожогах III-Б степени потребуется пересадка кожи на ожоговую рану. По тяжести поражения различают: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые ожоги.

Термические ожоги возникают в результате действия пламени, раскалённых металлов, горящих газов, пара, кипящих жидкостей.

Патогенез ожогов.При глубоких ожогах, превышающих 10% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь. В течение ожоговой болезни различают 4 периода: I период – ожогового шока;II период - ожоговой токсемии;III период – ожогового сепсиса;IV период – реконвалесценции (выздоровления). Наибольшее признание получила неврогенная теория патогенеза ожогового шока. В эректильной фазе ожогового шока наблюдается возбуждение ЦНС вследствие раздражения болевых рецепторов кожи и потока афферентной болевой импульсации. В торпидной фазе ожогового шока – наблюдается глубокая депрессия, торможение коры головного мозга и подкорковых центров.

При ожоговой болезни повышается функция системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники. Содержание кортикостероидов в крови и моче у обожжён-

ных возрастает в период шока и уменьшается в период ожоговой токсемии.

При ожоговом шоке уменьшается ОЦК и повышается гемоконцентрация, нарушается центральное кровообращение, происходит плазмопотеря, депонирование крови в капиллярах, повышается проницаемость капилляров. При обширных ожогах через обожженную поверхность теряется до 80% плазмы. Наблюдается усиленный лимфоотток от обожжённой ткани. При глубоких ожогах 20% поверхности тела разрушается до 15% эритроцитов, происходит гемолиз, билирубинемия, уробилинурия, гемоглобинурия. При ожоговом шоке ослабляется сократительная способность миокарда, это подтверждается на ЭКГ, нарушается микроциркуляция, замедляется транспорт кислорода, развивается тканевая гипоксия. Всё это приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия, метаболическому ацидозу. При ожоговой болезни нарушаются все виды обмена веществ. В период ожогового шока наблюдается гипергликемия. Распад белков приводит к ожоговому истощению, гипопротеинемии, токсемии. Нарушается водно–солевой обмен, функция печени и почек, развивается полиорганная недостаточность. Аутоинтоксикация усиливает полиорганную недостаточность. Нарушается антитоксическая функция печени. Ожоговые токсины образуются в обожжённых тканях. В крови обожжённых накапливаются аутоантигены, аутотоксины.

Патанатомия ожогов. Местные изменения при ожогах определяются глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента. При ожогах I степени происходит полнокровие, отёк кожи, капиллярные стазы, через 5 суток они исчезают, эпидермис слущивается. При ожогах II степени происходит отслоение эпидермиса, образование пузырей, капиллярные стазы, кровоизлияния. Через 10 дней ожоговая рана покрывается молодым эпидермисом. При ожогах III-А степени происходит отслоение эпидермиса, образование пузырей, стаз в кровеносных сосудах. Глубокие слои кожи отёчны. Из сохранившегося росткового слоя образуется новый эпителий, происходит заживление ожоговой раны. При ожогах III-В и IV степени происходит гибель тканей по типу сухого или влажного некроза, расширение и тромбоз сосудов, гнойное расплавление омертвевших тканей. После отторжения омертвевших тканей образуется гранулирующая раневая поверхность, заживление её идёт рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Во внутренних органах при обширных ожогах происходят дистрофические и воспалительные изменения. В желудке и кишечнике образуются острые стрессовые язвы, которые нередко осложняются гастродуоденальным кровотечением. В лёгких возникают пневмония, абсцессы. Клиническая картина: сильная жгучая боль.

Площадь ожогов можно измерить ладонью (площадь ладони равняется 1% поверхности тела). Правило девяток Уоллеса (A. Wallase, 1951) предусматривает, что голова и шея равняются 9% поверхности тела, верхняя конечность = 9%, нижняя конечность = 18%, задняя поверхность туловища = 18%, передняя поверхность туловища = 18%, площадь промежности = 1% от общей поверхности тела. Получается 11 девяток и 1 единица.

Схема Г.Д. Вилявина и В.А. Долинина. Способ определения площади ожоговой поверхности, предложенный Г.Д. Вилявиным и В.А. Долининым заключается в том, что к истории болезни обожжённого приклеиваются листы со схемой силуэта передней и задней поверхностей человеческого тела. На этих схемах цветными карандашами указывают локализацию ожога и глубину поражения тканей: 1-я степень ожога обозначается красным цветом, 2-я степень ожога – желтым цветом, 3-я степень ожога – синим цветом, 4-я степень – чёрным цветом. При необходимости степень ожога в последующие дни корригируют цветными карандашами или фломастерами.

Способ Б.Н. Постникова (1949г.) – определение площади ожоговой поверхности при помощи листков целлофана или отмытой от эмульсии рентгеновской плёнки, хранящейся в парах формалина в стеклянных цилиндрах с притёртыми пробками. Плёнки накладывают на ожоговую рану и метиленовой синькой обводят границы ожоговой поверхности. Затем эти плёнки накладывают на сантиметровую бумагу и точно определяют размеры ожоговой раны в квадратных сантиметрах. Б.Н. Постников предложил также таблицу, по которой вычисляют соотношение площади ожога к общей поверхности тела в процентах.

Способы определения площади ожогов по Уоллесу «по правилу девяток» и «по площади ладони» удобны в военно-полевых условиях и при пожарах в мирное время, когда одновременно в больницу поступает большое число обожжённых.

Общие явления при ожогах. 1.Ожоговый шок может длиться до 3 - х суток с момента ожоговой травмы.2.Ожоговая токсемия – от 3 – х до 15 суток с момента ожога. 3. Ожоговый сепсис развивается после двух недель с момента возникновения ожога.4. Период реконвалесценции (выздоровления) продолжается в зависимости от тяжести и последствий перенесенного ожога.

Лечение ожогов. Организация первой помощи обожжённым на месте происшествия. Необходимо быстрое и осторожное снятие обгоревшей и тлеющей одежды, введение морфина, промедола, сердечных средств, пантопона, лучше внутривенно, т.к. всасывание лекарств из подкожной клетчатки при обширных ожогах нарушено. Наложение на ожоговую поверхность асептической повязки, смоченной 1% раствором новокаина, укутывание больного с ожогом стерильной простынёй. Быстрая, бережная, щадящая транспортировка больных в ожоговый центр или хирургическое отделение. Необходимо оказывать медицинскую помощь в пути, при транспортировке.

Лечение обожжённых в стационаре. Общее лечение: борьба с ожоговым шоком (согревание, внутривенно вводят наркотики, 0,1 %-400 мл раствор новокаина, подкожно противостолбнячную сыворотку по А.М. Безредка, производят паранефральную или вагосимпатическую шейную новокаиновые блокады, футлярные новокаиновые блокады на конечностях, переливание крови, плазмы, полиглюкина, раствора Рингер – Локка, внутриартериально или внутрикостно (в показанных случаях) вводят до 3-4х литров жидкости в сутки. Необходимо определить почасовой и суточный диурез. Если в течение первых суток обожжённый выделяет в час 50 мл и более мочи, то это свидетельствует об эффективности терапии, об удовлетворительной функции почек. Вводят сердечные средства. Кормление и уход должен быть идеальным, питание больных высококалорийным, богатым белками и витаминами.

Местное лечение ожогов: 1.закрытый метод; 2.открытый метод лечения;

3.смешанный метод лечения.

Оперативное лечение ожогов. При ограниченных ожогах III-В и IV степени, если общее состояние больного удовлетворительное, в первые же дни иссекают обожжённые, обугленные участки( некрэктомия) и пересаживают кожу по способу Тирша или с помощью дерматома. При обширных ожогах оптимальным сроком для пересадки кожи является не раньше 20-го дня после ожога, когда уже зажили ожоги II и III-А степени. Смена первичной повязки после пересадки кожи на ожоговую поверхность производят не раньше 8-го дня. Пересадка кожи при ожогах позволяет сократить сроки лечения больных в 3 раза и предупредить развитие рубцовых контрактур, нарушающих трудоспособность больных.

Осложнения, наблюдающиеся при ожогах:

1.ожоговый шок; 

2. ожоговая токсемия; 

3. ожоговый сепсис;

 4. ожоговое истощение; 

5. пиелиты, камни почек; 

6. нефриты; 

7. гепатиты; 

8. пневмонии, бронхиты, абсцессы 

лёгких; 

9. стрессовые язвы желудка и 

кишечника;

10. пиодермия; 

11. фурункулёз;

 12. дифтерия ожоговой раны; 

13. рожистое воспаление ожоговой

  раны; 

14. тромбофлебиты; 

15. обезображивающие рубцы, 

  контрактуры, анкилозы.

Прогноз при ожогах зависит от площади и глубины ожога, возраста больного, наличия у него тяжёлых сопутствующих заболеваний и качества лечения на всех этапах оказания медицинской помощи. Летальность при ожогах составляет 3%, пути её снижения заключаются в улучшении качества первой медицинской помощи обожжённым на месте происшествия и в пути при транспортировке, а также в повышении качества лечения больных в хирургических стационарах, ожоговых центрах.

Профилактика ожогов состоит: а) в усилении надзора за детьми, чтобы они не оставались дома и на улице без наблюдения старших; б) в проведении санитарно – просветительной работы среди населения, чтобы соблюдались правила противопожарной безопасности, электробезопасности при обращении с электроприборами, кислотами, едкими щелочами в быту и на производстве, осторожно обращались с кипящими жидкостями, газовыми плитками и т.д.

Химические ожоги – возникают в результате соприкосновения с кожей и другими тканями химических прижигающих веществ: кислот – азотной, соляной, серной; щелочей – едкий калий, едкий натрий, каустическая сода. Фосфор в виде самовоспламеняющейся жидкости или твёрдых горящих кусочков может причинять тяжёлые глубокие ожоги. Среди всех видов ожогов на химические приходится 7%. По глубине поражения тканей химические ожоги делятся на 4 степени. По характеру своего действия на ткани прижигающие химические вещества подразделяются на две группы:

1. свёртывающие белки, оказывающие коагулирующее действие, вызывающие коагуляционный некроз; 2. разжижающие ткани, белки, оказывающие коликвационное действие, вызывающие коликвационный (влажный) некроз. Свёртывающие средства при соприкосновении с тканями отнимают у них воду, свёртывают их и белков. К ним относятся кислоты, соли тяжёлых металлов, которые образуют сухой струп. После отпадения струпа может быть кровотечение. Разжижающие химические средства – это щелочи – едкий калий, едкий натрий, каустическая сода. Разрушают наружные слои кожи, отнимают от тканей воду и вызывают коликвационный (влажный) некроз. Едкие щелочи действуют на ткани долго, проникают вглубь, образуются ядовитые продукты расщепления белков. Регенерация тканей при химических ожогах замедленная, вялая. Наблюдаются химические ожоги пищевода и желудка. Лечение больных с химическими ожогами. Правильное оказание первой помощи при химических ожогах определяет последующее их течение. Необходимо немедленное обильное обмывание водой под давлением поражённого участка в течение 10 минут на месте несчастного случая. Затем поражённый участок обрабатывает нейтрализующими растворами: при ожогах кислотами – 2% раствором соды, при ожогах едкими щелочами – 1% раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. Затем накладывают стерильную сухую повязку. При химических ожогах наблюдаются шок, токсемия, сепсис и другие осложнения, что и при термических ожогах. Летальность при химических ожогах составляет в среднем 3%. Причинами смерти являются шок и сепсис.

Ожоги фосфором. Химическое воздействие на кожу при поражении фосфором обуславливается кислотами, образующимися при соединении фосфора с кислородом воздуха. При ожогах фосфором происходит фосфорная интоксикация, поэтому необходимо срочно потушить пламя и удалить кусочки несгоревшего фосфора с поверхности кожи. На обожжённую поверхность накладывают повязку, смоченную 2% раствором медного купороса или 5% раствором двууглекислой соды, или 5% раствором марганцовокислого калия. Имеются также противофосфорные пасты, которые накладываются на ожоговую поверхность для нейтрализации фосфора. Дальнейшее лечение ожогов от фосфора проводится по общим принципам лечения термических ожогов. Мазевые повязки при ожогах фосфором противопоказаны из-за опасности всасывания фосфора и отравления им. При фосфорных ожогах наблюдаются поражения печени, поэтому необходимо назначение обожжённым глюкозы и гепатотропных средств, улучшающих функцию печени (сирепар, карсил, липостабил, лив-52, липоевая кислота, витамины С и В12, инсулин и другие).           

                                                 Отморожения.

Отморожение (congelatio) – повреждение тканей, вызванное воздействием холода, низкой температуры. Возникновению отморожений способствуют повышенная влажность, сильный ветер, местные и общие нарушения кровообращения, вызванные истощением, пожилым возрастом, авитаминозом, утомлением, анемией, сдавлением сосудов. Большинство отморожений локализуются на нижних конечностях, в основном поражаются пальцы стоп. Кроме отморожения различают общее замерзание и ознобление.

Общее замерзание тела – это глубокие изменения всех тканей организма, возникшие под влиянием длительного действия низкой температуры, постепенного прекращения кровообращения и анемии головного мозга.

Ознобление ( pernio ) – наблюдается при повторных лёгких отморожениях, иногда даже после однократного отморожения. Оно проявляется хроническим воспалением кожи: появлением красно-синих пятен с багровым оттенком, сильного зуда. Чаще озноблению подвергаются кисти рук, стопы, нос, ушные раковины. Классификация отморожений. По глубине поражения тканей различают 4 степени отморожений. При отморожениях I степени – поражается поверхностный слой эпидермиса. Кожа тёмно-синяя или багрово-красная. Некроза нет, расстройства кровообращения обратимые. Наблюдается шелушение эпидермиса. В дальнейшем остаётся повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду. Отморожения II степени характеризуются образованием пузырей в результате некроза поверхностных слоёв кожи до мальпигиева слоя. Содержимое пузырей прозрачное. Заживление при отморожениях II степени происходит без грануляций и без рубцов.

При отморожениях III степени – происходит некроз всех слоёв кожи вместе с зародышевым слоем и подкожной клетчаткой. Заживление происходит с образованием грануляций и рубцов. Пузыри содержат геморрагический экссудат. При отморожениях IV степени – наступает некроз всех мягких тканей и костей. Заживление таких глубоких отморожений длится до 1 года, образуются рубцы и ампутационные культи. Отморожения конечностей часто бывают двусторонними. Диагностика глубины отморожения трудна, если вначале кажется отморожение I-II степени, то при последующем течении выявляется, что отморожение III или даже IV степени.