1.  Интерпозиция мягких тканей (мышц) между отломками.

2.  Отрывные переломы с расхождением отломков (например, при переломе надколенника, локтевого отростка и т.д.).

3.  Ущемление или сдавление костными отломками периферических нервов или опасность повреждения крупных кровеносных сосудов и нервов при закрытой репозиции отломков.

4.  Невозможность репозиции и удержания отломков консервативными методами.

5.  При внутрисуставных переломах, когда заранее известно преимущество оперативного лечения (медиальный перелом шейки бедра).

6.Открытые переломы.7. Несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы. При металлоостеосинтезе приходится фиксировать сломанные кости металлом. Но металл - это не биологический материал, а чужеродное для организма тело. После срастания перелома, металлические конструкции необходимо удалять, требуется повторная операция.

Одним из сравнительно новых методов лечения переломов является ультразвуковая сварка (соединение) костей, впервые в мире применённая в эксперименте и клинике в Центральном институте усовершенствования врачей в Москве профессором В.А. Поляковым (1967г).

Осложнения, возможные при лечении переломов.

1. повреждение органов и тканей вблизи перелома (головной и спинной мозг, лёгкие, мочевой пузырь, сосуды, нервы и т.д.);

2. интерпозиция между отломками мышцы, фасции;

3. недостаточная репозиция, плохая иммобилизация;

4. нарушение функции конечности, суставов, парезы, параличи;

5. жировая, воздушная эмболия; 6. травматический шок;

7.   острая анемия вследствие большой кровопотери;

8.   развитие раневой инфекции (остеомиелит, флегмона, сепсис);

9.   псевдоартроз;10. замедленная консолидация;

11. гангрена конечности (ишемическая или газово-анаэробная);

12. анкилозы, контрактуры.

                           Вывихи.

Вывих ( Luxatio ) – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности с разрывом суставной капсулы, вызывающее нарушение функции сустава.

Классификация вывихов.

По происхождению:

1. врождённые;

2. приобретённые.

По этиологии:

1. врождённые вывихи (вследствие нарушения эмбрионального развития плода);

2. травматические;

3. патологические.

По выраженности:

1. полные вывихи;

2. неполные (подвывихи).

По наличию осложнений:

1. неосложнённые;

2. осложнённые (переломо-вывих, травматический шок, вывих с повреждением крупных сосудов, нервов).

По сочетанию с повреждениями других органов и тканей:

1. изолированные;

2. комбинированные (сочетанные);

По связи с внешней средой:

1. открытые;

2. закрытые;

По численности:

1. одиночные;

2. множественные;

По характеру:

1. первичные;

2. повторные (рецидивные, привычные);

По времени, прошедшего с момента возникновения вывиха:

1. свежие (до 3 дней);

2. несвежие (до 3-4 недель);

3. застарелые (более месяца);

По локализации:

1. вывих плеча;

2. вывих бедра;

3. вывих локтевого сустава;

4. вывих коленного сустава;

5. вывих голеностопного сустава и т.д.

Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через место разрыва капсулы одного из суставных концов кости.

Полный вывих – это когда суставные поверхности костей совершенно не соприкасаются друг с другом. Неполный вывих (подвывих) – (subluxatio) - когда суставные концы костей соприкасаются частично, не полностью.

Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой обозначается вывих: вывих плеча, вывих бедра и т.д.  При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент: грудинно - ключичный вывих или акромиально-ключичный вывих. Только вывих позвоночника обозначают по вышележащему позвонку. По происхождению вывихи делят на: врождённые и приобретённые.

Врождённые вывихи – являются результатом неправильного внутриутробного развития плода с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врождённый вывих бедра, причём у девочек врождённый вывих бедра встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Односторонний врождённый вывих бедра встречается чаще, чем двусторонний. Успех лечения врождённого вывиха бедра определяется во многом ранним его выявлением и ранним качественным лечением. При рентгенологической диагностике врождённого вывиха бедра у детей необходимо учитывать соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины – линию Шентона, линию Омбредана и другие признаки. Причинами врождённого вывиха бедра являются недоразвитие головки бедренной кости, уплощение acetabulum - суставной вертлужной впадины подвздошной кости. Позднее обнаружение врождённого вывиха бедра значительно усложняет его лечение, требует оперативного лечения и даёт худший функциональный результат.

Приобретённые вывихи делят на травматические и патологические, обусловленные заболеванием суставов с разрушением суставных концов костей. Травматические вывихи встречаются наиболее часто, являются результатом травмы, составляют 3% всех повреждений. Наиболее часто травматические вывихи встречаются в плечевом суставе (60%). Травматический вывих сопровождается разрывами капсулы сустава, связок, мышц и окружающих сустав мягких тканей, что приводит в последующем к развитию посттравматического деформирующего остеоартроза. В ряде случаев вывих сопровождается повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, например, разрывом подколенной артерии при заднем вывихе голени, разрывом подмышечного нерва при вывихе плеча и т.д.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы вывихи делятся на:             1) свежие (до 3 дней с момента вывиха); 2) несвежие (до 3-4 недель с момента вывиха); 3) застарелые ( когда с момента вывиха прошло более одного месяца);

В зависимости от целости кожных покровов различают вывихи: а) открытые ; б) закрытые. Такое деление вывихов имеет большое практическое значение как для выбора метода лечения, так и для определения прогноза, исхода травмы, возможных осложнений. Особо следует выделить так называемые переломо-вывихи, когда вывих возникает одновременно с переломом суставного конца кости. Наиболее часто переломо-вывихи встречаются в локтевом, голеностопном, тазобедренном и плечевом суставах. Переломо - вывихом является и центральный вывих бедра, при котором происходит перелом дна вертлужной впадины, что вызывает смещение головки бедренной кости в полость таза.

Клиническая картина и диагностика вывихов. Постоянным симптомом вывиха является резкая болезненность в повреждённом суставе и нарушение его функции, изменение формы сустава, деформация в области сустава, наличие западения на месте одного из суставных концов костей, вынужденное положение конечности, укорочение или удлинение конечности, пружинящие движения в суставе, отсутствие суставной головки кости на обычном месте, отсутствие активных движений в суставе, резкая болезненность при пассивных движениях. Движения в суставе при вывихе резко ограничены и болезненны.

Дифференциальную диагностику вывиха необходимо проводить с ушибом сустава, разрывом связок сустава, внутрисуставным или внесуставным переломом кости. Для подтверждения диагноза вывиха необходима срочная рентгенография сустава в двух проекциях. Необходимо исключить переломо – вывих, повреждения крупных сосудов и нервов.

Лечение вывихов. Первая помощь при вывихах. Необходимо обеспечить полный покой повреждённой конечности путём наложения транспортной шины или фиксирующей повязки. Внутримышечно необходимо ввести обезболивающие средства: промедол, омнопон, морфин. При открытых вывихах необходимо наложить асептическую повязку, при наличии наружного кровотечения следует наложить жгут. В стационаре лечение вывиха включает обезболивание сустава, вправление вывиха (repositio), кратковременную фиксацию гипсовой лонгетой и последующую функциональную терапию, проводить лечебную гимнастику. При застарелых вывихах приходится производить открытое (оперативное) вправление вывиха, а иногда и резекцию костей, образующих сустав. Чем раньше произведено вправление вывиха, тем оно легко удаётся. Умение вправить вывих – прежде всего умение расслабить мускулатуру конечности путём введения в полость сустава 20 – 30 мл 1% раствора новокаина и придания конечности опущенного положения как при способах Джанелидзе. При сложных и застарелых вывихах вправление производят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Встречаются невправимые вывихи, когда между суставными концами костей ущемлены мягкие ткани – сухожилия, суставная капсула, связки и т.д. Эти невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. После вправления вывиха конечности придают выгодное, среднее физиологическое положение и накладывают гипсовую лонгету на срок 3-4 недели, затем проводят функциональное лечение: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. После вправления вывиха обязателен сразу рентгенографический контроль для подтверждения полноты вправления вывиха.

Осложнения вывихов: После вправления вывихов возможны контрактуры, деформирующий остеоартроз, асептический некроз головки бедренной кости, развитие привычного вывиха плеча и другие осложнения.

Привычный вывих – чаще всего возникает в плечевом суставе и нижнечелюстном суставе, является результатом неправильного лечения – грубого, травматичного вправления вывиха, несовершенной иммобилизации или недостаточной по срокам фиксации гипсовой лонгетой после вправления вывиха. При привычном вывихе плеча вывихивание суставных концов костей происходит без видимого внешнего насилия, даже при обычных движениях в суставе в связи с разрывом связок, с дефектами в капсуле сустава на месте бывшего разрыва. При привычном вывихе плеча наблюдается уплощение головки плечевой кости и сглаженность переднего края суставной впадины лопатки. Лечение привычного вывиха плеча – оперативное, заключается в ушивании капсулы сустава – капсулорафии, тендопластике, остеопластике.

Патологические вывихи – возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, разрушающих кости – костно-суставного туберкулёза, остеомиелита, остеосаркомы, рака, эхинококкоза, простой кисты кости и т.д. Патологические вывихи встречаются также при параличах конечностей на почве полиомиелита, неврогенных артропатий, полиартрита и т.д. Методы лечения патологических вывихов зависит от причин, приведших к ним, заключается в операциях, направленных на восстановление функции сустава: различные виды артропластики, реконструктивные операции на суставе.

Вывихи плеча ( Luxatio humeri ). Первичный (свежий, острый) вывих плеча. Чаще возникает при падении на вытянутую вперёд или отведённую руку. Бывают передние, нижние и задние вывихи плеча. Иногда вывих сопровождается отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом головки плечевой кости или анатомической шейки плечевой кости, края суставной впадины лопатки, растяжением или разрывом подмышечного нерва, сдавлением сосудов плеча. Наблюдаются сильные боли в суставе, конечность в вынужденном, отведённом положении. Активные движения в суставе невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны. Отмечается пружинящее сопротивление в суставе. На месте головки плечевой кости определяется видимое и пальпируемое западение. Головка плечевой кости пальпируется в необычном месте – под клювовидным отростком или в подмышечной впадине. Диагноз вывиха плеча уточняется на срочной рентгенограмме, которая позволяет исключить наличие сопутствующих вывиху перелома головки плечевой кости или шейки плечевой кости или края суставной впадины.

Лечение вывиха плеча. Под местной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами производят вправление вывиха плеча по способам Джанелидзе, Кохеру или по способу Гиппократа (Куппера).

Метод вправления вывиха плеча по способу Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью повреждённой конечности. В полость вывихнутого плечевого сустава с соблюдением правил асептики и антисептики вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол, на бок, соответствующей стороне вывиха. Для головы больного должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 20 минут для расслабления мышц. Вправление вывиха плеча производят путём надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с лёгкими вращательными движениями. После вправления вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету от плечевого пояса до основания пальцев кисти и делают контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха.

Метод вправления вывиха плеча по Кохеру. После обезболивания (Sol. Novocaini 1% раствор 20-25мл в полость сустава или эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов) больной укладывается на стол на спину. Помощники фиксируют плечевой пояс. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 90 – 95 градусов, и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу – первый этап, который обеспечивает растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси – второй этап. При этом суставная поверхность головки плечевой кости выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии – третий этап. Этим приёмом головку плеча подводят к месту разрыва капсулы сустава. Из третьего положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный здоровый плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди – четвёртый этап. Вправление вывиха происходит при выполнении третьего и четвёртого приёмов и сопровождается характерным щёлчком. Движения в суставе восстанавливаются. После этого накладывают заднюю гипсовую лонгету, охватывающую верхнюю конечность от плечевого пояса до основания пальцев кисти. После этого производят контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха плеча.

Вправление вывиха плеча по методу Мота. После обезболивания плечевого сустава туловище фиксируют с помощью простыни, проведённой по подмышечной впадине, а тягу осуществляют по продольной оси за вывихнутую конечность. Появление щёлчка и восстановление движений в суставе свидетельствует о вправлении вывиха плеча.

Вправление вывиха плеча по способу Гиппократа. После обезболивания плечевого сустава больного укладывают на кушетку в положении на спине. Хирург садится рядом лицом к больному и пяткой одноимённой стопы упирается в подмышечную впадину больного, а руку тянет по продольной оси на себя за кисть и предплечье, при этом происходит вправление вывихнутого плеча, движения в плечевом суставе восстанавливаются. После этого верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой или повязкой Дезо или косыночной повязкой на 3 недели и сразу производят контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха плеча.

Невправимый вывих плеча. Симптомы те же, что и при первичном (свежем) вывихе плеча. Безуспешность закрытого вправления. Рентгенологическая картина такая же, как при остром (первичном) вывихе. Показано оперативное лечение – открытое вправление вывиха: под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов производят вскрытие полости сустава, устранение интерпозиции капсулы или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, вправляют головку плеча в суставную впадину, рану зашивают послойно. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением плеча на 30°-40° в течение 3-4 недель, после этого проводят ЛФК, массаж, физиотерапию, тёплые ванны.

Застарелый вывих плеча констатируется через 1 месяц после возникновения острого вывиха. Плечо находится в фиксированном положении, функция сустава нарушена. Отмечаются пружинящие болезненные движения, сопротивление, атрофия мышц плечевого пояса. При застарелых вывихах плеча суставная капсула и прилегающие мягкие ткани подвергаются рубцовым изменениям, сморшиваются, что делает невозможным бескровное вправление вывиха. На рентгенограмме определяется такая же картина, как и при свежем вывихе.

Лечение. До 2-3 месяцев после вывиха под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами производят попытку закрытого вправления вывиха по способу Кохера. При невозможности закрытого вправления вывиха проводят оперативное лечение, затем накладывают гипсовую иммобилизацию с отведением плеча сроком 4-6 недель, после этого проводят массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику.

Привычный вывих плеча – возникает при отсутствии достаточной иммобилизации после вправления первичного (свежего) вывиха плеча. Вывих в плечевом суставе у 16% больных становится привычным, часто неожиданно и легко возникают повторные, рецидивные вывихи плеча. Нередко больному удаётся самому вправить привычный вывих плеча. Возможно и произвольное вывихивание плеча без внешнего насилия. При редких привычных вывихах плеча вначале проводят консервативное лечение: ЛФК, массаж, электростимуляция мышц плечевого пояса. При повторных привычных вывихах плеча прибегают к оперативному лечению – операцию Вайнштейна:1) укрепление переднего отдела капсулы сустава;2) удлинение подлопаточной мышцы; 3) перемещение длинной головки бицепса на переднюю поверхность головки плеча и фиксация к сухожилию подлопаточной мышцы. В 97% случаев эта операция даёт хорошие результаты, затем накладывают гипсовую повязку Дезо на 4-5 недель, после этого проводят ЛФК, массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику.

Вывих бедра. При травматическом вывихе бедра наблюдаются характерные симптомы вывихов с типичным положением конечности. Чаще встречается задний вывих бедра, при котором нога ротирована кнутри. При переднем вывихе бедра нога ротирована кнаружи. Наиболее часто наблюдается подвздошный вывих, при этом головка бедренной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление вывиха бедра производят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами по методу Кохера. Помощник фиксирует таз обеими руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе и сильно тянет бедро по продольной оси кверху с одновременной ротацией его кнутри, при этом устраняется вывих, о чём свидетельствует полное восстановление движений в тазобедренном суставе. После этого на нижнюю конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от поясничной области до пальцев стопы сроком на 4 недели и сразу после вправления производят контрольную рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в полном устранении вывиха бедра.

Вправление травматического вывиха бедра по способу Джанелидзе. В полость тазобедренного сустава вводят 30 мл 1% раствора новокаина или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов больного укладывают на стол вниз лицом и вывихнутую ногу свободно свешивают с края стола на 20 минут. Затем помощник фиксирует руками таз больного, прижимая его к столу, а хирург, надавливая своим коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха, о чём свидетельствует полное восстановление движений в тазобедренном суставе. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от поясницы до пальцев стопы сроком 4 недели, сразу после вправления производят контрольную рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха бедра. После истечения четырёх недель гипсовую лонгету снимают, больному разрешает ходьбу с помощью костылей, проводят лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию.

Показания к оперативному лечению травматических вывихов:1. открытые вывихи; 2.безуспешность повторных попыток бескровного вправления вывихов;

3. невправимые вывихи вследствие ущемления сухожилий, связок, части суставной капсулы между суставными концами костей; 4. застарелые вывихи.

Врождённые вывихи бедра возникают вследствие необычного положения плода в утробе матери, неправильного эмбрионального развития сустава. Большинство врождённых вывихов наблюдается в тазобедренном суставе с одной стороны или двухсторонние, чаще у девочек. Заболевание обычно диагностируют, когда ребенок начинает ходить. Вывих проявляется хромотой, разболтанностью сустава, болезненностью движений в суставе, укорочением ноги. При двухстороннем врождённом вывихе бедра наблюдается походка в перевалку – «утиная походка». Диагноз уточняется с помощью рентгенографии с охватом обоих тазобедренных суставов. Лечение врождённого вывиха бедра в раннем детстве до 2 – 3-х лет состоит в бескровном вправлении с временной фиксацией сустава в правильном положении по методу Лоренца. У старших детей и взрослых больных применяется оперативное лечение, которое заключается в формировании нового сустава - неоартроза.